李明医生的科普号

今天门诊叫了十号之后，半天也不见人进来，正准备叫下一个的时候，诊室的门突然开了一个缝。 门缝刚刚好，闪进一个中年妇女，进门之后，并不看我，而是回顾后面，见没人跟进，随即关上了门。 然后，一个箭步到了我跟前，并不坐，压低嗓音说“我是十号病人的家属”。 我自然也是配合的，压低声音说“您怎么啦”，这光景宛如地下工作者的见面，抑或黑市倒卖违禁品。 也许是觉得光声音还不够像，还需要其他道具配合一下，中年女并不回答我，而是先回头有看了一眼诊室的房门，确定没有人尾随进来，才从打开皮包，从侧面拉链口袋里，掏出一个纸袋，打开纸袋，里面是一张纸片，纸片已经显得破旧，显然是摩挲了很多次，纸片是一张被折了四折的A4纸。 我伸出颤抖的双手接住这张纸，宛如考古一样轻轻的打开，空气中弥漫着紧张，不安的空气，中年女的眼睛死死的盯住我的脸，仿佛想从我的脸上读出诊断、预后、一切的一切。 谢天谢地，纸终于被我打开了，是一张肠镜诊断报告-直肠癌。最重要的情报交接告一段落。 我示意中年女可以坐下了。没容我开口，她告诉了我一切如此秘密的缘由。 患者是她的父亲，还不知道得的什么病，因此，务必要保密，害怕患者一旦知道了病情，精神上接受不了。 几乎每次门诊都会遇到类似的情况，相信每个医生也都遇到过类似的情况，患者家属的担心我想不无道理，也情有可原。 最夸张的一次，是一个病人家属来开口服化疗药，为了避免病人看到化疗药的说明书知道自己是肿瘤，患者家属居然找到了一家印刷厂，印制了此药物的药盒，说明书，不过全部替换成了一种多种维生素，微量元素的内容，当我看到除了药名，其他都完全不一样的的药盒时，简直下巴快掉了。 书归正传，听完病人家属的介绍，我说病人在哪，让我见一见。家属的脸上闪现了一丝疑虑，感觉最好我能悬丝诊脉，生怕我说漏了嘴。于是，再次压低声音说道“病人不知道情况，您务必。。。。。” 病人终于走了进来，一阵寒暄之后，我问病人您知道为什么来这看病？病人看了看我，看了看家属，轻松说道，好像长了个东西吧。我说您可能得做手术。病人又看了看我，看了看家属，说道“做就做吧”。其实这个时候我最害怕的是病人追问我“我得到病是良性还是恶性，我为什么要做手术，不做手术行不行”之类的话，但，所幸，好像一切都很默契，很少会有病人追问。一切尽在掌握的感觉，但在谁的掌握呢？很难说清。 其实接触了这许多患者和家属之后，我觉得其实双方都对疾病的情况心知肚明，只不过家属在瞒着患者，让患者不必那么紧张。患者也假装不知道这件事，让家属放心。双方之间只隔着一层窗户纸，谁也不做最先捅破窗户纸的人。 而医生扮演的角色基本上是糊窗户纸的，尽量避免对这层窗户纸产生任何不利的影响。也许你觉得这是不是在骗病人，我想不是，这是医患沟通的技巧，因为相对而言，家属可能更了解患者的心智，情绪和感受，治疗疾病的同时，也要避免患者的情绪出现波动，思想承担压力。 当然，如果有可能，还是愿意征得患方的同意，和患者、家属一起沟通，共同探讨病情，用技术让患方信任，用爱让患方温暖。 此时诊室里的空气已经不再那么凝重，不再像地下交通站般神秘，我对病人说：“这样，您外面稍候一会儿，我开些检查给家属”，病人十分配合的转身就出了诊室。 待病人离开，家属如释重负，又压低声音对我说“谢谢您啊，您看我们还检查什么”，瞬间接头模式...

憩室（qi shi）是结直肠上很常见的一种良性病变，是什么意思呢？就是指肠道某一部分向外的囊状突起，如果多个憩室同时存在，称为憩室病。 人的肠道是一个完整的，比较一致的管道系统，如果由于先天发育或炎症等原因，肠道某个部位的肠壁变得薄弱，而内部压力将此处肠壁向外压而膨出，即形成憩室。就好像汽车轮胎某个地方磨损，就会鼓包一个道理。 憩室本身是良性的一种肠道形态改变，不是恶性肿瘤，但也有一定的危险。穿孔：由于此处形成了一个小小的储袋，储袋局部的肠壁比较薄弱，所以有穿孔的风险。感染：储袋内的食物，粪便不易出来，长期积存在里面，容易发生感染，炎症。出血：储袋内由于张力比较大，血管壁薄，而又有炎症发生，所以容易导致血管出血。梗阻：局部肠壁反复感染，会导致局部粘连，甚至肠道变得狭窄，引起梗阻。 大部分憩室病患者一般并没有任何症状。当病人出现难以解释的腹痛、腹泻和其他排便异常时，需要考虑憩室病的可能。 低脂、低糖、高纤维饮食可以预防憩室病、憩室炎。平时应多喝水，并在饮食中增加纤维含量，同时还应规律饮食、积极锻炼、充分休息。这些措施都在于软化粪便，避免便秘，避免肠道内压力升高。 饮食习惯说起来是每个人自己的事，良好的饮食习惯其实谁都明白有好处，但真的能做到的则十分不易。多多了解，时时注意，会对身体带来长期的好处。

恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期癌症性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因梗阻导致治疗无法开展的痛苦等。因此，临床医生应重视此部分患者，并积极进行干预，采用合理治疗措施，以有效缓解症状，改善患者的生活质量。 国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)，此因卵巢癌出现腹腔播散早，卵巢癌术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%，而卵巢癌的另外特点是对化疗药物敏感，减瘤手术可获得良好疗效，因此对卵巢癌的晚期梗阻应采取更积极的态度。除卵巢癌以外，腹膜转移是结直肠癌仅次于肝转移的第二转移部位，大约17%的转移性结直肠癌出现腹膜转移，结直肠癌有10%~28%会发生恶性肠梗阻。 恶性肠梗阻的病因可分为癌性和非癌性两大类。癌性病因是主要的原因，是因为恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻。而非癌性病因如术后或放疗后肠粘连、肠道狭窄及腹内疝等。恶性肠梗阻时，肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的环节。即肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降，肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，最终引起全身病理生理病变，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。 MBO大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括痛、吐、胀、停即腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。影像学检查X线腹部平片是诊断肠梗阻的常用检查方法。而腹部CT扫描不仅可以明确梗阻程度，还能够提示梗阻部位和原因。MBO的治疗除了常规的保守治疗以外，还可应用生长抑素来降低肠内容分泌，减轻病人症状，但这些治疗往往很难彻底解除梗阻，因此从外科的角度，选择合适的病人进行必要的干预十分重要。外科干预的方法为肠道支架和外科手术。 在2016年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会上报到了CREST试验（英国结直肠内镜下支架置入术试验），是一项在梗阻性结直肠癌中将支架置入术作为手术桥梁的随机III期研究，来自39个中心的246例患者在2009年到2014年之间被随机分组，分别接受内镜下支架置入桥接手术和急诊手术。30天术后死亡率（5.3% vs 4.4%）和住院时间长度（15.5天vs 16天）在支架置入组和手术组是相似的。支架置入术在82%的患者中实现梗阻缓解，同时减少造口比例，两组在3个月、12个月或者重症监护期间，QoL没有显著差异。可能治愈的患者1年死亡率根据治疗组不同而未有差异。本研究充分展示了在部分结肠梗阻患者，特别是左半结肠梗阻患者中内镜支架的价值。在提高器械水平、操作技术的前提下，支架置入可以作为手术的替代而解除病人的梗阻。 MBO患者通常体质较差，又处于疾病终末期，因此此时手术的抉择十分关键，MBO手术禁忌症、适应症、手术方式等尚无定论，需进行包括原发肿瘤医师，胃肠外科医师，姑息治疗医师，影像科医师等的多学科讨论，根据患者的原发病情，身体条件，梗阻程度等进行综合判断，制定合理的治疗策略。 MBO如进行手术探查，解除梗阻，其手术成功的标志为患者术后生存>60天，同时肠梗阻缓解时间>60天，并且患者的生活质量明显提高，表现在术后能出院回家，并能经口进食。如果不能满足以上条件，则认为手术并不成功，甚至给病人带来了更大的痛苦。通常认为，如希望手术成功，则术前应具备以下条件：术前无明显可触及的病灶，术前患者腹水<3L，考虑梗阻部位单一，术前体重减轻<9kg。在这些条件满足时，手术成功的机会较大。 从以上内容可以看出，MBO患者手术适应症的把握十分重要，而且手术的目的并非切除肿瘤，而主要是缓解梗阻，因此，手术应视具体情况，以最简单，创伤最小的操作达到解除梗阻的目的，以最大限度的减小对病人的打击。Santangelo ML等进行的MBO手术荟萃研究中，548例病人接受姑息手术，中位年龄58 (19-93)，患者症状均有不同程度缓解（26.5%~100%）。姑息手术术后并发症7%~44%，围手术期死亡率6%~22%，中位生存时间8-34周，姑息手术对照最佳支持治疗为4-5周，可以看到大部分研究姑息手术后患者生存达到了60天。而手术失败原因为：恶液质、多发癌结节、既往放疗病史、小肠梗阻。因此我们认为，只要严格掌握适应症，外科手术是能够安全有效的解除梗阻。 恶性肠梗阻往往是疾病终末的状态，但只要给予恰当的治疗，依然能够在一定程度上缓解症状，改善生活质量，延长生存时间。

