宣武医院疼痛诊疗中心科普号

经常听人说，疼痛科？都没有听说过！也有人问我，别的科医生治病，你们只管治痛，是治标不治本吧？还有的问，疼痛科治病是不是就是想方设法用药物止痛，或者把神经阻断了让人不知道痛，其实并不治病？ 老百姓不认识疼痛科是干啥的，可以理解，其实包括很多医疗同行都不是很清楚。毕竟疼痛科作为一个新兴的专业，产生和发展壮大也仅仅是三四十年的时间。 实际上，疼痛科应需而生，采用先进的疼痛管理理念，借助微创介入技术，采用以慢性疼痛为主线的疾病诊治策略，标本兼治，手段更加多样，与其他专业相比，在慢性疼痛疾病的诊治方面有独到之处。 那具体疼痛科有哪些治疗手段呢？ 第一，规范合理的药物联合治疗体系，在现代疼痛治疗理念指导下，按照脊髓传导通路的闸门理论，区分伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛，按照疼痛治疗药物受体区别，个体化联合用药，摆脱了过去单一机械化的止痛药服用模式，多通路联合镇痛成为止痛药物使用的主流，疗效提高。 第二，无创治疗，包括手法治疗，经颅磁刺激，肌内效贴，超激光理疗，冲击波，聚焦超声等等；多种方法合理评估和使用，使疼痛无创保守治疗手段丰富，并且疗效持久性大大的提升。 第三，微创治疗，作为疼痛科的核心技术，微创治疗的进展日新月异。由最初期的简单神经阻滞，发展出来成体系的多样化的微创治疗手段。超声，C型臂，CT引导下精确治疗成为主流。 射频热凝，等离子射频消融，椎间孔镜的使用，让椎间盘突出症的有创治疗不再只是开刀手术一条路。 脉冲射频，臭氧松解，关节腔、肌腱PRP（富血小板血浆）治疗，小针刀、银质针治疗，让膝关节痛，肩周炎等关节软组织痛的治疗提高疗效，缩短病程的同时，大大减轻了治疗痛苦。 星状神经节阻滞，腰交感神经阻滞，神经节脉冲射频调节让偏头痛，失眠，耳鸣，面瘫，糖尿病周围神经病的疗效大大高于单纯内科保守或者外科手术治疗。 硬膜外松解持续置管镇痛，脊髓电刺激器体内植入，吗啡泵体内植入等治疗针对慢性顽固性痛，以前非常棘手的脊髓损伤，神经撕脱伤，癌痛等有了有效的镇痛手段。 第四，精神心理认知疗法和康复，现在疼痛治疗体系是要将疼痛的心理评估认知疗法纳入到体系当中，同时进行后期的康复锻炼，日常保健也是非常重要的，这两个体系的纳入让我们的治疗更加广泛、更加系统，并且在疗效保证基础上，复发率大大的降低。 一个医生不可能精通所有技术，但是在疼痛科综合治疗体系里，病人会得到更合理和完善的诊治。疼痛学科是年轻的，随着它的成长，前景辉煌，在健康中国的主旋律下，必将贡献自己的光和热，共筑慢性疼痛防治的健康长城！

宣武医院疼痛科 武百山 主任医师 副教授 硕士研究生导师 头痛在日常生活中太常见，要说没有去过长城有可能，但要说从来没有过头痛恐怕不太可能。然而头痛这个事儿却没有大家想得那么简单。大家是不是常常莫名奇妙的感到头痛？大家的头痛是否多年来一直没有找到症结？以下内容为你找到头痛的真相。 一、大多数头痛是颈源性头痛 目前临床上导致头痛的最常见原因是颈源性头痛。而颈源性头痛这个病对大家来说都很陌生，不光是老百姓没听说过，就连一些医生也没听说过。顾名思义，它是因颈部受压、颈神经受刺激引发的头痛。虽然颈部和大脑是两个不同的部位，但颈神经不只存在于颈部，他是从颈部一直延伸至我们头顶的前额位置，颈神经末梢布满在我们的头皮下，这部分分布在头部的颈神经就来自高位颈神经。 颈部由肌肉、韧带、筋膜、骨骼、椎间盘等组成，当外力因素或头颈部姿势不当可破坏颈椎自身结构的生物力学平衡，影响到颈神经，因为它离头的位置很近，所以高位颈神经与头痛的关系最为密切。当颈部一些结构发生了变化就会压迫或者刺激它，引起高位颈神经兴奋，进而导致头痛。也就是说颈源性头痛是颈椎病的一个局部表现，而颈椎病是造成颈源性头痛的罪魁祸首。 二、颈源性头痛向年轻化的趋势发展 颈源性头痛好发于20-60岁的人群，但在门诊当中却发现颈源性头痛的患者越来越多，而且越来越低龄化，经常能见到十几岁的中小学生来看病。其中有一个患者只有9岁，严重的颈源性头痛，让孩子无法正常生活更不能上学。后来通过对颈椎的治疗，孩子的头痛也就慢慢好了。 究其原因是人类进化和生活方式的改变，其实进化并没有让人类变得完美，反而导致了一些缺陷，颈椎病就是其中之一。人在坐或站时从侧面看颈部是直的，但在影像设备下可以看到，其实包绕于内的颈椎并不是直的，而是有个向前凸出的弧度。