北京大学首钢医院胃肠外科科普号

为什么出去学习随着医院业务的扩展，胃肠外科得到了长足的发展。胃肠外科的结直肠肿瘤患者就诊及治疗人次逐年上升。因此，对于科室的未来，需要有明确的认识和定位，而我们将会着眼于加强国际化合作和加快我科胃肠病区微创治疗的理念，故急迫的需要派出人员出国交流与学习，清楚国内外的发展动向，并依次做出相关的布局。出国交流是学习，更有交流 ，能够有效的促进我科与外部环境的联系与信息交换。那么，去哪里学习更好呢？从说纷纭。在选择与论证的时候，契机也随之而来。2016年中日韩大肠癌会议由我科牵头举行，期间认识了世界知名的金南奎教授，考虑到良好的交情，如果派出人员相互交流学习的话，能够得到更好的照顾；而且，金南奎教授所在的延世大学医学院是全球最好的医学院校之一；再次，延世大学癌症中心每年结直肠肿瘤微创治疗的病例数千例，有充足的病源及学习资源，能够学到真正的技术。有鉴于此，我们选择了延世大学医学院作为走出去的第一步。出去学什么出国，绝对不是闹着玩的事情。不同于简单的出境旅游，它需要较长的时间滞留于陌生的环境中，面对语言不通、地域不熟、人缘缺乏的环境，如何正确与积极的应对，这就要求我们有很好的规划与学习目标和预期。尽量在出国之前，想清楚各种可能出现的困难与不适应，以及时做出主动性的处理。坦诚的讲，我对于出国完全是一个“生瓜蛋子”。出去前后存在各种不明情绪。在这里不得不感谢科室的领导与前辈，是你们鼓励和支持了我，并且在出去学习之前，协商并拟定了几个学习的目标：学习腹腔镜结直肠癌手术；学习病人围手术期的管理经验；学习和感受机器人手术；有条件的话回去学习科研和参观实验室。些目标，让我在国外有章可循，孤独无助时候能够向具备导航的扁舟，不至于迷失了方向。对于以上的学习目标，在我达到之初，便向金南奎教授提出了。他个人认为基于以下的原因，可能不是所有的项目都能够达到。首先：鉴于文化的差异和语言关，依据他多年和国际学生打交道的经验，可能需要有2-4周的适应期，在此期间，可能根本无法完成任何实质性的工作，因此，在第一个月可能仅仅是交流与语言和文化适应的过程，当然在这个月之中可以参观手术，并且参与查房与病人管理；其次，第二个月，金教授安排我进行腹腔镜及机器人实际操作训练，在此期间仍会参与病人管理和查房，同时会适当的加入科研学习内容；再次，因为时间比较短，可能在第三个月仍在进行技能培训，所以实验室无法参与一些基础性研究。同时金教授坦诚的讲，他们没有基础研究，因为在他的观念里，外科医生首先就是临床，要想更好的为病人服务，就应该首先成为一名好的外科医生。不由的想起老一辈的谆谆教诲：“大医在床旁”。学习期间，不止一次的看到金教授亲自给病人换药，不胜感慨。所以，在实际工作中，金教授对我的指导更多的集中在临床实践和手术技术上。基于金南奎教授的意见，我遵从了其意见。期间参加了两次试验室的机器人动物试验和腹腔镜动物试验，并参与了80余台结直肠腹腔镜手术，参观了30余台腹腔镜及机器人手术，期间学习了HIPEC技术与Mirror腹腔镜操作技巧，并实际实践了ISR手术和局部切除术等相关的手术操作。还有幸作为外国访问学者，在延世大学做了两次科研相关报告。就临床科研而言与住院医生和主治医生培养而言，延世大学医学院每周一早晨7点到9点会有全学院的学术研究报告，每周二会有结直肠外科的多学科会诊（时间为7点半到8点半），每周四早上7点到9点会有Fellow及Professor举行的研究进展报告，每周六金南奎教授还会举行自己主持的学术研究。