杨李医生的科普号

本周门诊遇到一例临床较为典型的神经纤维瘤Ⅰ型的患儿神经纤维瘤和结节性硬化都属于常见的神经皮肤综合征；一般情况下，神经纤维瘤Ⅰ型（NF1）通过典型的临床特征和家族史即可诊断；该患儿母亲代诉：患儿父亲身上有相同色素斑块，并且“胳膊、身上长了很多小瘤子”目前临床NF1的诊断主要参考美国国立卫生研究院（NIH）于1987年共识会议上制定的临床标准:1、6个或以上咖啡牛奶斑：在青春期前直径＞5mm或在青春期后直径＞15mm；这里强调咖啡牛奶斑的数量和大小，部分小朋友出生就有1-2块的咖啡牛奶斑，也是正常现象，咖啡牛奶斑不等于神经纤维瘤，有的家长因为此就诊，不必因此焦虑2、2个或以上任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；3、腋窝或腹股沟区雀斑；4、视神经胶质瘤；5、2个或以上Lisch结节（虹膜错构瘤）；6、特征性骨病变，如蝶骨发育不良或长骨皮质增厚伴或不伴假关节；7、有一级亲属（父母、同胞或子女）根据上述标准被诊断为NF1。如患儿存在2种或以上临床特征，可诊断为NF12021年国际神经纤维瘤病诊断标准共识组（I-NF-DC）对1987年制定的NF1诊断标准提出了建议，加入了基因学诊断；临床中，基因检测可在临床确认前，确认疑似诊断；NIH的诊断标准对成人NF1有较好的特异性和敏感性，但是对小年龄段且无家族史的患儿无法达到早期的诊断，同时也可对下列临床特征类似的疾病进行较好的甄别，因为当出现较多的咖啡牛奶斑时，也需要考虑:Legius综合征(鉴别要点：典型的NF1样咖啡牛奶斑；轻度雀斑等);McCune-Albright综合征（鉴别要点：锯齿状咖啡牛奶斑；无神经纤维瘤等）Noonan综合征（鉴别要点：身材矮小，面部特征明显，颈蹼）

先说结论：目前针对ASD的核心症状没有药物治疗的即针对：重复刻板行为、兴趣狭窄以及社交沟通障碍，目前没有特效药物但在临床当中会使用了一系列精神药物来缓解常见的相关症状、行为问题，以及合并症等一是为了减轻照顾者和教师治疗负担，二是希望帮助儿童在限制较少的环境中发挥潜力，提升治疗效果因为孤独症患儿常存在的易怒、攻击性、自残、多动与冲动、注意力缺陷、抽动障碍等例如：利培酮用于改善存在的自伤、攻击行为等；阿立哌唑，改善孤独症患儿烦躁不安、易怒等；硫必利缓解抽动障碍症状等药物的治疗需要专科医生的指导下使用

只要是生化检查的单子，基本上都会被问道，我家孩子的碱性磷酸酶这么高，有没有问题啊？呐，你看参考值在这，你看高还是不高？（医院的是成人作为常规的参考值）具体的原因是孩子在生长发育期，简单的说就是长个子，血清碱性磷酸酶活性较高，是正常生理现象。

囟门实际上有前囟和后囟门，婴儿出生时各颅骨缝均未闭合，后囟已接近闭合。正常健康小儿大部分在1～1.5岁闭合，最晚闭合时间不超过2岁。前囟检查在儿科临床中的对发育有重要的指示作用，注意！！！脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早；甲状腺功能低下时、及缺钙时可有前囟闭合延迟；

孩子在生长发育过程中，有的家长发现孩子的下肢出现弯曲，很是担心、焦虑，其中，膝内翻与膝外翻是家长最容易发现的2个问题。也就是我们经常所说的“O型腿”、X型腿”大多数的“O型腿”与“X型腿”都是生理性的，随着儿童骨骼的发育,会自然回归到正常，仅有少数需要干预因为孩子出生后会有轻度的“O型腿，到1岁半左右，儿童下肢会逐渐变直，而到3~4岁的幼儿通常表现为“X型腿”，在7岁左右接近于成年人，存在5°左右的膝外翻。所以在上述时间段出现的“O型腿”与“X型腿大多数是生理性的，不用担心过于积极地进行治疗，往往容易导致矫枉过正。当不确定是不是生理性，可以到门诊甄别一般根据常态膝距和主动膝距，判断膝内翻的轻重程度，必要时平片检查，帮助诊断

