苏州大学附属第一医院科普号

局部消融是续外科切除、放疗、化疗之后的又一杀灭肿瘤的利器。其核心要义是精准，在影像（CT、超声为主）的引导下将消融针准确刺入病灶的合适部位，利用物理的、化学的，热的、冷的作用杀灭肿瘤。消融的种类和原理参见《肿瘤消融的武器有那般》。与传统外科的开膛剖腹不同，消融治疗的显著特点是微创。把大切口转变为小针眼，最大限度减少对人体“元气”的扰动。目前在肝、肺、骨与软组织等实体瘤的应用十分成熟。病历1。女，47岁，8年前右乳癌手术，后长期内分泌治疗，罹患脂肪肝。2017年11月来诊，磁共振示肝右叶第V段2.2cm病灶。行穿刺活检，病理证实为高分化肝细胞癌。予以肝动脉化疗栓塞联合射频消融。术后连续磁共振随访，病灶彻底毁损。至今无瘤生存。注意，术后的磁共振或超声会描述“病灶较前明显增大”，这并不是进展，本来就要求毁损范围要大于病灶，只要消融区始终无强化就说明彻底毁损了。病历2。男，22岁，自幼罹患乙肝，未规律治疗。2020年8月来诊，磁共振提示第VI段直径3.4cm病灶，甲胎蛋白升高42.26μg/L。2020年9月行肝动脉化疗栓塞序贯微波消融。术后病灶彻底毁损。该患者不如病历1幸运，稳定16月后，202201复诊第VIII段出现新病灶。不过不要紧，消融的微创性决定了其可重复性，近期再次予以微波消融。这个病历说明，所谓的根治是指彻底毁损已经形成的病灶，但并不改善肿瘤发生的环境（深层次原因），因此有复发风险，要定期复查。病历3。男，58岁，乙肝、肝硬化、肝癌。外科切除后复发。病灶位于膈顶，紧邻心脏，且被右肺包饶。我们利用电磁导航系统，从右肋下倾斜穿刺，准确布针，彻底消融。病历4。女，66岁，过分养生保健，恐惧肿瘤。频繁中药灌肠，致肠穿孔。外科手术修复，致输尿管损伤，肾积水。遂行肾造瘘。因新冠疫情，入院前需胸部CT检查，无意中发现右肺毛玻璃结节。体质虚弱，难以耐受外科手术。遂在影像引导下，行肺活检+微波消融。术后病理为腺癌，病灶彻底毁损。病历5。女，23岁，左胫远端骨样骨瘤。此为良性肿瘤，但可导致疼痛，尤以夜间痛明显。虽然口服水杨酸类药物可缓解，但长期服药伤胃。2013年01行CT引导的射频消融，术后疼痛消失。这么小的病灶，藏在骨皮质下，外科手术不仅损伤大，还很难找到。但影像引导的消融可精准布针。病历6。男，90岁，PET/CT提示右胸壁肿块，伴多处淋巴结肿大，疼痛难忍。穿刺活检，病理为恶性间叶源性肿瘤。行微波消融后，疼痛缓解，肿块张力减轻，缩小。此为姑息性治疗，以改善症状为主。

有些输尿管结石引起尿路完全性梗阻时间太长，输尿管本身出现炎性病变逐步僵硬管壁增厚管腔变细，即使激光碎石后长期留置了内支架管，输尿管仍然可能出现逐步狭窄乃至闭锁，出现继发性肾脏重度积水、肾多发结石形成、肾萎缩、脓肾等，所以此类患者需要长期复诊随访，动态观察病情变化，根据具体情况选择长期留置内支架管、狭窄段扩张、输尿管成形、萎缩肾脓肾切除等个性化的治疗方案。典型的针孔样狭窄，有时可合并继发性结石患者因输尿管结石嵌顿四个月行输尿管镜钬激光碎石，解除梗阻后留置支架管3个月后拔管，因外地患者没有定期复查随访，一年半后发现肾积水加重，结石复发来院检查发现输尿管狭窄。输尿管呈针孔状狭窄住院后采取一期输尿管狭窄段切除成形联合软镜肾脏取石手术术后留置支架管半年复查，输尿管镜下可见尿路连续性恢复，梗阻解除，继续随访中。有些输尿管下段结石长期不治疗除了可能引起输尿管狭窄，也会引起输尿管开口水肿息肉样改变。