我学习期间，参加了3次国际性的大肠癌学术会议（其中包括第6届亚洲机器人手术大会、全国性普通外科国际年会、大学医院大肠癌外科学会会议），另外还有一次在江南区延世大学医院举行的延世大学年终大肠癌会议。除了学术上的学习以外，我跟随澳大利亚、乌克兰、以色列、埃及、印度、越南等等国家来的访问学者学习英语和差异性的文化。在第六届亚洲机器人大会上初步见识了新加坡和香港中文大学的机器人技术，并且同日本学者有过医师培养等方面的交流。总之，每天的生活非常的充实，并没有太多富裕的时间去做无谓的事情。学得怎么样学而时习之，不也悦乎！通过和不同的人多方面接触，认识了延世大学结直肠肿瘤外科的所有的8位教授，并都追随学习过。在微创结直肠外科方面，有了长足的进步，尤其是对于标准化化手术和微创镜像运动初步有了体会。对于微创腹腔镜及机器人手术，金南奎及延世大学给予颁发了有效的证书给予资格上的认证。科研上的体会就是，日积月累，总能做出文章。每周或每月进行汇报，能够有效的促进科研的进展。这一点有些向不积跬步无以至千里的感觉。语言上从基本听不懂无法交流，逐渐能够较为顺利的交流。生活上，从开始的两眼抹黑到后来的生活自如。因此，我个人认为通过此次学习，圆满的完成了学习的任务，极大的提高了对于结直肠肿瘤综合及微创治疗的认识，今后一定将所学，应用到社会生产实践中去。

随着中国人营养改善与饮食西化和生存年龄增长，结肠癌的检出率现在是越来越高。 得了结肠癌怎么办？往往，我们都是着急赶紧把刀开了。开刀没有问题，但术前应该充分准备。 手术完了，我们是否是又会有用、没用的各种手段赶紧都招乎上，似乎这样就能不复发，就一定治疗有效。 其实，并不然。 对于早期结肠癌而言，如果癌仅局限于肠壁粘膜层、肌层，而无淋巴结转移、无明确肠梗阻、无血管、神经受累、分化也良好的话，是完全可以不化疗的。这类病人复发的机会很小，即便是有复发，也有补救性手术、化疗、靶向、免疫等手段。鉴于此，我们并不建议这类病人进行化疗。毕竟化疗药毒副作用还是很大的。 而对于三期以上的，还是应该化疗的。 而二期病人，如果存下述的高危因素，比如：血管、神经侵犯、肠梗阻、术中肠道或肿瘤破裂、低分化等，则建议化疗。而其中病理提示微卫星不稳定型可能氟尿嘧啶为基础的化疗获益相对有限。 所以，希望结肠癌的朋友们，能及时问下病理分期、是否梗阻或合并高危因素，以期得到更好、更合理的治疗。

生活中，可以说我们经常遇到各种各样的癌症患者。也许，不经意间就能听到：东家得了这癌，西家不幸得了那癌。癌，毫无疑问是可怕的，即便是最好的癌，也是坏蛋中坏的轻一点而已，但是仍是坏蛋。可是至今尚未弄明白的是“为什么会长癌”。到目前为止，没有任何一种明确的手段可以预防癌症发生。因此，我们只能退而求其次，希望能更好的理解什么是癌。癌是什么呢？简单的说，传统意义上所有的恶性肿瘤，都笼统的被称为“癌”。在医学专业领域，又因为病理组织来源及起源的不同（可以理解为一种化验手段后看到的结果），分为好多种类：比如，来源于间叶组织的被成为××肉瘤；来源于上皮组织的被称为××癌。当然，也有些被称为病，比如：白血病。癌，是由自身细胞经过变异产生的。人体细胞就像人本身一样，是由受精卵这一个细胞发育而来的。如果，将细胞分裂看成是父母与孩子的关系的话。那么，如果可以分裂的细胞产生了变异，生出的孩子势必有谢问题。癌，恰好就是这样一群能够不断增殖的有问题的可分裂细胞。而且，这些细胞不安分，增殖到一定的阶段后，喜欢侵略别的地方。这就是癌的特点：不断增殖与转移。