宣武医院科普号

颈动脉斑块到底能不能缩小甚至消失？这次跟大家分享一个我门诊的病例。闫先生因为头晕1年半前来就诊，在此之前服用过多种西药，高脂血症暂时控制了，但头晕始终未能好转，而且每日为颈动脉上纹丝不动的斑块忧心忡忡。我对他的诊断为慢性脑动脉供血不足、脑动脉硬化、高脂血症，中医辩证为气虚血瘀型。通过一段时间的中药治疗后，不但解决了头晕的问题，而且斑块也缩小了（每次颈动脉彩超均在当地同一家医院同一名医师检查）。就诊过程患者：闫先生。年龄：49岁。初诊：2021年6月20日“医生，我头晕1年半了！血压控制得很好了，去年10月份还做了动脉瘤栓塞术，但是术后仍然头晕，最近20天头晕的症状全天都有。”闫先生焦急地对我说。闫先生有高血压病史10多年，一直服用降压药控制，饮酒史30余年。2020年元旦前晚去和好友打牌，打牌结束后，起身时突然感觉头晕厉害，几乎无法掌握平衡，急忙前往当地医院检查。脑部CT检查结果无明显异常，血压为170/120mmHg。医生让闫先生回家休息即可。但是，闫先生回去后血压很快控制到正常范围，但仅仅过了10多天，头晕、失衡感的症状就再次复发，遂前往医院又做了脑部MRI和CTA，检查结果显示脑部有缺血灶和交通动脉瘤，医生让手术治疗，由于害怕当时并未手术。闫先生每天下午4点左右头晕难受，运动时加剧，有失衡感，伴大汗和乏力，一两个小时后症状能自行缓解。于是决定手术治疗，2020年10月份做了动脉瘤栓塞术，但头晕症状并没有好转，反而变为持续。整天头发沉、不清亮，身体乏力沉重，困倦，频频打哈欠。在一次偶然的机会听朋友介绍说中西医结合可以治疗头晕，于是闫先生抱着试试看的心理找到我。目前服药：阿司匹林、匹伐他汀、倍他乐克。神经系统查体未见异常体征。部分辅助检查：2021年6月15日，核磁显示脑内双侧额颞叶皮层下有少许缺血灶。2021年6月16日，彩超颈部动脉显示左侧有5.1×1.5mm的强回声斑块；血生化结果显示血糖6.7mmol/L稍高，低密度脂蛋白3.16mmol/L。诊断：腔隙性脑梗死、颅内动脉瘤栓塞术后、慢性脑动脉供血不足、脑动脉硬化、高血压病、高脂血症、糖尿病前期。中医辩证：气虚血瘀。处方：生黄芪20g，法半夏12g，人参10g，白术12g，羌活10g，防风10g，陈皮10g，茯苓15g，白芍10g，柴胡8g，黄连3g，泽泻10g，葛根15g，红景天15g，益智仁15g，仙灵脾8g，仙鹤草20g，巴戟天10g，西红花0.5g，炙甘草10g同时叮嘱服药注意事项：1.服药期间，应饮食清淡，少油少盐，忌食生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。2.不建议服用海鲜、猪肉和糯米类粘性食物。3.服药过程中忌乱用他药，忌擅自停药。4.忌与茶水同时服用，以免降低或消除药效。5.避免吸烟、饮酒。6.少数患者服药后可能会出现一过性瞑眩反应，比如头晕可能一过性加重，这是服药后的正常反应，出现的话不要慌，及时联系医生。二诊：2021年7月18日症状概述：回去吃了一周的中药头晕的症状就明显好转30%。服药第10天时出现瞑眩反应，37.8℃，持续了1天，之后精神反而好了很多。现在的情况是头晕已不持续，主要是感觉头沉发闷，仍感觉记忆力减退。目前已戒酒两日。舌色较前红润，舌苔薄白，已经不腻，脉转沉细。效不更方。三诊：2022年11月11日症状概述：目前头晕和走路不平衡感的症状十去其七，已经很轻微，精神力气均与正常人没有太大差别，每天下午5～8点仍有头沉的感觉，心里有点烦躁，晚8点以后基本上没有症状了。原方加肉苁蓉补肾益脑。