董万利医生的科普号

4月1日，今年本报再度隆重推出了“博导开讲”。我们的目的就是一个——实实在在地在读者和名医之间架起一座桥梁：让读者全面而系统地了解医疗和用药方面的实用信息；为追求健康与幸福人生的读者，提供周到而细致的服务。“博导开讲”一经面世就受到了广大读者的好评与欢迎。来“博导开讲”的都是在医学各专业学科上权威的博士生导师们。他们在诊治病人以外，也将学到的规范的、科学的知识向广大市民有效传播。今年的“博导开讲”，我们特邀去年年底获评的临床专业学位型博导，请这些博导用通俗易懂的语言来讲解疾病的防治知识，让沉重的医学话题表现得轻盈、通俗、易懂；并针对读者的问题邀请来开讲的博导进行详细解答，并在报纸上节选刊登出来。让读者听到权威专家的权威声音。1. 七成眩晕问诊后能确诊张阿姨问：她经常会出现头昏目眩的感觉。看了上期董主任的博导开讲后明白了这是眩晕，应该要去医院治疗。想请问，去治疗眩晕的时候要带点什么病例资料？如何能让医生了解眩晕的痛苦，协助医生作出正确诊断？董万利答：许多人看病总是愿意把既往的一些检查结果、医生的一些不规范诊治过程作为重点滔滔不绝的反复强调，其实这些并不重要，有时反而误导医生的诊治思路。这是因为任何检查对诊断眩晕都无确定价值，正确的辅助检查最多对排除一些疾病有些帮助，用的不当，如TCD检查发现血流增快，颈椎片上的退行性改变非常常见，还经常被医生和/或家属误解为眩晕病因或诊断，认为是椎基底动脉供血不足和颈椎病的根据，而将眩晕误诊；再则，如果既往的诊治正确就应该有疗效，也就不需要再就诊了，而再来就诊就是希望有更好的疗效。其实对诊断疾病最重要的就是忠实完整的陈述发病过程，就是起病时间、首发症状、主要症状、持续时间、伴随症状和缓解方式等，而70％～80％的眩晕是可以通过有效问诊（什么辅助检查也不作）而确诊或明确方向的。事实上，对于绝大多数的疾病就诊都应以提供准确的病史为主，也就是说首先要告诉医生何时开始你发生了什么？目前你还有那些痛苦？你希望医生给你解决什么问题？这样医生也就抓住了你的就诊目的，来回答你这是怎么回事（就是确定医学诊断）和该如何解决（就是治疗了）。2. 哪些药物会引发眩晕？刘女士问：因为身体原因经常会服用很多药物。听朋友说，有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕？请问，药物真会引发眩晕吗？服药时该如何注意？董万利答：经临床研究发现，这些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕。卡马西平能造成可逆性小脑损害，长期应用苯妥英钠可致小脑变性，长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果。常见的耳毒性药物有：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，顺铂、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭，庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法(ENG)和旋转试验有时可发现双侧前庭功能下降；听力检查发现感音性耳聋。诊断建议：(1)病史、体征和相关辅助检查并排除其他病因。(2)前庭功能检查和(或)听力检查可异常、也可正常。治疗建议：停药、脱离环境；双侧前庭功能损害者，可行前庭康复训练。3. 贫血等会引发假性眩晕李阿姨问：她的一个亲戚因为精神神经官能疾病常会出现头昏和头晕。请问，这类头昏和头晕与其他眩晕有啥不同？董万利答：许多人在日常生活中体会过头晕目眩、眼前发黑的感觉，认为是眩晕发作。由于贫血、冠心病、精神神经官能疾病等引起的头昏、头晕、疲劳、精神萎靡、精力不济，没有旋转、浮沉、翻滚或漂移的运动性幻觉，严格讲不是真正的眩晕或叫假性眩晕。由此可见，因精神疾患及其他全身疾患引起的相关性头昏和头晕，不是真正的眩晕，也可称为假性眩晕。主要表现为头脑昏沉、自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有头脑不清晰感；出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏寒等表现。问诊如能全面，一般可以确诊；需要排除器质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的。焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比率也较高，两者是否共病，目前还有些争论。治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预。