倪家骧医生的科普号

椎间盘及周围组织解剖1、 椎间盘的神经支配分布于椎管内的窦椎神经，发支至椎间盘，窦椎神经或称脊膜支，有两个根，脑脊根起自脊神经或脊神经节，交感根常起自临近脊神经节的后交通支或脊神经节，窦椎神经在脊神经干分为前后支，经椎间孔返回椎管，并下行到硬膜外组织，分布于此的神经起始部下为后纵韧带和椎间盘，窦椎神经的上下分布相连，并可越过中线与对侧相连，神经内同理含感觉及交感成分，该神经受刺激时可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。2、 椎间盘，椎间孔，脊神经根的关系腰椎椎间孔为腰神经出椎管外，呈上宽下窄的耳状形，椎间孔的上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成间孔后界，椎间孔自上而下逐步变小，椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构血运及神经分支进出的门户，椎间孔要比其它的所有结构宽大，剩余间隙由疏松结缔组织和脂肪填充，以适应这些通过的结构的相应程度运动。脊神经根有31对，即颈8对，胸12对，腰5对和尾1对，第1-7颈神经在相应椎骨的上缘穿出，第8颈神经在第7颈椎下缘穿出，胸、腰、骶、尾神经都在相应椎骨下缘穿出，脊神经离开脊髓时，先包绕一层软脊膜，当穿出蛛网膜硬膜囊时，对应绕着蛛网膜和硬脊膜形成一鞘，一般以相应椎间孔处，脊神经前后根合处成脊神经处，脊神经根在蛛网膜下腔侧面较松驰，有一定伸缩性，而在硬膜外段短而直，此段在椎间孔处易受压，椎间孔垂直径较长，而水平径较短，水平面径仅脊神经根稍大，当有大椎间盘退行性改变，向一侧突出，椎间关节或椎关节骨质增生时，可压迫刺激神经根而产生症状。颈神经穿出椎间孔时，直接经过其穿出平面椎间盘的后外侧面，因颈神经由相应椎体一方穿出，当颈神经因椎间盘突出而受压时，受压颈神经的序数比突出椎间盘的序数多一位，腰椎间孔垂直径较长，腰神经穿出时，经过椎间盘上方椎体的后面，故椎间盘突出不会压迫同一平面穿出的神经，腰椎间盘向后外侧突出时，使硬膜外腔变窄，压迫硬膜内面下行靠外侧脊神经根，如第4-5腰椎间盘突出，压迫的是第5腰神经和第1骶神经。3、椎间盘的解剖椎间盘由软骨板，纤维环和髓核构成（1）、软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘。（2）、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，是椎间盘负重的主要组织，与上下软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连。宣武医院疼痛科-

肺癌的常见症状是咳嗽、咯血、胸痛、发热，但也有少数病人特别是肿瘤位于两肺上叶的肺癌病人，是以肩关节疼痛为首发症状。这样的病人容易被误诊。 河南省肿瘤医院中西医科姚亚民副主任医师介绍了这样一个病例，51岁男性患者王某，2003年4月无明显诱因出现右侧肩背间断隐痛，在当地医院按肩周炎诊治，未见明显改善。当年12月出现右侧胸痛，伴有轻度咳嗽、咯痰，2004年1月行胸部CT诊为右上肺癌，术中见右肺肿瘤已侵犯胸壁。 据介绍，在他近两年接诊的肺癌病人中，有十几例患者有过肩周炎误诊史。他提醒人们，如果出现肩周关节疼痛的症状，特别是中老年人，除了考虑到肩周炎外，还要想到有无其他疾病的出现。 具体方法是在给病人做肩关节X线片检查时，附带拍一张胸部X线片正侧位片。如果发现有可疑情况，可进一步进行胸部CT检查，以排除肺癌的可能性，避免可能出现的误诊误治

宣武医院疼痛科何明伟知识与健康编辑：胡鸿宇 多数头痛缘于颈椎过去，人们往往认为头痛是头部的神经和血管出了问题造成的，而没有重视颈部发挥的作用，因而治疗上“头痛医头，脚痛医脚”，如在头部疼痛的地方打药或做针灸、理疗、按摩，口服去疼片等。而这些方法的治疗效果往往不能令人满意，最终形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。 其实，大多数头痛是颈椎问题造成的。1983年，美国一位医生首次提出了颈源性头痛的概念。在那以后近10年的时间里，经过不断的争论和研究，颈源性头痛最终被众多学科专家重视，并在1990年得到国际头痛学会的认可。目前，这个概念已广泛被临床医生接受。1995年，有学者指出颈椎的退行性变和颈部的肌肉痉挛是引起颈源性头痛的直接原因，因此颈源性头痛又被称为颈椎病性头痛。 颈源性头痛有哪些特征颈源性头痛由颈椎病及急、慢性颈椎损伤引起，与颈部神经受刺激有关。颈源性头痛患者多有脖子僵硬、活动不灵活，头或脖子一般都受过外伤。头痛的特点主要为反复在枕部、头顶、太阳穴、前额或眼眶周围出现钝痛或酸痛，同时伴有脖子上部疼痛。检查时，脖子周围多有按压痛。 头痛为什么与颈部有关头部的神经大都来自颈部。神经从脊髓发出后向上行走到达头部，途中要经过很多骨头缝隙和肌肉。如果脖子的肌肉或骨头发生病变，如颈椎退变、脖子肌肉外伤等，路过此地的神经就会受到影响，发生异常变化，而这些异常变化就会导致头痛。 颈源性头痛是否与年龄、性别有关 年龄与颈源性头痛的关系还不够明确，尚需进一步研究。颈源性头痛大多发生在20～60岁，但年龄小的也不少见，我们遇到的年龄最小的患者仅有6岁。近几年，中学生颈源性头痛患者有增多的趋势，可能与学习压力过大，长时间低头读书，导致颈椎或颈部肌肉损伤有关系。 临床工作发现，颈源性头痛女性患者明显多于男性患者。有研究显示，女性患者是男性患者的2倍。造成这种情况的具体原因还不清楚，可能与女性心理反应比较敏感有关。 患了颈源性头痛怎样治颈源性头痛的传统治疗主要以针灸、按摩、推拿、理疗等非手术治疗手段为主。但是，由于发生颈源性头痛的主要原因是颈椎及颈部肌肉组织的损伤或无菌性炎症，这些传统治疗方法如果应用不当，就会造成损伤加重，加速疾病进程。 近年来，将消炎镇痛药注射到发病部位的方法在临床上得到广泛应用。它可使药物在局部充分发挥作用，减轻和消除软组织炎症，进而缓解或根除颈源性头痛。对于发病时间长、头痛较剧烈的患者，可进行微创介入镇痛手术。这种手术具有不开刀、创伤小、疗效确切的优点，是一种比较理想的治疗顽固性颈源性头痛的方法。 预防颈源性头痛该注意什么●保持良好的睡眠体位和工作姿势。