肝脏接受门静脉和肝动脉双重供血，对血液的廓清率达1800ml/min，来自消化道的门静脉血，约占肝血供的70%~80%。肝脏因其丰富的血流、高糖而低氧含量状态，以及狄氏间隙内富含营养的滤过液，使其成为转移癌的最佳生长环境，尤其是结直肠和胃的恶性肿瘤十分容易发生肝脏转移，以下将分别针对结直肠癌和胃癌肝转移的诊治加以论述。一、结直肠癌肝转移的诊治结直肠癌是目前发病率较高的恶性肿瘤，在欧美发达国家占恶性肿瘤总发病率的第二位 [1]，在我国也有不断升高的趋势。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。结直肠癌死亡病人尸检中，肝转移率高达60～71％，在确诊结直肠癌时已有20～40％病人发生肝转移 [2]。在原发灶治疗后异时性的肝转移发生率多达50％[3]。结直肠癌发生肝转移后，病人的预后较差，其生存时间报道不一，与其发现时间，治疗手段不同而各异，总体来看，肝转移不经任何治疗其自然生存期很短，Wood报告87例，一年生存率为6%，三年生存率为0[4]；Wagner报告三年生存率为4%[5]； Bengtsson报告25例中位生存期为4.5月，三年生存率为0 [6]。结直肠癌肝转移的预期因素：如果在结直肠癌原发灶切除时就能预测该病人肝转移的可能性，并相应给予高危病人以更积极的治疗，更严密的随访，是预防肝转移的重要环节。目前认为的结直肠癌肝转移预期因素有：①结直肠癌术前CEA和SLX （Sialyl Le(x)）水平，CEA和SLX阳性病人在肝转移危险性及生存期上与阴性病人均有显著性差异[7]；②血管内皮生长因子（VEGF），结直肠癌组织中VEGF的过度表达预示肝转移的可能性明显增高[8]。结直肠癌的术后随访：结直肠癌肝转移有相当长一段时间不出现任何症状，但是如果出现乏力、发热、厌食、体重减轻、上腹隐痛或触到肿块、黄疸以及腹水时，已经属于晚期。所以在无症状时及时作出诊断十分关键。因此，有些医生认为应该在结直肠癌术后系统的进行定期随诊，包括每三个月复查一次CEA，每六个月复查一次血常规、肝功能、腹部B超或CT，每年复查一次肠镜或结肠气钡双重造影。密切的随诊并不能预防转移，但能够显著的提高肝转移后治愈性手术切除率和病人的生存时间[9]。对CEA是否能够监测结直肠癌转移和复发，也有不同意见，有作者认为以CEA水平诊断结直肠癌复发的敏感性为36％，而应用于术后CEA水平诊断肝转移的意义更大，敏感性为60％，特异性为94％，阳性预测值60％，阴性预测值94％[10]。Hohenberger等报道，大肠癌肝转移时CEA异常增高者为73.7%[11]，Carriquiry等认为，结直肠癌根治术后CEA升高是复发的相当准确的标志，特别在肝转移时敏感性高达100％，特异性98％[12]。而另有作者认为一些分化差的肿瘤不产生或极少产生CEA，所以CEA不高不能否定诊断。因此，有肝转移的病人，大多数可能有CEA水平异常增高，可以提示医生对病人加强随访，并行CT或B超检查，以期早期发现肝转移，及时治疗。B超是目前广泛应用的诊断结直肠癌肝转移的方法，对大于2cm的转移灶，B超的敏感性可达100%，对于1.0~2.0cm病灶，敏感性为61%，小于1.0cm病灶敏感性只有20%；CT检查对于大于2cm的肝转移灶敏感性几乎为100%，1~2cm病灶为74%，小于1cm病灶敏感性很低[13]。门静脉造影CT（CT with intra-arterial portography ，CTAP）目前被认为是诊断肝转移最敏感的方法，其敏感性高达81～94％，但是有6～15％的假阳性率[14]。因此，提高辅助检查的敏感性，是早期发现肝转移，提高治愈率，延长生存期的关键。结直肠癌肝转移的临床分期：目前各种关于结直肠癌肝转移的分期较多，但是尚无统一的标准。Pack(1958)根据肝转移出现的先后，将大肠癌肝转移分为三型：①先期转移：即临床上先发现肝转移而未发现原发癌，此类病人往往预后较差；②同期转移：即肝转移与原发灶同时发现；③延期转移：即原发灶经手术切除后，手术后随访期间出现了肝转移灶。日本大肠癌研究会将大肠癌肝转移分为：H0：即无转移；H1：肝转移限于一侧半肝内；H2：两侧半肝内有少数转移灶；H3：两侧半肝内有散在而较多的转移灶[15]。Gayowski通过对204例结直肠癌肝转移的病人的多因素分析，提出了TNM分期(表1)，I期和II期的病人其5年生存率可达61%[16]。各种分期对预后的影响也不尽相同，总的来讲，病人的一般情况较好，肝转移为单发，且结节较小时，病人的预后较好。表1：Gayowski结直肠癌肝转移分期标准T1：单个肝转移结节，位于肝一叶，最大直径2cmT2：单个肝转移结节，位于肝一叶，最大直径>2cm 多发肝转移结节，位于肝一叶，最大直径2cmT3：多发肝转移结节，位于肝一叶，最大直径>2cmT4：单发或多发肝转移结节，位于肝双叶，或侵及门静脉，肝动脉，胆管主要分支N1：腹腔淋巴结转移M1：肝外转移或肝转移直接侵犯周围组织 分 期I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0IVA期T4N0M0IVB期任何TN1M0，M1任何TN0，N1M1结直肠癌的手术治疗：虽然存在许多争议，大多数作者仍倾向于手术切除结直肠癌肝转移，以获得长期生存和治愈。并且，结直肠癌肝转移手术切除后，其效果远好于胃癌或胰腺癌肝转移。Wilsonn [17]比较了60例手术切除结直肠癌肝转移的病人，和虽经证实为转移癌但未手术者，其结论表明：肝转移病人的两年生存率与是否手术关系并不密切，而其五年生存率则与手术与否明显相关。未经手术的病人要达到五年生存几乎不可能。因此要达到长期生存，手术可能是较好的选择。 结直肠癌肝转移手术适应证虽然报道不尽相同，综合来看主要有：①病人一般情况良好，可以耐受手术，肝脏储备充足；②结直肠癌原发灶能根治切除；③肝切除在技术上可行，例如单发转移灶远离大血管，发生在一叶内多个转移灶等；④无肝外，包括门静脉旁淋巴结转移；⑤手术医生的经验和技术可以胜任。因此术前应对病人进行个体化评估，检测肝功能，行B超，CT或MRI检查，以了解肝转移的位置，数量，和大小，确定能否手术。有报道认为在肝切除术前联合应用腹腔镜和腹腔镜超声波检查可以避免不必要的开腹探查[18]。只要能够根治性切除，同时发现的结直肠复发灶并非手术禁忌，因此术前行肠镜或钡灌肠检查是必要的。而术前肝占位穿刺活检并非必要，活检阴性并不能改变治疗方案[19]。 对于与结直肠癌同时发现的肝转移，是否同时切除尚有争议，赞同者认为：只要①可以切除的局限性单发病灶；②原发灶切除时并无并发症，失血和污染；③手术的切口适于同时切除肝转移；④病人的状况可以耐受；⑤手术医师可以胜任，一期切除肝转移并不增加手术死亡率和并发症，而且避免二次手术的打击，缩短住院时间，减轻经济负担[20]。而反对者认为，一期切除增加手术的感染机会和对病人的打击，并不能提高治愈率，相反，肝转移的复发率较高。因此在结直肠癌切除术后4-8周再切除肝转移比较明智[21]。 结直肠癌肝转移的手术方式，可以根据转移的位置，大小，数目，行楔型，肝段，肝叶或半肝切除。无论手术方式如何，均应该强调手术的根治性，因为外科医生只有在术后才能知道切缘是否阴性，所以为保证切除足够的肝脏，多数作者认为切缘应距离肿瘤边缘1cm，甚至有作者认为应该2cm[22]，Gayowski统计切缘1cm的患者五年生存率为44%，而2-9肝衰竭1-8伤口感染1-6败血症2-5肾衰竭1-3消化道出血1-2深静脉血栓1-2肺栓塞1-2心肌梗塞1-5肺部感染4-8胸腔积液 4-8能够行手术切除的结直肠癌肝转移病人，都是精心选择的，但是经过手术的病人5年生存率大约为30%左右【24-27】，这虽然远较非手术的病人明显延长，但从另一方面来看，大约三分之二的病人并未因手术而获得疾病的完全缓解，因此在手术前明确影响预后的各种因素，筛选预后较好的病人进行手术，才能确实提高治愈率。目前，综合各家报道对于结直肠癌肝转移术后影响预后的多因素回顾性分析，认为较肯定的使病人预后不良的因素有：①结直肠癌原发灶的分期，原发灶侵及浆膜(T3)，和有淋巴结转移(N1~2)的病人肝转移术后预后不佳；②肝转移的数目，4个转移结节的病人预后不佳；③肝转移的大小，肝转移结节最大径5cm的病人预后不佳；④手术切缘，手术切缘阳性的病人，100%复发，24个月的无病生存期，可以使患者有较好的预后，这可能于原发肿瘤的侵袭性有关，侵袭程度高的肿瘤细胞转移造，预后差；②肝转移术前CEA水平，处于正常水平的病人预后良好，而CEA明显增高的病人预后不良；③年龄，年纪，包括导管介入栓塞化疗和开腹肝动脉结扎置泵化疗两种。前者损伤小，但需反复股动脉穿刺，价格较高且Seldinger置管有一定的失败率，常用碘化油，明胶海绵，和5-Fu，丝裂霉素C，顺铂，卡铂，阿霉素等药物。肝动脉置泵化疗是70年代初由Blackshear首次提出的，避免了反复股动脉插管，并且具有置管部位确切，可反复使用，持续给药，可同时结扎肝动脉提高疗效等优点。术后导管脱出，泵管堵塞，导管周围感染等并发症约为12-33%。 2．肝转移放疗，由于肝脏耐受剂量远低于肿瘤致死剂量，所以常规外放疗仅起到姑息作用，目前多应用三维适形疗法，对肝脏局部照射，并减少正常肝脏照射。Robertson[32]报道接受肝脏适形放疗的结直肠癌肝转移病人22例，一年内25%无肝脏病灶进展。另外在手术当中对不能切除的肝转移灶进行组织间插植放疗，I125术中植入或铱单剂植入。也有一定的疗效。但远期疗效值得进一步探讨。 3．门静脉置管化疗，大肠癌极少侵袭动脉，而静脉侵袭却很常见，约为13.8-59.6%。因此，大肠癌肝转移是癌细胞沿门静脉系统回流，经血道转移至肝脏的结果。然而，已经证明转移灶直径大于3mm时，血供大部分来自肝动脉，所以，实际上大多数肝转移适合用肝动脉灌注化疗。门静脉置管化疗只适用于肝转移的预防。 4．冷冻治疗，肝转移冷冻治疗是近年来开展的新的治疗手段。Weaver[33]报告47例病人在术中B超引导下行冷冻治疗，2年生存率为62%。冷冻治疗的缺点在于难以判断是否能够达到足够的无瘤“切缘”，所以，其远期疗效有待进一步观察。 5．全身化疗，周围静脉给予5-Fu治疗结直肠癌肝转移，此后又有多种联合用药方案应用于临床，均有一定的缓解率，但全身毒性反应较重。近年来，有报道应用希罗达联合奥沙利铂治疗结直肠癌肝转移的有效率可达55％【34】。6．其他的一些治疗手段如微波固化，射频，无水酒精注射和超声聚焦刀等，均有待于进一步临床疗效观察。 结直肠癌肝转移是临床常见的棘手问题，其治疗治疗还存在种种争议。因此，开展进一步研究，寻找正确合理的防治手段仍是目前面临的课题。 参 考 文 献1．Boring CC， Squires TS， Tong T. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1993;43:7-26.2．