其他全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感，当病变损伤前庭系统时可引发眩晕。见于：血液病(白血病、贫血等)，内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)，心脏疾病时的射血减少，低血压性，各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱，眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)。4.常见眩晕有哪些治疗张阿姨问：有时候坐久了站起来会有头晕目眩、眼前发黑的感觉。有人说这是眩晕发作，也有人说是美尼尔(Meniere)病、椎-基底动脉供血不足或颈椎病。请问，我这种头晕目眩属于眩晕吗？常见的眩晕有哪些治疗方法？董万利答：眩晕是常见的病症，但在国内外临床上均对其认识不足，很容易误诊、误治。真正的眩晕强调的是周围天旋地转或自己颠波翻滚的错误感觉状态，即误以为周围在动或自己在动。引起眩晕的原因种类繁多。针对眩晕，我们常见的治疗有病因治疗和对症治疗。病因治疗：病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施，如耳石症（良性位置性眩晕，BPPV）患者应根据受累半规管的不同分别以不同的手法复位治疗（CRP），常可收到戏剧性的效果（手到病除！）；急性椎基底动脉缺血性脑卒中在起病3～6h的合适患者可立即进行溶栓治疗等。对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要卧床休息者，一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能剂(东莨菪碱等)和苯二氮革类；止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期症状控制后宜停用；抑制剂不适合用于前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用黛立新等抗抑郁、抗焦虑药物。倍他司汀是组胺H3受体的强拮抗剂，欧洲一些研究证实其治疗梅尼埃病等有效。有报道应用钙拮抗荆、中成药、尼麦角林、银杏制剂、甚至卡马西平和加巴喷丁等治疗眩晕；亦有报道认为巴氯芬、肾上腺素和苯丙胺可加速前庭代偿。当然具体的治疗用药还应该在专科医生的指导下应用。5. 眩晕治愈后要注意啥蔡先生问：今年68岁的他，经过董教授的妙手，眩晕已经治愈了。现在想请教的是，眩晕治愈后在日常生活中还需要注意什么？有什么不能吃？有什么事不能做？眩晕会不会再复发的？董万利答：多数眩晕都是可治愈的，既然是治愈就是恢复正常了（没有眩晕了），应该有正常的生活和饮食，不要因恐惧复发而过提心吊胆的生活。一般公认的有利于生理健康和心理健康的生活方式对患者同样有一般意义，患者没有必要听信民间的建议不敢干这，不敢吃那，应该珍惜治愈的成功，过有生活质量的正常生活。不可否认，眩晕的确可反复发作，治愈后复发或再发，粗略估计约30%，这是由多种因素决定的，可能也是不可避免的，没有仅靠提心吊胆、不敢活动和忌口就不发的。因此科学的方法就是正常生活，不发更好，发了再治，疗效仍然是很好的。附：董教授简介：医学博士，主任医师，博士生导师，现任苏州大学附属第一医院神经内科主任和神经病学教研室主任。临床经验丰富，见长于神经科疑难杂症；各种疼痛、眩晕和癫痫的诊治，中枢神经感染性疾病和神经自身免疫疾病；心身疾病和跨神经精神科疾病。为中国医师协会中西医结合脑病委员会常委，江苏省神经病学专业委员会委员；苏州市神经病学专业委员会副主任委员；江苏省脑病专业委员会委员。江苏省中西医结合疼痛委员会副主任委员；省中西医结合脑病委员会常委。8家专业期刊的编委。专家门诊：周一全天；周二上午卒中门诊，周二下午广慈分院（吴中区宝带东路80号）门诊。高级门诊：周四全天。 （发表于2013.8.15苏州市城市商报：博导开讲）