人每天有6～9小时是在睡眠中度过的，因此，选择合适的枕头，睡眠中将头颈部放在适当的位置，对于预防颈椎和颈部肌肉劳损性疾病具有重要意义。 工作中要经常变换姿势，避免同一姿势持续时间过久，坚持做工间操，必要时需更换工种。 ●自我保护和预防头颈部外伤在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带可减少头颈部创伤的发生，降低损伤的程度。 ●及时治疗头颈部急性损伤在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托等用具进行颈部制动保护，必要时还可口服去痛片等药物消炎镇痛，尽量使受伤的颈椎和肌肉创伤反应减至最低程度。 ●避免过度脑力劳动和长期精神紧张过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛患者的共同特征，也是颈源性头痛发作的重要诱因。因此，注意劳逸结合和经常调整心理状态对控制颈源性头痛很有意义。首都医科大学附属宣武医院疼痛科何明伟 枕头多高才合适 枕一个高度合适的枕头，可以使脊柱保持正常曲度，肌肉、韧带及关节囊处于相对平衡状态，进而使肌肉、神经放松，呼吸通畅，脑部血液供应正常。 习惯仰卧的人：睡觉前可把枕头中间压扁，颈部着枕处垫高，枕头被头压缩后颈部枕头高度与自己拳头高度相当。 习惯侧卧的人：枕头高度宜与自己的一侧肩宽一致。 一般来说，枕头的高度无绝对标准，它与每个人的胖瘦、肩的宽窄、颈的长短有关，以使颈椎既不前屈，也不侧弯，保持适当的后伸位，感觉舒适为宜。首都医科大学宣武医院疼痛科何明伟

颞下颌关节紊乱病（TM）是颞下颌关节病的一种常见类型，在不同人群、用不同方法调查，约20％～40％的人患有咬合异常（TMD），女性高于男性。主要为颌面疼痛，下颌开闭关节杂音，下颌运动异常。出现的头病、耳症、手脚麻等症状，往往使医生误诊，患者也常会到别的科求治。TMD是一个常见病、多发病，牵扯到不同的科室。希望各科医生们认识该病，虽然不会治疗，但要了解它，才会避免误诊。 骨科常见误诊颈椎病患者摄X－片常表现为：颈椎骨质增生、椎间变窄、锥体滑脱等，甚至进一步CT、磁共振检查同样有上述改变，骨科医生易误认为这导致压迫颈部脊髓前神经、继而出现一系列上述症状。常给以理疗、针灸等，但反复发作、效果不佳。而口腔科对有上述不适症状（颈椎病）的患者检查，发现大约40％的人有咬合紊乱单侧咀嚼、失牙、面部不对称，伴有不同程度TMD。给这些患者治疗后、“颈椎病”均已消失。少数TMD患者往往以颈椎病误诊而入院治疗，采用输液牵引但效果仍不明显。Makof－sky认为通过生物力学或神经反射机制说明，头颈姿势可以对咬合模式产生影响。 TMD与颈椎周围软组织疼痛研究表明：咬肌二腹肌后腹的疼痛可传至乳突，并引起胸锁乳突肌的疼痛，颈部供血不足、脊髓神经受累，导致颈僵头昏和微循环障碍，可引起牙痛。颈椎功能紊乱可以与咀嚼肌功能紊乱同时存在，相互影响。临床上TMD治疗后，患者肩颈肌肉酸胀、经常落枕的情况消失。 耳鼻喉科常见误诊颞颌关节由髁突、韧带等组成，髁突上有一条韧带通锤骨颈和锤骨到关节的内后上方，称为pito氏韧带，牵拉这条韧带可以引起听小骨和鼓膜运动。当TMD出现时，约75％～90％有耳鸣、头昏、眩晕，有的患者表现出眩晕头昏特别突出，耳鼻喉科有的医生当作不典型的“美尼尔综合征”治疗，有的甚至手术治疗也疗效不佳。肾虚耳鸣，中医认为是肾有问题，中医科也在治疗TMD。 神经外科常见误诊颌面部疼痛患者很可能到耳鼻喉科就诊。有经验的耳科医生转诊到关节科治疗疼痛，局限性的肌肉疼痛和肌筋膜内可以触及过度敏感点，即扳机点。触后激惹这些扳机点可以改变疼痛的方式，并出现牵涉疼，甚至头痛。三叉神经疼痛主要表现在上颌支和下颌支，触摸某一点或某一部位疼痛立即发作，犹如电击一闪而过。患者特别怕触摸这一点，一般给患者服用抗三叉神经疼痛药物。 神经内科常见误诊TMD头痛大多表现为紧张性头痛，又称为慢性头痛，疼痛来源于肌肉，如肌筋膜痛，性质是持续稳定的钝痛，多为双侧颞肌中、前及下部，烦躁时加重。肌收缩性头痛是头部重压感，紧箍感或戴紧帽的感觉，头痛往往持续时间长，朝夕如是，患者坐卧不安。有少数TMD可诱发偏头痛，疼痛来源于神经血管，性质是搏动性，单侧剧烈疼痛，可伴恶心、呕吐、眩晕等。偏头病的发病机理涉及中枢神经，植物神经和酶系统。 眼科常见误诊不明原因的眼痛，眼球酸胀、疼痛，经眼科却检查不出问题。TMD出现局限性的肌疼痛，通过三叉神经牵张发射对眼睛产生症状。眼科对TMD引起的眼睛疼痛、酸胀，也是无法诊断。还有反射性远距离痛，多数学者认为，牙齿的咬合、神经因素是患者腰背远距离疼痛的主要原因。而患者又有谁会往牙齿咬合方向想呢？盲目找到不同专科，医生也只好对症处理或束手无策。 口腔内科常见误诊肌肉疼痛，肌筋膜疼痛可以通过牵张反传导到牙齿。有位患者牙被开髓封失活剂4～5次，患者仍然疼痛，而把TMD治好后，患牙也就不疼了。 精神科常见误诊TMD患者的头痛经治疗缓解，隔一段时间又觉疼痛，时间一长，反复发作检查不出阳性结果，睡眠未改善，失眠，神经衰弱患者就到精神科就诊。 TMD临床表现形式多样，当患者尚未出现张闭口困难、弹响时，许多科医生没有考虑到TMD，患者也不知道TMD而导致误诊。其实患者出现典型表现时往往颌关节已发生器质损害，治疗时间长，严重者疗效不佳。TMD临床表现的多种多样性与很多专科疾病表现有相同之处，但了解后也不难确诊。