Gilbert HA， Metastasis tumor growth. Stuttgart， New York， 1980:2243．Ekberg H， Tranberg KG， Andersson R， Lundstedt C， Hagerstrand I， Ranstam J， Bengmark S. Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries.World J Surg. 1987 Aug;11(4):541-7. 4．Wood CB， Gillis CR， Blumgart LH. A retrospective study of the natural history of patients with liver metastases from colorectal cancer. Clin Oncol. 1976 Sep;2(3):285-8. 5．Wagner JS， et al. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch Surg， 1976;111:330-3346．Bengtsson G， Carlsson G， Hafstrom L， Jonsson PE. Natural history of patients with untreated liver metastases from colorectal cancer. Am J Surg. 1981 May;141(5):586-9. 7． Sato T， Nishimura G， Nonomura A， Miwa K， Miyazaki I. Serological studies on CEA， CA 19-9， STn and SLX in colorectal cancer. Hepatogastroenterology. 1999 Mar-Apr;46(26):914-9. 8．Ishigami SI， Arii S， Furutani M， Niwano M， Harada T， Mizumoto M， Mori A， Onodera H， Imamura M. Predictive value of vascular endothelial growth factor (VEGF) in metastasis and prognosis of human colorectal cancer. Br J Cancer. 1998 Nov;78(10):1379-84. 9． Castells A， Bessa X， Daniels M， Ascaso C， Lacy AM， Garcia-Valdecasas JC， Gargallo L， Novell F， Astudillo E， Filella X， Pique JM. Value of postoperative surveillance after radical surgery for colorectal cancer: results of a cohort study. Dis Colon Rectum. 1998 Jun;41(6):714-23.10．刘炳亚. 蔡成机. 癌胚抗原与大肠癌复发转移的关系。中国实用外科杂志，1999；10(19)：579-58111．Hohenberger P， Schlag PM， Gerneth T， Herfarth C. Pre- and postoperative carcinoembryonic antigen determinations in hepatic resection for colorectal metastases. Predictive value and implications for adjuvant treatment based on multivariate analysis. Ann Surg. 1994 Feb;219(2):135-43. 12． Carriquiry LA， Pineyro A. Should carcinoembryonic antigen be used in the management of patients with colorectal cancer? Dis Colon Rectum. 1999 Jul;42(7):921-9. 13．Wernecke K， Rummeny E， Bongartz G， Vassallo P， Kivelitz D， Wiesmann W， Peters PE， Reers B， Reiser M， Pircher W. Detection of hepatic masses in patients with carcinoma: comparative sensitivities of sonography， CT， and MR imaging. Am J Roentgenol. 1991 Oct;157(4):731-9. 14． Borson O， Frering V， Gaillard C， Pellet O， Barral FG， Valette PJ. General review of the value of hepatic MRI in the diagnosis and preoperative staging of liver metastasis from colon and rectum cancer. Ann Chir. 1999;53(5):397-405. 15．日本胃癌研究会。胃癌取规约。13版，金原出版社，2000.16．Gayowski TJ， Iwatsuki S， Madariaga JR， Selby R， Todo S， Irish W， Starzl TE. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk factors. Surgery. 1994 Oct;116(4):703-1017．Wilson SM， Adson MA. Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancers. Arch Surg. 1976 Apr;111(4):330-4. 18．Rahusen FD， Cuesta MA， Borgstein PJ， Bleichrodt RP， Barkhof F， Doesburg T， Meijer S. Selection of patients for resection of colorectal metastases to the liver using diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg. 1999 Jul;230(1):31-7. 19．Asbun HJ， Hughes KS. Management of recurrent and metastatic colorectal carcinoma. Surg Clin North Am. 1993 Feb;73(1):145-66. 20．Cady B， Jenkins RL， Steele GD Jr， Lewis WD， Stone MD， McDermott WV， Jessup JM， Bothe A， Lalor P， Lovett EJ， Lavin P， Linehan DC. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis: a critical and improvable determinant of outcome. Ann Surg. 1998 Apr;227(4):566-71. 21．Kemeny MM， Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer. In: 31st Annual meteing of ASCO Enducational Book， 1995， Los Angeles， PP.53-58 22．Hughes KS， Rosenstein RB， Songhorabodi S， Adson MA， Ilstrup DM， Fortner JG， Maclean BJ， Foster JH， Daly JM， Fitzherbert D， et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases. A multi-institutional study of long-term survivors. Dis Colon Rectum. 1988 Jan;31(1):1-4. 23．Fong Y， Blumgart LH， Cohen AM. Surgical treatment of colorectal metastases to the liver. CA Cancer J Clin. 1995 Jan-Feb;45(1):50-62. 24．Hunt TM， Carty N， Johnson CD. Resection of liver metastases from a colorectal carcinoma does not benefit the patient. Ann R Coll Surg Engl. 1990 May;72(3):199-205. 25．Di Carlo V， Badellino F， Stella M， De Nardi P， Fazio F， Percivale P， Bertoglio S， Schenone F， Benevento A， Carcano G， et al. Role of B72.3 iodine 125-labeled monoclonal antibody in colorectal cancer detection by radioimmunoguided surgery.Surgery. 1994 Feb;115(2):190-8. 26．