苏州大学附属第一医院，董万利教授 导语：顶着烈日头出门，这几天的确是需要勇气的。高温下，即使有墨镜、帽子、阳伞装备，街上走10分钟依然会大汗淋漓，头晕目眩。走进各大医院的门诊室，向医生诉说自己“头晕”、“眩晕”、“站不稳”的病人非常多，其中不少是年轻人。中暑的头痛、眩晕，往往解暑后就治好了，而有的人则头晕症状久久挥之不去，反复就医不能根治。今年60多岁的沈阿姨最近就尝到了眩晕的苦头。那天一早醒来，沈阿姨头一动就觉得周围天旋地转，自己要倾倒，不敢睁眼，并剧烈恶心、频繁呕吐，因此卧床不动，几天就瘦了下去。到医院就诊，有说是“颈椎病或椎基底动脉供血不足（VBI）”验血、拍X片（有的甚至MRI片）挂水，不好；有诊断“美尼尔病”的，用药，几千元花了，一点效果也没有。后来在苏州大学附属第一医院神经内科诊断为“BPPV”，没用药，15分钟的头颈旋转后，起来时已完全恢复正常。1. 引发眩晕的原因有很多眩晕发作时，常会出现恶心、呕吐、出汗、无力、眼震、不稳感或不敢活动等症状。在生活中常常有患者突然发作眩晕。此时应寻找身边的固定物体，牢牢抓住固定物，尽可能降低自身重心、蹲下，或者就地坐下，避免因为不平衡感造成跌倒，引起骨折、颅脑外伤；有条件的情况下平卧休息，避免头部活动，头部向一侧偏转，以便呕吐物能顺利排出，防止呕吐物回流入呼吸道引起窒息或者吸入性肺炎，拉上窗帘，使房间光线柔和一些，并保持室内安静； 需要家属陪伴，并且给予病人安慰，不要紧张，消除患者焦虑恐惧心理； 惊恐发作时适当服用镇静剂。眩晕症状稍好转后再送病人到专科医院做进一步的检查和治疗。其实，引起眩晕的原因种类繁多，临床上归纳为周围性眩晕和中枢性眩晕二类，二者区分简单且对治疗有指导价值。以内耳和前庭器损害引起的眩晕就是周围性眩晕，占眩晕的75%，常见的有：良性发作性位置性眩晕（BPPV）、美尼尔病、前庭神经炎、突发性耳聋和内耳药物中毒性眩晕（如：链霉素中毒、苯妥英钠中毒、水杨酸类及奎宁）。由小脑和脑干病变引起的眩晕病因多，以脑血管性病、肿瘤和变性较多见，其眩晕都要合并神经损害的表现（症状、体征或实验检查），但这类神经科疾病种类虽多仅占眩晕的25%左右，常见的有：后循环缺血、听神经瘤、偏头痛性眩晕和癫痫性眩晕等。2. 眩晕有哪些常见治疗法在眩晕的诊断和治疗过程中，首先应弄清个人是头昏、头晕还是眩晕。眩晕和头昏是两种不同感受，往往提示不同疾病类型，而临床多数病人分不清两者之间的区别。眩晕表现为天旋地转，常提示神经系统病变，有包括美尼尔氏综合症在内的数十种疾病类型。头昏则表现为颅内昏沉不适，伴随健忘、乏力和行走不稳，多由神经衰弱、高血压、低血糖等慢性病导致。目前治疗眩晕的常见方法有：1）一般性治疗。通过静脉输液以维持营养、通过吸氧改善内耳的供氧，通过精神心理治疗改善患者的精神状况，症状缓解后逐渐下床活动、避免长期卧床；2）药物治疗。服用镇静剂、安定剂，以消除患者的焦虑不安情绪，服用抗组胺药以缓解患者恶心、呕吐症状，注射血管扩张药、服用钙离子拮抗药以改善内耳血液供应、解除小动脉痉挛等；3）手法复位（CRP）。是针对良性位置性眩晕的特效疗法，可将脱落的耳石清理到壶腹部中吸收，达到治愈；4）前庭康复对所有顽固性眩晕适应生活均很有帮助。5）手术和其它治疗。包括：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术、迷路破坏术和庆大霉素疗法等。6）中医治疗。中医认为眩晕多为肝阳上亢，气血亏虚，肾精不足，痰浊中阻所致，当以平肝潜阳、益气养血、补益肝肾、燥湿化痰为主。常用方法有药枕疗法、湿热敷法、塞耳疗法、耳穴疗法、足浴疗法等。3. 多数眩晕手到就能病除良性发作性位置性眩晕（BPPV）是最常见的眩晕病，约占所有眩晕的一半，据统计美国七十岁以上的老人有一半一生中至少发生过一次BPPV。其病因上是由内耳中的耳石（正常就存在）脱落引起，发作与体位有关,发作时有瞬时、一过性的特点，且反复发作，这主要是因为这类眩晕的原因是由于内耳耳石脱落，漂浮在半规管中，当人的体位改变时，“石头”浮动产生眩晕。由某种头位改变诱发眩晕是良性发作性位置性眩晕明显特征，如坐起、躺下、翻身或低头取物、洗头、后仰晾晒衣物时出现的天旋地转的发作，一般发作时间短、小于1分钟、程度不等，无耳鸣、耳聋和其他神经系统表现，少量患者不治疗可自然缓解。眩晕是容易误诊误治的疾病：不少临床医师对眩晕的症状不能准确地把握,患者主诉时又很容易与其他症状(常与头昏、头晕、不稳和晕厥等)混淆,甚至直接告诉医师自己是美尼尔病、脑供血不足或颈椎病(常同时出示颈椎X线片),不讲述具体表现,很难接受医师的其他诊断。加上多数中老年患者的确同时伴有颈椎退行性变或TCD血流增快(但不一定是责任病变),导致将大量的头晕或眩晕患者归为椎基底动脉供血不足、美尼尔病或颈椎病,给患者造成多方面的不良后果。事实上，多数眩晕是可治愈的：临床上见到有的眩晕患者忍受了长达几十年发作性眩晕之苦,以致对眩晕的疗效悲观失望,甚至有的医师也告诉患者眩晕是永远也治不好的。综合有关临床报道，BPPV发病率约占45%～65%，经各种手法耳石复位法的治愈率在97%左右。另外，前庭神经细胞炎等眩晕性疾病也是可以治愈的。手法复位是医生在治疗时通过手法将“石头”清理到壶腹部中吸收，使患者得到永久性的改善。通常一位有经验的医生通过12-30分钟左右的手法复位就可治愈本病，绝大部分患者经1次手法复位就可治愈。