也称为纤维织炎；纤维肌炎) 为一组常见的非关节风湿痛,以肌肉,肌腱附着和毗邻软组织疼痛,压痛和僵硬等特征 肌痛这一术语是指肌肉疼痛.而肌炎是由于肌肉组织的发炎所致,对缺乏炎症反应的纤维肌痛来说,肌炎这一术语就不够确切.纤维肌痛系指纤维组织,肌肉,肌腱,韧带和其他部位疼痛.任何纤维肌肉组织均可受累,以枕部,颈部(颈痉挛),肩部,胸廓(胸肌痛),下背部(腰痛),以及股部(大腿痛与四头肌僵硬)较为多见.病因学 本病缺乏特异性组织学改变和炎症细胞反应,说明使用纤维肌痛化"纤维织炎"或"纤维肌炎"等旧名称更恰当.好发于女性,过重的体力劳动,精神紧张,睡眠不足,外伤,潮湿,寒冷等均能引起本病或使其加重.全身性疾病(通常为风湿痛)偶尔也能诱发本病.病毒或其他全身感染(如莱姆病)也能诱发易感者发病. 本病可以是全身性病变(有时继发于其他病变),也可以是局限性的(如肌筋膜痛综合征常与劳损或轻微外伤有关).原发性纤维肌痛综合征(PFS)是全身性特发性疾病,特别多见于健康的年轻和中年女性,具有紧张,抑郁,忧虑和努力奋斗型的倾向,但也可发生在儿童(尤其是女孩)或老年人,常伴轻微的椎骨骨关节炎的改变.男性尤其容易发生特殊的职业性或娱乐性肌肉劳损所致的局限性纤维肌痛.少数病例可能与心理和生理学异常有关.由于周围环境和精神上的压力,或者由于医生不能很好地解除患者的忧虑,而只简单地斥之为"全是你的头脑作祟"等等,均能使症状加重.症状,体征和诊断 原发性纤维肌痛综合征的患者,肌肉僵硬和疼痛的发作,多为渐进性和弥漫性,具有"酸痛"的性质.局限型病人则常为突然和急性发病.用力牵拉及过劳能使疼痛加剧.可有压痛,常局限于特殊的很小范围内,即所谓"压痛点".可有局部肌肉痉挛,但不一定为肌电图所证实.炎症并非本病的特征,它只是全身性原发疾病的一种表现. 原发性纤维肌痛综合征的诊断是通过识别弥漫性纤维肌痛的典型特征与非风湿病症状(如失眠,焦虑,疲乏,肠道过敏症状等),排除其他全身性疾病(如全身性骨关节炎,RA,多发性肌炎,风湿性多肌痛或其他结缔组织病等)；排除心理性肌肉疼痛与痉挛(这是最困难的).与上述疾病相关的纤维肌痛症(并存或继发性)可有肌肉骨骼的症状和体征,类似于原发性纤维肌痛症(心理性风湿病例外),需与之区别,以利于更好地治疗潜在性疾病及纤维肌痛症本身.对于中年女性病例必须除外潜在的风湿性疾病和甲状腺功能减退症.肌肉可存在非特异性的和轻微的组织病理改变,而这些改变也可出现在正常对照者.预后和治疗 轻症纤维肌痛可随着紧张的解除而自行消退,但常可能出现反复或转为慢性.使病人放心和说明本病为良性疾病,伸展练习,有氧健身,改善睡眠,局部热敷,轻柔按摩均能使病情减轻.睡前服用小剂量三环类抗抑郁药(如阿米替林10mg或最小有效耐受剂量)能加深睡眠并对疼痛有调节作用.阿司匹林650mg每3~4小时1次,或足够剂量的其他非类固醇抗炎药在临床试验中显示无效,但可能对某些人有帮助.可在压痛,无力的局部单纯注射1%利多卡因1ml或2ml,或与20~40mg醋酸氢化可的松混悬液一起注射(方法见慢性下背痛治疗中的软组织注射).若某药物出现嗜睡作用,则可改用其他同类药(小剂量).早晨服用5-羟色胺特异性抑制剂(如氟苯哌苯醚HCl10mg或20mg)能减轻抑郁,改善症状.必须小心避免因用药加重睡眠问题,否则会引起失眠.并用综合性支持疗法者功能性预后良好,虽然程度不同的症状可持续存在.针对焦虑或抑郁的治疗,则需要更积极的特殊方法和病人的配合支持.总之,最佳治疗应该是个体化,综合性且可调整,并要求病人直接参与.

主持人：各位网友大家好。 主持人：三叉神经疼是一种很痛苦、非常顽固的疾病，有人说它是“天下第一痛”或者是“不死的癌症”，今天我们非常高兴请到宣武医院疼痛科的倪家骧主任来跟网友谈一下什么是三叉神经疼，得了三叉神经疼应该怎么治疗，欢迎您，倪教授，您先跟网友们打声招呼吧。 倪家骧：尊敬的搜狐网友，大家好。 主持人：首先想请问您三叉神经是干什么用的呢？ 倪家骧：三叉神经是人面部最大的神经，它主要是管人面部的痛觉、触觉和肌肉运动。比如风一吹人的脸上感觉凉这就是三叉神经的感觉。我们咬东西很有力量，这就是三叉神经运动支配肌肉的作用。 主持人：什么原因会引起三叉神经痛？ 倪家骧：三叉神经痛的原因很多，一般来说分成两个方面，一个是三叉神经在颅内被血管压迫了，随着血管的扩张和跳动对三叉神经造成撞击，就引起三叉神经疼痛。另外一个原因是三叉神经在颅内有一个很粗大的神经节。这个神经节叫三叉神经半月节，神经节里长了小的肿瘤，或者是神经节内缺血、被病毒感染，这些原因都可以引起三叉神经痛。 主持人：请问什么症状可以诊断为三叉神经痛？ 倪家骧：三叉神经痛这种病的表现是比较典型的，主要是以面部三叉神经所支配的区域发生的阵发性的剧烈疼痛。疼痛的性质是电击、刀割一样的疼痛。除外其他的疾病以后，就很容易诊断了。也就是说这种病的诊断非常容易，但是它的治疗比较困难。 主持人：能具体说说三叉神经痛疼痛的特点么？ 倪家骧：三叉神经痛的特点疼痛是发作性的疼痛，疼痛的程度非常剧烈。病人感觉是一种刀割或者是电击一样的疼痛。疼痛来的非常突然，常常是持续几分钟，然后又突然缓解。有时候正在看病期间病人疼痛突然发作，疼的病人就躺在地上打滚。这种疼痛可以有缓解期，疼一段时间以后能缓解一段时间。缓解期有的可以长达数十天，然后又开始一个发作的周期。这种疼痛非常痛苦以至于有的患者不堪忍受，寻求自杀。主持人：三叉神经痛有哪些方法可以治疗？ 倪家骧：三叉神经痛的治疗方法非常多，主要分为三类，这三类方法是国内外公认的有效方法。第一种方法是药物治疗，主要是让患者口服药物，最主要的药物叫卡马西平，这种药对于很多患者都有效。患者可以首选口服卡马西平来缓解疼痛。 倪家骧：第二种方法是微创介入治疗，也称为三叉神经半月节射频毁损术。这种方法是向三叉神经半月节内放入一个很细的射频针，这个针尖可以加热到70到80度，使半月神经节内的蛋白质发生轻微的变性，使疼痛信号不能传导。 倪家骧：第三种方法是功能神经外科手术，也叫微血管减压术。它是在头后部开颅来解除血管对三叉神经的压迫。这三种方法针对不同疼痛程度的病人，可以分别采用。 主持人：您刚才也说了，三叉神经痛首先是要选择口服治疗了，现在口服药国际上比较常用的有哪些呢？ 倪家骧：现在口服药一共只有两种，最常用的就是刚才提到的卡马西平，如果有的患者对卡马西平过敏，不能服的话还可以考虑服用另外一种药物，苯妥英钠，对有的患者也有效果。 网友怀化：三叉神经痛有没有彻底的治疗方法？治愈的风险有多大？在什么医院有比较成熟的这种方法？ 倪家骧：治疗三叉神经痛成熟的方法国内外公认的是半月神经节射频毁损术和微血管减压术。这两种办法如果规范地使用的话，都会使患者长期的疼痛得到缓解，复发率极低。国内很多大医院都可以开展这些治疗。我们宣武医院开展这两种治疗是分别在两个科室，在疼痛科主要是做CT引导下的三叉神经半月节射频毁损术，在功能神经外科做微血管减压术。有可能的话网友可以过来看一看。 主持人：请您说说微血管减压术是怎么回事？ 倪家骧：微血管减压术是神经外科治疗三叉神经痛的一种开颅手术。主要是在人的头后部开颅，开颅以后首先找到影响三叉神经的动脉，一般是在术前通过核磁共振来确认有血管压迫三叉神经根。在术中将血管和三叉神经根分离，然后在血管和神经之间加一个软的垫，使血管不再对神经造成撞击。 