宗祥龙医生的科普号

患者朋友： 您好！恭喜您顺利结束了在胃肠外一科的手术治疗，康复出院。请您回家后注意以下事项： 1、请根据您的情况制定详细的餐谱，进高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，根据个体身体状况逐渐过渡至普通饮食，进食的量及时间间隔以个体不产生腹胀、恶心、呕吐为标准，少食多餐。每日下床活动的时间和强度根据您术前的身体状况来决定，一般最好能达到6～8小时/日，活动能促进食欲和疾病的恢复。2、如果在您出院时，手术切口的缝线或引流管仍未拆除，请与您的主治医师或经治医师预约拆线、拔管或换药的时间。如您家在外地，需要乘坐火车、长途汽车或飞机返家，请不必担心您的手术切口或身体情况，一般情况下它们不会为您的旅途带来不必要的麻烦。3、如果您在出院后还有后续的一系列治疗（比如全身化疗或者局部放疗等），请与病房的住院总医师联系来预约您的床位（通常需要提前3天预约）。由于来我科就诊的患者较多，床位通常比较紧张，我们首先照顾需要手术的患者，因此可能您的后续化疗有时需要加床来完成，为此给您造成的不便我们深表歉意，请您能够理解和支持我们。4、请您严格定期门诊复查，术后1年内每3个月复查一次，5年内每半年复查一次，之后每年复查一次直至终生。如有以下不适，请及时就诊或与我们取得联系：剧烈恶心、呕吐，腹胀、停止排便排气，高热、发现肿块。5、出院时，您会得到一些医生为您开出的出院带药，这些药物会对您的肿瘤控制及身体恢复起到积极的作用，请按照药物说明书正确使用。我们建议您不要自行服用一些临床效果并不明确的药物及保健品，如确有需要，请与您的主治医生交换意见后再使用。请不要相信任何电视、报纸、网络及医院内外不法人员散发的虚假药品广告！谨防上当！北京医保病人无法出院带药，如需取药请联系主管医生门诊取药。6、我们在您出院后的一段时间内会以电话或电子邮件的形式对您的身体状况进行定期随访，如果打扰到您，请您谅解。7、当您一时联系不到您的主治医生或经治医生时，可以向我科任何一位本院医生进行咨询，他们都会很耐心的解决您的问题的。最后，感谢您在住院期间与我们医护人员的密切配合。祝您早日康复！ 如有情况请随时和我们联系：科室电话：010-88196049（护士站）、010-88196606（医生办公室）科室主任：季加孚教授 科室护士长：杨新颖主管护师 医院名称：北京大学临床肿瘤学院&北京肿瘤医院通信地址：北京市海淀区阜成路52号 100142病房地址：北京肿瘤医院外科大楼二层 胃肠外一科

当今以病人为中心的治疗体系已经得到医学界的公认。而近年来在国际外科文献中频繁出现的加速康复外科(Fast-Track Surgery)理念就是这个体系中重要的一环。加速康复外科, 也有称之为术后促进康复计划（enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，就是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的，它是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序。加速康复外科涉及到各个区域的手术,效果甚佳,明显地加快了病人的康复,缩短了手术后住院日。加速康复外科最初是描述心脏手术后促使病人清醒及早拔除气管插管,以期快速康复的措施，现已扩展到各类手术。在普通外科范畴内,文献中报告较多的是结直肠外科。2006年Wind1提出Fast-track colon surgery 的要点是:（1）术前与病人充分的沟通,告知手术计划以寻求病人的合作与理解；（2）适当的术前营养支持,但应避免过长时间应用；（3）选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外麻醉)；（4）积极采用微创技术；（5）不宜常规应用鼻胃管和引流；（6）术前应用镇静止痛剂(非阿片类)；（7）应用持续胸段硬膜外置管止痛；（8）术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；（9）术后早期经肠进食；（10）术后早期病人下床活动。综观这些措施中,除提到应用微创外科外,对手术技术操作方面并没有改变与创新之处,主要的是改善了围手术期处理,采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症,减少病人的痛苦,加速病人术后的康复。如围手术期营养支持、供氧、不常规应用鼻胃管减压、术后早期进食、早期活动等。这些措施总括来讲,意在减少医疗措施带来的应激（stress）。1. 外科手术患者中应激的发生机制应激是应用于生理学2和神经内分泌学3领域的一个名词，它是指机体对各种内、外界刺激因素所作出的适应性反应的过程。在哺乳动物中，当受到刺激时下丘脑室旁核的神经元分泌促肾上腺皮质激素释放激素并且使下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）的反应增强，而HPA的反应增强会影响中枢神经系统的许多功能，比如呼吸、新陈代谢、心血管状况等等；另外，HPA会改变正常的胃肠道活动性并且降低免疫/炎症反应。因此，外科患者中的应激反应实际上就是HPA系统的激活：HPA的激活可以通过糖皮质激素的分泌增多反应出来，并且对儿茶酚胺的定量分析可以确定交感神经系统的兴奋程度4。而致使影响手术患者快速康复的应激反应因素是多方面的，主要来自：（1）术前：基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备、禁食禁水；（2）术中：全身麻醉（长效阿片类麻醉剂的大量使用），手术操作粗糙、低温、超量补液/输血；（3）术后：疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管（胃管、引流管、导尿管）的长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢（瘦体组织丢失）、免疫抑制。而这些因素所导致的应激反应最终使手术患者延迟了康复时间。2. 