选择手法复位治疗，患者可以不打针不吃药，常常可节省下检查费、药费和宝贵的时间，避免住院和手术。4. 正确认识美尼尔病、颈椎病性眩晕和椎基底动脉供血不足美尼尔病是内耳迷路积水，典型表现是除眩晕外,还必须有耳部症状：如耳闷、耳胀、声音过敏、耳鸣、耳闭、波动性耳聋。症状发作时，经数小时到几天缓解,可伴有对光敏感。但是个体差异很大。治疗上主要是限制盐和水的摄入。美尼尔病约占眩晕类疾病的5%～9%。椎基底动脉供血不足本质上是属于缺血性脑血管病,而颈椎病不是其病因，因被广泛乱用，现已淘汰椎基底动脉供血不足的诊断，确有椎基底动脉缺血的用" 后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)"的诊断取代,占眩晕疾病的比例不足10%。颈椎病也不是眩晕的病因。因此，头晕患者有时颈椎X线检查显示有骨质增生或退行性改变,或TCD 显示血流增快,不但无诊断价值，有时反因理解错误误导诊断。附：董教授简介：医学博士，主任医师，博士生导师，现任苏州大学附属第一医院神经内科主任和神经病学教研室主任。临床经验丰富，见长于神经科疑难杂症；各种疼痛、眩晕和癫痫的诊治，中枢神经感染性疾病和神经自身免疫疾病；心身疾病和跨神经精神科疾病。为中国医师协会中西医结合脑病委员会常委，江苏省神经病学专业委员会委员；苏州市神经病学专业委员会副主任委员；江苏省脑病专业委员会委员。江苏省中西医结合疼痛委员会副主任委员；省中西医结合脑病委员会常委。8家专业期刊的编委。专家门诊：周一全天；周二上午卒中门诊，周二下午广慈分院（吴中区宝带东路80号）门诊。高级门诊：周四全天。 （发表于2013.8.8苏州市城市商报：博导开讲）

患者： 头晕半年求治。我是安徽宿州的一名头晕患者，叫武卫伟，男性，今年39岁，头晕半年多，多方治疗无效，十分痛苦！！一、发病情况：08年4月22日下午在无明显征兆及诱因的情况下，突发头晕，自控不住即入住本地市级医院诊治。二、治疗经过：入院后经检查心脏正常，血液血压正常，脑CT检查无异常，颈椎生理曲度变直有轻度骨质增生，牵引推拿、理疗近40天无效，入本地市级医院神经内科诊断为脑供血不足，治疗近4个月无效，10月30日头晕再次激发。11月上旬赴京在天坛医院诊断。不了了之，也没给个说法，因家中急事，逐返家。三、用药情况：一般均按疗程口服过：尼莫地平、西比灵，谷维素，思而明，都可喜倍他司叮，6542、眩晕宁，中药等各种改善脑供血的药。 静脉注射过：脑塞通，长春西叮，曲克卢丁，天麻，川粉，银杏叶，灯盏花等均无效。四、现在状况：头整天昏昏沉沉，头晕，坐不实，走不稳，站不住，十分痛苦！五、我到底得了什么病？！该怎么治疗？！六、附检查报告的诊断。cta:头颅未见异常，右侧c1-6横突孔较对侧咯窄，右侧椎动脉较左侧咯细。血液检查基本正常。多普勒：双侧颈内动脉系统血流速度增快，右侧椎动脉供血轻度不足。颈部血管超声检查：双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉血流未见明显异常。mr:双侧额叶下缺血灶，双侧大脑前动脉A1段局限性狭窄，右上颌窦粘膜下囊肿。前庭功能检查大致正常。平衡功能检查基本正常。苏州大学第一附属医院神经内科董万利：我读了你的材料，也很理解你的痛苦，你到北京的大医院求治过可见病情较复杂。但你提供的材料不够祥细，诊断的最重要根据是你病情表现的特征，而不是什么检查和以前的诊断。请你上苏州新闻网http://www.szrbs.net/后点击“健康”栏目，再点“名医大讲堂”在里面找“眩晕、头昏、头晕、晕厥？(视频)”是我关于眩晕的讲课，你听后就更了解眩晕了，然后请你告诉我：你患的是眩晕、头昏、头晕、晕厥这四种症状的那一种？什么场合发作最严重（如起卧床、翻身时还是行走时眩晕最明显）？眩晕时有无耳鸣或听力下降？有无行走不稳？还是有其它伴随表现？ 附眩晕、头昏、头晕、晕厥的鉴别资料：眩晕、头昏、头晕、晕厥这四种症状不能混为一谈。实际上：1）眩晕：常表现以突发性和间歇性的外物和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不能缓解）为主要症状。强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种“天旋地转”的感觉；病因上是由前庭半规管神经系统病变所致。多于头位变动和睁眼时加重，根据病变位置的不同，有时有恶心、呕吐、心慌、出汗等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。2）头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。