倪家骧：主持人：有的患者服很大剂量的卡马西平治疗效果都不好，这样的患者长期服药会出现哪些副作用呢？ 倪家骧：卡马西平如果小剂量服用还是比较安全的，但是如果大剂量、长期服用的话有很多副作用。比如长时间大量服会引起肝肾功能的损害，我们也遇到严重的患者甚至导致肾功能衰竭，去做肾移植。卡马西平另外的一个副反应是会引起顽固性失眠。而且这种失眠一旦形成非常不好治。还有一个比较严重的副反应是剥脱性皮炎。病人全身皮肤会发生剥脱、溃烂、疼痛，而且病人的内脏粘膜也容易发生剥脱，严重的会导致消化道出血。另外长期服用的话也会导致造血系统的损害，严重的患者都会发生再生障碍性贫血。 倪家骧：所以如果长期比较大剂量副药的患者要定时去医院检查肝肾功能和血常规，最好每个月查一次。一旦发现这些功能有异常变化要及时停药。服药期间如果睡眠不好也要注意发生药物性失眠的情况。 主持人：您刚才说的这些症状都是在长期服用、剂量比较大的情况下出现的，那么一天吃多少算是大剂量呢？ 倪家骧：一般说来，如果每天服药600毫克（也就是6片），连续超过两个月就属于大剂量长期服药了，这样的患者要及时地做肝肾功能和血液的检查，防止出现各种严重的副反应。 主持人：宣武医院疼痛科现在正在开展的微创介入治疗，其中有一部分适应症是卡马西平治疗效果不好的患者，什么样的患者在吃多大剂量时效果不好可以选择做这种手术呢？ 倪家骧：患者每天服药量超过600毫克，疼痛还不能缓解，严重影响生活质量，这样的患者可以考虑采用微创介入治疗。这种手术对于有血管压迫的病人效果是非常好的。网友F1：微创介入治疗要住院时间是多长？费用一般是多少？ 倪家骧：在宣武医院一般病人全部的住院时间在一周之内，包括术前准备和术后的观察。因为这种手术毕竟是一种颅内的神经毁损术，在术后要用几天抗生素来防止继发感染。全部的费用差不多在8千块钱左右。 网友F1：如果只是扳机点疼是否要吃药？ 主持人：什么是扳机点呢？ 倪家骧：扳机点就是病人在面部有一个非常敏感的疼痛点，这个点常常是引起发作的一个起源点。当你一触摸这个点的时候病人就会引起疼痛发作，这个点常常是在嘴唇的周围。所以病人一说话、一喝水、一刷牙就会发作。这样由于这个点的存在就限制了病人的吃饭、喝水、说话，使病人非常痛苦。所以这个点是非常有必要进行治疗的。 倪家骧：扳机点如果比较小、时间比较短也可以先口服药物治疗。当扳机点用药物治疗效果不明显时可以做局部注射治疗。一般开始先向扳机点的局部注射消炎镇痛药液。 倪家骧：对于非常顽固的扳机点可以在局部注射神经毁损药，使局部的神经末梢毁损，从而消除疼痛。 网友F1：我对卡马西平特别不适应，还有什么方法吗？ 倪家骧：如果扳机点疼痛很严重的患者，又对卡马西平不太敏感，可以考虑做扳机点的局部注射治疗。 网友F1：得了三叉神经后，发现自己的左脸扳击点有个很平的小窝，请问是否要紧？ 倪家骧：我们遇到有的患者长期用手按压扳击点来缓解疼痛，时间长了使皮下的脂肪组织变薄了，局部看起来有一个小坑。如果扳击点有疼痛的病人要及时到医院治疗，这样就可以避免发生这种情况了。 网友F1：如果长时间三叉神经痛是否会引起面瘫？ 倪家骧：长期三叉神经痛不会引起面瘫，因为面瘫主要是由于面神经的功能障碍引起的。 网友F1：为什么面瘫症状的人也会感到疼呢？不是已经面瘫了吗？这和三叉神经有关系吗？ 倪家骧：最近的研究发现，面神经内也有痛觉纤维，面神经也参与面部的疼痛。在面瘫时间比较长的病人中，有少数患者会发生面肌痉挛，在痉挛的同时又伴有疼痛，这种疼痛主要是由于长期的面肌痉挛导致面部肌肉纤维缺血和肌纤维内钙离子代谢障碍而发生疼痛，这种疼痛还称为痛性面肌痉挛。 倪家骧：像这种情况和三叉神经的关系不大，主要的治疗是可以用药物来降低面神经的兴奋性，例如用药物在面神经干附近注射，使面神经的兴奋性降低，这样就可以消除痉挛。还可以在痉挛的肌肉内注射一种肉毒素。这种肉毒素可以使肌纤维长期松驰，这样也可以缓解面部的痛性痉挛。 网友F1：三叉神经痛的发作是否跟心情好坏等心理因素有关系？ 倪家骧：我们遇到的患者心情都不太好，因为长期剧烈的疼痛患者多数都伴有焦虑和抑郁的情况，很多患者的情绪很低落。对于周围的事物已经没有兴趣了，有的甚至于对于生活失去了信心。我们最近也在做一些三叉神经痛患者心理变化的研究，也证实很多三叉神经痛的患者在治疗前抑郁和焦虑指数非常高，经过治疗以后，疼痛缓解了，病人的焦虑和抑郁指数都降低了。病人的心情也得到明显的改善。 倪家骧：病人在疼痛的过程中心情不好容易发脾气，希望周围的家人和同事能够多一些理解，积极帮助病人来治疗。当他不疼了，他的心情就会好起来的。主持人：现在科里在开展的微创介入治疗，效果是很好的，那复发率大概是多少呢？ 倪家骧：我们在过去是没有在CT引导定位下做治疗，那个时候复发率差不多是20％左右。这个比率和国外报道的复发率差不多。经过大量的病例随访分析，20％的复发率主要是由于射频穿刺不精确引起的。因为当时没有在CT引导定位下来进行穿刺，所以穿刺不准确，并没有充分使半月神经节发生毁损。这样导致病人治疗后又复发了。 倪家骧：我们科最近这几年的全部病例都是在CT引导定位下进行的，这样使治疗的精确性（误差）控制在一个毫米之内。现在复发的病人非常少。这两年几乎复发率在1％以下。 网友Peter：如果使用微创介入治疗的话手术风险有多大？ 倪家骧：微创治疗分为两类，一类是盲目的微创治疗，这种治疗没有影像设备的引导定位，只是医生凭着经验反复在面部向颅内穿刺。由于颅底的卵圆孔非常小，只有两三毫米，医生要反复试穿刺很多次、很长时间，有时候甚至还不容易成功。在试穿的过程中，会损害周围的组织。这就是盲目治疗风险比较大的原因。 倪家骧：现在普遍采用的CT介入治疗由于在CT的引导下定位和穿刺，非常精确。我们目前有50％的患者一次穿刺就能够到位，而且进入卵圆孔内在颅内穿刺针的深度可以精确地控制在一毫米之内。这样就使风险非常小了。 网友：微创介入治疗三叉神经痛一定能够治好吗？ 倪家骧：微创介入治疗治疗三叉神经痛的效果是非常好的。和过去那些盲目的微创治疗相比，由于有CT等影像设备引导下的定位治疗，使治疗非常精确，避免了损伤其他不必要的组织。这样使三叉神经半月节内和疼痛有关的神经纤维准确地被毁损，而不会毁损半月神经节周围的其他神经和血管组织。这样在治疗疼痛的同时，也避免了并发症。这是最近这些年治疗上的一个很大的进步。 网友夏天：听说做完这种手术后半边脸会失去知觉，是真的吗？