外科手术患者中应激反应的预防措施在过去的许多年中，传统的外科治疗原则一直在临床实践中深入人心，但随着有限的医疗资源和不断增高的患者期望值这一矛盾的不断加大，外科治疗也慢慢地经历了革命性的变化5，而这些变化都是围绕着如何降低围手术期患者的应激反应进而达到快速康复的目的来展开的。下面介绍了一些近期在国际文献中已经得到循证医学支持的新治疗理念。2.1 术前病人焦虑心情的消除入院后的患者在术前渴望知道与自己所患疾病有关的先进诊治方法、所住病区医务人员现所具有的诊疗技术水平、用药或手术的安全性及自己该如何配合、疾病的预后、住院注意事项等方面的信息。很多病人为了得到这方面的信息，会通过各种渠道到处打听，或找亲戚、朋友，或托亲戚、朋友再找熟人、朋友，他们可能为了疏通这些渠道而花费了不少时间、金钱和精力，而得到的信息却不一定准确，因而在术前产生了焦虑、烦躁、失眠等状况。因此，我们应针对患者的心理需要及对信息的渴求，给予针对性的宣教，及时满足患者的需求，减少了患者自己寻求信息的麻烦，使患者对自己病情及治疗方案做到心中有数，从而使焦虑的心情得到极大的放松，减轻了应激反应，为接下来的手术做好了充分的心理准备。2.2 手术麻醉的选择和术后疼痛的处理 大量的研究表明周围神经和中枢神经系统在损伤引起的内分泌代谢反应的初始阶段是至关重要的，而局域麻醉可以减轻垂体、肾上腺皮质和交感神经对手术的反应6。神经阻滞技术（既可以通过在脊髓腔或硬膜外腔进行局部麻醉，也可以用局麻来阻断一个区域发出的神经冲动）减轻了术后的负氮平衡，提高了糖耐量，而且并不影响炎症/免疫反应。同时，区域麻醉对于提高肺功能、减轻心血管负担、减少肠梗阻、减轻术后疼痛的作用也很显著6。因此，持续24-48小时的神经阻滞对于大手术的围手术期应激反应的降低是必须的6。最近的一项荟萃分析显示与全麻相比，局麻减少了30%的术后并发症7。最佳的术后镇痛治疗是达到早期康复的必要条件8。对于较大的腹部外科手术，应该以连续的胸部硬膜外小剂量阿片类药物镇痛为主，如果止痛效果不充分可以再加用非阿片类药物。尽可能地减少阿片类镇痛药物的使用是术后疼痛治疗的原则，我们可以联合应用非甾体类抗炎药、扑热息痛、糖皮质激素等药物来达到这一目的9。2.3 低温的处理 手术室的温度通常较低，病人没有足够的衣物保暖，而且在接受麻醉（特别是全麻）及输液后也破坏了自身机体的稳态（抵抗低温的能力减弱）。病人在经历了超过2个小时的手术后体温通常会降低2-40C。低温会引起皮脂醇和儿茶酚胺的释放增多，导致全身应激反应增加10。保持好患者的体温可以使术后伤口感染降低3倍，减少术中的出血和心脏意外的发生，同时还能减轻氮的丢失和病人的不适感觉10。术中正常体温的保持是减轻外科手术应激和器官功能障碍的关键5。2.4 围手术期的液体治疗长久以来，围手术期的液体治疗是很积极的（通常输液量较大，特别是晶体液的输入），但最近的一些研究显示术后输液过量可能会对呼吸循环系统、麻痹性肠梗阻及凝血-纤溶系统的恢复造成有害的影响11，12。当对术后进入ICU的患者进行观察发现，体重大于术前10%的患者会增加滞留ICU的时间，当体重大于20%时，死亡率为100%13。多项研究对术后限水组和非限水组的病人恢复情况进行了分析，发现限水组的患者术后并发症发生率、死亡率均明显降低14，15。因此合理化的液体治疗应该是：（1）限制晶体用量，采用胶体治疗；（2）输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量，晶体液仅用于维持，第三间隙液体补充并不十分必要。2.5 术后麻痹性肠梗阻的预防和处理目前看来，在术后增加病人的舒适度和早期进行肠内营养是减少术后麻痹性肠梗阻的关键因素。当前的一些措施包括：（1）减少阿片类镇痛药的使用（2）胸部连硬外镇痛及麻醉（最有效的方法）（3）不使用鼻胃管（4）避免输液过量（5）术前肠道准备应用缓泻剂，避免机械性灌肠（6）早期经口进食或肠内营养（7）腹腔镜微创外科手术16，17。进一步的研究表明，通过联合应用以上的方法可以将结直肠手术后肠麻痹的时间缩短到48小时内16-18。2.6 术后鼓励病人早期活动的重要性术后的长时间卧床增加了肌肉组织的丢失和自身虚弱，进而影响到肺功能、产生静脉血栓19。应该在充分的镇痛下鼓励患者尽早下床活动。

随着我国国民经济的快速发展，社会主义市场经济的初步建立，各种社会关系也进入了一个转型期，医患关系也不例外。在各方面因素的影响下，医患关系正处于一个矛盾多，冲突不断的“寒冷期”[1]。而随着医患关系跌入谷底，我们也遇到了一个新的问题---过度医疗。本文就新形势下过度医疗的形成原因及应采取的对策作一个粗浅的探讨。1 什么是过度医疗 过度医疗是相对于“缺医少药”的一种提法，它包括过度检查，过度诊断和过度治疗。患者在治病就医过程中，经历了与所患疾病并无关系的检查，进行了超出治疗目的的治疗，这种情况就叫做过度医疗。2 过度医疗形成的原因2.1 现行医疗体制不健全在计划经济时代, 尽管存在缺医少药的问题, 但医患关系相对和谐, 究其原因, 主要有两个, 一是“低水平,广覆盖”的医疗保障制度, 缓和了就医的经济压力。二是相对完善的医院经济补偿机制, 抑制了医院和医生的求利动机。因此计划经济时代医患关系是相对和谐的。当前在由计划经济向市场经济的转型过程中, 沿袭于计划经济时代的卫生管理运行机制发生了重大变化, 但这些变化是不协调、不同步的, 是充斥着矛盾的，因而转型时期医患关系是逐渐恶化的[2]。一方面是患者（特别是农民）的医疗负担越来越重，因病致贫，因病返贫的现象普遍存在；另一方面是医院的生存和发展依赖市场，强化了医院的求利倾向，催生了“以药养医”,“以检养医”现象的出现。从而导致医生开大处方，乱检查，最终形成过度医疗，进一步使医患关系走上了恶性循环的道路。2.2 医生职业的高技术、高风险与低收入的矛盾 在知识经济时代，医生似乎是人们心目中具有崇高社会地位和丰厚收入的职业代表，然而2001年北京市医师协会对1988名医师进行职业评价的调查发现：72%的医生认为自己的付出与报酬不相等，57%的医生认为工作中遇到的最大的问题是待遇太低，绝大多数的医生不希望子女继续从事自己的事业[3]。有研究对部分省市医生满意度进行调查发现：仅有8%的医生对工作收入表示满意[4]。