肠梗阻，顾名思义，是指肠管受阻，自身分泌的消化液和吃进去的食物不能吸收或排出，而导致的一系列症状。主要包括痛、吐、胀、闭，具体来说就是腹痛、腹胀，然后恶心、呕吐，还有不放屁、不大便。肠梗阻是临床急症，出现上述症状要及时就诊，耽误不得。肠梗阻的原因很多，包括黏连、肿瘤、粪块等，老年人尤其要警惕肿瘤。治疗上有手术、非手术两种。其中，肠梗阻导管是最常用的非手术疗法，也可作为手术治疗前的桥接。肠梗阻导管是在胃管基础上发展而来的，设计非常巧妙。头端有5颗金属球，增加重力，远端的水囊模拟食物团块，随着肠蠕动将整根管子带向远端。医生要做的是，经鼻腔将导管放到幽门以远，最好超过屈氏韧带。如此，才能发挥导管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。传统上采用胃镜，或长鞘交换法，都比较繁琐。我们另辟蹊径，采用经侧孔快速交换法，可以简便快捷的完成置管，也减少了长鞘对患者鼻腔造成的不适。规培同学将这一小小革新，撰写了论文，发表在北图核心期刊。（DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管.介入放射学杂志,2021,30(11):1154-1156）。肠梗阻导管的整体观见图1。植入后，需间断向里推送（图2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期间要复查X片，了解导管前行情况。肠梗阻导管的主要作用是减压。即使不吃不喝，人体一天也要分泌10L以上的消化液，生理情况下这些液体绝大部分经肠道吸收。一旦发生肠梗阻，未能吸收的液体集聚，使肠管扩张，而扩张的肠管吸收功能更差，如此形成正反馈。肠梗阻导管在前行的过程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的体外端有4个头，作用各部相同，负压引流装置千万别接错（图3）。对于部分黏连性肠梗阻，该导管可以达到治愈（图4）。对于肿瘤性肠梗阻，该导管可以明确病变的具体位置，消除肠管水肿，便于外科手术中吻合（图5）。对于腹腔广泛转移的晚期患者，该导管可以挽救部分肠管的功能，置管后可口服少量流质，再争取一段时间。

有些输尿管结石梗阻时间太长，引起发热、脓肾导致引流大量脓液，需要及时控制手术时间，以保护肾脏、控制感染、预防尿源性脓毒血症引起的败血症、感染性休克为主，碎石已经是次要的了，可以感染控制以后二期处理，以免引起严重并发症危及生命。输尿管结石梗阻时间太长，对肾功能损伤很大对于一些难以排出的陈旧性脓苔可采用PCN负压清除，但对于尿源性脓毒血症要加以重视术后白细胞＜4×109/L。目前初步认为亚胺培南、去甲肾上腺素、晶体冲击治疗感染性休克有一定积极意义。全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准包括：①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④术后白细胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4项标准符合≥2项者诊断成立。术前陈旧性脓苔大量脓苔固化形成结石样组织，ct值约119-226左右有些输尿管结石导致脓肾，萎缩肾晚期只能手术切除，由于慢性感染导致与肠管，下腔静脉粘连明显，手术时要尤为注意。有些固化的脓苔仅凭内支架引流是不够的，还需要经皮肾途径清理、引流。术后一年复查改善明显有些输尿管狭窄患者长期留置输尿管内支架管需要定期复查检测，以免出现支架管移位、尿源性脓毒血症和感染加重。引流脓液肾功能恢复一月后再次行二期PCNL