有没有副作用、手术需要多长时间？ 倪家骧：做这种微创介入治疗以后，半边脸的知觉还存在，只是触觉会有些迟钝，也就是病人觉得原来疼痛的地方有些麻木感，这种感觉随着时间的延长会逐渐减轻，病人也会逐渐适应。很多病人觉得和原来剧烈的疼痛相比，这点儿麻木感不算什么。 倪家骧：对于特别在意术后脸上有麻木感的人，我们还可以选择比较低的温度进行射频毁损。当温度很低的时候，麻木感就可以不出现或者是非常轻微，以至于可以被忽略。 倪家骧：但是温度太低也有缺点，当温度太低时有的患者会容易复发。 主持人：手术做完了以后半边脸会有一部分麻木，这些麻木会慢慢消失吗？ 倪家骧：这些麻木有多种情况，有的患者麻木在一段时间后就消失了。还有的患者麻木还存在但是他已经适应了，就被忽略了。也有的患者由于他害怕复发，要求使用很高的温度，而且他不在乎麻木。医生通常在术前要向病人告知这种麻木的情况，征求病人的意见。根据病人的意见来选择射频的温度。一般来说温度高的话麻木会重一些，温度低麻木就很轻微了，或者是没有麻木。 倪家骧：由于这些患者都是非常剧烈的疼痛，服药效果不好，或者是有副作用，所以患者为了缓解这些剧烈的疼痛，他就不在乎麻木了。 主持人：如果做完手术以后效果不好的话，大概多长时间能够显现出效果呢？ 倪家骧：一般的病人在术后疼痛就消失了，有少数患者可以在7到10天之内疼痛就消失了。所以患者做完这种手术的话不要太着急。 主持人：那做完手术之后还用再吃卡马西平吗？ 倪家骧：手术后有一部分病人的神经毁损效果要经过几天才出现，这个过程中由于有神经的水肿，有少数患者可能疼痛还会加重，这样在术后几天内病人还可以少量口服卡马西平。也有的患者术后虽然没有疼痛，但是由于他原来长期大量使用卡马西平，也不能突然地停药。如果突然停药的话病人会出现严重的停药阶段症状，他会很不适应，会有烦燥、心慌、头晕，严重的恶心、呕吐。对于大量长期服药的病人在术后要逐渐减量，争取在几天之内把药物停掉。

CT和诱发电位引导下半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 倪家骧 北京 100053三叉神经痛系三叉神经分布区内反复发作阵发性剧痛的一种疾病，原因不明,也可继发于其他疾病。是常见的疼痛性疾病，严重影响患者的生活质量。该病的诊断容易，治疗较困难。一般的患者可以采用口服药物治疗，药物治疗无效的重度患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝毁损术和微球囊压迫术。其中，半月神经节射频热凝术的创伤较轻，疗效确切。但由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，周围重要结构较多，传统经皮盲目穿刺法难于准确到位，并发症较多，治疗效果欠佳，使得这一微创技术难以普及。通过CT引导可以提高穿刺的准确性，提高疗效，避免并发症。 一、历史回顾1968年， Letcher和Goldberg在对α和β神经纤维进行实验之前， 证实了射频电流和热凝对较小的Aδ和C神经纤维的影响。 这些研究构成了用射频电损伤进行治疗的神经生理学基础。70年代初开始用射频电流经皮选择性热凝半月神经节治疗三叉神经痛，取得了满意的治疗效果。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70°C-75°C时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度。这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。近年来，影像医学、射频技术和计算机技术的发展，为影像介入引导下微创治疗三叉神经痛提供了条件，射频热凝毁损术已成为治疗三叉神经痛的重要方法。这种微创手术多在保守治疗无效的情况下被采用，它通过三叉神经根刺激术和温控凝固术的微电子技术的发展，特别间断脉冲射频热凝技术的出现而变得更加精细和安全。CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛已被广泛应用，我科每年用此方法治疗患者约800余例，显著提高了疗效和安全性。二、患者选择1 年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛患者；2. 微血管减压术后复发的患者；3. 长期服用较大剂量的卡马西平或／和苯妥英钠的患者；4. 不愿意接受微血管减压术治疗的患者；5. 一般状况好的较年轻病人可采用三叉神经根的微血管减压术；6. 控制性凝固术治疗后复发病人：可再次进行凝固治疗；7. 微血管减压治疗后复发的病人：可采用控制性热凝术。三、术前准备1.CT冠状及轴位扫描卵圆孔和颅后窝，观察脑桥小脑角部位。除外三叉神经周围肿瘤引起的继发性疼痛，诊断为原发性三叉神经痛。必要时增强或MRI扫描排除颅内病变；2.术前一天停止卡马西平和苯妥英钠或减量；3.伴有焦虑和抑郁症状者，给与抗焦虑药和抗抑郁药治疗；4.对患有高血压或／和冠心病患者给与内科治疗，调整血压至正常水平；5.糖尿病史者降血糖降至正常；6.收住病房，常规检查血、尿常规，凝血功能、心电图、血压、血糖，肝肾功能和神经系统检查；7.向患者和家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，并签署知情同意书。四、手术操作方法1. 穿刺入路：多采用前侧入路穿刺法。2. 术前给药：术前半小时肌肉内注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。3. 体位：患者仰卧于CT床上，连续监测心电图、血压和血氧饱和度。4. 穿刺点：穿刺点选在患侧口角外方相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。5. 穿刺卵圆孔：面部消毒，铺巾，连接相关电极以作负极。用1％利多卡因局麻后用射频套管穿刺针穿刺，按CT扫描选择的穿刺路线和角度进针，在CT监控下分段进针，直至穿刺至卵圆孔，回吸无脑脊液或血液流出，注射10％优维显或欧乃派克 l ml，扫描确认造影剂分布在半月神经节内。6.电刺激试验： 施以50Hz，0.1～0.3mV电流刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证实穿刺部位准确。