这才是颈椎正常的生理曲度。（如下图） 人类进化为直立行走之后，细小的颈椎需要分分钟支撑起一个大脑袋，当代社会再加上又总要低头看电脑，写东西、看手机。我们的肌肉就会僵硬、痉挛，关节就会出现增生和退变，颈椎的曲度就发生了潜移默化的变化，椎间盘就会突出受到压迫，颈椎就变得脆弱不堪。从人类进化的角度来说，为了适应环境，可能再过多少年，生下来的婴儿脖子就是直的。 我们不妨拿刚才的9岁孩子举例说明，导致他们颈源性头痛的重要原因就是课桌的高度与他们的身高不匹配。在同一个班级当中，有的孩子1米4，有的孩子1米6，但无论何种身高，他们的课桌高度都一样，这必然会对颈椎造成伤害。 所以学生的课桌应该个性化设计，设计成可以根据孩子身高来调整高度的课桌。学生们看书的时候都应该把书举起来看。经常做做颈椎保健操，几个简单的小动作就能保护我们的颈椎（如下图）。 三、如何判断自己的头痛是颈源性头痛？ 在生活中我们也可以做“自己的医生”，当有如下临床表现时可怀疑自己的头痛属于颈源性头痛。 1、 颈椎和头经常会同时疼 2、 颈椎先出现不适，头痛紧随其后 3、 脖子受凉或晚上没睡好发生的头痛 4、 头痛伴随颈部的不适感、压痛感及活动障碍 四、到底是哪跟颈神经在兴风作浪？ 通过如图所示的位置可以自我诊断，明确压痛点 五、颈源性头痛还能治好吗？ 疼痛科医生可以在超声引导下的微创介入治疗可以治疗颈源性头痛。也就是在患者的颈椎穿刺一根射频针，通过超声引导找到病灶所在区域，通过高温射频或等离子消融将突出物融化，或者对高位颈神经进行射频调理。 6、 如何预防颈源性头痛 首先自身要要养成好习惯，注意保持良好的睡眠姿势和工作姿势，注意自我保护和预防头颈部外伤，避免过度脑力劳动和长期精神紧张，保持良好的心情。 七、另外一部分头痛是啥原因？ 1、紧张性头痛：症状通常是头皮发紧、发胀，像戴了紧箍咒一样。 2、血管性头痛：说血管性头痛可能没人听说过，但如果说他的俗名“偏头痛”，大家可能就不陌生了。偏头痛是一个大众化的叫法，在医学课本中其实并没有偏头痛这个称谓，学名其实叫血管性头痛。很多被误以为是偏头痛其实也是颈源性头痛。偏头痛也并不是只有一侧会疼，也会出现头的两侧都疼的情况。单纯的血管性头痛比颈源性头痛少，原因复杂，至今不是很清楚，通过多年临床研究也发现了一些诱因： 1)阳光 比如有人总说不能见光，太阳一照就头痛。 2)声音 有的患者说不能去人多嘈杂的地方，一去这种地就头痛的厉害。 3)疲惫 这种患者往往打一个哈欠马上就会头痛。血管性头痛如果影响生活就需要治。常用的治疗办法是药物治疗或神经阻滞治疗。 3、丛集性头痛：“说哭就哭，适合去演戏。”其实这不仅仅可以用来形容演员，更适合形容丛集性头痛的患者。这类患者最大的症状就是头痛伴随眼眶疼，疼起来就会流泪，这是蝶腭神经节兴奋所导致。 蝶腭神经节在眼眶下面。这根神经兴奋，就会导致眼支、鼻支、颚支兴奋。眼支兴奋就表现为流泪，鼻支兴奋就表现为流鼻涕，颚支兴奋就会发生眼睛疼，导致眼结膜充血。 4、月经性头痛：这种类型的头痛困扰着很多女性朋友。这主要是雌激素水平造成的。月经前后，血清中的雌二醇浓度降低，引起颅内外血管及子宫血管更敏感，从而引起血管张力发生变化，使一部分对此敏感的患者发生头痛。月经后，血清中雌二醇浓度恢复正常，这种类型的头痛也就缓解了。 5、器质性病变导致的头痛：除了功能性头痛之外，确实还有一少部分头痛是由于器质性病变造成。最常见的就是脑出血、脑膜瘤、脑膜动脉瘤破裂早期、颅内高压、颅内感染。

解密会阴痛的微创治疗 疼痛科 武百山 主任医师 副教授 硕士研究生导师 我们在日常生活中会因为害羞而独自默默地忍受的会阴痛，给我们带来了躯体与心理双重折磨。及时有效的解除这部分患者的疼痛，提高其生活质量，是每位疼痛科医生义不容辞的责任。 1、 会阴痛是怎样的一种疼痛呢？ 女性不仅出现阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛，疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部，可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位，进行性加重，单侧发作。也可以是双侧性的，一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐，有时成烧灼样，常不能用镇痛药缓解。