Que FG， Nagorney DM. Resection of \"recurrent\" colorectal metastases to the liver. Br J Surg. 1994 Feb;81(2):255-8.27．Fortner JG. Recurrence of colorectal cancer after hepatic resection. Am J Surg. 1988 Mar;155(3):378-82. 28．Lange JF， Leese T， Castaing D， Bismuth H. Repeat hepatectomy for recurrent malignant tumors of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1989 Aug;169(2):119-26. 29．Huguet C， Bona S， Nordlinger B， Lagrange L， Parc R， Harb J， Benard F. Repeat hepatic resection for primary and metastatic carcinoma of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1990 Nov;171(5):398-402.30．Stone MD， Cady B， Jenkins RL， McDermott WV， Steele GD Jr. Surgical therapy for recurrent liver metastases from colorectal cancer. Arch Surg. 1990 Jun;125(6):718-21; 31．吴伯文，潘泽亚，李东升，吴孟超。手术治疗大肠癌肝转移的疗效分析及预后因素探讨。中国实用外科杂志。1999；10(19)：601-60332．Robertson JM， Lawrence TS， Walker S， Kessler ML， Andrews JC， Ensminger WD. The treatment of colorectal liver metastases with conformal radiation therapy and regional chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 May 15;32(2):445-50. 33．Weaver ML， Atkinson D， Zemel R. Hepatic cryosurgery in treating colorectal metastases. Cancer. 1995 Jul 15;76(2):210-4. 34．Charles A Butts， Jim Cassidy， Thierry Conroy et al. ASCO 2002二、胃癌肝转移的诊治 胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，死亡率居我国各种恶性肿瘤之首。早期胃癌患者低于5%，进展期胃癌手术治疗效果差，特别是肝转移严重影响病人预后。胃癌肝转移的发生率较高，可达 44.5%[1]，肝转移是晚期胃癌患者死亡的最主要原因胃癌肝转移的诊断： 同结直肠癌肝转移相同，对胃癌肝转移的诊断主要依靠血清学标志物和影像学检查。hsMAD2蛋白有丝分裂位点的突变可以作为胃癌肝转移的标志[2]，CD44V6，CEA，CA125及血浆VEGF高浓度是胃癌术后复发肝转移的敏感指标[3， 4]，silaly1 Le（X）（SLX）阳性胃癌肝转移的发生率高，阴性者发生率低[5]。B超和CT仍是目前诊断胃癌肝转移的重要影像学手段。此外，有研究推荐使用腹腔镜探察肝脏转移灶[5]。胃癌肝转移的分期标准与结直肠癌肝转移基本一致，然而统一的，能够很好的判断预后的分期标准尚有待进一步研究。胃癌肝转移的治疗： 应当指出，虽然胃癌肝转移的手术切除在适应症，技术要求等方面都与结直肠癌肝转移手术切除相一致，但是临床上胃癌肝转移切除没有结肠癌肝转移切除那样积极。Cady[6]认为刻意扩大受累器官、淋巴结转移灶的切除范围并不能改善胃癌患者的五年生存率，肿瘤手术的治疗应强调肿瘤本身的生物学特性，手术应强调个体化手术切除。Hamy等[7]的研究表明，切除肝转移灶对源于胃腺癌者平均术后存活期仅为十三个月，较其他肿瘤肝转移治疗效果差。临床上是否应尽可能地切除胃癌肝转移灶还有待商榷。我们认为，延期肝转移由于往往在随诊期间较早发现，因而手术切除的可能性大，病人的预后也较好。而同期转移手术切除后其预后与非手术病人并无明显的差异，此时仅行姑息性胃切除术可降低手术风险，减少术后并发症。而对于广泛的两侧半肝内有散在较多的转移灶（H3型），其预后较差，姑息性胃切除并不能使病人获益，反而可能加速疾病的进展。 总之，不论是结直肠癌还是胃癌肝转移患者，都说明疾病的病程已经进入晚期，早期发现是治疗的关键，而在治疗时应该严格的掌握适应症，采用手术和各种辅助治疗相结合的综合治疗措施，尽可能的有效延长患者的生存期，提高生存质量。参考文献： 1．Miyazaki M， Itoh H， Nakagawa K， Ambiru S， Shimizu H， Togawa A， Shiobara M， Ohtsuka M， Sasada K， Shimizu Y， Yoshioka S， Nakajima N， Suwa T， Kimura F. Hepatic resection of liver metastases from gastric carcinoma. Am J Gastroenterol. 1997 Mar;92(3):490-32．戴冬秋，陈峻青，徐惠绵，王舒宝，赵凤凯，王梅先。E-钙黏附素及a-链接素的表达与胃癌生物学行为及淋巴结转移规律的关系。中华肿瘤杂志，2001，23（1）：35-383．张振玉 ，孙士其 ，孔超美 .肿瘤标志物CEA、CA50、CA19-9、CA125对胃癌诊断价值。现代诊断与治疗，2001，12 (3 )：1624．于吉人 ，郑树森 ，邬一军 ， 沈岩，沈倩云。CD44剪接变异体 6在胃癌的表达及意义 中华普通外科杂志，2000，1 5(7) :42 9- 43 05．Futamura N， Nakamura S， Tatematsu M， Yamamura Y， Kannagi R， Hirose H. Clinicopathologic significance of sialyl Le(x) expression in advanced gastric carcinoma. Br J Cancer. 2000 Dec;83(12):1681-7. 6．Cady B. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997 Apr;132(4):338-46. 7．Hamy AP， Paineau JR， Mirallie EC， Bizouarn P， Visset JP. Hepatic resections for non-colorectal metastases: forty resections in 35 patients. Hepatogastroenterology. 2000 Jul-Aug;47(34):1090-4.

外科手术是治疗肿瘤的最古老方法。迄今，尽管治疗肿瘤的手段越来越多，但仍有60％以上的肿瘤以手术为主要治疗手段；90％的肿瘤应用手术作为诊断及分期的手段。肿瘤外科医生通过手术对肿瘤进行诊断，并可治愈大部分尚未扩散的肿瘤，也只有肿瘤外科医师才能通过手术准确的了解肿瘤的生长部位、侵犯范围，给予准确的分期。手术治疗对肿瘤患者持续性的免疫抑制作用较化疗及放疗要低，也无潜在的致癌危险，但手术也有一定的缺点，如需同时切除一些正常的组织，手术相当的危险性，术后有一定的功能障碍及后遗症，当肿瘤侵犯已超越局部及区域淋巴结时则不能用手术治愈。近数十年来，随着其他学科的发展，肿瘤的外科治疗在观念上有了很大改变。手术作为肿瘤的唯一治疗手段的时代已经过去，肿瘤外科成为多学科综合治疗肿瘤手段的其中一种。肿瘤外科医师除应有良好的手术技巧外，还需了解肿瘤的生物学行为与特性，并熟悉放射治疗、化学治疗及免疫治疗等，以对患者进行科学的、综合的、恰当的治疗，以提高肿瘤的治疗疗效。一、肿瘤外科的发展就手术而言，古代已有简单的肿瘤手术。我国公元七世纪的《晋书》上有“初帝氏有大瘤疾，使医割之”的记述，约在公元前1600年，古代埃及已有手术切除肿瘤的记载，我国东汉时代华陀首创手术治疗内脏肿瘤。现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一位妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。1846年10月16日Warren在美国麻省总医院首次实施了乙醚麻醉下切除颌下腺，1867年Lister开始推荐消炎药物在外科中应用。由于麻醉和消炎药物的发明，肿瘤外科得到长足的发展。Billroth在1860年－1890年之间首次施行了胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径，1890年Halsted提出癌瘤切除的原则，即手术中不切割也不直接显露肿瘤组织；将原发癌瘤与所属区域淋巴结连续整块切除。并根据此原则设计了乳腺癌根治术，即沿用至今的著名的Halsted术式，其合理的手术原则和良好的治疗效果对肿瘤外科的发展有很大的促进作用。其后，根据Halsted的手术原则，从1904年开始各种癌肿根治性手术纷纷开展，并被沿用至今。近20年来，随着显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、以及麻醉和围手术期监护技术的进步，肿瘤外科有了更进一步的发展，不仅提高了肿瘤的手术切除率，同时降低了手术后的并发症。二．