7.连续射频热凝：启动射频电流使产生热度。温度升至60°C后面部相应区域皮肤出现明显红斑，直至70－80°C，相应区域出现麻木，疼痛消失。可以根据不同的疼痛范围及疼痛程度调整热凝时间和温度。常用的是先给60°C热凝，持续60秒，然后在给与70－80°C，持续60－240秒。8.脉冲射频热凝近年来应用的脉冲射频热凝技术是给与的热凝温度不超过42°C，连续120秒的间断脉冲频热，与传统的射频热凝术相比，其组织的损伤程度较轻，由于损伤温度较低，对于运动神经的损伤较轻，发生的并发症的可能性低。但目前脉冲射频热凝技术的长期疗效还有待评估。9.术后观察指标：一般在手术后当日、第7日、第6月和第12月用电话、信件随访，分别记录穿刺治疗操作时间、疼痛VAS评分、疼痛缓解度、生活质量评分和并发症情况。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对疼痛测定疼痛强度，由患者口述医生记录，无痛时的VAS值为 0，最剧烈疼痛时为10。VAS值1－3为轻度疼痛，4－6为中度疼痛，7－10为重度疼痛。10.运用诱发电位监测射频热凝术的关键在于穿刺针能否准确地到达三叉神经半月神经节内，常从前侧方入路进行穿刺。运用诱发电位监控半月神经节射频热凝过程，能精确定位和限定毁损区域和判断毁损程度，提高射频疗效。（5）与放射科医生密切合作CT引导下半月神经节毁损术是一项疼痛介入手术，放射科医生发挥着重要作用，应注意与放射科医生密切合作，选择合适的穿刺点及穿刺路线。体表穿刺点选择传统的前侧入路进针点，该区域无大血管及神经，为便于观察进针时针体位置，穿刺针的针柄应与CT机架平行，便于引导时观察针柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器测量，进针过程中不断进行CT扫描，调整进针方向，确保进针路线准确。进入卵圆孔后，严格控制进针深度，动作要轻柔不可以过猛过深。五、禁忌症 1.不合作者，包括精神失常者。 2.穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。 3.有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 4.对局麻药过敏者。5.低容量血症者。6.严重的心、脑血管疾病的不稳定期。六. 并发症1. 面部麻木射频热凝术后发生面部感觉减退和麻木者较普遍，有的患者有面部异样不适感觉，是触觉神经纤维损伤后的表现，但患者能理解为治疗反应，但须术前向患者交代清楚。长期存在的面部感觉障碍大约为12%。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。2. 角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡是射频热凝术的常见并发症，术后角膜感觉减退，同侧角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡，多由于进针过深有关，在CT引导下射频热凝毁损术由于定位准确，发生较少。3. 咀嚼运动障碍咀嚼无力或张口受限，多于射频热凝的温度过高和持续时间过长严重损伤三叉神经的运动纤维有关。一般当温度控制在80°C以下时，较少发生。4. 视力减退、复视穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、误伤动眼神经或滑车神经引起复视等。5.其它并发症可发生口角流涎、术后患区窜跳感、面部带状疱疹等并发症。严重并发症的发生率(永久性的大脑功能缺失、麻木、显著的感觉异常)有时可达3%。并发症的主要原因是穿刺不准确，穿刺针损伤了邻近组织所引起，或者是由于穿刺针位置不合适，损伤了邻近组织。在反复盲目穿刺时这些意外的情况是难以避免的。因而，提高穿刺准确性是规避并发症的主要途径，在CT的监视和引导下穿刺则可以确保穿刺的准确性，并通过观察造影剂扩散的范围预先判断针尖的位置和将热凝毁损的范围，这样就可以在减少并发症，保证疗效。七、射频热凝的疗效一组428例患者经射频温控热凝治疗后疼痛完全消失有409例，占治疗人数95.56%，其中有5例术后疼痛加剧，术后2天至2周疼痛消失，系大脑皮层痕迹反应所致。疼痛减轻13例，占治疗人数3.04%。无效6例，占治疗人数1.40%(均含有Ⅰ支疼痛者)。总有效率为98.59%。265例经3个月至2年随访，其中32例出现复发症状，复发率为12.07%。经再次射频治疗，疼痛停止。射频温控热凝治疗的近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。复发率与热凝的范围有关。热凝的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的病人，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的病人，复发率为25%。一项多中心射频温控热凝手术的研究表明，近期疼痛消失可达80%～100%，平均为94%，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管。

踝关节痛是临床常见的足踝部位疼痛紊乱现象。疼痛可能来自足踝的骨关节，关节周围结构，如腱鞘，腱附着端或滑液囊，跖腱膜，神经根和周围神经，或血管系统，也可能是来源于腰椎脊柱和膝关节。全身性疾病如风湿性关节炎、痛风等也会影响到踝关节。足踝部疼痛障碍影响行走，降低了患者的体力活动进而影响生活质量。一、踝关节痛分类足踝痛根据原发痛和主要病变及疼痛部位，分为以下几种：（一） 关节相关性踝关节痛与关节的自身病变相关，包括：1.关节炎：类风湿性关节炎，骨性关节炎，银屑病关节炎，痛风。2.足趾病症：拇指外翻，僵拇，槌状脚指。3.足弓病：症扁平足，高弓足。（二）关节周围性踝关节痛 主要由关节周围病变引起关节痛，如：1.表皮：鸡眼，胼胝2.皮下：类风湿性关节炎结节，痛风石，嵌甲症。3.跖腱膜：跖底结节，纤维瘤，病足底筋膜炎。4.肌腱：跟腱炎，跟腱撕裂，腓侧腱鞘炎，胫骨后肌腱鞘炎。5.粘液囊：拇囊炎，小趾囊炎，跟骨后滑囊炎，跟腱后滑囊炎，内外踝滑囊炎。6.