也有研究对杭州市、区两地的医护人员进行调查发现工作满意度不高，而工作报酬低是其中的主要原因[5]。因此当高风险与低收入相碰撞时，便出现了医生开大处方，乱检查，过度治疗的情况，虽然这种做法有悖职业道德，但这种现象确实存在，我们应该更注意这种现象背后的深层次原因。2.3 医疗举证责任倒置的负面影响政府部门为了促进医疗机构提高诊疗水平和服务质量，出台了“医疗举证责任倒置”的相关规定。该规定严重损害了医疗的积极性，延缓了医疗技术的创新和发展，而且医患冲突并没有因此减少[6]。由于医疗是高风险的行业，因此目前医务界采取了“防御性医疗”的对策，而过度医疗就是“防御性医疗”的一种表现形式，医生为了在可能发生的医疗诉讼中能够举证和免责，而对患者进行了超出所患疾病本身的检查和治疗。比如，直肠癌根治术中，可以不做造瘘的病人，医生为了预防吻合口瘘的发生，进行了预防性造瘘，人为造成了二次手术，浪费了国家有限的医疗资源，增加了患者的医疗负担，加重了患者的痛苦。这些情况的出现标志着我国已经进入了美国在六十年代经历过的“医疗萎缩期”。我们设想一下，当患者来就医时，医生都要先考虑如何保护自己，而不是先考虑如何更好的治疗病人，这其实是患者的悲哀。2.4 医疗责任保险制度的不完善 由于人体生命科学的复杂性，决定了医疗行业具有极高的风险性，而目前中国尚缺乏化解此类高风险的有效机制，因此近年来医患矛盾越来越突出。北京市卫生法研究会主任张云林分析了医疗纠纷上升的三大原因：一是医疗诉讼案举证责任倒置的实施；二是社会大众依法维权的意识有所提高；三是患者及家属对治疗结果的期望值过高，加上医疗费用的上涨和个人负担比例的上升，导致患者及家属不能接受超过预期的不良后果[7]。以上情况的出现，使各大医院疲于应付医疗纠纷，巨额的医疗赔偿也给一些效益不好的医院造成了灭顶之灾，而这些巨额赔偿的一部分最终会转嫁到医务人员身上，导致了医务人员对治疗消极保守，甚至院方不鼓励医务人员对治疗方法进行创新，并且要求医生对患者过度检查及过度治疗以求安全，使过度医疗日趋严重。2.5 媒体的误导和对医患矛盾的推波助澜 随着经济高速发展而社会发展的相对滞后，治安、环境、教育、医疗等等方面出现了许多问题，其中以医疗问题涉及面最广，受众面最宽，炒作医疗问题所产生的政治风险最小而成为媒体报导的首选对象。医生和患者原本是站在同一阵线，一起对付共同的敌人---疾病。而在媒体过度炒作中，医生和患者被人为划成对立的两面；由于公众对医学知识的相对缺乏，对医疗工作高风险和局限性的不理解，加上部分媒体片面的把医患关系矛盾点理解为商业流通中的消费行为关系，强调患方的弱势群体地位，放大部分医生的收红包拿回扣现象，媒体试图扮演锄强扶弱角色以唤起大众的共鸣，对医患冲突起着推波助澜的作用[9]。而媒体这些缺乏公正性、客观性和科学性的报导，使医务人员在医疗行为中不得不采取自我保护的过度医疗，其实这种过度医疗才是对患者的最大伤害，而患者却并没有意识到这一点。3 对策3.1 加强医患信息交流，提高媒体宣传的客观性医患关系是整个医疗活动过程中一个必不可少而且极为重要的环节。从一个角度上讲, 医患关系良好与否直接决定着医生治疗行为的效果如何, 所谓“医患关系”是指以医疗职业为基础、道德为核心, 并在实践活动中产生与发展的一种医疗人际关系, 也就是广大医务工作者在医疗活动过程中与患者建立起的心理状态[8]。因此良好的医患关系是需要医患双方共同努力来实现的。詹·沃西克所说:“无争义的医学并不一定是理想的医学; 重要的是要充满人性地对待病人。”医务人员在医疗活动中应该做到平等待人，尊重病人的人格，加强沟通，待病人如亲人，并且要有高尚的职业道德。《中国医学伦理学》上曾有文章称: “据权威部门2002 年对全国326 所医院进行的问卷调查显示: 医患纠纷发生率高达98.4 % , 73.5 %病人及家属曾发生扰乱医院工作秩序的过激行为, 其中43.86%发展为打砸医院; 对医院设施直接造成破坏的有35.58 %; 导致医务人员受伤的有34.46 % , 86 %～96 %的医院发生过因医患纠纷导致病人滞留医院或不交纳医疗费用等现象。”以上这些情况的出现，不能说没有病患一方的责任。因此患者在就医过程中应该尽可能注意以下几个方面：第一、纠正对医生治疗效果的不正确认识。第二、信任医生的人格和医术。第三、讲道理, 守法纪, 学会用法律的武器来保护自己的权益, 不要动不动以武力相威胁, 或蛮横无礼地动用武力。第四、尊重医务工作者的人格和辛勤劳动, 达到双方相互尊重 [8]。另外媒体则应该以一个旁观者的身份来客观的报导医疗问题，对于专业性十分强的医疗问题则应该谨慎报导，在事实并不清楚的情况下更不能做有倾向性的评论，煽动医患之间的对立；同时也应该多宣传发生在医务界的感人事迹，让广大人民群众对医务工作者所从事的事业有一个重新的正确的认识，比如，在03年的非典期间，传媒就广泛报导了医务人员舍生忘死的事迹。我们的法制机关也应该加强对医院暴力的控制管理，对干扰正常的医疗秩序，威胁医务人员人身安全的不法行为要坚决打击，政府部门应该时刻牢记我们建立的是法制社会，而不是人治社会。3.2 切实提高医务人员技术性收入 在当前这个重视知识，重视人才，按劳取酬的时代，如果我们不能对医生的高风险，高强度，高技术性的劳动在物质上给予肯定，那么一定会造成人才的流失和激励机制的疲软。当提高医务人员的收入后，他们不仅要为患者提供更优质的服务，而且将接受更为严格的约束和监督，同时还能提高医生的社会地位。由于有了高薪和良好的社会地位，医生会产生强烈的职业自豪感并十分珍视自身的执业资格，更为自觉的遵守法律和行业规范，形成良好的职业道德。3.3 建立和完善医疗责任保险制度 2005年1月1日《北京市实施医疗责任保险的意见》在医疗纠纷不断上升的大背景下正式实施了，《意见》中要求北京市内所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险，这无疑为医患纠纷设置了一个“缓冲带”。这样医生在诊疗过程中就可以丢掉束缚，不断开展新技术，勇于承担疑难危重疾病的救治。当然该《意见》还只是一个地方性法规，短时间内还不能在全国范围内实施，但毕竟这为建立完善的医疗制度作出了一次很好的尝试。3.4 深化医疗系统市场化改革，健全医疗体制从根本上来说，过度医疗产生的原因都是由于在计划经济向市场经济转型期间医疗体制不健全造成的，因此政府部门应该千方百计理顺医疗卫生体制，努力解决新旧医疗体制之间存在的根本矛盾。当前我们国家的任务是创建和谐社会，那么医疗行业也应该响应这一号召，让医患关系变得更加和谐。