理解了上面的内容后，拿直肠癌作为例子，看一下如何治疗。我们常常看到，有的直肠癌病人做了手术，很快又出现了复发与转移表现。那么，手术白做了吗？不是的，这是因为，切除的是能够看到的肿瘤，有一些潜伏的没有办法看到，这就导致了复发与转移。为了有效的控制复发和转移，就需要给予放、化疗等综合治疗，比如：放疗、化疗、手术及其他治疗相结合。对于早期的直肠癌，手术治疗仍然是首选的可能根除肿瘤的手段。然而，对于局部进展期的肿瘤而言，单纯的手术治疗不能有效的预防复发和转移，因此往往在手术前、后加用放、化疗来进一步的降低复发及转移。毋庸置疑的是，手术效果是肯定的，毕竟直接切除了肿瘤。化疗与放疗是如何起作用的呢？化疗药物具有细胞毒性作用，放疗具有电离作用，继而都可以激发细胞内的过度氧化，产生细胞损伤和遗传信息破坏，细胞膜破损，激发免疫等效果，进而使得细胞死亡。那么问题来了，放化疗一定对于正常细胞也有损伤。不错，事实上的确如此。但是，肿瘤细胞由于生长速度快，需要的物质和能量更多，摄取更快，因此，往往对于放、化疗的损害更为明显，可以有效的对肿瘤细胞进行破坏。当然，还有很多新的疗法，包括靶向药物、免疫治疗、中医中药及其他各种民间或公益的疗法。尽管这些新疗法很多，但是手术、放化疗仍然是肿瘤治疗的基础。鉴于此，我们建议癌症患者，首选的治疗仍是放、化疗及手术，其他的治疗应该作为补充手段。也许，今后这些新疗法将逐渐有效起来，但是基于目前的情况，我们还是应该选择手术及放化疗这些已经经过多年临床检验的东西作为治疗的首选。当然，我们也不排斥对于新疗法的各种尝试。本文系王延召医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不久前，一名74岁的老年女性因便血及大便性状和排便习惯改变2月余就诊于我科，经过检查后确诊病人为直肠癌，同时经过腹部CT和胃镜检查发现患者合并存在胃间质瘤。面对这样一个发现胃与直肠两个不同部位的肿瘤的老年病人，同时还合并有肺气肿及心功能不全，怎么办？是分期切除（先切除直肠癌，再二期再次手术切除胃间质瘤），还是同期切除两个肿瘤？若分期切除，若直肠癌手术恢复不顺利必然耽误间质瘤的治疗，而间质瘤是一种容易出血的肿瘤，若破裂出血怎么办？病人的预后不然受到影响。即便是直肠癌术后恢复顺利，而二期间质瘤手术过程也顺利，病人后续的直肠癌相关的放化疗势必耽误，这期间会否发生肿瘤的复发及转移，亦未可知，也势必影响直肠癌的治疗效果。若同期切除，常规的手术切口极为吓人（需要联合行胃与直肠手术时，则切口需要从剑突下到耻骨上），这么个年龄同时合并心肺功能差及其他合并症的老人，手术风险可想而知。怎么办？对于不良结果，家属能够接受吗？医院及科室愿意承担吗？经过反复斟酌讨论，我们决定为其实施微创手术，同期行腹腔镜直肠癌和胃间质瘤两个肿瘤的根治切除治疗。对于这一术式的选择，同样面对不小的风险，鉴于其为老年人心肺功能差，麻醉科及ICU主动出击，评估病人可以耐受麻醉及术后恢复，外科团队同心同力，克服术中空间及视野受限、无法触觉感受的困难，联系胃肠镜室备班待用，充分备血，做好一切可能出现的问题的预案。庆幸地是我们顺利一期切除了两个肿瘤，而手术切口只有4cm左右，手术创伤明显减小，术中及术后病人恢复顺利。更小创伤、更快恢复、更佳预后是医生和患者及家属们共同的心愿。随着技术及理念的进步，相信未来能有更多的人会因为时代和技术的进步而逐渐得到更好的医疗救治。