急性钙化性骨关节周炎：羟磷灰石假足（最初为跖趾关节）。（三）骨的踝关节痛包括骨折（外伤性和应力性），籽骨炎，肿疡，感染，骺炎（骨软骨炎），第二跖骨头（Frieberg病），足舟骨炎（科勒病）跟骨炎（跟骨缺血性坏死），副骨疼痛。二、病因在胫腓骨远端和距骨滑车之间的踝关节或距小腿关节属于屈戌关节。滑液腔不能与其它关节、邻近的腱鞘或滑液囊正常交通。跨过踝关节区的肌腱部分被包裹在腱鞘内。其次，腓肠肌和比目鱼肌的肌腱（阿基里斯腱或跟腱）附着跟骨的背侧面，该肌腱没有滑液鞘，但被疏松结缔组织、腱旁组织或腱鞘包围。跟骨后滑液囊位于跟腱附着点和跟骨背侧面之间，前侧被Kager's脂肪垫包裹，它可保护远端跟腱免受后部跟骨的磨损。跟腱后滑液囊位于皮肤和跟腱之间并用于保护肌腱免受外来压力。跟骨下滑液囊皮肤和跟骨底面之间。还有两个滑液囊，踝内皮下囊和踝外皮下囊或称为“最后的”滑液囊，分别位于内外踝尖附近。踝关节损伤临床上常见,尤其是创伤性踝关节疼痛。其发病率相当高,约占骨科门诊的3%～4%左右,是严重影响人们日常生活和工作的疾患之一。踝关节软组织撞击综合征，部分踝关节损伤患者, X 线平片检查无明显改变, 而踝前外侧、前内侧长时间肿痛, 影响活动, 其实质为踝关节急性旋前、旋后、背伸等损伤后, 周围韧带( 如下胫腓韧带、距腓前韧带、三角韧带等) 撕裂,后期纤维束瘢痕化, 嵌夹于关节间隙, 引起关节软组织损伤、滑膜炎症形成, 从而导致踝关节肿痛。这种踝关节无骨折脱位的长期肿痛称为踝关节软组织撞击综合征。根据损伤部位不同, 又可分为踝关节前外侧、前内侧和踝前软组织撞击综合征。三、临床表现踝、距下关节以及足部的其他关节炎症的主要病因包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎、全身性红斑狼疮、痛风、创伤和骨关节炎。踝关节炎的特征表现为弥散性肿胀，连接处触痛，活动受限，正常存在踝前的两个小凹陷被粘稠的滑液阻塞。大量的踝部渗出液有可能进入伸肌腱，从而产生波动，这时如在踝关节一侧施加压力会使液波传至关节另一侧。创伤性撕裂距腓韧带导致距骨上的胫腓骨向前运动，而踝关节腱鞘炎表现为线性的、表浅触痛、局限于腱鞘分布区的肿胀延伸到关节边缘。相关肌腱运动产生疼痛。距下（距跟）关节位于距骨和跟骨间，可允许30度足内翻（足底向内旋转）、10到20度足外翻（足底向外旋转）。距下关节炎时，内翻或外翻可产生疼痛，伴发弥散性肿胀，距下出现触痛，但很难直接触及到该关节。跗骨间（横向跗骨）关节包括距舟和跟骰关节。骰骨和舟骨通常由纤维组织连接，但其间可能存在滑液腔。跗骨间关节有助于距跟关节在距下关节面水平内翻（旋后）和外翻（旋前）运动，还允许20度内收（足尖朝向中线）和10度的外展(足尖远离中线)。跗横关节炎导致内外翻疼痛，弥散性触痛，跗骨间肿胀。跗骨间关节是平面滑动关节，位于足舟骨、楔状骨和骰骨之间并互相交通，还与跖骨间关节和跗跖关节相交通。跖趾关节是椭圆关节，沿各滑液腔呈线状分布，其分布离脚趾腹侧约2cm。横向跖韧带将各跖骨头连在一起以防前足过度分离。跖趾间关节囊经常出现在跖骨头之间。跖趾关节慢性炎症特征性表现为局部疼痛、肿胀、滑膜增厚、跖骨压迫试验阳性（用一只手轻轻挤压五个跖骨头即可引起疼痛）。横向跖韧带无力常可使足前部展开、足趾畸形。粘液囊（拇囊肿）通常位于第一跖趾关节内侧上，位于第五跖骨头侧的小粘液囊则较少见（小趾囊炎或“裁缝囊炎”）。近端及远端趾间关节为铰合关节。指间屈肌腱鞘围绕着长短屈肌腱延伸到足底第三趾基底。近端及远端趾间关节炎伴有肿痛、滑膜增厚、活动受限、常有足趾畸形。静息痛由于穿不合适的鞋，足部畸形，和/或大多数足痛病人是由于内在肌肌力弱引起。四、诊断正确的诊断依赖解剖学知识、详细的病史、关节功能的评估、关节周围软组织结构、神经和血液供应以及腰椎脊柱。诊断包括常规实验室检查、滑膜液分析（可能的情况下）、普通X光片、神经传导分析、血管观察（多普勒分析）、骨闪烁扫描、超声、CT和MRI。有时也需要特殊的X光片关节照相、动脉造影、步态分析和足印研究。五、治疗（一）病因治疗踝关节、踞下关节、跗骨间关节、跖趾关节、近端及远端趾间关节炎症的治疗主要靠去除根本病因。必要时可以给与关节镜下手术或骨科手术治疗。在踝关节镜监视下采用汽化、关节镜刨削器等方法,对踝关节创伤性关节疼痛病人进行关节内清理、不平整的关节软骨面修整。（二）对症治疗1.一般性治疗包括适度休息、局部物理治疗、非甾体抗炎镇痛药物治疗。2.踝关节注射治疗对于比较顽固的炎性滑膜炎，注射皮质类固醇非常有效。注射踝关节时将关节轻微向前内侧跖曲，以胫骨前肌腱内侧和胫骨下边缘远端作为进针点。向后内侧进针深1-2cm，注入小量糖皮质激素和臭氧。距下关节注射时，病人仰卧，小腿和足踝部呈90度，水平进针距下关节到外踝顶稍下侧近跗骨窦处。如果没有荧光透视和CT指导，注射跗骨间关节和跗跖关节时也很容易。注射跖趾关节, 近端及远端趾间关节通过背内侧或背外侧途径均可。首先定位关节腔，将规格为28的针刺入伸肌腱两侧深度为2-4mm。轻微牵拉正确的脚趾有利于注射。

骨性关节炎（osteoarthritis OA）是最常见的成年人关节退行性和疼痛性疾病，关节疼痛是该病的典型特征。骨性关节炎是慢性关节疼痛的一个常见原因，在60岁以上人群中发病率高达30％以上，其发病率随着年龄的增长而升高。骨性关节炎通常不对称性地侵犯大的负重关节，膝关节较常受累。临床经常检查的类风湿因子（RF）用于诊断类风湿性关节炎缺乏特异性的；骨性关节炎患者的RF可能为阳性，而风湿性关节炎患者的RF可以为阴性，尤其是在病程早期时。抗炎药物并不是骨性关节炎患者的首选药物，因为骨性关节炎不是一个炎性疾病。最常见的慢性关节炎是退行性骨性关节炎。对于慢性关节疼痛患者来说，区分是炎症性关节炎还是退行性关节炎是最基本的，因为炎症性关节炎和退行性关节炎的病理变化、关节受累的模式以及治疗方法是不同的。使关节周围的支持组织保持一个良好的功能状态是减少新的疼痛主诉和保护关节功能的关键。骨性关节炎可能是多年的过度使用所致，但是关节休息过多却不利于症状的改善。休息过多可使小创伤对关节产生更大的伤害，这是因为关节缺乏由强健的肌肉、肌腱和韧带所提供的正常保护机制。流行病学关节炎是最常见的慢性疼痛疾病之一，在欧洲和美国有8%～16%的人群被诊断为关节炎[1]。