上周有家长携带1岁半的孩子来就诊，因为看了网上的关于ADHD的描述后，认为孩子“注意力不集中、多动，是多动症”关于家长的这个问题首先得了解什么是注意，注意是人的心理活动集中于一定的事物，是认识过程的开始。孩子的注意发展也是个循序渐进的过程，也是认识发育的过程，其中婴儿期（1岁内）以无意注意为主，且容易转移。3岁时逐渐发展成为有意注意,5~6岁后儿童能较好地控制自己的注意力。所以6岁以下儿童诊断一般不轻易诊ADHD当然有些孩子在学龄前期就表现ADHD的相应的临床症状：主要表现为注意力容易转移，喜欢捣乱，在幼儿园无法像其他小朋友完成学习或游戏任务，不合群，甚至有些孩子会出现攻击行为该就诊的小朋友，在详细询问家长孩子病史、体检和相应评估后，也排除了其他神经发育障碍疾病可能，因此，既要重视，要不要过于担心

最近门诊遇到较多例肌营养不良孩子，选取其中1例介绍典型病史简要病史：患儿，男，9岁，4岁时出现走路不稳，步态异常，双下肢内收、内旋，蹲起站立、上下楼梯困难，现出现下蹲及起立困难加重，不能跳跃；边缘智力，一年级无法正常跟班学习；查体：双腓肠肌肥大；实验室检查：CK15542U/L，心脏彩超检查正常；家族史：先证者（患儿）舅舅7岁有类似表型，7岁始不能行走，20余岁去世；Gowers征基因检测结果先证者检测到位于X染色体的DMD基因Exon68-Exon78重复，受检者母亲检测到相同的杂合重复；患儿舅舅已经亡故，无法进行检测，结合本病为X连锁隐形遗传疾病，母亲携带，先证者MLPA结果如图。Duchenne型肌营养不良即杜兴型肌营养不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是一种严重进行性的X连锁隐性遗传性疾病，活产男童发病率约为1/3500～1/5000，是假肥大型肌营养不良的一种严重亚型，另一型为表型较为缓和贝克型肌营养不良(Beckermusculardystrophy，BMD)，两者均由位于Xp21染色体DMD基因，即编码抗肌萎缩蛋白基因突变导致，突变可导致mNRA开放阅读框的中断，导致抗肌萎缩蛋白无法表达或者功能受限，主要累及心肌和骨骼肌；DMD基因即抗肌萎缩蛋白基因，含有79个外显子，长度约为2.2Mb，编码14kb的mRNA，产生分子量为427Kd的膜蛋白，即抗肌萎缩蛋白，该膜蛋白分别通过其氨基末端和羧基末端结构域将肌纤维的细胞骨架连接到细胞外基质，从而在运动过程中充当肌纤维的重要稳定剂，在缺乏抗肌萎缩蛋白的情况下，肌肉纤维在收缩过程中受损，这种慢性损伤导致炎症发生，进而抑制肌肉纤维再生，最终这些变化导致肌肉被纤维组织和脂肪组织替代，临床表现为Duchenne型肌营养不良，如果抗肌萎缩蛋白保留了一些程度的功能，临床则表现为Becker型肌营养不良。DMD为X连锁隐性遗传性疾病，大多数女性DMD携带者多无症状，仅有约20%有轻度至中度程度不一的肌肉无力，常见的为近端肌肉，如肩部和骨盆带肌肉组织，且通常以不对称的方式出现，约8%女性携带者患有扩张型心肌病，症状的出现通常发生在接近成年时期。Duchenne型肌营养不良发展遵循一个可预测的临床过程：患儿多在3～5岁出现临床症状，也是该病的平均诊断年龄，伴随肌酶升高，进行性呈现下肢近端和躯干肌肉无力，随后累及上肢和远端肌肉，体格检查表现为特征性的鸭状步态、小腿肌肉假肥大和Gowers征等，患儿在多在青春期中期丧失包括手功能的活动能力，心肌功能逐渐退化，随着年龄的增长，如没有类固醇治疗及呼吸机的介入的情况下，通常在20岁左右死于呼吸衰竭或心脏衰竭。认知、智力障碍以及精神行为问题常常是DMD诊疗过程中容易忽略的问题，有研究表明，罹患DMD的男性患儿合并有神经发育障碍的症状患病率高于一般儿科人群，约1/3存在非进展性认知功能损害。DMD目前尚无治愈方案，糖皮质激素仍为治疗DMD的首选药物，通过多学科的综合治疗，提高患儿生活质量。“外显子跳跃”技术的药物仍处于临床研究阶段；PTCTherapeutics开发的小分子Translarna(Ataluren)，已在欧洲已被批准用于5岁及以上、非卧床、无义突变型杜氏肌营养不良患儿。