3）头晕：常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。如眼性头晕、深感觉性头晕等。4）晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，虽可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。 这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一。患者：08年4月22日及10月30日激发时是晕厥的症状。平时是头昏的症状。尤其以坐式和久站为头昏症状表现强明显同时伴有小腿乏力的症状。行走好像踩棉花，其它无症状！！！有个情况特别说明一下，4月22日病发治疗稳定一点后，我饮酒后头昏症状好像就没有了，但第二天症状好像就加重。10月30日的激发也是在酒后引起的！昨夜突然感觉到右耳一戴耳机听音乐头就嗡嗡响没两分钟就出现瞬间头晕，左耳正常，今天到医院做了个听觉诱发电位检查，结论为：右耳I波潜伏期延长，数值为1.92，提示右耳周围性听功能异常.与头晕有关系吗？！苏州大学第一附属医院神经内科董万利：耳源性头晕很多见，当然与头晕有关，可到耳鼻喉科进一步诊治。

沈阿姨一早醒来，头一动就觉得周围天旋地转，自己要倾倒，不敢睁眼，并剧烈恶心、频繁呕吐，因此卧床不动，几天就瘦了下去。到市内几家大医院就诊，有说是“颈椎病或椎基底动脉供血不足（VBI）” 验血、拍X片（有的甚至MRI片）挂水，不好；有诊断“美尼尔病”的，用药，几千元化了，一点效果也没有。后在苏州大学附属第一医院神经内科周四的特需门诊诊断为“BPPV”，没用药，15分钟的头颈旋转后，起来时已完全恢复正常。BPPV是英文“benign paroxysmal positional vertigo”的缩写，中文名叫“良性阵发性体位性眩晕”。是最常见的眩晕病，人群中发病率10.7~64/10万，约占所有眩晕患者的45%（30％～60％），据统计美国七十岁以上的老人有一半一生中至少发生过一次BPPV。正常时我们头里两侧各有一套（3个互相垂直）管理头位各种活动的装置叫“半规管”（在内耳），因为老化、外伤或炎症造成上面的耳石脱落、悬浮，活动头时产生振动造成剧烈眩晕。主要表现为特定头位诱发（伸颈、转头、起床、卧下）的复发性短暂性剧烈眩晕，潜伏期短（数秒）、很快达高峰（1分钟内）、多伴恶心呕吐和眼球震颤（向患侧），有的患者经几周～几月可自发缓解。没有必要作特殊检查，医生作Dix-Hallpike或Roll test试验能诱发眩晕就可确诊，各种药物治疗无效，医生作手法复位（Epley复位法、Semon复位法或Gans复位法等）使悬浮的耳石一沉淀就马上治愈了。想想看，治疗效果是如此神奇，不足15分钟的手法复位治愈率96%以上，不用药！眩晕是突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉。是常见病，有人统计居病人所有就诊原因的第三位（仅次于发热和头痛），国内人群的眩晕患病率为0.5%，占神经内科门诊病人的5%～10%。眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响，所致的人身或工作事故亦间有所闻，然而眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，较多临床医生对最常见的BPPV认识不足，仍停留在见眩晕就诊断“椎基底动脉供血不足”或“美尼尔病”（多是误诊）阶段，事实上二者合起来不足眩晕的20%。苏州大学附属第一医院的神经内科主任、教授董万利博士参加了由美国平衡研究所的Richard E. Gans教授（手法复位的创始人之一）主讲的眩晕学习班，学会了整套手法复位诊治技术。率先周四全天（当前我省尚没有眩晕专科门诊）在苏大附一院特需门诊开展眩晕专科门诊和BPPV手法复位治疗。你本人和周围的人发生过沈阿姨那样的眩晕吗？不要走弯路、受痛苦、浪费时间和经济了，最有效和经济的手法复位治疗可解决你的问题。附图