有报道指出，坐位时疼痛明显加重，许多患者卧位疼痛，难以入睡。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛，这样可减轻神经的压力。该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型（运动、感觉、自主）。会阴痛是由自动恢复过程发展成慢性，渐进性加重过程，影响日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。 2、 我们为什么会出现会阴痛呢？ 1、 令人人害怕的肿瘤压迫会阴部神经。 2、 骑脚踏车，单纯疱疹感染，子宫内膜异位症等压迫会阴部神经。 3、 直肠癌化疗，便秘和阴道脱垂的拉伸所致会阴部疼痛。 4、在医院内接受某种手术治疗时损伤会阴部神经。 3、 您知道会阴痛有多少神经分布吗？ 会阴痛发病率较高，治疗效果差，主要是会阴部神经分布也非常复杂。 让我们先了解一下会阴部的神经。 1、阴部神经 阴部神经主要支配外阴及会阴部，它由S2～4神经前支组成，自坐骨大孔出骨盆，绕骶棘韧带下，经坐骨小孔又进入骨盆达坐骨直肠窝内，行进至坐骨结节内侧下方，分成三支，即肛下神经、阴蒂背神经、会阴神经，分别支配肛门周围皮肤、肛提肌及大小阴唇。会阴神经分布于会阴深浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌及外阴和会阴部的皮肤。阻滞阴部神经的重要标志为坐骨棘和骶棘韧带。它的分支包括背部阴茎/阴蒂分支DBp/c;会阴支(Pb)，其深(d)和浅(s)支，以及直肠下支(Irb)与骶棘和骶结节韧带的关系;坐骨神经的大小孔;坐骨棘和坐骨神经。 2、髂腹下神经 髂腹下神经由第12胸神经和第1腰神经的纤维组成。此神经自腰大肌外侧缘上部穿出，在腰方肌和肾之间斜向外下达髂嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间前行，并在此分为外侧支和前皮支。其肌支支配腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。 3、 髂腹股沟神经： 髂腹股沟神经含有第1腰神经的纤维，及第12胸神经的纤维，在腰大肌外侧缘，沿腰方肌前面，肾的后面，继经髂肌前面走行，穿过腹横肌和腹内斜肌入腹股沟管。沿精索的外下侧下降，穿出该管皮下环至浅筋膜，分布于大腿上部内侧的皮肤。并发支分布于阴茎根部和阴囊(女性为阴唇)的皮肤，称阴囊前神经(女性称阴唇前神经)。其肌支，分布在髂腹股沟神经所经过的腹壁肌。 4、 生殖股神经：生殖股神经来自腰丛（L1-2 神经），平第L2处穿出腰大肌，行走于腰大肌的腹侧，沿腰大肌内缘行走，进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支。 5、 奇神经节 奇神经节是位于直肠后方腹膜后的一独立小神经节，由双侧骶交感干的下端合并构成，是椎旁交感神经链的终结部位。其大小不一，形状各异，其中圆形占26%，不规则形为20%，圆形奇神经节平均的长和宽分别为2.5mm和1.1mm 。最近研究发现其通常位于尾骨第一关节水平，而非既往认为的骶尾关节水平。 四、会阴痛能治好吗？ 会阴痛是各系统专家（疼痛科、泌尿外科、妇科及消化科）排除了其他可能导致持续性疼痛刺激的器质性疾病之后的排除性诊断。 1、 会阴神经阻滞及射频治疗 医生将局麻针在超声的精确引导下沿着阴道刺入坐骨棘后侧的骶棘韧带，针穿破韧带后注射局麻药10ml，将针慢慢从阴道退出时再注射局麻药5~10ml。 医生还可用10cm长、7号局麻针，在超声的精确引导下经会阴软组织将针刺达坐内棘下方，注射局麻药5ml，阻滞股后侧皮神经的会阴支。将针触及坐骨在退针途经坐骨棘时再注射局麻药5~10ml。 超声引导下的会阴部神经超声图 2、 奇神经阻滞和下腹下神经阻滞 奇神经节毁损术可谓是会阴痛病人的福音，其有效率可达到80%以上，使生活质量大大提高。奇神经阻滞通过把人体内的交感神经阻滞，从而改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疼痛的能力、提高维护自身内环境平衡能力。 疼痛科医生在C型臂引导或在CT引导下进行穿刺，在超声引导下经多种穿刺路径到达奇神经节，注入麻醉药物。