肿瘤的生物学概况肿瘤不管是良性还是恶性，也不管是上皮来源还是间皮来源，本质上都表现为细胞失去控制的异常增殖，这种异常生长的能力除了表现为肿瘤本身的持续生长外，在恶性肿瘤还表现为对邻近正常组织的侵犯以及通过血管、淋巴管和体腔转移到身体其他部位，而这不仅是肿瘤常见的致死原因，同时也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80％以上的肿瘤病人死于肿瘤侵袭和转移。如果肿瘤没有侵袭和转移，往往预后较好。如几十公斤的卵巢囊肿一经切除病人就可以完全康复。但是不足一个鸭蛋大小的肺癌却可致人于死地，都是因为侵袭和转移所致。新近研究表明，在一个肿瘤细胞群体中，细胞的生物学特性并不完全相同，这就是肿瘤的异质性。据此认为肿瘤的转移并不是所有的细胞均具有的特性，而是由肿瘤细胞群体中一些具有转移能力的细胞所致。其转移过程包含一系列连续的步骤，引起转移生长的瘤细胞首先必须离开原发瘤并侵入周围组织，即瘤细胞的粘附性降低而活动性增高，然后这些细胞进入血液或淋巴管系统并由此播散至全身，最后这些瘤细胞还必须在适宜的转移部位驻留，生长和增殖，才能真正形成转移灶。由此可以看出，瘤细胞的侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以如果手术时发现肿瘤已经浸润周围组织，就意味着术后发生转移的可能性很大。因此虽然外科手术仍是治疗肿瘤的最古老、最有效和最普遍的治疗方法，其治疗效果也已被临床所公认。但是，必须认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤，必须强调多学科的综合治疗，除了手术切除肿瘤之外，还应进行必要的化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗和中医中药的治疗等，以期控制局部复发和远处转移。恶性肿瘤的发生过程可包括癌前期，原位癌及浸润癌三个阶段，在致癌因素长达10至数10年的作用下形成癌前期病变，该病灶可持续存在达10年左右，进而恶变为原位癌，原位癌可历时3～5年，在促癌因素的作用下逐渐发展为浸润癌。肿瘤发展的时间并非完全一致，有的可迅速发展增大，也有在一段时间内保持相对稳定，个别甚至能自然消退。这主要取决于致癌因素与抑癌因素的相对平衡关系。人体内的抑癌因素亦即人体本身抗击肿瘤侵袭的免疫防御机制，这个机制包括细胞免疫和体液免疫系统。机体的免疫能力与肿瘤的发生发展和治疗效果以及预后均有密切关系。恶性肿瘤作为机体内一种异常的细胞团，在其发生发展过程中随时都受到机体免疫能力的影响。当机体的免疫功能健全或良好时，即使有致癌因子的存在也并不等于就会发生肿瘤；即使体内已经发生肿瘤，肿瘤的生长也会受到抑制，不致于短时间内扩散转移，甚至可能被免疫机制所消灭。相反，当机体的免疫功能低下时，肿瘤则迅速生长和播散。所以在对肿瘤进行必要的手术治疗的时候，应注意保护机体的免疫功能。例如手术将局部肿瘤及其区域淋巴结切除，达到根治的效果，但并不是手术范围越大越好，盲目扩大手术范围就会增加对机体打击，降低机体的免疫能力，肿瘤容易复发和转移，手术远期疗效不好。例如乳腺癌手术在过去的一百年中经历了从扩大根治术到根治术、改良根治术，最终向保留乳腺的局部切除术发展的过程。总之，肿瘤的发病是多因素、多步骤的，其中肿瘤的生物学特性和机体的自身免疫力是影响肿瘤发展的主要方面。治疗肿瘤应该强调多学科综合治疗，而其中外科手术是目前比较行之有效的主要治疗方法。在施行外科手术的时候，应当最大限度的切除或抑制消灭肿瘤，同时又最大限度保护机体的免疫功能，不能顾此失彼。三、肿瘤手术的作用与分类外科手术不仅具有治疗肿瘤的作用，还可以用于肿瘤的预防、诊断、重建与康复。由此开展了各种手术方式，可按肿瘤手术的作用分为预防性手术、诊断性手术、治疗性手术和重建与康复手术。各种手术方式有其各自的针对性，例如诊断性手术的目的在于明确肿瘤的病理学诊断，以进一步有针对性的开展相应的治疗性手术，或放疗、化疗。(一)预防性手术如前所述，肿瘤的发生发展是一个逐渐演变的过程，某些疾病或先天性病变在发展到一定程度时，可发生恶变。如果能在这些疾病发生恶变前及时进行预防性切除，则可以预防肿瘤的发生。例如，家族性结肠息肉病的患者，40岁以后有约50％可发展为结肠癌，70岁以后几乎所有病人均罹患结肠癌，因而家族性结肠息肉病与结肠癌的关系十分密切，此类患者最好在40岁之前作全结肠切除术，以预防癌症发生。先天性睾丸未降或下降不全，睾丸停留在腹腔内，常有发生睾丸癌的危险，因此应在青春期前及早施行睾丸复位术或切除手术，以预防恶变。对于恶性肿瘤的癌前病变，如结直肠息肉，皮肤粘膜白斑病，宫颈非典型增生，膀胱乳头状瘤等，均应及时治疗以预防其进一步发展为恶性肿瘤。预防性手术切除的标本也应该常规进行病理分析，以免忽略了可能已经发生的恶变。应当指出，预防性手术切除也应全部切除病变，不能只切取部分。(二)诊断性手术肿瘤治疗前必须有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，只有明确诊断后才能对因治疗，有的放矢。盲目的治疗只能增加病人的痛苦甚至加重病情。要获得组织或细胞常用的方法有细针吸取、穿刺活检、咬取活检、切取活检、切除活检和手术探查。不论采用何种活检方式，都应尽量缩短活检与进一步相应治疗的间隔时间，即明确诊断后应该立刻开展相应的治疗，因为活检有引起肿瘤播散的可能，例如乳腺癌有可能沿细针针道转移，或经切取活检的创面进入血液循环中转移。取得病理诊断后，外科医师还应结合临床检查、实验室检查和影像学检查，作出肿瘤的分期，以便更好的制定治疗方案。1．细针吸取(fine-needle aspiration)通过细针头，对表浅可疑肿块进行穿刺，进行细胞学诊断。常用于乳腺肿块的术前诊断。诊断准确率因操作技术、病理医师和肿块所在位置而异，一般在80％以上。本方法存在一定的假阴性和假阳性率，偶见针道转移病例。应当指出，由于细针吸取是进行细胞学诊断，不能对肿瘤进行组织学检查，无法进行肿瘤组织类型的判定，因而对于不准备进行进一步手术的病人一般不宜采用此方法。2．穿刺活检(needle biopsy)一般在局部麻醉下应用较粗的穿刺针头对可疑肿块进行穿刺，以获得少量组织条进行病理切片检查。由于此方法是组织病理检查，因而诊断准确率较高，假阴性和假阳性率较低。但由于穿刺活检可造成创伤出血，癌细胞针道转移，故应严格掌握适应症。目前，临床上广泛开展的是在B超引导下对乳腺、肝脏、胰腺甚至肺脏等进行穿刺活检，B超定位可以提高穿刺的准确性，减少对周围脏器的损伤。3．咬取活检(biting biopsy)一般用于皮肤或腔道粘膜表浅的肿块，如鼻咽部、结直肠或膀胱内肿瘤的诊断，通过内镜或直接以活检钳咬取组织作病理检查。其诊断率与操作技术密切相关。很多肿瘤组织表面为坏死组织所覆盖，因而咬取组织时应注意部位，组织块太小或过于表浅时，诊断比较困难。但咬取时应注意防治咬取后肿瘤血管破裂大出血。4．切取活检(incisional biopsy)常在局部麻醉下，切取肿瘤部分组织作病理检查以明确诊断。有时在探查性手术中，因肿块过大无法切除时，为了明确其病理性质，也常切取一小块肿瘤组织作病理。施行切取活检时必须注意手术切口与手术入路，要考虑到活检切口及进入间隙在以后的手术切除中能一并切除。切取活检与第二次手术切除间隔的时间应越短越好，以免造成癌瘤播散，最好是在准备彻底切除情况下行冰冻切片检查。5．切除活检(excisional biopsy)在可能的情况下，可以切除整个肿瘤送病理检查以明确诊断。这样的诊断准确率最高，如果病理是良性肿瘤就不必再作进一步的手术了。如果是恶性肿瘤也不致于引起太多的播散。但是与切取活检相似，切除活检也必须考虑到其切口和入路的位置，第二次手术能否切除。例如乳腺肿块常采用此方式，如果病理是恶性的，则进一步进行改良根治术或局部扩大切除。6．手术探查(surgical exporation)探查性手术并不完全等同于上述的诊断性手术，因为此类手术的目的不仅是诊断，更重要的是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤。探查性手术往往需要作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即进行肿瘤的治疗性手术，所以术前准备必须充分。如果经探查无法进行治疗性手术时，则需对肿瘤进行切取活检明确病理性质，以便进一步非手术治疗。(三)治疗性手术毋庸置疑外科手术是治疗肿瘤最普遍，最有效的方法。大多数良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、平滑肌瘤、子宫肌瘤等，手术切除后可以获得痊愈。早期的癌瘤，如Ⅰ期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等，根治性手术切除后5年治愈率都可达到90％以上。进展期癌瘤通过以手术为主的综合治疗，5年治愈率也可达到30％～60％。晚期癌瘤亦常需要作姑息性手术或减瘤手术、减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦，延长寿命，提高生活质量的目的。另外为了配合其他治疗，还需要进行一些辅助性手术。1．治愈性手术(healing operation)治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯邻近脏器但尚能与原发灶整块切除者，皆应施行治愈性手术。治愈性手术的最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治性手术(radical resection)。所谓根治性手术是指肿瘤所在的器官大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的脏器亦应作部分或全部切除。如胃癌侵犯胰腺尾部，除作胃大部切除或全胃切除外及清扫胃周围区域淋巴结外，尚需切除胰尾及脾脏。各种根治性手术的要求包括：①应将原发灶与区域淋巴结作整块切除，自四周向原发灶中心解剖；②术中做活检则应按沾染性手术处理，更换手套与器械及手术野消毒巾；③术中不应切入肿瘤或与淋巴结之间的组织，以免癌细胞污染创面。有的学者主张在原订根治术基础上进一步扩大手术范围，称扩大根治术或超根治术，如直肠癌扩大根治术即在原根治范围基础上增加闭孔淋巴结清扫。也有由于根治术范围过大而加以改良，如保留大小胸肌的乳腺癌改良根治术。