以(名医)手记的形式发表于2007.1.8苏州市《城市商报》2006.7.3星期一 自 责今天上班刚进诊室第一眼就看到了沈阿姨，只见她面容憔悴痛苦不堪。“董主任，还得麻烦你，我又不行了。”我记起近日这已是她第三次来找我诊治了。初次发病是一个月前的一天早晨。刚刚醒来，沈阿姨想起床，可头一动顿时觉得天旋地转，并伴有剧烈的恶心、呕吐，不敢睁开眼睛，只有卧床不动才感觉好一些。没有任何先兆，没受过任何伤害怎么会这样呢？躺了一天，第二天勉强能起床时她来医院找到了我。早在1990年她患“病毒性脑炎”时我曾是她的主治大夫，那次治疗很顺利，我诊断治疗正确，她信任配合得好，18天就痊愈出院了，没有任何后遗症。为此她对我的医术非常信任，一直惦念着我，不管有了什么不舒服都问了我才放心。唉，患者就是这样，作为医生我只不过做了我该做的事，可她会念念不忘。所以这次发病她首先又想到了我。我认真接待了她，听完她的主诉，又给她做了一些检查，拍了片子。我按常规诊断为“基底动脉供血不足”。开出了以下处方：倍他啶8 mg（2片）、3次/日，晕复静1片、3次/日，百路达2片、3次/日，西比灵1片/晚。沈阿姨拿了我开的药，充满信心地回家了。一周后又来找到我，说服药后没有效果，仍是一活动头部就感到天眩地转。她坚决要求验血和做头颅MRI检查，坚信自己脑子里生了肿瘤或血液里有了问题。让我务必别为她省钱。我感到她被病痛折磨得产生了恐惧。我又为她仔细检查了一遍，确认没有脑瘤等不治之症的征象。安慰了她一下，讲明没有必要白花钱去做MRI等检查，又给她调整了用药。为尽快控制病情，改为输液治疗：20%甘露醇250ml，5%葡萄糖生理盐水500ml中加地塞米松10 mg、654-2 10 mg、维生素B6和维生素C。果真，她今天又来了。上次挂水后仍然无效果，又到其他医院看了一些专家，做了MRI等检查，诊断是“基底动脉供血不足”、“美尼尔氏综合征”等。但治疗效果都不理想。我虽然确信沈阿姨的病是一种良性的眩晕，但苦于没有好的治疗办法。这次我又增加了5%碳酸氢钠250ml静滴、胃复胺10 mg肌注、都可喜2片/日口服和小量的镇静安神药。三次所用这些药都是我们神经科医生对这类患者通常开出的用药，原则上无新的突破，都是常用的消炎、脱水、活血、止晕和止吐药。开了这些常规的药后送走了沈阿姨，我心里也背上了沉重的包袱。会有效吗？从经验上看，有些人会有效，有些人会无效。即使有效也是暂时的，不能去除根本。从医二十五年了，在门诊常常遇到像沈阿姨这样的病人，可从来没有引起过我的重视。作为一名神经科专家总是把精力放在“中风”“脑炎”“多发性硬化”等威胁患者生命或会引起患者终身瘫痪的所谓严重疾病方面。总觉得眩晕是小毛病，不愿花更多的精力深入研究。从沈阿姨痛不欲生的表情中我看到了眩晕产生的危害。我不应把它看成小病，眩晕可以影响患者的正常工作和睡眠，长期得不到解决会使生活质量明显下降，严重者可造成患者悲观厌世的情绪。医乃仁术，给患者解除痛苦是我们的天职，而我目前对这样严重的眩晕束手无策岂不惭愧？之后我开始留意国内外对这类严重眩晕的研究进展。2006.8.18星期五 探 究大部头的国内外专著，网上有关知识都成了我涉猎的目标。结合我自身坚实的基础知识使我对眩晕的相关知识更加系统。有人统计，以头昏、头晕和眩晕为主因来门诊看病的人排在所有原因的第三位。可见这三个症状多么常见，但严格讲三者虽相似、常伴随，但完全不同。头昏（dazed）常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。是各种神经症或慢性躯体性疾病恢复期表现。头晕（dizziness）以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感为主症，多于起立或长时间用眼时加重。没有旋转和失平衡感，与全身循环、代谢、内分泌、精神性疾病有关。以上两种情况用神经科常用药物治疗会收到一定疗效。而眩晕(vertigo) 为突发性的感觉自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移，并可伴有恶心呕吐，是人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉。特征为睁眼时周围物体旋转，闭眼时自身旋转。这种眩晕症状重，又常常反复突然性发作，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响，许多患者产生恐惧心理。求治心切，往往辗转于多所医院。最先常在神经内科就诊。而许多神经内科医生和我一样对如此“小病”不用思考，很快就会给出以下诊断:“椎基底动脉供血不足”或其它脑部病变，给患者开些药走了。若效果不佳会推荐去耳鼻喉科就诊，这时有可能戴上“美尼尔氏综合征”的帽子。或推荐到骨科往往被认定是“颈椎病”等。到更年期的患者医生可能还会诊断为“更年期综合症”。若是还没有效果有可能再经过验血、X线、TCD、电生理、CT或MRI检查等，会发现患者血脂高、血粘度高、血流増快及颈椎退变等异常，还是摆脱不了以上那些诊断。经过消炎、活血化淤、脱水止晕药物治疗或牵引甚至颈椎手术、内耳手术等伤筋动骨的治疗，几个月过去了，成千上万元化了，而部分患者不会取得理想的疗效。所以医生在门诊怕看到眩晕病人，患者眩晕医生也晕，主要是治疗效果不能如人所愿。其实根结在于人们对眩晕的认识存在着极大的偏见。