国内每年新发胃癌人数68万，约占全球新发胃癌病例的一半。90%以上患者发现即为晚期，死亡率达到80%。目前，中国每年因胃癌病逝50万人，几乎每分钟都有人因它死亡。有资料显示，早期查出胃癌，并借助手术治疗，5年存活率可超过90%，而中晚期治疗后只有40-50%。因此早诊早治是预后良好的前提。当胃癌来敲门，要注意下述6大症状：1⃣️全身症状：比如：消瘦、乏力、厌食等等。2⃣️疼痛感：腹痛不一定出现，但随病情不断恶化，腹痛会加重，发病没有规律。如果出现癌细胞扩散，还会引起胸痛、背痛、肝痛等。3⃣️进食恶心呕吐：胃癌发生在胃部不同位置时，会引起不同的症状，当处于贲门时，患者会出现哽咽感、吞咽困难等，当胃癌出现在幽门时，会有饱腹感，胃潴留梗阻时经常呕吐。4⃣️吐血：胃癌溃疡出血，累积到一定量时，就会出现吐血。5⃣️黑便：大便呈现黑色，可能是和进食的食物和药物有关系，如果长期出现黑便，则可能是胃部出血引起的，因为出血量不大，就会随着食物残渣混合成为粪便排出体外。6⃣️腹部包块：指的是在腹部检查时，可以触摸到异常的包块，一般位于上腹部，常见的原因有：有脏器肿大、空腔脏器膨胀、组织增生、炎症粘连及良恶性肿瘤等。💢胃癌高危人群：👇凡有下述情况之一者，均系高危对象：🔸（1）60岁以上；🔸（2）中重度萎缩性胃炎（伴随幽门螺杆菌阳性）；🔸（3）慢性胃溃疡（反复不好，伴随幽门螺杆菌阳性）；🔸（4）反复胃息肉；🔸（5）幽门螺杆菌感染者；🔸（6）明确胃癌或食管癌家族史；🔸（7）恶性贫血者；🔸（8）肠化生；专家建议：注意形成保健意识，定期体检，到达①定岁数或有症状及时就医，及早消除隐患！

结直肠癌，在病程中，一开始发现可能会有1/4到1/5出现肝转移，这企是同期肝转移，且在后续中大约总共有一半病人可能出现肝转移，所以为了治疗肿瘤，与肝转移战斗或妥协是一个不可避免的内容。若是条件允许，同期处理肝与肠肿瘤完全是可行的，且对预后有利。下面就上两张图，同期结肠与肝的病例。

可能很多患者朋友及家属会有疑问，当然医生也会有一百一千一万的理由去解释，各说各话！做为医生，个人都常想“有啥别有病！”看个病真心折腾…若是不幸得了肠癌且有肝转移了，目前专科化的前提下，真心感觉很让患者朋友及家属在就医时很麻烦，又是内科又是外科，又是MDT…为什么就不能一站式解决呢？我个人观点，不代表趋势，如有不同见解，也属正常。常想，现在是不是，搞的太专了，医生只知道盲人摸象摸到的那点，其他的，对不起专业的人搞专业的事，不归我管！嗯真是悲哀！老一辈人那种大专家与现在那个“大专”家，终究是不一样了…有时在想通科大夫太少了。有时被认为通则不精，这是个误解，更多的是培养上急功近利，只培养一点，然后深入下去，导致很多时候面对复查问题只能多学科（MDT），这个有时会浪费资源、时间，通科不是全科，这里讲的是大专科，比如大普外。我个人反而更喜欢这种通科。当然想成为样样精通的通科大夫，付出的努力一定是专科的数倍甚至数十倍，因为若样样精通需要强大的知识库，需要大量的培养时间，现在的专科大夫还愿意如此吗？记很小时候，父亲讲过一个故事，说一个大夫学会了做疝气手术，就出师了，然后一辈子只做疝，这还好，也能成一方面人才。若是一个肠癌病人有肝转移，结果医生说对不起，我只会做肠手术，不会做肝；或我只会做肝，不会做肠，势必多人联手或让患者朋友反复折腾，这真的好吗？好吧，上张我个人又做肠又做肝的图片吧，希望你也能有所思考…