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居各类肿瘤的前列，术后复发率高，其中尤以腹膜复发最为多见，弥漫型、低分化型和Borrman Ⅳ型胃癌术后的腹膜复发率高达60～70%；肠型和高分化型胃癌术后的腹膜复发率略低一些，约为20～30%。总的进展期胃癌术后的腹膜复发率为50%。由于传统治疗方法，手术、放疗、化疗等对腹膜转移灶的疗效不显著，故如何采取积极有效的措施，以达到防治胃癌腹膜转移复发已成为当今肿瘤外科急待解决的一个重要课题。近年发展起来的腹腔内温热化疗技术（Intraperitoneal chemo- hyperthermia, IPCH）是目前颇受重视的治疗手段，它综合了区域性化疗、热疗的抗癌作用，并充分利用了热疗与化疗的协同作用， 无论在预防或治疗进展期胃肠道癌瘤术后腹膜的转移或复发中，均具有显著疗效，且毒副反应小，操作简便，已成为一种比较理想的外科辅助疗法。二、胃肠道癌瘤术后腹膜复发的机制 目前得到广泛认同的造成胃肠道癌瘤术后腹膜复发的主要机制为"种子-土壤"学说，首先系癌细胞脱落入腹腔内，形成复发的"种子";腹膜为间皮组织，由扁平间皮细胞和结缔组织组成，间皮细胞间的连接为桥粒和疏松组织，表面有丰富的微绒毛，向下依次为基底膜和由大量胶原纤维构成的间质组织，其间包含有纤维母细胞、少量巨噬细胞和淋巴细胞。腹膜表面由于受到手术解剖等机械性损伤，使腹膜间皮下结缔组织裸露，形成了癌细胞易于种植的"土壤"。目前已证实在腹腔内的游离癌细胞有能力存活。同时，手术的创伤和创面愈合过程可以促进癌细胞种植于腹膜。在创面愈合的早期、血浆纤维蛋白大量外渗，形成所谓"诱捕肿瘤细胞沉淀"(deposit that trap tumor cells)，纤维蛋白样渗出液包裹肿瘤细胞形成"保护隔离层"，阻止机体免疫活性细胞的吞噬作用。在该过程中由于癌细胞表面存在多种粘附分子，进一步促进着床于腹膜并进而增殖，整合素(整合蛋白，integrine)可促进肿瘤细胞对蛋白的依附;炎性细胞浸润以及生长因子的刺激易使肿瘤细胞种植于腹膜、生长增殖。创面愈合所形成的瘢痕组织进一步包裹和保护了肿瘤细胞。上述因素造成了常规的腹腔内灌洗并不能清除这些癌细胞。癌细胞脱落入腹腔内的主要途径包括:(1)癌瘤侵犯至浆膜层，即有可能脱落入腹腔内。Mikarni等依据国际胃癌TNM新分期法，发现限于粘膜层(T1)、肌层(T2)的胃癌121例中无1例发现腹腔内游离癌细胞;而癌瘤侵及浆膜层(T3)，腹腔内游离癌细胞检出率为17.7%，一旦癌瘤穿透至浆膜外(T4)，则该检出率即升至75％。所以，浆膜面脱落癌细胞应是“种子”的主要来源。Kainara等发现，脱落入腹腔内癌细胞的数量与胃浆膜受侵范围、肿瘤的生物学行为等有关。胃浆膜受浸润面积<lOcm2组，腹腔游离癌细胞的检出率为22%; 10-20cm2组为24%，>20cm2组则高达72％；(2)膈腹膜和大网膜富含淋巴管，手术进程中，被切断组织中的淋巴管及血管内癌栓细胞可随淋巴液和血液溢大腹腔内，随着肿瘤的进展，淋巴管及血管内癌细胞增多，故术中溢人腹腔内的机会亦明显增加。临床上发现某些胃癌并未侵及及浆膜，日后也发生腹膜的种植性复发，显然与此因素有关；(3)术中随胃肠液溢入腹腔内。三、IPCH的发展概况和作用机制肿瘤热疗是指用各种方法提高全身和/或肿瘤组织(局部)的温度，利用热作用及其继发效应来治疗恶性肿瘤。这是一个大家既熟悉又陌生的名词。几千年前，古希腊、埃及、中国和日本都有使用热水浴治疗各种疾病的记载。众所周知，感染性疾病在发热后机体会产生免疫。直到在抗生素诞生前，热疗一直是治疗各种感染性疾病的常用方法。奥地利医生Jauregg曾给一些病人接种疟疾患者的血液，造成其疟疾感染，诱发高热，用以治疗中枢神经系统的梅毒感染，后来此方法成为当时治疗中枢神经系统梅毒感染的标准疗法，挽救了不少患者的生命。Jauregg也因此而获得了1927年的诺贝尔医学及生理学奖。上世纪初用Coley毒素注射使肿瘤患者发热对部分患者起了治疗作用。回顾医学史记载肿瘤自然消退的病例常发生于细菌感染高热之后。但近百年来，肿瘤的治疗仍然以手术、放疗和化疗为主，在众多教科书中很少见到“肿瘤热疗”这个陌生的词汇。经历了默默无闻的百余年的发展，它已渐渐走上医学舞台，成为一项值得关注的肿瘤治疗技术。近年来热疗基础研究更新了许多概念，填补了一些空白，热疗与免疫、热疗与热休克蛋白（Hsp）等细胞素的产生、肿瘤特异性抗原等之间的关系正在不断被揭示。1988年Fujimoto利用热疗能增加抗癌药疗效，综合地把热疗和化疗相结合，首次利用手术加腹腔持续热灌注化疗技术治疗胃肠恶性肿瘤，打破了传统的肿瘤热疗只作为放化疗增敏剂的概念，使腹腔内温热化疗技术（Intraperitoneal chemohyperthermia, IPCH）逐渐发展为预防和治疗胃肠道肿瘤腹膜复发和转移的一种重要要综合疗法。胃癌术后腹膜转移复发的主要机制乃腹腔内游离癌细胞种植于腹膜表面，并进而增殖成癌性结节。通过静脉途径的全身性化疗对防治腹膜转移复发的疗效不甚理想，主要原因有二: 1） 血液中的化疗药物不能直接作用于腹腔内游离癌细胞; 2） 种植于腹膜表面的细小癌灶内因缺乏新生血管，故难以形成有效的药物浓度环境。Yonemura等用CDDP,MMC和VP-16的全身性联合化疗方案治疗进展期胃癌，发现原发癌灶、肝转移灶、淋巴结转移灶都有较高的反应率，分别达到75％,81％和71％，而对腹膜转移灶的反应率最低，仅为18％，且无论采用何种全身性化疗方案，均不能延长腹膜转移病人的生存期。另有研究发现应用常规动脉内化疗治疗腹膜转移复发，也难以达到满意的疗效。腹膜系经多重动脉供血营养，其中脏层腹膜的血供主要来源于腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而壁层腹膜则由膈下动脉、腰动脉、腹下动脉和解动脉等供血。