刚过35岁生日的小张，事业正蒸蒸日上。然而，4个月来他总是进食后腹胀。起初还以为是压力大，消化不良，但症状越来约重，不得已才放下工作来医院看病。做了B超，发现是大问题，肝内多发低回声灶。这种情况很可能是胃肠道肿瘤转移到肝脏的。赶紧做PET/CT，发现病灶主要在肝内，密密麻麻，很多。纵膈也有高代谢的肿大淋巴结，考虑转移。然而，胃肠镜并没有发现异常。验血结果：CA199升高（494.54U/mL），CA125升高（>1000.00U/mL），没有肝炎，甲胎蛋白也正常。为了明确诊断，我们给他做了穿刺活检，病理汇报却是原发性肝癌的另一类型——胆管细胞癌。在我国，90%以上的原发性肝癌都是由乙肝或丙肝发展而来的。以至于我们会有疑问：没有肝炎怎么还会得原发性肝癌。而且这种病例越来越多。其实这正是我国肝癌发病特征的新趋势。我国曾经乙肝大流行，严重的时候人群中表面抗原的阳性率高达10%。这其中一部分经历了肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲，发展为恶性肿瘤。经过乙肝疫苗的推广，目前我国乙肝患病率已大幅度下降，15岁以下的人群几乎测不到。可以预见，将来由乙肝发展而来的肝癌（多为肝细胞癌）将非常罕见。这是肝癌病因预防的可喜成果。除了乙肝，我国肝癌的常见病因还有黄曲霉毒素、水污染（蓝绿藻）等。因此，上世纪七八十年代就提出了预防肝癌的七字方针：“防霉、改水、防乙肝”。随着经济社会的发展，有专家在此基础上补充了新的七字方针：“戒酒、减脂、多活动”。新方针中涉及两个日益增多的肝癌病因。酒精。酒精是一级致癌物，可以导致酒精性肝硬化，进而发生肝癌。酒精的安全摄入量是0毫升，每一滴酒对身体都有害，不存在少量饮酒有益健康的道理。前几年，神刊PlosONE的论文认为茅台可以改善（ameliorates）肝癌的发生，更是令人啼笑皆非。喝酒带来的欣快感确实能让人放松、忘却烦恼，但这是否能抵消乙醇、乙醛对身体的损害，不得而知。所以，最好是滴酒不沾，要喝就要喝开心，闷酒无意义的酒是最亏的。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。包括脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。NAFLD是代谢综合征的一种表现，其患病率正在快速上升。没错，吃的太好也可以导致肝癌，因此要“减脂、多活动”。有位同事说，NAFLD导致肝癌的路走不通，因为还没生肝癌就因为心脑血管疾病去了。话糙理不糙，NAFLD导致的肝癌基础病更多，治疗更困难。有兴趣可阅读《一息尚存，难道饥饿是最好的补药》。回到小张这个病例，他没有肝炎，也不肥胖，少量饮酒，不大会摄入太多黄曲霉污染的食物。这样的普通人很多，为什么偏偏他生了肝癌。这就不得不说一种消极的观点：运气不好。2017年顶级期刊Since发文，科学家从涵盖48亿人的69个国家收集海量数据，对32种癌症进行研究，发现28.9%的癌症相关突变归因于环境因素，5%来自遗传因素，而66.1%源于DNA复制的随机错误。也就是说三分之二的癌症都是随机产生的，既然是随机的当然不好预防了。因此，我们要坦然，自古穷通皆有定，离合岂无缘。当然，也不用太悲观，除了病因预防还有一条防线：体检。发现的越早，治疗的越早，效果也就越好。

经皮经肝胆道外引流术是治疗恶性胆道梗阻的介入方法之一。尽管没有恢复胆汁的生理引流，但创伤很小，不容易感染。生存获益甚至还优于胆道支架。请参考《眼睛黄、皮肤黄、小便黄，是为什么》。带着外引流管确实不方便，但维护的好，是可以正常工作生活的。笔者工作中，有长期带管的病友，照样登庐山观如琴湖，活得很有尊严。这里介绍外引流维护的几个要点。第一，引流管的体内端有圆形的袢，暴力牵拉会损伤肝脏，导致大出血。因此，体外部分要固定在患者身上，而不是由家属提拿，家属与患者步调不一致时很容易牵拉。平卧时也不要把引流管绑死在床边。第二，引流袋内的胆汁要经常倒掉，避免重力牵拉。引流袋不能高于身体，避免胆汁反流，造成感染。为防止反流，可暂时关闭引流管，但换好体位后要注意开放。遇到过家属在家更换引流袋，忘记打开管子上的夹子，导致无法引流，胆汁沿穿刺点渗漏。第三，引流管近皮肤处的刻度要记牢，及时发现移位。建议用塑料敷贴固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牵拉。一般情况，引流袋每周更换1次，可在家完成。而引流管的更换要到医院，一般3~5月更换一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷贴固定好，可以洗澡。原则是不移位，不进水。擦干身体后，消毒穿刺点，重新固定，接引流袋。第五，正常胆汁呈金黄色，放置时间长会变深。当引流管内出来的新鲜胆汁颜色很深时，要考虑感染，可用生理盐水冲管，一般5~7ml，不感到胀为宜。不要抽吸，避免引流管侧孔堵塞。如不改善，或出现发热，引流的胆汁有臭味，要及时就医。第六，引流管出血、穿刺点渗漏、引流管移位脱出或体外打折，要及时就医。第七，每天要记录引流胆汁的量，一般300~800ml/天，如突然减少，或明显增多，要及时就医。第八，无感染、无出血、金黄色的胆汁，用纱布过滤后可以口服，有利于消化和营养。不要加热，会破坏营养成分。据说不苦，像中药样的味道，涩涩的。所谓的苦胆汁，是胆囊里的液体，经过浓缩的，非常苦。而胆道引流的胆汁，量很大，苦味已被稀释。