治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection)。所谓广泛切除术是指广泛整块切除肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分邻近深层软组织。一般要求切除范围应包括肿瘤周围3cm的正常组织，其下筋膜应扩大1～2cm。如来自肌肉应包括肌肉的起止点切除；如侵及神经因肿瘤易沿神经转移，故应取断面神经作冰冻切片；如有条件，肢体肉瘤切除应在控制血流或双重止血带下进行，以防止血道播散。2．姑息性手术(palliative operation)晚期癌瘤已经失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命、提高生存质量，或为下一步其他治疗创造条件，可采用各种非根治性的姑息性手术，以防止肿瘤对生命的危害，消除某些不能耐受的症状，提高患者的生存质量。①减瘤手术(减积手术 debulking opertion )对原发灶或其转移灶部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残余，其目的在于减少肿瘤负荷，为放化疗创造条件。例如晚期胃肠道癌不能根治性切除，但为了防治出血、梗阻、穿孔等，常进行胃大部切除、肠段切除术；另外某些恶性肿瘤如巨大卵巢癌，虽然只能进行姑息性减瘤手术，但只要术后辅以其他相应的治疗，患者仍可得到较好的疗效，获得长期的生存率；②减状手术：手术的目的仅仅是减轻患者因肿瘤所造成的痛苦，提高生存质量。如为了解除癌瘤引起的消化道梗阻，胆道梗阻，临床上常需作胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，回结肠吻合等；③远处转移灶和复发性癌瘤切除术：从某种意义上讲，远处转移癌和复发癌都已经属于晚期癌瘤，难以手术治愈，对其进行的手术只能属于姑息性手术。但是临床上确有部分转移癌病人获得长期生存，特别是对于孤立性的术后肺、肝、脑、骨转移，如肺转移癌术后5年生存率为15％～44％；肝转移癌术后5年生存率为20％～30％。因此近年来对转移性肿瘤的手术治疗受到重视，转移灶的外科手术切除适应症取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他方法治疗的效果。如果原发灶已取得较好的控制，转移灶为单个病灶，其他部位未发现转移，手术切除不会产生严重并发症，这种情况下可考虑切除转移灶，转移病灶手术效果与原发肿瘤的病理类型、转移病灶的数目以及从手术到复发间隔时间的长短有关，一般间隔时间在一年以上者的疗效较好。因此对转移癌手术应持积极的态度。复发性癌瘤由于原手术区域的瘢痕组织形成，以及原有的解剖结构的破坏，手术难度较大。而且，复发肿瘤往往伴随着远处转移。但是肉瘤术后的复发率较高(25％～90％)，且常为局部原位复发，病人的一般情况较好，没有远处转移，此时应争取再次手术切除；另外直肠癌保肛手术后复发，如无远处转移，可以采取再作Miles’手术的治疗方案。3.辅助性手术(auxiliary operation)为了配合其他治疗而进行的以辅助为目的的手术。例如对激素依赖性肿瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睾丸切除的去势手术；对喉癌放疗病人为了预防放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；为实施肿瘤局部灌注化疗而进行的动脉置管术。4.重建与康复手术随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也不断增加，重建和康复手术越来越受到重视。其目的是最大程度的恢复患者因癌瘤根治性切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建；头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复，舌再造术，口底重建术。随着肿瘤外科，显微外科，移植技术和基因工程的进步，肿瘤切除后的器官重建将会有更大的发展。四、肿瘤外科的治疗原则(一)良性肿瘤的外科治疗原则良性肿瘤以局部膨胀性生长为主，其边界清楚，多数有完整的包膜，没有淋巴道和血道的侵袭和转移，其治疗以手术切除为主，一般手术切除后即可治愈。手术原则是完整彻底切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常的周围组织，如甲状腺瘤要求作肿瘤所在腺叶及峡部切除。应当指出，如良性肿瘤治疗不当极易导致复发及恶变，例如咽部的乳头状瘤多次切除后恶变为形态上高度恶性的乳头状癌；皮肤交界痣切除不彻底发展为恶性黑色素瘤等。所以肿瘤的第一次治疗是否得当极为重要。另外，必须强调切除的肿瘤必须进行病理检查，明确病理性质，以免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤。一旦证实病理为恶性，则应按恶性肿瘤的处理原则进一步治疗。有些良性肿瘤的生物学特性呈现部分恶性肿瘤的特征，称为交界性肿瘤，其手术切除范围应进一步扩大，术后严密随诊。(二)恶性肿瘤的外科治疗原则1．明确诊断肿瘤外科治疗，尤其对恶性肿瘤的治疗中所采用的各种根治术对机体的形态、功能破坏性很大，因而在决定采用外科治疗前必须明确诊断。没有正确的诊断就不可能采取行之有效的正确治疗。肿瘤诊断包括病理诊断和临床诊断。①病理诊断：恶性肿瘤的外科治疗往往创伤大，致残率高。如直肠癌腹会阴切除术后失去肛门而要终身造口。因此肿瘤外科手术特别是大手术或易致残手术，术前必须有病理诊断，以免误诊误治。有些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取组织作快速冰冻切片检查。另外，同样是恶性肿瘤，由于分类不同，生物学行为也不一样，所采取的术式就不尽相同。例如，胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作胃周淋巴结清扫，而胃癌则应清扫胃周相应各组淋巴结。由此可见，病理诊断对肿瘤外科治疗的实施是至关重要的前提。②临床诊断和分期：对肿瘤施行手术治疗前必须对病变尽可能作出正确的临床诊断和临床分期，以选择适当的治疗方法。病理诊断往往局限于所取组织的部位，临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人的具体情况，有助于外科手术的取舍和决定手术切除的范围。如果肿瘤的生长已经超过局部及区域淋巴结的范围，手术常达不到根治治疗的目的。例如病理诊断直肠癌，并不能表示是否应对病人施行直肠癌根治术，临床医师应结合各种临床资料进行综合分析，如果病人已有肝脏多发转移，则只能采取姑息性手术。目前各种肿瘤常用的分期方法是国际抗癌联盟制定的TNM国际分期方法，其中T代表原发灶，根据病灶大小或浸润深度分为T0、TX、Tis、T1、T2、T3、T4等；N代表区域淋巴结，根据淋巴结的侵犯程度分为N0、N1、N2、N3等；M代表有无远处转移，分为M0、M1。有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠癌的Dukes分期。实施治疗前按临床分期(CTNM)，手术探查时医师可根据外科分期(STNM)相应的修改治疗方案，术后的临床病理分期(PTNM)则为术后辅助治疗以及评估预后的重要依据。3．制定合理的治疗方案恶性肿瘤首次治疗是否正确，直接影响着治疗效果和预后。如果将一个可以完整手术切除的肿瘤仅作挖出术，其术野的肿瘤播散及局部复发将会使病人失去治愈的机会。所以外科医师必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用，根据肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期以及病人的体质状况为病人制定合理的治疗方案。一般原则是：早期癌瘤，施行根治性手术或广泛切除术；局部浸润性癌瘤或术后病理证实有癌残余或多个淋巴结转移者，术后进一步综合治疗；局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，先作术前化疗或放疗，即新辅助治疗(neoadjuvant therapy)，待肿瘤缩小后再进行手术。4．选择合理的术式决定治疗方案后，要根据病人的具体情况，全面考虑，选择适当的手术方式。切忌不顾后果，随意施行手术。例如中下段直肠癌患者的手术，是应该保留肛门还是作Miles’手术；肺癌手术是采用全肺切除抑或肺叶切除；肝癌手术时，采用不规则楔形切除还是肝叶切除等等。都应全面考虑综合分析。在选择手术方式时，必须遵循以下几个原则：①必须根据肿瘤的生物学特性选择手术：如前所述，术前应明确肿瘤的病理性质，只有针对其增殖、侵袭、复发、转移的特性有的放矢的手术治疗，才能即达到根治性，又减少对患者的损伤。例如，上皮或粘膜来源的癌常伴有淋巴道转移，故手术时应清扫区域淋巴结；肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转移，所以应作广泛切除术而不必常规清扫区域淋巴结；食管癌有多中心起源的特点，其切除范围应注意是否足够；原发肌肉肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除。②保证足够的切除范围，力争手术治愈：对大多数实体肿瘤而言，只有手术切除的治愈希望最大，所以必须认识到肿瘤手术的目的是为了将肿瘤彻底切除，达到治愈的目的。即便有时手术仅能达到姑息治疗的目的，也希望患者能延长生存期或改善生活质量。手术切除范围应遵照“两个最大”原则，亦即最大限度的切除肿瘤和最大程度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。但是，肿瘤手术决不是盲目扩大手术范围，所以在肿瘤手术时还必须考虑到：①患者的年龄及身体一般状况：癌症患者一般年龄较高，虽然年龄高并不是限制手术的绝对因素，但在考虑手术切除范围时必须考虑患者的年龄及身体情况能否耐受。