这篇文章的构思：为什么会写这个文章（引子），便血分为那些种类，便血后是否需要就诊，就诊到那个科室，需要做什么检查，诊断后的治疗差异，总结。嗯，思考最近，病房中连续两个病人因便血入院，可是在住院以前，他们从来就没有想到过自己会是恶性肿瘤。是什么导致了这一情况呢？可能原因很多，但是，不能正视疾病，或者不愿去寻求根源，而简单粗暴的归结为痔疮、阿司匹林引起的肠道出血等，显然这不是科学的态度。既然谈到了便血，那么就不得不去了解便血的种类。便血分为那些种类其实，我们常常谈到的便血，都是显性便血或血便，这种时候，往往能够通过肉眼看到鲜血便、黑便等，可以较容易的发现。另外一种为隐性血便，也就是我们常常说道的便潜血阳性。这种时候，通过肉眼无法看到明显的大便颜色的变化，需要通过检验的手段才能够确定。一般而言，出血量达到5ml以上至50ml，可以经过检测发现潜血阳性，而50-70ml以上的位置比较靠上的出血，会显示黑便，更多的出血则会出现明显的血便。当然，血便由于颜色的不同，可以分为黑便，暗红色血便及鲜血便。我们可以依据颜色的不同，给予初步判断大体的位置。一般而言，鲜血便为肛门附近的血便，比如（滴鲜血，多为痔疮；便后疼痛，伴有便纸上带血，多为肛裂；大便表面的偏心性鲜血，可能为直肠局部的小出血等）；而颜色较暗的血便，多为位置较高的部位的出血。便血，从临床上讲都是不正常的现象，因此，建议及时就诊。无论是什么原因导致的便血，及时就医后，能够明确原因，不但心里踏实，有些时候也可能会发现一些潜在的疾病。大便出血可能的结直肠疾病当然，不是所有的出血都那么可怕，有些是由于炎症导致的出血，往往抗炎后就好了。这些非肿瘤的良性疾病，可能涉及面比较广，比如炎症，如：溃疡性结肠炎、结肠憩室炎症出血、直肠脱垂炎症出血、痔疮出血、直肠炎、血管性疾病（比如杜氏病，又被称为恒径血管畸形）、肛裂等等，当然也包括单纯抗凝药物相关的出血等。而肿瘤性的出血也有良性与恶性之分，常见的良性肿瘤包括：肠息肉、肠脂肪瘤、肠道平滑肌血管瘤、单纯性平滑肌瘤、淋巴增生病等；恶性的肿瘤也有很多：比如：胃肠道间质瘤、神经内分泌癌、结直肠癌、结直肠恶性平滑肌肉瘤、肠道白血病等，这些都可以导致肠道的出血，因此，进行必要的检查，明确诊断是有必要的。去挂什么科多数情况下，出血后，可以到普通外科、胃肠外科、肛肠科、消化内科或急诊科就诊，但是比较理想的是到内科和外科就诊，以便进一步的检查，除外其他相关的疾病可能。需要做哪些检查一般而言，首先在门诊进行直肠指诊和肛门镜检查，初步判断和除外肛门7-8cm以内，甚至10cm以内的病变，在有条件的单位，可能会有硬性直肠镜，此镜能够检查距离肛门约15-20cm的肠道。在上述的诊疗后，若能够发现病变，可能就给予相关的比如痔疮等的治疗，同时仍建议完善相关的纤维结肠镜或电子结肠镜检查，必要时甚至可能需要胃镜检查，以致做个腹部CT等，这些都是为了排除或确定相关的上述可能涉及的疾病的一些必要的检查。若考虑为肿瘤，可能还需要有肿瘤标记物检查及纤维结肠镜活检病理。如果上述的检查没有发现病灶，也不能除外存在病变可能，因为肠镜检查的存在小肠的盲区，因此做CT检查，尤其是加强CT，有些时候是非常必要的。如果仍然没有发现病变，可以观察，待3月到半年后再次复查，除外器质性病变。如何治疗如果能够诊断明确，治疗相对而言就迎刃而解了，简单的讲就是“因病而治”。不再此累述了。总结不能因为不爱而放弃，因为一时的疏忽，可能导致终身的遗憾，也告诫各位好朋友，不要讳疾忌医，一定有病别忍着，别拿便血不当个事！