通常采用的动脉内介人化疗主要系选择性地将导管插人至原发癌灶的营养动脉内并注入化疗药物，直接作用于腹膜的面积极为有限。Ohoyama等报道联合应用5-FU,CDDP与VP-16经腹腔动脉或胃左动脉介人治疗一组进展期胃癌，结果发现原发肿瘤、淋巴结转移灶、肝转移灶的反应率分别为32％,54％和33％，而腹膜转移灶仅为14％，且经该方案化疗后，所有10名腹膜转移者均在13个月内死亡，故应用动脉内介入治疗腹膜转移复发灶同样具有较大的局限性。1980年Spratt首次开展腹腔灌注化疗，目的就是为了解决腹腔种植癌灶，但疗效并不理想。随着“腹膜切除术”、“体腔内免疫治疗”等新的技术手段的出现，腹腔内温热化疗技术（Intraperitoneal chemohyperthermia, IPCH）也在上世纪八十年代应运而生，IPCH是应用腹腔内机械性灌洗，温热效应及化疗药物的一种综合疗法。IPCH的作用机制主要是基于温热对癌细胞的多重效应。在分子水平，温热效应能促使癌细胞膜上的蛋白质变性，使得维持细胞内自稳状态的某些分子复合物如受体、转导或转录酶的功能失调，干扰蛋白质、DNA和RNA合成;在细胞水平，温热效应能激活溶酶体、破坏胞浆和胞核，且由于癌细胞分裂过程中的S期和M期对温热特别敏感，故温热效应可直接导致S期或M期癌细胞死亡;在组织水平，温热效应能干扰肿瘤组织内糖的无氧酵解，造成氧分压和pH值下降，导致瘤内酸环境;此外，癌组织受温热效应作用后，不能像正常组织那样通过扩张血管来散热，造成肿瘤组织内微小血管内栓塞，进而加重了癌细胞缺氧、酸中毒和营养摄人障碍，最终亦可导致肿瘤细胞变性、坏死。另一方面，由于存在着"腹膜-血浆屏障"作用，经腹腔内使用化疗药物可以在局部达到较高的药物浓度，而在外周血管内保持着较低浓度，依据化疗药物分子量和亲脂性的不同，腹腔内与血浆中的化疗药物浓度可相差数倍至数十倍不等。Fujimura等用3OOmg顺铂(CDDP)作腹腔内温热化疗术，术毕时腹腔内药物总浓度和游离药物浓度分别为12.2ug/ml和10.1ug/ml，而血浆中则分别为2.1ug/ml和1.0ug/ml;用30ug丝裂霉素(MMC)灌洗后，腹腔内和血浆中的药物浓度分别为1.0和0.05ug/ml，由于存在这样一个药物浓度梯度差，腹腔内注人的温热化疗药物不仅可直接增强杀瘤效应，且又不会导致严重的全身性毒副反应。此外，温热效应还可大大提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性，由此产生的效果不是单纯的累加作用，而是倍增关系。例如在43℃条件下，肿瘤细胞对MMC的摄取量可增加至78%，药物的细胞毒作用也从30%提高至50%左右。温热效应还可以刺激机体免疫系统的功能。热疗时产生的热休克蛋白在细胞坏死时可被释放入血，可全面激活机体免疫系统以消除体内肿瘤细胞。热休克蛋白本身不具有抗原性，但可以作为抗原多肽伴侣，抗原递呈细胞（APC）的成熟，而产生肿瘤特异性免疫反应。这些免疫反应包括：自然杀伤细胞、CD4和CD8细胞的激活，IL-12等细胞因子的释放等等，从而对体内同时存在的肿瘤细胞起到强烈的杀伤作用。热疗可以增强T淋巴细胞、B淋巴细胞以及NK细胞的抗肿瘤活性从而增强机体免疫监视功能。肿瘤细胞进入血液循环系统后要面临机体内的各种淋巴细胞的免疫反应，NK细胞作为第一线的免疫反应细胞，不需激活即可发挥非特异性杀伤效应，所以血液中NK细胞的活性是决定肿瘤细胞发生血行转移的重要因素之一。实验证实，发热样的全身热疗（Fever-Like WBH，39.8±0.2℃）能使肿瘤组织内部内源性或外源性NK细胞的数量增加，诱发细胞凋亡。全身热疗还能促使机体白细胞进行重新分布。淋巴细胞需要通过高内皮静脉(High endothelial venues)进入二级淋巴器官（淋巴结、脾脏和派伊尔小结）。实验表明，热疗通过刺激淋巴细胞内L-选择蛋白增加、刺激整合素依赖性（Integrin－dependent）淋巴细胞与高内皮静脉的粘附作用，促进淋巴细胞向二级淋巴器官移动，从而增强机体免疫监视作用。热疗对抑制肿瘤转移同样具有疗效。恶性肿瘤的转移和种植播散有赖于癌细胞分解细胞外基质、突破肿瘤基底膜。癌细胞分泌的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases ,MMP）是肿瘤侵袭转移过程中降解细胞外基质的重要酶类，基质金属酶的活性与肿瘤的侵袭转移密切相关。实验证实，把肿瘤细胞加温至42℃/3小时能降低肿瘤细胞内部cAMP浓度，因而明显抑制肿瘤细胞I型基质金属蛋白酶的基因表达和蛋白质合成，进一步抑制明胶酶原A的激活。同时,体外肿瘤细胞的侵袭性实验表明，42℃/3小时的热效应能明显抑制肿瘤细胞的侵袭活动。从而抑制肿瘤的转移倾向。新生血管的形成是肿瘤转移的关键环节，通过新生血管可将肿瘤细胞转移到其它部位，并可使肿瘤组织获得新的营养和氧气而不断生长。新生血管的生成受正负调节因子的共同调控，VEGF、bFGF、IL-8等为促进因子，其中VEGF被认为是作用最强、特异性最高的促进因子，实验证明，42℃/4小时能抑制癌细胞VEGF基因的表达和VEGF的合成。对肿瘤患者进行42℃×60分钟×4次（1次/周）全身热疗，病人血清VEGF浓度明显下降，并基本接近正常水平。四、IPCH操作系统和常用药物介绍从上述研究结果可以看到，IPCH是一项仅有十多年发展过程的新技术，是针对胃癌腹膜转移和复发灶具有多重疗效的技术。也正由于IPCH是相对较新的治疗技术，目前仍处在不断改进和摸索当中，常用的操作技术和方法较多，但基本步骤大致相同，下面就此作一简介。IPCH主要在胃肠道癌瘤切除术毕后即刻开始，且仍需在全麻状态下进行。首先，给病人头枕冰袋，背垫冷水袋，使体温降至31.0℃－32.0℃，其目的在于避免因腹腔内升温对大脑神经中枢的不利影响。然后分别在左、右膈下腔隙内(输入端)和盆腔Douglas窝(输出端)置无菌硅胶管(内径0.8cm、外径1.0cm)3～5根，连接于一可调温灌流驱动装置，使灌流驱动装置、管道及腹腔组成一个循环系统。操作时需注意：(1)控制腹腔内输入、输出端灌流液温度分别在44.0℃～49.0℃和41.0℃～43.O℃之间，使腹腔内液体的温度恒定在(43.0±1.0)℃，以确保疗效和安全性达到最佳状态。