中外资料表明，眩晕的病因并不像我们常认为的是椎基底动脉供血不足等原因引起，其实80%是因前庭半规管系统病变引发，少部分由于中枢神经系统病变所致。而前庭半规管系统病变往往是由生在耳朵半规管中脱落下的数个不足毫米的小石头晃动在作怪。这些小石头脱落是由于日积月累的老化、外伤或炎症造成，这也是中老年人易发眩晕的原因。我忽然想起2002年在一次全国性的学术会上栗秀初教授的眩晕专题报告，提到良性阵发性体位性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的眩晕，正是这种使患者感到天眩地转的眩晕。他还提到这是一种可以用手法复位达到治疗目的的疾病。当时认为这种病是耳鼻喉科该管的病与自己关系不大，所以没在意。现在想来太狭隘了，作为一名医生怎能分你我他呢？只要能解除患者痛苦谁都有责任。我又着手研究良性阵发性体位性眩晕，掌握了BPPV的病因、机制、表现和诊断。经过一段时间的琢磨做到了根据患者的症状能尽快做出正确诊断，沈阿姨的病百分之百就是良性阵发性体位性眩晕。遗憾不能从书本上学到手法复位治疗的具体方法，还是不能为患者解除痛苦。到哪里去学这种治疗方法呢？2006.9.8星期五 学 艺古人说：人过三十不学艺。我已是四十多岁的人了，白发丛生还能学会新东西吗？我在本专业已工作二十五年，有留学的经历，也已有了教授，主任等虚衔所累，是不是会太丢面子？能有人教我吗？此事正在我脑中反复萦绕时，正巧收到一份由美国平衡研究所的Richard E. Gans教授（手法复位的创始人之一）主讲的眩晕学习班的通知。患者的痛苦使我不能犹豫，个人的尊卑与医生的使命比起来是微不足道的，我为我个人的虚荣心感到汗颜。收拾行装，冒着酷暑奔向学习班举办地—广州。果然不出所料，学习班上大多是年轻人，耳鼻喉科人士居多。他们看到我这样年长的人还不辞辛苦来学习，都投来敬佩的目光。我学习的信心也大增，凭借我深厚的知识底蕴和极强的理解能力我要和这些年轻人比式比式。在学习班上，崔博士对内耳前庭解剖细致的讲解、区博士对前庭功能检查技术（如眼震图）、刘主任对影像技术在眩晕中的应用的讲解使自己受益匪浅，而重头戏Richard E. Gans教授的讲座与示教更使自己耳目一新，凭借自己的语言优势与Gans教授反复探讨，不仅对Meniere病、前庭神经元炎等经常用到的诊断有了全新的认识，尤其是从理论上系统的掌握了BPPV和偏头痛性眩晕，掌握了诱发眩晕确诊良性阵发性体位性眩晕的Dix-Hallpike、Roll test和Side lying试验及后半规管手法复位法Epley复位法、Semon复位法、Gans复位法和水平半规管Barbecue复位法。我在课上认真听讲，课下仔细演练，很快掌握了手法复位的精髓。Gans教授向我翘起了大拇指。我是大家公认的学习最认真的一个，技术掌握最好的一个。我知道需要是学习最好的动力。如果没有沈阿姨这样的患者期待的目光，我可能没有那么强的钻研精神。我也会像其他人那样轻轻松松地学习，舒舒服服地玩耍。学习班上我还被邀代表神经科讲了对眩晕的认识和研究进展。这是对我的特殊待遇。不过我也不负所望，凭借自己多年的学识及经验使听众也感到津津有味，没有给苏州人民丢脸。此行大有收获。2006.9.28星期四 试 刀回到苏州我兴奋异常，感到掌握了为患者解决问题的先进方便的方法。恨不能马上一试。周一专家门诊时我遇到了一位眩晕病人，症状体征使我很快为他确定了BPPV诊断。真想立刻给他应用手法复位尽快帮他解除病苦，同时也展现一下我的技能。可我院门诊条件较差，一间几平米的小诊室，里里外外常有候诊者五六十人，他们多是远道而来，凌晨出发，赶路、排队、等候、再排队、再等候，焦急的盼着早点有个诊断结果和治疗措施。我去做治疗就意味着耽误他们看病的时间，我于心不忍。可我又是非常想在第一时间解除眩晕患者的痛苦。这天的专家门诊我上得很吃力，心的煎熬使我感到疲惫。左右摇摆中有了一点空闲时间，我抓紧让那位眩晕患者上了诊察台，刚要实施复位术进来一位患者：“董主任，我的CT拍好了，你给看一看。”我只好为他看了片了又开了药，解释了用法又回到眩晕患者身边。刚做两个动作又有人找过来，“董主任----”，唉，没有一段顺利完成治疗的时间。我只好遗憾地和那位眩晕患者另约了治疗时间。因为这项治疗要想取得好的效果必须有好的环境，也要有充分的时间才行。不能仅凭个人的热情。真正的负责任是给患者一个起码的治疗条件和治疗者良好的心情。我深深体会到大门诊人多嘈杂拥挤不适合做此项治疗，若在复位过程中被打岔造成结石嵌顿后果将不堪设想。我想到了特需门诊，那里的条件是最适合此项治疗。于是我向院里申请在特需门诊开展此项治疗。我的想法得到了史献义院助的大力支持。定为每周四为治疗日。有了舞台我将怎样施展呢？今天在特需门诊我的第一个病人还是被眩晕折磨了几个月的沈阿姨，她认真听了我的讲解，鼓励我：大胆做吧，你肯定能行。