例如对老年心肺功能不佳的患者进行肺癌的肺叶切除，就应十分慎重，以免病人根本无法渡过围手术期；②手术对正常生理功能的影响及术后患者的生存质量：根治性手术必然会损伤患者的部分正常生理功能，但是这种损伤应该是在患者的机体可以承受的范围之内的，不能因为过分的追求根治性切除而忽略了病人的术后生存质量。例如对青年男性病人进行盆腔手术时，就应该特别注意保护病人的骨盆神经，避免损伤，以尽可能的保留病人的性功能；③手术的复杂程度及手术本身的死亡率：作为一名肿瘤外科医师，其水平高低不在于他能切下什么，而在于他能科学准确的判断应该切下什么。例如贸然对伴有严重黄疸的胰头癌患者，施行胰十二指肠切除术，非但肿瘤难以切除，患者术后可能很快死于肝肾综合症。此外，选择术式时还应考虑到手术者的手术技巧和经验、麻醉和手术室的设备以及重症监护的水平。如果条件并未具备，不应勉强施行大手术。5．预防医源性播散恶性肿瘤手术的特点不同于一般手术，除了遵循一般外科手术的无菌原则、术野暴露充分、避免损伤需要保留的正常组织外，尚要求有严格的无瘤观念。恶性肿瘤可以有局部的种植及远处转移，任何检查和手术都有可能促进肿瘤的播散，引起术后转移和局部复发，所以实施外科手术时必须注意下列几点，尽量避免医源性播散。防止肿瘤细胞播散：①术前在检查肿瘤患者时力求手法轻柔，切忌用力按压、抓捏肿物，并尽量减少对同一患者的检查次数，这在教学医院尤为重要；②切除肿瘤时尽量不用局部麻醉，即使在作肿瘤切除活检时注射麻醉药也需据肿瘤有一定的距离；③手术时的切口要能充分暴露肿瘤；④手术探查时应该由远及近，动作轻柔。上腹部肿瘤应先探查盆底，然后逐步向上腹部探查，最后才探查肿瘤；下腹部肿瘤探查顺序则相反。其他部位肿瘤亦如此，先探查远处，最后才探查肿瘤。这样可尽量避免将肿瘤细胞带至其他部位，探查动作必须轻柔，切忌大力挤压，以免癌栓脱落播散；⑤手术中应用锐性分离以减少对肿瘤的挤压，应用电刀切割不仅可以减少出血，同时可以即刻封闭小血管和淋巴管，减少播散机会，且高频电刀亦有杀灭切缘癌细胞的功能；⑥手术操作应先结扎引流肿瘤区的主要静脉，再结扎供应肿瘤区的动脉，先处理手术切除的周边部分，逐渐向肿瘤部分分离，做到原发灶与区域淋巴结整块切除。这些措施都有利于防止肿瘤细胞的播散。不接触原则(no-touch isolation technique)脱落的肿瘤细胞易在有外伤的组织创面上种植，因而应采用不接触原则，即①对已经破溃的体表肿瘤或已经侵犯浆膜表面的内脏肿瘤，应先用纱布覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植；②肠道手术在手术时应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎，防止肿瘤细胞植于创面或沿肠管播散；③接触过肿瘤的器械及时更换或清洗；④肿瘤切除后，手术人员应更换手套；⑤术后创面应用大量无菌水冲洗，以消灭可能脱落的肿瘤细胞，对肿瘤已经侵犯浆膜面，或已有胸腹膜转移的患者，可向胸、腹腔内灌注化疗药物，如顺铂、5氟尿嘧啶等，并可在胸、腹腔内放置持续化疗管以便术后进一步灌注化疗。五、肿瘤手术注意事项(一)术前注意事项1．检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查；2．避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按压或局部注射药物等；3．活检明确后应尽早作治愈性治疗；4．术前制定好综合治疗方案，必要时请其他学科专家会诊共同拟订治疗计划；5．对伴有其他疾病，如糖尿病、心血管疾病等患者，术前应及时加以纠正，充分作好术前准备；6．术前必须对病人交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术；7．对病人给予适当的心理支持治疗，解除其心理负担。(二)术中注意事项1．切口选择适当，以能充分显露视野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤；2．探查要轻柔、细致，由远及近；3．遵循“不接触”原则；4．标本切除后应及时检查，查看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留，必要时可进行快速冰冻。(三)术后处理肿瘤切除后除与外科术后注意事项以外，应考虑术后辅助治疗，亦应按原来制定的综合治疗方案实施。(四)术后密切随访和疗效评价不同于一般的手术术后复查，肿瘤病人的术后随访十分必要，它担负着监视肿瘤病情发展，及时发现肿瘤复发或转移的重要职责。因而癌瘤病人应该终身定期随访，一般前两年每3个月复查一次；2～5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其他治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有很大帮助。六、肿瘤外科治疗发展趋向传统的肿瘤外科是以解剖学、组织学、病理学为基础，通过物理诊断、影像学检查、内镜检查以及组织活检等手段，以明确诊断、确定病变范围等。在此基础上制定手术方案，确定切除范围以及是否进行综合治疗。近年来随着肿瘤生物学、遗传学、免疫学、分子生物学等学科的发展，使人类对肿瘤的发生，发展的机制有了更深入的认识，即从过去的细胞水平过渡到分子水平，认识到基因的改变是肿瘤产生和进行性恶化的分子基础，特别是对癌基因及抑癌基因的发现、细胞信号的传导、细胞周期的调控、细胞凋亡、血管新生、细胞外基质以及肿瘤的浸润和转移的机制有了崭新的了解，加上新的治疗设备、技术、药物的不断问世使得肿瘤治疗概念也不断更新，更多从肿瘤生物学角度考虑外科治疗，增强整体观念，更强调综合治疗，兼顾根治与功能两方面。由于重组DNA和PCR技术的发明和广泛应用，分子水平研究由实验室过渡到临床应用，包括各种探针的制备、基因诊断和预测预后以及制备与肿瘤相关的基因片断等。由于基础研究与诊断的进步，肿瘤外科治疗突破了传统观念和方法，出现下列明显的趋向。(一)肿瘤外科治疗向分子水平进展外科手术的发展经历了从大体形态学的变化深入到组织形态学、细胞形态学水平，随着肿瘤分子生物学的进展，人们试图从分子机制上阐明肿瘤发生发展的规律，并用分子手段去诊断、预测、治疗肿瘤。手术治疗中一个十分困难的问题是如何个体化的界定手术范围，清扫已经发生微转移的淋巴结，最大程度的保留没有转移的淋巴结，以提高病人术后的免疫力。目前利用免疫导向手术，即将肿瘤细胞或肿瘤抗原特异性单克隆抗体结合放射性核素，术中利用探测仪探测与肿瘤特异性结合的单克隆抗体，从而准确的确定手术应当切除的范围，此方法的准确性及特异性均较高，被称为分子定界，它为个体化进行肿瘤外科手术开辟了新的道路。通过分子生物学技术还能够发现微转移灶，重新指导分期。例如，诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，在病理学阴性的病例中，通过RT－PCR技术，又发现了约一半的微小淋巴结转移，这样就纠正了原来的临床病理分期，称为分子分期。虽然对此还需要进一步大规模长期试验以确定其临床价值，但应用分子生物学的成果和技术在临床肿瘤学中已显示出重要作用。精确判断病人的预后对设计治疗方案极为重要。目前，估计预后主要依据组织病理学和临床分期。能否应用现代分子生物学的研究成果，如癌基因、抑癌基因和转移相关基因等作为标记物，用分子生物学的技术，如PCR、基因序列分析、免疫组化等方法来估计肿瘤的恶性程度、转移复发的危险，以补充病理学检查的不足，更精确的判断病人的预后，为进一步积极辅助治疗提供依据，这种“分子预后”已经成为当前临床肿瘤研究一个较为活跃的领域。(二)肿瘤外科兼顾根治与注重生活质量以往外科治疗肿瘤，为了降低复发率和转移率，提高5年生存率，手术范围往往很大，结果导致病人器官功能丧失，生活质量下降。近年来随着人们对健康质量的要求不断提高，以及对肿瘤综合治疗的重视，都促使肿瘤外科医生对业已存在的根治性手术进行更广泛的探讨，因而出现了各种术式并存、根治与生活质量兼顾的个体化治疗模式。例如直肠癌手术腹会阴联合根治术后，永久性人工肛门给患者带来生活上的不便，那么究竟肿瘤远端直肠应切除多少？侧方淋巴结是否清扫？全直肠系膜切除术是否合理？这些问题都没有定论。但由此也可看出，目前肿瘤外科的手术选择更具有挑战性，既要兼顾根治性，又要注重提高病人的术后生存质量。(三)强调综合治疗目前已经认识到肿瘤性疾病并不是简单的局部病变，也决不是仅仅手术切除就可以达到完全治愈的，因而必须联合使用其他疗法，才能获得良好效果。例如局部进展期乳腺癌单纯手术5年生存率仅为10％～20％，而综合治疗则可达到30％～50％。因此围绕根治性手术进行的各种辅助治疗和新辅助治疗方案层出不穷。例如结直肠癌术前动脉灌注化疗，结直癌的术前动脉灌注化疗是从股动脉置管，在动脉造影的基础上，高选择性的从肿瘤主要供血动脉灌注高浓度的化疗药物5-Fu、MMC、 顺铂、或可同时应用栓塞剂。对术前动脉灌注化疗患者的术后临床病理研究发现，肿瘤细胞均出现了不同程度的细胞核固缩、碎裂，细胞浆凝固、坏死，从而证实该方法可以达到杀伤肿瘤细胞，缓解症状、利于手术、降低肿瘤分期分级的目的。而最近逐步开展的术前局部放疗结合手术治疗直肠癌也初显成效，经过3000Gry，共10天的术前放疗，可以使肿瘤组织明显缩小，变软，并且不增加手术难度，术后病理内可见大量坏死组织，从而有可能提高直肠癌的保肛率，并降低术后局部复发率。近年来大肠癌化疗的新药开发、新方案设计成为研究重点，其中CPT-11（Camptothecin,）、Xeloda（Capecitabine,）、奥沙利铂（Oxaliplatin,L-OHP）都引起临床上的广泛关注。初步的研究表明，新一代的化疗药物具有副作用小，肿瘤组织中高浓度，抑制肿瘤作用更强等特点。总之，迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但靠手术治愈肿瘤的观念已经过时了。肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理的综合治疗方案，更好的发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。