(2)通常IPCH的治疗时间维持在1～2小时，故选用的化疗药物应不依赖于细胞增殖周期，而以具有直接细胞毒作用的药物为宜，例如MMC、CDDP或依托泊苷(etoposide)等。图1显示的即是腹腔灌注化疗设备的基本工作流程。图1 腹腔灌注化疗设备工作流程示意图容量选择：含有高浓度的抗癌药液在腹腔均匀分布，使整个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接触是腹腔内化疗的根本基础。为了使灌流液体与腹膜面有足够的接触面积，以充分发挥IPCH的表面效应(surface reaction)。为此，临床上常采用腹腔扩容器(peritoneal cavityexpander,PCE)，并采用开放式灌流，腹腔内灌注的液体增至lOL以上，从而大大增加腹膜面与液体的接触面积，避免腹腔内存在IPCH灌注的"死腔"。根据腹腔液流体动力学研究表明，只有注入大容量液体达到腹腔膨胀时才能确保腹腔脏器和整个腹膜表面与抗癌药液体相接触。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发现，至少需灌注2000ml液体才能克服腹腔内液体的自由流动阻力，确保液体在腹腔内均匀分布。所以，开放腹腔灌注具有灌注量大、均一性好的优点，但同时也存在易污染、医护人员直接接触化疗药物，且必须在术后进行等缺点。而封闭腹腔灌注可以克服上述缺点，并可重复进行，但灌注量有限制，均一性差。为解决这些问题，在封闭腹腔内进行正压灌注正在尝试中，希望可以在封闭腹腔内灌注较大量的液体，并是灌注液在腹腔内均匀分布。药物选择：腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成。等渗溶液应用较普遍，常为生理盐水或林格氏液或1.5%Inpersol溶液。高渗溶液具有强化药物分布的作用，目前正在尝试中。抗癌药以腹腔内药代动力学为指导，主要依据以下几点选择：(1)药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞。(2)药物必须有低的腹腔通透性。(3)药物必须很快从血浆中清除。(4)药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力。根据上述原则，胃癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物是顺铂（CDDP）、丝裂霉素（MMC）等。多种化疗药物正进行Ι、II期研究，如卡铂，奥铂，吉西它滨CPT-11等。目前有人根据腹腔清除大分子物质比小分子慢的特点，腹腔内化疗中应用一些大分子的生物制剂如干扰素、白介素-2、单克隆抗体等，以增强抗癌的治疗效果。在实施IPCH治疗过程中，应该密切观察腹腔内温热状态下对病人重要器官的影响，保证治疗的安全性。术中监护的重点是:(1)回心血流的温度，可采用经肺动脉内置导管的直接测温法或在食管下端插入温度计的间接测温法，回心血流的温度不得高于41℃，以策安全。(2)心功能指标，包括血压、心率、心功能指数(cardiacindex,CI)等。(3)动脉血氧分压等。五、IPCH的适应征对胃癌患者来说，无肝、肺、脑、骨酪等远处转移，不伴有心、肺、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病，且其原发性癌灶已获根治或姑息性切除，具有下列情况之一者，均适于进行IPCH治疗:（1）腹腔内游离癌细胞(free cancer cells, FCC)检测阳性。（2）癌瘤浸润至浆膜或浆膜外，或伴有腹膜种植转移者。（3）术后腹膜散在性复发或伴有少－中量癌性腹水，可施行较彻底的减瘤手术(cytoreductive surgery)的患者，即术中尽可能地切除肉眼所见的转移灶，尤其是种植于腹膜面的癌性结节。相关的文献报到指出，热灌注化疗仅对3～5mm的肿瘤结节具有疗效。所以，尽量减少腹腔内肿瘤负荷，再施行IPCH疗法，才能获得较好疗效。为使患者的选择具有量化的标准，国外的研究者为腹腔内原发或转移的肿瘤制定了多种评分系统，介绍几个比较常用的评分系统。法国医生Francois N Gilly通过对9个治疗中心的370例病人进行回顾性研究，于1994年提出的腹膜转移癌分级方法是目前应用较多的分级方法之一，具体的评分标准如表1。1、2级的腹膜转移癌患者在进行较彻底的根治术或减瘤术后，再进行腹腔热灌注化疗，其疗效和中位生存期均明显高于进行了同样治疗的3、4级患者。Gilly分级方法的一个不足点是没有通过分级来表示出转移结节可切除性的大小。表1 腹膜转移癌Gilly分级分级转移范围Stage 0无肉眼腹膜转移Stage 1转移结节直径小于5mm，局限于腹膜一处Stage 2转移结节直径小于5mm，腹腔广泛播散Stage 3局限的或播散的转移结节直径在5－20mm之间Stage 4局限的或播散的转移结节直径大于20mm 另一应用较普遍的分级方法是由Jacquet和Sugarbaker创制的PCI分级法（peritoneal cancer index, PCI）。具体方法如图2所示，将腹腔和盆腔分为0－8，共9个区域；空肠近段和远段分别为9、10区域，回肠近段和远段分别为11、12区域，总计是13个区域。对13个区域内的肿瘤结节分别进行评分：无结节为0分；结节直径不超过5mm为1分；结节直径大于5mm而小于5cm为2分；结节直径大于或等于5cm为3分。将13个区域的分数相加，小于16分的患图2 PCI评分区域者进行较彻底的根治术或减瘤术后，再进行腹腔热灌注化疗，其疗效明显好于评分大于或等于16分的患者。六、IPCH的并发症和不良反应应用IPCH后的并发症及不良反应一直是人们关注的重点，对其深入地研究和观察关乎IPCH的进一步发展。文献中迄今尚未见到应用IPCH后因并发症而导致病人死亡的报道。我们可以通过以下三方面来分别阐述。1 非手术IPCH的并发症及不良反应由于患者并未进行手术治疗，因此这一类病人的并发症及不良反应还是以急慢性腹痛和消化系统反应为主。