Rett综合征是一种主要累及女性患儿，严重影响运动及智力发育的遗传性罕见病，女童患病率为１/15000～1/10000。Rett综合征绝大多数是由位于X染色体长臂上MeCP2基因突变所致，大约5%的患儿携带突变基因CDKL5、FOXG1或癫痫或智力障碍相关的突变基因。Rett综合征在生后早期生长发育大致正常，随后在6～18个月之间出现临床症状，但Rett综合征临床表现并非呈线性进展，按照其症状进展分为：停滞期、快速退化期、平台期，及后期运动退化四个阶段；1、停滞期，孩子的发育看起来很正常，与普通孩子没有差别。虽然这个时期，孩子已经有了某些特征。2、快速退化期在快速退化期，患儿会出现缺乏眼神交流，生长发育缓慢，但是这些细微的差异往往被被忽略，患儿会部分或者全部丧失有目的手部功能和语言能力、出现运动障碍、呼吸异常；自闭特征逐渐显现，如对社交活动失去兴趣、出现癫痫发作等，典型Ret患儿会出现：典型的手部动作，如绞手、挤手、拍手、拍打、咬手、洗手、搓手等自发性动作，如下视频：我科初诊时间：2018.12，基因检测结果：MeCP2（c.763（exon4）C>T，p.Arg255Stop,232）3、平台期4、后运动退化期，可以持续几十年。主要表现为运动能力降低，脊柱侧弯，肌肉萎缩，僵硬，痉挛等等。但是认知能力，交流能力和手部技能一般不会退化，而重复性的手部行为可能减少，眼睛交流增加Rett综合征患儿的症状、进展和严重程度可能因人而异，需要多学科管理，主要是对症、康复治疗；其中物理治疗是康复的一个分支，其目的是使用治疗性锻炼、物理方式、辅助设备以及患者教育、培训来保持、增强运动和身体功能；2020年一项系统评价研究分析了在Rett综合征患者治疗管理中作用的最新证据：确定了Rett综合征患者的9种物理治疗方法：应用行为分析（ABA）、引导式教育、丰富环境、有或无辅助的传统物理疗法、水疗、跑步机训练、音乐疗法、计算机系统辅助和基于感觉的治疗。

随着媒体的宣传和知识的普及，大家对孤独症有了初步认识，所以在门诊的时候就会遇到家长尤其是母亲担忧孩子，是不是孤独症，会不会早期发现不了，耽误治疗，任何的疾病都有其发展规律和特点，既有共性，也有个体的差异性，关于孤独症早期识别有五个“不”1.不（少）看：有意义的视觉注视缺乏或减少，对人尤其是人眼部的注视减少，通俗点说就是你和孤独症的孩子说话的时候，他的眼睛不看你。2不（少）应：叫名反应没有反应，对父母的呼唤声充耳不闻，常是家长较早发现的ASD表现之一，这种对叫名字的没有反应不是偶尔的情况，还是生活中的常态3.不（少）指：即缺乏恰当的肢体动作，如不会点头表示需要、摇头表示不要、有目的的指向表达内容、手势比划等。4.不（少）语：多数ASD患儿存在语言出现延迟，家长最多关注的也往往是儿童语言问题，很多家长首次来就医原因就是孩子仍然不会说话。5.不当：指不恰当的物品使用，相关的感知觉异常。比如旋转物品并持续注视等有些难以听懂、重复、无意义的语言等举个例子，有的孩子玩小汽车，知道有轮子推来推去，但是孤独症的孩子，可能会表现破坏行为。言语的不当多表现为重复的语言、难以听懂或者无意义的语言等。如果不确定上述孩子的表现，就请及时就医，由专业人员进行筛查、评测。参考资料doi:10.1038/s41572-019-0138-4.10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.12.004