结直肠癌俗称大肠癌，是发生在结肠的癌症。结肠是人体内很重要的一段肠管，其作用是吸收经过小肠消化吸收的食物残渣中的水分和其他一些物质，并将这些残渣最终变成粪便，并最终排出体外。在美国结肠癌居肿瘤发病率的第二位，每年新发140，000例，并有60，000人死于结肠癌。从上述这两个数字分析，他们的差距较大，因而可以认为通常早期发现的结肠癌是可被治愈的。结肠癌的发病与很多因素，如饮食习惯、遗传，结肠炎症等有关。我们能够改变的是饮食习惯，经济发达地区结肠癌的发病率高，这主要与他们的膳食结构有关，即所谓“西方文化饮食”，这种饮食中高动物蛋白、高脂肪膳食，饮食过于精细，如牛肉、少纤维素及精制米面。这主要是因为食物中的脂肪及其分解产物，可能有致癌或协同致癌的作用。少纤维素的饮食可使粪便量减少，并使大便通过肠道时间明显延长，以致使粪便中协同致癌物浓度提高，与结肠粘膜接触的时间明显延长，致癌物质与结肠粘膜长期接触，就可能导致癌变。因此我们提倡多吃含纤维素多的蔬菜水果，如菠菜、芹菜、水果等，以保持大便通畅，减少粪便中致癌物与结肠粘膜的接触时间；减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入。可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用，以减少结肠癌发病的潜在危险。尽管任何年龄都可以罹患结直肠癌，但90％以上病例年龄大于40岁。所以通常讲40岁以上的人应该开始例行的体检，以及时发现可能的癌变。虽然我们并不清楚的知道结肠癌的病因，但是，现有的证据表明，几乎所有的结肠癌都起源于结肠息肉。这些息肉是肠粘膜上的新生物，最初可能很小，只有几毫米，是良性的病变，它们可能逐渐长大，并发生恶变为癌症。因此肠镜下摘除还很小的良性息肉是能够预防癌症的有效措施之一。结肠癌最常见的症状是便血和大变习惯改变，如便秘及腹泻（应当指出，这些症状在其他疾病中也很常见，因此如果你有上述症状应进行全面体格检查）。当病人出现腹痛及体重下降时，常提示疾病可能已经到进展期。目前有数种检查结肠癌的方法，它们包括：化学法检查便血、软乙状结肠镜、结肠镜（能够检查下段肠道的带照明的管状器械）以及钡灌肠。你应该与你的医师探讨那种检查手段对你最适合。 结肠癌的治疗方法有很多，但必须采用以手术为主的综合治疗措施。为彻底治愈，几乎所有的结直肠癌都需要手术治疗。有时还需要放疗和化疗。早期发现并接受治疗的结直肠癌患者约有80－90％可被治愈。较晚发现的结直肠癌的治愈几率则下降到50％甚至更低。 应当指出的是，结肠癌是可以预防的。普查是预防结肠癌的最重要步骤。结肠镜检查可以仔细检查整个肠道，发现息肉，并可在检查同时摘除大部分息肉，是预防结肠癌的良好方法。痔疮是不会导致癌症的，不过痔疮可能会出现与结肠息肉或癌类似的症状。如果你出现此类症状，你应该由医生进行检查及评价。 最后要再提醒的是，一定要注意你的排便习惯。任何新的变化如持续便秘、腹泻和大便带血都应该去找医生。

炎炎夏日又来了，桑拿天又开始了，此时应注意预防中暑。特别是年老体弱者、肥胖者、儿童及孕产妇等耐热能力差的人群，而对于正在接受化疗的人群更应该小心，化疗的病人身体较弱，且会有恶心，呕吐，腹泻等症状，造成机体脱水。那么化疗病人应该如何预防中暑呢？ 首先，我们来看看为什么中暑，人体是恒温的，体温受到精确调控，体温高了，人体可以通过出汗等方式，散热来保持体温。但如果遇上高温、高湿、人体内体液不足，水盐代谢失常，引起正常生理功能紊乱，则可能造成体温异常升高，无法自行降温，从而导致中暑。 那么化疗病人应如何预防中暑呢？环境：营造一个舒适的小环境，室内要通风，尽可能把室温降至26~28℃，室内外温差在8℃以内。活动：患者活动要适度，特别是不要在高温环境下，暴晒中剧烈活动。稳定：天气本身比较燥热，化疗又是比较痛苦的经历，此时此刻更要保持情绪稳定，要避免焦虑，发怒等不良情绪。饮食：注意膳食的调配，饮食宜清淡，多饮水。对于呕吐频繁的患者应适当补充些功能性电解质饮料，避免体内环境异常。 提高对先兆中暑的认识，一旦出现头昏、头痛、口渴、出汗、全身疲乏、心慌等症状，应鉴别是否化疗副反应还是中暑先兆，立即脱离中暑环境，及时采取纳凉措施。 一旦中暑怎么办？通：立即将病人移到通风、阴凉、干燥的地方，如走廊、树荫下。解开衣领，脱去或松开外套。凉：开电扇或开空调(应避免直接吹风)，以尽快散热。用湿毛巾冷敷头部、腋下以及腹股沟等处，有条件的话用温水擦拭全身，促进散热。水：意识清醒的病人可饮水，绿豆汤、淡盐水等。医：鉴于化疗病人的特殊情况，建议及时就医才比较放心，可适当输液补充体液丢失，特别是重度中暑，出现高烧、昏迷抽搐等症状，应迅速求助医务人员给予紧急救治。

生命到底是什么，每个人都有自己的答案，不尽相同。 今天的门诊，来了一位长者，身后跟着众多的家人，以长者为中心，众星拱月般坐在了我的对面。 长者还没说话，众人七嘴八舌的开始了各种演绎，诉说病情。 当大家终于暂停的时候，我问道，谁是病人。 长者开腔了，他才是患者本人，随后，他叙述了自己的情况，随着对病情的了解，才知道这是一位结肠癌晚期患者，已经走了很多家医院，经过了很多治疗。到我这就是想听听还有没有可行的治疗方案。 并不复杂的病例，我给了他我认为从最积极的治疗到最保守的几个治疗方案，刚一说完，七嘴八舌又开始了，众人都要求积极治疗，不惜一切代价，终于又到了暂停的时候。 病人自己开口了，详细问了各种治疗方案的效果，副作用等，最后问：最好的结果和不治疗之间能延长多长时间？我如实告知，他说“我能否选择不治疗了。” 一石头激起千层浪，七嘴八舌又开始了，第三次告一段落，而这中间，他和我都没有说一句话，只是互相看着对方。 都安静下来后 我说：作为医生，您到医院来求医问药，我很难直接说不要治了，回家吧，但我可以提供各种医疗建议，在您充分知晓的基础上，选择权在您。 他看上去很激动，伸过右手和我握了一下，然后说，很感谢你能这么坦白的告诉我所有的事情，我明白你的意思，我会认真的考虑并决定，我只是想在有生之年能够不痛苦，不虚度就行了。 当他率众离开的时候，我想我曾遇到很多病人自己表示不愿治疗的，原因各种各样，有怕经济负担的，有担心增加痛苦的，有已经自我放弃的。在有些病人治疗的意义极大时，医生会据理力争，但有时候，医生也知道，当我们不能增加生命的长度时，不如拓展生命的宽度。 多年来一直记得曾有位朋友的家人也是癌症晚期，大家都不停的努力，治疗治疗再治疗，当最终他离去时，朋友意味深长的说也许还不如让他踏踏实实安享生命最后的时光。当时我并不理解他的意思，现在想想，也许的确“有一种爱叫作放手”。

门诊的一位患者，今天已经是第二次来门诊了，第一次来时，愁眉苦脸，弯腰捧肚，只是说胃痛的厉害，而且这是老毛病了，经常发作。做多次胃镜等一系列的检查，胃内广泛的糜烂溃疡，都怀疑是胃癌，但就是没有病理的确诊结果。 追问她的家人，说她长年抽烟喝酒，饮食无律，而且每餐无辣不欢。 不去说中间诊治沟通细节，给她开了治疗胃炎，胃溃疡的药物，并且千叮咛万嘱咐，此病不是靠吃药，而是需要养胃，务必戒烟戒酒，规律饮食，清淡软烂食物。其实每次门诊这样的话不知道要说多少遍，但我知道，对一个普通人来说，这些事知易行难，只有症状非常明显的患者才会当事来看，认真执行，其他的，基本全当耳旁风了。 这次患者再来门诊，果然已经气色转好，满面笑容了，我看到她后说的第一句话是“您是不是已经好多了，是不是有点好了伤疤忘了疼的感觉？”她还没及开口，她的家属立刻说“您说的太对了，我们已经管不住她了，您快说说她吧！” 接下来，诊室里就像一个相声专场，我是逗哏的，家属捧哏，病人是听众。我：最近是不是吃了药，加上饮食注意了，已经好多了？家属：是的是的，非常好，都长了几斤肉了。我：是不是准备放松自己？家属：是的是的，我们要管不住了。我：不痛不代表已经完全好了，而且还要复查胃镜。家属：就是啊，你听见没有？我：你还要继续吃药。家属：没错，一定的我：更重要的是要继续保持良好的饮食生活习惯。家属：啧啧，你听听，你听听。我：.............今天的“表演”是不是该结束了。病人只是一个劲在点头。 这个世界上的病人可以简单粗暴的分为两类，第一类是听医生话的，第二类是不听医生话的，第一类患者基本相同，而不听医生话的患者各有不同，有的是不相信医生说的，有的是照着去做十分困难，有的是好了伤疤忘了疼的。总之，治病，治，由医生出方案，病，可是在患者身上，医患必须共同努力，才能达到最佳疗效。

今天门诊一切如常，看病，拿药，开检查的。 进来一位大姐，坐定后，先端详了我十秒钟，然后拿出一个A4大小，不透明的文件夹，开口对着自己，仔细的似乎在选择着什么，然后又看看我，最后从里面小心的取出两张检查结果。 我小心的接过来一看，一张肠镜报告，一张病理报告，肠镜检查提示结肠癌，于我这几乎是最普通的情况了。 病人本人没有来，咨询如何诊治。 好吧，这种情况也很常见，因为只有最简单的两个检查，所以开始从头讲这个病目前是确诊了，但还需要其他诸多检查，目的是对病人的整体状况以及病情有个全面的了解，才能对症下“药”。巴拉巴拉我说了一大堆。 她听完，若有所思，然后又拿起了那个文件夹，又仔细的在里面选择着什么，又看看我，然后从里面拿出两张CT，说您看这个，这是病人的CT结果行不行。 我差点昏倒，做了检查不拿给医生看，逗闷子是吗？ 这让我想起了医生的执业过程中的考试，就是一点一点把病人的资料呈现给考生，既考察了考生的诊治思路，又能有启发思辨的作用。 不过，大姐，那是考试，真实看病可不是这样的，这样只会贻误诊治了。你不会真是卫健委派来暗访考察的吧。 我直盯盯的看着大姐手里的文件夹，感觉像盯着机器猫的衣兜，我指了指文件夹问“里面还有什么检查？” 她若有所思，又拿起文件夹，这回不是从中掏出文件，而是一下子倒了出来，是五六张血液化验单。 我看了看所有检查，再次问道：还有检查或者病情您没有告诉我吗？ 她肯定的告诉我“没，没有了，就这些。” 好吧，我再次按照现有的状况，又跟她说了一下我的治疗建议。并且告诉他完整、真实完整的呈现病人的病情，这样做是对病人好，能让医生最快的了解情况，并且完整掌握病情，而且能提高就诊的效率。 大姐点着头，解释说，不是不信任你，是怕之前的医院让我们做不必要的检查，所以没直接拿出来，想听您分析一下，不过看来是我多虑了。 此时我差点问她，您看我今天的面试回答能打多少分？ 其实对医生而言，每一位患者都是一场考试，出题的是疾病做题的是医患双方，能不能拿下需要两者共同努力，像这种自发的增加难度的事能免则免吧，毕竟肿瘤这道题本身已经很难，不如多花些心思让我们共同取得好成绩更靠谱。