1628年（明·崇祯元年）英国科学家威廉·哈维发表《心血运动论》，详细描述了血液循环现象，标志着近代生理学的诞生。这一医学领域的重大突破，与哥白尼《天体运行论》、牛顿《自然哲学的数学原理》、达尔文《物

患者女性，35岁，腹部膨隆三年就诊。增强CT提示右肾巨大错构瘤，直径达14cm。如图手术行右肾部分切除术，保留了肾脏。入路为经腹腔，经腹直肌切口，手术顺利，完整切除了肿瘤，肾脏创面予以修补。由于阻断了肾血管，术中出血很少。

碘125粒子是直径0.8mm、长度4.5mm的密封籽源。外层是钛壳，其内密封着吸附碘125同位素的银棒。在衰变过程中释放伽马射线，从而杀伤肿瘤。医生要做的是，根据计划系统，将其均匀的植入病灶内。碘125粒子植入术是肿瘤局部治疗的一个小众方法，不如微波消融、射频消融那么普及。其不可回避的缺点是放射性，装有粒子的患者好比移动的辐射源，术后2~6个月患者体外1米的范围内能测到射线。这种射线的能量很低，但再低也比手机、电视、微波炉的辐射高。如不能正确穿防护服，则会使家属、公众、护士、医生等接触额外的辐射。因此要慎用，一般不作为首选。但凡事都有两面性，碘125粒子的效果确实好，有些时候甚至很神奇。这是由它的一些特性决定的。第一，粒子是产生伽马射线的中心，植入肿瘤后可形成病灶内能量高而周围低的辐射区域。这与传统的外放疗（俗称“照光”）不同，后者的射线是从体外的辐射源出发，经过正常组织才进入病灶的。因此，粒子植入对正常组织损伤很小，一般不产生放射性肺炎、放射性肠炎等并发症。第二，植入病灶的粒子是持续起作用的，分分秒秒，时时刻刻，日日夜夜。而外照射是间断的，通常每天10分钟，照5天休息两天。而细胞分裂是有周期的，G0/G1期、S期、G2期、M期，有些期对放化疗敏感，有些不敏感。而持续照射就不存在这一问题，几乎所有的肿瘤都对碘125粒子敏感。第三，碘125粒子属于低能同位素。紧邻胃肠道、胆囊、气管、神经的病灶，如行热消融有导致穿孔、感染、感觉及运动异常的风险，而粒子植入则不会。临近血管的病灶，如行热消融，血液循环可带走部分热量，导致消融不彻底（热沉效应），而粒子植入则不会。掌握消融和粒子植入两项技术可以对付更多的病灶。2002年国内引进了碘125粒子植入术，目前其应用范围远超国外。常用于实质脏器肿瘤（肝癌、肺癌、骨转移瘤、颌面部肿瘤）的治疗。也与支架、引流管结合，用于恶性肿瘤导致的食管、胆管、门静脉狭窄/闭塞的治疗。关于碘125粒子植入后的防护请参考《碘125放射性粒子植入后该如何防护》。肝癌外科术后复发，介入栓塞联合碘125粒子再次根治。https://v.douyin.com/FJM6pCG/小细胞肺癌多发骨转移，椎体粒子植入后疼痛明显缓解。https://v.douyin.com/FJMREA3/