祁超等报道晚期腹盆腔恶性肿瘤患者IPCH后发生急性腹痛31.5%，慢性腹痛30.3%，短暂肠麻痹1例，但开腹后未见异常，GPT异常5%，休克1.3%（1/76），腹壁硬块1例。龚黎燕 等报道进展期胃肠癌IPCH（外加温法）+化疗组的并发症及不良反应主要是消化系统反应，较单纯化疗组多见，III~IV恶心、呕吐发生率达36.0%，较单纯化疗组15.3%有显著性差异（P<0.05）。2 术中IPCH的并发症及不良反应Shime等报道，IPCH术中30min和60min时病人的心率分别为（100±21）/min和（102±15）/min，较术前（81±13）/min有明显增快，血压由术前（94±17）mmHg降至术中的（76±11）mmHg，均有显著性差异。腹腔内热灌注化疗使内脏血管扩张，加之灌注期间腹内压上升，下腔静脉回流减少，回心血量减少，心脏前负荷降低，心率加快以调节心搏出量增加。另外IPCH时大量出汗，如果伴有血容量不足，心率很快超过120次/分，患者难以接受。因此在治疗前应注意监测生命体征变化，特别是中心静脉压（CVP），及时纠正血容量不足。IPCH时循环变化量虽然较大，但由于心脏的能量消耗并未发生明显的变化，因此并不会导致术中急性心脏功能衰竭。Gilly等在动物实验中发现，经IPCH治疗后3天内吻合口周围组织受温热作用而水肿、绒毛破坏、部分隐窝消失，且由于化疗药物对DNA合成的抑制作用，使胶原纤维合成减少，吻合口张力有所下降;而治疗1周后，肠壁水肿消退、吻合口肌层增厚、呈现明显纤维化，导致吻合口张力明显增强，因而认为IPCH术后并不会增加吻合口瘘的发生率。因此，以43。C为基础的IPCH术对胃肠道吻合口是安全的。事实上，临床应用IPCH后，也具有类似的结果，Koga S报道胃癌术后IPCH患者中28.8%出现并发症，而单纯手术组为20.3%，吻合口瘘两组无差别，出血及腹腔内感染有所增加，其他并发症有：中、重度腹痛24%，腹腔引流时间延长7%，短暂的白细胞减少2.4%。 Fijimoto,Yonemura等分别报道30例和29例胃癌作IPCH治疗后，各组均仅有1例发生小吻合口瘘，经非手术治疗后愈合。Yonemura等报道胃肠道癌术后IPCH肾功能障碍发生率1.2%，可能是由于IPCH导致腹膜通透性增大，腹膜渗出增多和循环血量不足而致肾前性肾衰，为预防发生，IPCH术后应保证足量的循环血容量。文献报道胃癌IPCH后粘连性肠梗阻发生率为3.1%~5.1%，主要发生于60岁以上或手术范围较广泛（如D4胃癌根治术）的病例中，因而其发生的原因主要与广泛解剖等手术因素有关，而温热效应和化疗药物的影响是有限的。术后血浆蛋白与血小板可降低，但一般无需特殊处理，2~3周后基本恢复至正常水平。IPCH对肝功能的影响是轻微的、可逆的。3 术后IPCH的并发症及不良反应尹春柱 等报道，对62例胃肠癌术后患者行IPCH组和非IPCH组的观察，吻合口瘘、腹腔感染、粘连性肠梗阻等的发生率，两组间无显著差异（P>0.05），但IPCH组34.2%的患者术后10天内有轻、中度的腹痛，28%的病人有轻、中度的低蛋白血症，经对症支持治疗后均缓解。腹痛考虑与反复、多次热灌注化疗使腹膜及肠壁充血、水肿及化学性腹膜炎所致，低蛋白血症可能与多次热灌注时丢失含蛋白的大量渗出物有关。七、IPCH的临床疗效自IPCH应用于临床以来，无论在预防胃肠道癌瘤术后复发或治疗腹膜己有转移的晚期病人均取得了较明显的疗效，获得了一致的评价。1 非手术IPCH的疗效（1）人工腹水法：该方法操作简单，并发症少，易开展，但腹腔内温度不均匀，加上腹腔面积大，散热快，很难维持有效温度，临床上虽有报道，但疗效值得进一步探讨。（2）人工腹水外加温法：该方法创伤小，腹腔内温度相对均匀，且能维持有效温度。龚黎燕 等对51例进展期胃肠癌患者分IPCH（外加温法）+化疗组和单纯化疗组进行对比观察，结果IPCH+化疗组有效率56.0%（CR+PR），单纯化疗组有效率26.9%，两组有显著性差异。2 术中IPCH的临床疗效术中IPCH自80年代应用于临床以来，取得了良好的疗效，临床报道较多。Kainara等对82例侵及浆膜的胃癌病人随机分为两组，根治术后进行对照观察，IPCH组术后5年生存率为71.5%，对照组为59.7%；IPCH组术后腹膜转移率45%，低于对照组57%。可见IPCH有提高侵及浆膜的胃癌术后患者的生存率，降低复发率的作用。多数学者认为IPCH对尚未发生腹膜转移的进展期胃肠癌，尤其是侵犯浆膜层的病例，或伴有少量微小腹膜转移（直径<5mm）的病例，效果肯定，但对晚期病例包括腹腔广泛转移的患者，是否有效存在不同的看法。Konno等报道对41例进展期胃癌伴腹膜转移或癌性腹水的病人施行减瘤术后进行IPCH，几乎所有病人的癌性腹水迅速消失，反复检测腹腔游离癌细胞为阴性。术后一年生存率IPCH组为68%，对照组为30%；三年生存率分别为30%和0%。但也有些资料显示IPCH并不能阻止胃癌术后腹膜种植转移。上述不同的结果考虑是由于适应症，化疗方案的选择，IPCH时有效温度及持续时间不同等多种因素所致。4 术后早期IPCH的疗效 术后早期IPCH是近年来开展起来的一种新的治疗方法，由于引流管不畅等原因术后早期反复大流量（>500ml）持续循环热灌注化疗的报道较少。该方法腹腔内温度相对均匀，术后早期可多次进行。对于腹腔热灌注化疗传统的认识，主要是治疗癌性腹水及微小病灶，化疗药物的疗效与其对肿瘤组织的渗透性有关。一般来讲，肿瘤越小越易被渗透，直径<5mm的肿瘤，使用腹腔化疗会有最大益处。腹腔温热化疗是选择性杀灭游离癌组织及微小癌灶的有力武器，被部分吸收的药物通过门静脉系统进入肝和全身组织，故对胃癌伴肝转移者尤为合适，而且由于“腹膜屏障”的存在，使腹腔内清除率远低于静脉给药后机体清除率。同时抗癌药物经门静脉入肝，对转移至肝脏者可提供高浓度的抗癌药物，可消灭腹腔内微小癌灶以及脱落的癌细胞，对预防转移的效果也较满意。总之，对业已出现腹膜复发或转移并伴有癌性腹水的晚期胃肠癌病人，单纯手术或静脉内化疗已难奏效，但经IPCH治疗后，往往可获得较为满意的效果。临床研究结果还表明，在温热与抗癌药物的协同作用下，腹腔内游离癌细胞可即刻发生核固缩或核溶解，且已种植于腹膜面甚至腹膜下5mm内亦可出现类似的现象，故对腹膜业已转移或复发的胃肠癌病人应积极施行去肿瘤负荷手术，若能辅以IPCH，仍可望明显改善患者的预后。