发一个手术的病历。辽宁尹女士，多年前因为降结肠癌手术，去年复发了。外地检查因为肿瘤侵犯左输尿管，还累及左侧髂总动脉与髂内静脉，因此判定失去了手术机会。找到我，今年3月12日做了手术，完整切除了肿瘤并重建了消化道，这周过来复查，一切情况良好，病人与家属非常满意，表示不愿化疗了，但是保险起见，还是建议化疗下，也祝这位尹女士，今后都健康?这个手术如一缕光照进病人与家人的心中

遗传性结直肠癌，这是个什么鬼？癌症还有遗传性之说吗？也许以前你听所过，也许你没有听说过，但是今天，如果你有幸看到了此文，我想今后你会留下一些印象的。毋庸置疑，时代发展到今天，我们能够“上九天揽月，也能下深海捉鳖”，但是我们能够真正搞明白甚至确认的事情，经过想一想，有似乎有限，上至宇宙是否存在，下至时间是否真实，无数的问题困扰着我们。因此，就上面提到的遗传性结直肠癌的问题，实话实说，也只是基于目前的理论与发现得出的结论，是否正确尚需时间去检验。2012年，全球确诊结直肠癌患者约136万人，而这其中约有18.6%左右为中国人，大约25.6万。所以，作为一种的常见的恶性肿瘤，我们总能不时的听到有朋友或朋友的朋友，尤其是公众人物或明星患病。其实癌症在近些年来，由于我国经济的发展及诊断技术的提高，其检出率增加了，也许患病率，统计的结果是在增加，但是真实的增加率可能无法考证，而目前统计的增加率约为4.71%， 这也是给予统计学的推断结果。不过这一结果已经远远的超过了2%的国际水平。整体而言，结直肠癌的发病率居所有肿瘤的第3-4位，死亡人数大约为>60万人/年。正因为结直肠癌发病率高，仅仅位于肺癌、胃癌、肝癌之后，所以其发生及预后也受到广泛的关注。而经过研究发现35-40岁之间的结直肠癌发病率近年来有明显的增加的趋势，越来越多的年轻人被诊断出结直肠癌，这也引发了广泛的思考。为什么这些病人会发病？这些年轻人的肿瘤，不同与老年人，常常会表现为多发的肿瘤，甚至合并大量的息肉或肿瘤治疗后会发生第2、3、4……等肿瘤，且有家族聚集倾向，家族成员中往往会有其他人存在肿瘤。而大宗的研究结果也表明，结直肠癌的患者家族成员的患癌率较普通人增高3-4倍，这一切证实，肿瘤的发生过程中，遗产因素可能具有重要的作用。研究表明，在全球所有的结直肠癌病例中，10-30%左右的结直肠癌具有家族聚集现象。既然如此，那么是否所有的结直肠癌都是遗传性结直肠癌呢？其实不然，绝大多数的结直肠癌就目前的认知水平而言，还是散发性结直肠癌。而遗传性结直肠癌通常包括以下的几种类型：（1）以结直肠广泛分布息肉为特征的家族性腺瘤性息肉病（Family adenomatous polyposis， FAP）为代表的遗传性息肉病；（2）是遗传性非息肉性结直肠癌（Heredity nonpolyposis colorectal cancer， HNPCC），这种肿瘤约占整个结直肠癌的发病率的3-5%左右，结直肠内没有或仅有少量的息肉性病变，但是发生癌的年龄较年轻，同时可能合并肠道外的肿瘤。而此类病变中最为典型的为林奇（Lynch）综合征；（3）其他综合征：比如家族性结直肠癌的X型、MUTYH相关的息肉病（MAP）、幼年性息肉病（JPS）、P-J综合征（又被称为黑斑息肉病）等但是就目前的诊疗技术而言，除了上述的这些遗传相关的结直肠癌外，还有很多，有明显的家族聚集性，但是未能发现明确的致病基因或机理的，这些可能需要进一步的研究去证实。所以，既然结直肠癌，具有这种家族遗传倾向，对于家族中具有肿瘤的病人而言，因现在尚无明确的预防肿瘤发生的手段，还是建议定期的复查胃肠镜，毕竟防患于未燃，是非常重要的。