四诊：2021年1月17日症状概述：目前已停药一周，头晕、头沉的症状已经很少出现了，无走路不平衡感，但是每周只有1～2天出现头沉、肩颈僵硬、上午困倦的现象，偶尔心情烦躁。已戒酒6个月。2021年12月30日，彩超颈部动脉显示左侧有6×1.7mm的强回声斑块。低密度脂蛋白2.53mmol/L 五诊：2022年3月6日每周有1～2天的时间有头晕沉的感觉，非常轻微，仍有乏力、打哈欠的现象。调整用药，并叮嘱他回去后用红豆带热敷后颈部和整个后背部，然后拔罐，每日1次，持续一周。六诊：2022年4月27日“主任，目前自我感觉恢复了八九成了，已经连续十多天没有头晕了，白天也不困了，身体也不乏力了，偶尔有轻微的头沉、烦燥感，总体感觉和正常人差别不大了。4月23日我去做生化全套和颈部超声，结果，超声因为计算机故障打印不出来，大夫让我拍了照片，结论是“颈动脉内-中膜增厚”。原来左颈动脉的斑块是6×1.7，现在缩小至1.0，大夫说不能称其为斑块了。我听了很高兴，也没再要求对方换台机器做一遍。”嘱其补做颈部动脉彩超显示为3.9×1.1mm的回声；低密度脂蛋白2.16mmol/L。目前闫先生的情况已经很好了，叮嘱他吃完就可以停中药，继续口服西药了。按：闫先生的头晕不是真性眩晕，而是头昏，有不平衡感，感觉眼前浑浊不清，眼部发胀。血压不稳定。大便不成形，小便正常。舌色暗，舌苔薄腻，脉芤。分析：头晕、困倦乏力、频繁哈欠、记忆力减退、虚烦均为脑供血不足的症状，同时也是气虚的症状，主要是脾肾气虚；脾气虚是关键，造成清气不能上承濡养清窍的同时，运化水谷精微的能力也下降，所以闫先生虽然吃的不多，但血脂和血糖都偏高，动脉也较早地发生了斑块等硬化的表现，长期脑血管末梢即微循环供血不够形成了MRI上看到的缺血病灶。舌色暗为血瘀，反应了微循环障碍，脉芤是指轻按有力而重按空虚的状态，在气血严重不足的情况下卫气奋起鼓舞，也是机体代偿能力的体现，痰随气升，可表现为头晕加重的同时血压不稳、压差大。综合上述的症状、体征、化验和影像学检查结果分析，发病机制的整个链条已经十分清晰，综合判断为气虚血瘀，浊阴蒙神，清气不升。治疗原则为益气活血、化浊升清。中医的观点，血脂亦属于痰浊，此患者中药治疗前服用匹伐他汀的情况下，低密度脂蛋白3.16mmol/L，加用益气化浊的中药治疗后，降到了2.16mmol/L。我的观点是，脑血管病是多因素的结果，治疗必须高度个体化，防治措施也必须全面。西医诊断必须明确，按照西医的诊疗指南的基础上，疗效不佳的再配合中医药。另外，习惯上除了制定用药方案之外，对患者的饮食、起居、甚至运动均要做详细的了解和建议。很多人不相信中药可以消除斑块，虽然中药治疗的目的不是消除斑块，只要辩证准确，斑块也就跟着消除了。我的恩师国家级名老中医史载祥教授、高利教授都有成功心脑血管动脉粥样硬化斑块缩小或消除的案例，从这些成功病例所用的方子虽然不完全相同，但共同的经验第一是遵循益气、活血、升清降浊的法则，第二是疗程都在10个月以上，需要医生的耐心和患者的良好依从性。

腰大池-腹腔分流术（LPS）优点：①手术过程简单、安全、不会损伤腰椎椎体的正常结构②不在头部区域进行手术操作，避免了V-P等分流手穿刺脑组织后可能出现的严重并发症③符合正常脑脊液的循环路径④手术时间短，分流管行径短，降低了分流装置暴露及感染的几率⑤头颅MRI不产生伪影，避免了脑室腹腔分流做MRI时分流阀产生的伪影。一项针对各种原因脑出血后继发性脑积水的回顾性研究发现，LPS与VPS效果相当(56.36%比42.42%，P=0.097)，且安全性更高，避免反复穿刺号引起脑出血的可能。对介入治疗或接受抗血小板药物的患者，更加推荐LPS，以降低穿刺道出血风险。存在过度分流、导管移位、阀门压力改变和感染等并发症。