八、影响IPCH疗效的因素除选择的化疗药物、药物浓度、腹腔内持续的温度和作用的时间外，IPCH的疗效还与下列因素有关。1 IPCH疗法选择的时机肿瘤切除后，即使体内肿瘤负荷减至最小程度，为了避免手术创伤对残留癌组织转移增殖的影响，防止手术野瘢痕组织形成或腹腔内粘连等因素降低腹腔内化疗的效果，术中肿瘤切除后即刻进行IPCH是最佳时机。通常我们在术中或术后早期即开始治疗。2 持续大容量腹腔内灌注在应用腹腔扩容器(Peritoneal Cavity Expander，PCE)后，能大大增加IPCH的液体灌注量，使灌入腹腔内的液体增至10L以上，从而大大增加腹膜面与液体的接触面积，避免腹腔内存在IPCH灌流的“死腔”，使得化疗药液能均匀地分布于整个腹腔内，与腹膜充分作用，最大程度地杀灭腹腔内游离癌细胞和腹膜表面的微小癌灶。3 腹膜种植转移的程度由于IPCH的有效作用范围仅为腹膜及其腹膜下0.5cm内的结缔组织，故腹膜转移的病理分期是影响IPCH疗效的重要因素。日本胃癌协会按照腹膜转移的分布分为3级，P1：腹膜转移病灶在横结肠以上的腹膜区域；P2：全腹膜腔散布少量可以计数的腹膜转移病灶；P3：全腹膜腔散布难以计数的腹膜转移病灶。Fujimoto等报道29例PI和18例P2的胃癌病人，在施行肿瘤去负荷手术后即予IPCH治疗，Pl病人术后2年，4年，8年的生存率分别为73.0%，55.6%和55.6%；P2病人分别为62.4%，62.4%和20.8%，而另19例P3病人均在治疗后2年内死亡，逐年生存率显著低于前二者。Sugarbaker按照腹膜转移肿瘤病灶的大小分为4级，0级：肉眼未见有腹膜转移病灶；I级：病灶直径<0.5cm；ii级：病灶直径0.5~5cm；iii级：病灶直径>5cm。Sugarbaker和Jacquet还将腹盆区划分为0~8区，将小肠划分为9~12区。同时提出了PCI（腹膜转移指数 Peritoneal Cancer Index）的评分标准，总分为39，Sugarbaker建议在结肠癌转移的病人中，当PCI<20时，可以施行IPCH。国内的一些学者认为，在PCI<12时适宜进行IPCH。4 肿瘤去负荷手术尽可能地切除肿瘤组织，减少腹腔内肿瘤负荷，是提高IPCH疗效的一个重要因素。Yonemura等发现对较晚期胃癌施行积极的肿瘤去负荷手术，再辅以IPCH后疗效有明显差异，若肿瘤组织能被较彻底切除，IPCH术后，平均生存期可达419天，l年、5年生存率分别为61%和17%，反之，平均生存期仅205天，l年、5年生存率分别降低至30%和2%。该作者还报道，即使施行肿瘤去负荷术后，IPCH对直径<1~2mm小结节型腹膜转移灶有较好疗效，而对弥漫型或大结节型则疗效欠佳，故提出对腹膜的转移灶，亦应积极施行包括腹膜次全切除术(subtotalperitonectomy)在内的肿瘤去负荷术，以期提高IPCH的疗效。九、IPCH的发展方向古希腊的医圣Hippocrates对于疾病的治疗曾讲过这样一段话：药物治不好的用手术刀，手术刀治不好的用热疗，热疗再治不好的，那就没治了（That which drugs fail to cure，the scalpel can cure. That which the scalpel fails to cure，heat can cure. If the heat cannot cure，it must be determined to be incurable.）。这句话放到今天来看虽然有些绝对和片面，但是表明了这位医圣对于热疗的重视程度。在传统的肿瘤综合治疗方法中，比如手术、放疗、化疗等，他们的指导思想都是杀灭肿瘤细胞，将它们互相结合起来，比如放疗+化疗、手术+化疗，也都是为了增加对肿瘤细胞的杀伤力。但热疗和这些传统的治疗方法存在着一定的区别，它不仅可以杀灭肿瘤细胞，同时可以调动人体自身的免疫能力，而且和放疗或化疗（最好同时进行）协同，有增敏的作用，也就是说，一加一不等于二，而是大于二。胃肠道癌术后的腹膜转移与复发是目前仍未解决的难题之一，它不仅降低了患者的生存时间，而且降低了患者的生活质量。IPCH是以热疗与化疗的协同作用为基础的一种新的综合治疗手段，疗效好，并发症及不良反应少，受到了各国学者的重视。但IPCH开展的时间短，很多基础临床方面的工作还需要进一步的研究和完善。1 与腹腔镜的联合应用目前对于腹膜转移尚缺乏有效的早期诊断方法，特别是对于未经开腹根治手术和不伴有临床症状的病人，往往无法准确及时地通过内镜、消化道造影、CT、B超等常规检查来得到早期诊断。在此种情况之下，我们就需要更准确、更直观的检测手段----腹腔镜检查出现在了临床医生的视线中。Fujimura等报道8例胃癌病人，术前各项检查均未能提示远处转移。经腹腔镜检查，5例有腹膜播散，2例经腹腔冲洗作细胞学检测证实，另2例活检证实。所有病人接受剖腹探查，腹腔镜的判断均得到证实。腹腔镜检查虽增加了一定的医疗费用，但有助于减少不必要的手术，减少住院日数，降低并发症，同时可以放置引流管为IPCH做好准备。尽管腹腔镜用于胃肠道癌瘤的诊断与治疗时日尚短，费用昂贵，但它与IPCH的联合应用已显示出了广阔的前景。2 更有效的化疗药物及更合理的联合化疗方案近几年随着一系列新化疗药物（比如三代铂类）的开发成功和新化疗方案的提出，全身静脉化疗在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。能否将这些新药物和新方案用于IPCH，需要今后深入的基础与临床研究。3 进一步明确IPCH中最佳温度、时间，解决IPCH中不均衡的温度及药物分布运用科学手段，在临床实践中摸索到IPCH杀灭肿瘤细胞的最佳温度，灌注的最佳时间，尽量使化疗药物均匀分布到腹腔各处。4 多中心、大样本、标准化的临床研究 通过地区乃至全国数家科研单位及医院的强强联合，运用循征医学，制定标准化的临床研究方案，扩大研究的样本量，客观评价IPCH的疗效，并与其他不同治疗方法比较。 近几年来，IPCH在国内外临床实践中已取得了可喜的疗效。随着基础与临床研究的深入进行，IPCH可能更有效的控制胃肠道癌术后腹膜转移及复发，提高肿瘤患者的生存质量，延长患者的生存期。