早在1999年世界卫生组织（WHO）就指出，45%的恶性肿瘤是可以根治的，其中外科手术贡献22%，放疗贡献18%，化疗贡献5%。二十多年过去了，除了这三把斧头还有没有新的治疗方法。答案是肯定的，局部消融便是其中之一。您可能会有疑问。同样是肿瘤，有的医生推荐做射频消融，有的说做微波消融，有的说做冷冻消融。这些有什么区别。其实，射频、微波、冷冻都是消融的武器，此外还有酒精消融、纳米刀（不可逆电穿孔）等等。本文简介一下它们的原理。射频消融。将射频针刺入病灶，针的尾端连有电极，接在患者的大腿上，从而在人体、针、机器之间形成回路（图1）。机器发射的射频波带动穿刺针周边一定范围（杀伤半径）内的带电粒子产生布朗震动，从而产生高温。当温度达到53摄氏度，细胞将发生不可逆损伤。也就是俗话说的烧死肿瘤。由于人体是回路的一部分，装有心脏起搏器者禁用。术前应摘除项链、耳环、戒指等金属饰品。如装有金属牙、钢板、人工关节等要主动告诉医生。微波消融。过程类似射频消融，但人体不在回路之内，装有起搏器者也可使用。微波场经穿刺针的辐射器向四周传递（图2），带动周围极性分子旋转摩擦，从而产生高温。微波场的能级大于900MHZ，远高于射频波的400KHZ，两者不在一个数量级。如果说微波消融是猛火快灼，那么射频消融就是文火慢炖。猛和稳只是特征，并非优劣，使用者要掌握武器的特征，在安全性和有效性之间达到平衡。 射频消融和微波消融同属热消融，是目前临床上最普及的武器。在其发展的历程中，冷循环/水循环是关键的技术革新。微波场和射频波都是由穿刺针传至病灶的，越靠近穿刺针能量越强，粒子振荡所产生的温度也越高。但过高的温度并非好事，可使组织碳化，在针的表面形成结痂，限制能量向远处传递。冷/水循环就是在穿刺针内形成流动的水，从而使针表面的温度不至于太高（图3）。这对工艺要求较高，穿刺针内要容纳电极线和流动的水，直径又不能太粗，否则损伤大。目前穿刺针的直径多在14~18G，约1.2~2mm。如图4所述，能量是从穿刺针向周围递减的。实际中的毁损范围受布针位置、消融功率、消融时间、病灶周围血流（热沉效应）等影响。所谓有效性就是要让毁损范围完全覆盖病灶，所谓安全性就是不要让毁损范围触及重要结构，如胆囊、胆管、肠管、胸膜、气管等。既要安全又要有效，关键是要医生的经验。网络上常强调消融的微创性，一根圆珠笔芯粗的针就能治肿瘤，但弄不好一针也可能毙命。患者需要注意的是呼吸配合，《穿刺活检与洛阳铲》中有详细介绍。 与热消融对应的是冷冻消融，较常用的是氩氦刀。高压氩气流通过焦耳-汤姆孙效应产生低温，最低可达-140摄氏度。再通过氦气的复温，以拔出穿刺针。低温使细胞液形成冰晶，改变胞内渗透压，破坏细胞膜和细胞器（图5）。理论上，低温导致的肿瘤坏死可释放抗原，激发机体抗肿瘤免疫。但这仅理论上的，不能太当真。冷冻消融的优点是不痛，其特殊的并发症是冷休克。除了氩氦系统，还有利用液氮、乙醇作载热工质的。靶向刀、康博刀等都属于冷冻消融。 下面介绍另一种刀：纳米刀，学名是不可逆电穿孔（IRE）。这个既不是热也不是冷，而是将多根针平行的刺入病灶及其周围，针与针之间形成电流，打穿细胞膜，形成大量纳米级的孔，从而使细胞溶解凋亡（图6）。由于IRE的作用靶点是细胞膜，并不破坏结蹄组织，因而不会对血管、胆管等结构造成损伤，这是它的优点。其缺点是操作复杂，价格昂贵，目前已不如前几年火。 不应该忘记，还有另外一种消融：经皮无水乙醇注射术（PEI）。与前面的武器都不同，PEI属于化学消融，通过很细的针将95%的乙醇注射到病灶里，从而使癌细胞变性坏死。由于乙醇的弥散较差，因而PEI对较大的病灶效果不佳。但PEI的针非常细，只有21G，穿刺几乎无损伤，对于危险部位的病灶不失为一种好方法。PEI的另一个优点是价格低廉。工欲善其事必先利其器。但武器不是越贵越好，更不是越新越好。操作者要熟悉其性能，用起来才得心应手。消融的武器都喜欢称自己为“刀”，这是因为对于小病灶，消融的效果可媲美外科手术。不仅如此，消融还有两大优势：微创性和可重复性。具体如何，且听下文《肿瘤消融治疗病历举例》分解。