由于其发病率随着年龄的增加而升高，有学者据此推测，随着欧洲和美国社会的老龄化，关节炎的患病率在今后的十年内将有相当大的增长。美国2002年度人口调查修订版预测，在今后的几十年内老年人口将有大量的增长[2]。当前，年龄超过60的老年人在发达国家占人口的19%,在不太发达的国家占人口的8%。到2050年，发达国家老年人口的比例据估计将会达到32%，不太发达的国家也将达到20%。另外，现今发达国家的老年人要多于儿童。到2050年，会出现每两个老年人就有一个儿童的局面。最常见的关节炎疾病是退行性变（如骨性关节炎[OA]）和炎性病变（如类风湿性关节炎）。对荷兰人群的调查显示，28%的人患有骨性关节炎，2%的男性和5%的女性患有风湿性关节炎[3]。在美国，年龄超过55岁的人群中68%受骨性关节炎的困扰，60岁以上的美国人群中有2%诊断为风湿性关节炎[4,5]。另据估计：1997年在美国大约有710万门诊患者因骨性关节炎前来就诊，另有390万人因风湿性关节炎就诊[6]。关节炎对经济的影响很大。关节炎患者每周平均丧失5.2小时的生产力[7]。对风湿性关节炎相关费用的14项研究进行荟萃分析发现，每个患者每年的平均费用（包括直接和间接费用）超过11,500美元 [8]。在关节炎病程早期，就需要较高的费用。Sderlin等对瑞典的关节炎患者从发病开始到六个月进行了随访，调查他们的直接和间接经济损失[9]，发现每个关节炎患者的平均费用在3362美元（风湿性关节炎的费用为4385美元）。在美国，相似的调查结果显示，风湿性关节炎患者在第一年中平均每月的直接经济损失为200美元，间接经济损失为281美元[10]。风湿性关节炎导致的每月平均损失工作日为3.8±7.7天。2.关节炎的评估评估慢性关节炎的主要目的是区分疾病是退行性还是炎性病变。两者的区别主要在于病史资料的不同。例如：骨性关节炎通常是不对称性地侵犯负重关节，而风湿性关节炎常对称性地累及小关节。X光片也可用来鉴别骨性关节炎和风湿性关节炎。骨性关节炎常表现为骨赘形成和软骨侵蚀。风湿性关节炎则表现为炎性改变和软骨层变薄，有时也可出现骨质破坏，特别是在病情进展期时。退行性关节炎通常可由首诊医生（PCPs）诊断和处理，但类风湿关节炎患者常被建议到风湿专科医师处就诊。与骨性关节炎相比较，风湿性关节炎的发病率相对较低，因此许多PCPs诊断和处理风湿性关节炎的经验相对有限。一项比较性研究发现：在确定类风湿疾病的相对诊断率时，PCPs与风湿专科医师对于骨性关节炎和风湿性关节炎的诊断一致性都比较差[11]。他们可以通过医师培训来提高诊断的准确性。Gormley等在新近的一项研究中，制定了鉴别炎性关节疾病和非炎性关节炎的特定标准 [12]。这些标准给PCPs和护士在确诊炎性关节疾病上提供了诊断指南。非风湿专科医师使用框1标准诊断的患者还需到风湿专科医师处就诊，以进一步确定是否为早期炎性疾病。在诊断炎性疾病时，全科医师或风湿科护士利用这些筛选标准可以获得与风湿专科医师比较一致的符合率。在这个指南所采用的特征中，晨起或休息后出现严重关节僵直的病史报告以及关节肿胀的体检结果，可将炎性和非炎性关节疾病明确区分开来。美国风湿学病学院建议：对于新诊断为风湿性关节炎、怀疑患有风湿性关节炎或难以鉴别出是炎性还是退行性关节炎的患者，应到风湿专科医师或其他熟悉关节炎诊断和治疗的医师处就诊[13]。这个建议的支持依据是，由专家直接进行风湿性关节炎的管理和治疗可使关节保持良好的功能和疼痛减轻[14]。这对于病程早期的风湿性关节炎来说显得尤为重要，因为13%的风湿性关节炎患者在最初就诊时就伴有明显的关节破坏，而通过积极的控制风湿性关节炎可使后续破坏降到最低程度[15]。风湿性关节炎有时还合并有多系统并发症—包括心脏、肾脏、眼和肺并发症，以及血管炎。风湿专科医师往往还考虑到对风湿性关节炎患者全身状况的评估。在临床工作中嘱慢性关节疼痛患者填写图4，有助于明确症状的长期性、疼痛部位以及是否存在退行性或炎性关节炎的既往症状。有一些症状，如关节痛和晨僵，在骨性关节炎和风湿性关节炎患者中都会出现，虽然风湿性关节炎患者的晨僵持续时间更长。有多系统不适主诉的风湿性关节炎患者应该由风湿专科医师作出评估。3关节炎的诊断当患者的症状提示为关节炎时，我们在考虑诊断为骨性关节炎还是风湿性关节炎之前，必须明确这些症状是慢性还是急性发作。3.1骨性关节炎（OA）骨性关节炎是一种非炎性关节疾病。疼痛通常在活动或负重后加重，在休息时缓解。常有晨僵现象。体格检查通常发现：关节压痛、骨质增生、活动时摩擦音以及关节活动受限。诊断骨性关节炎之前，必须排除炎性关节炎和非关节炎性疾病（如滑膜炎）。如果诊断可疑或X线片显示正常时，患者应到风湿专科医师处就诊，以明确诊断。3.2类风湿关节炎风湿性关节炎是一种对称性小关节的炎性关节疾病。因为风湿性关节炎除了侵犯关节，还累及其他器官系统，所以还需要进行多脏器的功能评估。必须记录初次就诊和随后每次就诊时的症状严重程度，以判断和证实病情控制药物的有效性。类风湿因子（RF）作为一种自身抗体，可以在60%～80%左右的风湿性关节炎患者中检测到[16]。但是，RF对于风湿性关节炎的特异性较低（66%），而且在多种自身免疫性疾病（如干燥综合症）和非自身免疫性疾病（如骨性关节炎）中，RF的滴度也可以表现为阳性。因此，RF不应该作为关节炎患者的常规筛选项目，但是对于临床可疑的风湿性关节炎患者，RF仍有其应用价值。值得注意的是，在风湿性关节炎病程早期，RF的滴度可能较低。

这些年的临床工作中，经常遇到外地转诊来的面部疼痛患者，在当地按照三叉神经痛做了各种外科或微创手术治疗仍然无效。例如最近的一个河北任丘市的患者，因严重面部疼痛，先后在多家医院接受了开颅三叉神经微血管减压术、经皮穿刺半月神经节射频热凝术、球囊压迫术，她经过这些治疗后，一侧面部全部严重麻木，咬肌肌力下降，但是疼痛依旧。经过仔细询问和检查，我发现她患的是蝶腭神经痛，而且临床表现比较典型，容易诊断，进行CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术治疗后缓解。类似的病例经常遇到。说明很多疼痛科和神经外科医生对蝶腭神经痛的认识不足。由于蝶腭神经发出分支加入到三叉神经的各个分支，在三叉神经的分布区疼痛，这是误诊为三叉神经痛的主要原因。误诊又导致误治，教训惨烈。希望从事三叉神经痛诊疗的医生多学习有关蝶腭神经痛的知识，指导自己的临床实践，比例误诊误治。