病室里静悄悄的，我的脑中呈现着Gans教授教的一幕幕画面，沈阿姨配合着我的指挥，一个步骤接着一个步骤，10分钟完成了Semon手法治疗。休息了片刻，起来时她已经完全恢复了健康。她为此兴奋不已：“我现在太轻松了，感觉太好了！”我也被她的愉快感染了，内心涌起了无限的喜悦，成就感油然而生。2006.11.16星期四 求 精今天又是我特需门诊出诊的日子，诊室里已有眩晕患者在等候。自沈阿姨以来我已成功诊断和用手法复位治疗了15例良性阵发性体位性眩晕的患者。我的操作手法更加熟练，自信心更加增强。相信更多的患者尚象沈阿姨的诊治过程一样在各医院几个科室间徘徊。经过实践，我领悟了Dix-Hallpike、Roll test或Side lying试验能确诊BPPV的实质所在，也悟出了Epley复位法、Semon复位法、Gans复位法和Barbecue复位法的机理：先使半规管中的耳石悬浮起来，再随着患者体位的改变也使半规管内自由游动的微粒（耳石）循着半规管轨迹一点点经总脚回到椭圆囊永久沉淀。懂得这些，在操作手法、各步骤时间的掌握上非常到位，遇到有颈椎病、腰痛等特殊情况也可将手法灵活变通，收效甚好。实践中认识到后半规管BPPV复位成功率远高于水平半规管BPPV是由于引起水平半规管BPPV的微粒可能较难移动，甚至粘附于嵴顶。复位不成功的可能原因有：1.有时难以确定病变侧，复位不在半规管轨迹上；2.复位过程中因末将头前倾30°致水平半规管不完全处于垂直状态；3.位置变换过程中供耳石移动的时间可能不够。有足够证据显示手法复位后的体位限制毫无必要，但对于没有完全恢复者和容易复发者复位后可如下体位限制：24小时避免垂直头部运动（软颈圈）、半卧位（30°）一夜和3~4天避免患侧卧位睡眠。手法复位一般安全有效，个别情况下可能的并发症有耳石碎屑嵌顿于总脚、Tumarkin危象和耳石误入水平半规管（即由后半规管BPPV转变为更难治疗的水平半规管BPPV），因此，应选有资质的医师治疗，要在治疗前耐心解释减少患者紧张情绪和争取患者合作，治疗时专心致志，治疗后留一定时间让患者活动，确保已痊愈再离开。2006.12.7星期四 教 训今天门诊下来，我心里很不是滋味。事情是这样的：一位51岁的中年妇女，半年前突发变动头位就剧烈眩晕，曾在省内8家医院就诊多达20余次，查了X线片、CT片和MRI，作过多种血清学检查、TCD检查和电生理学检查，除显示颈椎病外一切正常，最后就以此“确诊”，几乎用遍了所有眩晕相关治疗药物，最后在无锡某医院骨科手术治疗，累积起来已化费5万多元，眩晕反而更重了。来诊时是术后20天，颈椎内有钢板，外面有颈托限制颈部活动。经问病史、查体、复习所有辅助检查结果和治疗经过，可得出患者的确有颈椎病，但绝不是患者眩晕的责任病变，眩晕是由右后半规管BPPV所致，本来15分钟就可治愈，患者已为此受了半年苦，现因颈椎钢板和外面的颈托也不能手法治疗，我只好约患者颈椎手术恢复后再来手法复位。在医务界、在民间普遍认为颈椎病是眩晕的病因，是颈椎横突孔内的椎动脉受压造成的椎基底动脉供血不足，是脑干前庭神经核缺血的表现（为什么患者无脑干损害的其它表现？）。但欧美大量的实验研究和循证医学证据否定了颈椎病是眩晕的病因，椎基底动脉供血不足的概念也为“后循环缺血”所代替，其病因不是颈椎病，而等同于前循环脑梗死，病因是椎动脉和/或基底动脉粥样硬化、动脉狭窄、动脉痉挛和夹层动脉瘤。预防、治疗完全同其它缺血性脑血管病。2006.12.28星期四 思 考BPPV我已能手到病除，对其它性质的眩晕疗效也明显提高。但现在病种繁多，多数神经内科疾病治疗效果不能令患者满意，如何提高他们的疗效？主要的进步依赖于对疾病认识的根本性突破、特效药的出现或其它治疗措施的诞生。这不是短期内能办到的，需几代人的钻研、知识一点点积累才有可能发生。那我们目前能实实在在的作些什么？从三国中的二个故事中或许能受到启迪。一说蜀国的五虎大将之首关羽在战樊城时中了曹洪的毒箭，后果是断肢或迭命，这时名医华陀来到军中，要求将他捆绑于立柱上为他手术，关羽二话没说挽袖弈棋间就接受了手术，几天后痊愈英雄如初。一说曹操剧烈头痛也请名医华陀来治，因多疑猜忌，全不顾华陀曾多次为他解除头痛、并挽救过他爱子曹冲生命，最终杀害了华佗，其悲惨令大将许褚落泪，结果是自己一生忍受头痛之苦和爱子曹植英年早逝、同时期的伤病者得不到华陀的救治，华陀的许多医学绝技在中华民族永远失传，多么巨大的损失呀！在这一点上曹公真是千古罪人！关羽与曹操都是历史名人，都是华陀治病，不同结果在于前者有高尚的人格和对医者的充分信任，良好的医患关系使华陀的医术超常发挥！医者、患者和医患关系是整个医疗过程的基本要素。在我们的医疗过程中，当前这三个方面都程度不同的存在问题，难道我们不能从改善这三方面中使患者受益、加快医学发展吗？