薛海滨医生的科普号

近十几年来，微创技术广泛用于脊柱疾患的治疗，取得了良好效果。那么，脊柱结核可以通过微创技术治愈吗？微创技术是一个广泛的概念，它是各种技术的集合。包括介入或经皮内窥镜技术，经皮固定以及腔镜（腹腔镜或胸腔镜）下病灶清除或植骨等。不同微创技术各有其适应症和优缺点。当然，脊柱结核最“微创“的治疗方法是保守治疗。但当保守治疗效果不好或病灶愈合慢的病例，可以考虑采取微创技术治疗。患者总是希望以最小的创伤达到治愈疾病的目的，医生也一样。微创技术中对身体创伤最小的是介入和经皮内镜技术，对于部分脊柱结核患者，采取这些技术可以取得良好的疗效。一、介入治疗：就是在超声或CT引导下穿刺引流，主要使用于以脓肿为主要表现的脊柱结核，脓肿很大，经保守治疗吸收效果不佳，或脓肿压迫周围组织引起临床症状的。治疗在局麻下进行，操作简单，十分钟内可完成。穿刺引流出脓液后(脓液作菌培养及药敏检测，指导治疗)，放置引流袋。定期冲洗、抽吸，同时，也可行局部注药化疗，引流管放置时间二周到四周。引流期间可以自由活动。典型病例：这是一个十二岁男孩儿，家长发现孩子“走路异常”，就诊后发现腰骶椎结核，核磁及CT检查可见腰骶椎破坏，但脊柱曲度良好，患儿无明显腰痛，下肢肌力无异常。右侧髂腰肌巨大脓肿，压迫髂腰肌，引起“走路异常”。该患者选择介入治疗，超声引导下穿刺引流脓肿，引流后行走正常。经一年抗结核治疗，病灶愈合，患儿活动完全正常。二、经皮内窥镜下脊柱结核病灶清除术。近十多年，经皮内窥镜在腰椎间盘突出或椎管狭窄的治疗中已经成熟，且大有替代传统融合手术成为主流之势。我们也在传统方法治疗脊柱结核的基础上，结合经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出的经验，开展内窥镜下脊柱（主要是腰椎）结核病灶清除术，如果适应症选择得当，可以取得满意疗效。典型病例：这是青年男性，以腰痛就诊，就诊后发现腰椎结核，核磁检查可见以椎间盘破坏为主，椎间脓肿，脊柱曲度良好，患者以腰痛为主，下肢肌力无异常。该患者选择皮内窥镜下脊柱结核病灶清除术，术后疼痛明显缓解，经一年抗结核治疗，病灶愈合，患者活动正常。微创技术治疗脊柱结核使很多患者避免开刀之痛，达到良好恢复，且安全经济。微创技术成功的关键是医生的经验、技术以及对脊柱结核治疗各环节的全面认识，微创术后患者需遵医嘱定期复查，包括病灶愈合情况以及用药调整、药物的副作用监控。

脊柱结核患者都不愿意做手术，那么脊柱结核不做手术能治好吗？这需要根据患者具体病情定，随着医疗技术进步和患者就诊意识的提高，绝大多数脊柱结核患者可以通过保守治疗达到很好治疗效果。保守治疗并不意味着按疗程吃上标配的抗结核药就能治好。和手术治疗一样，保守治疗也需要医生有丰富的经验以及对患者病情（包括病史、影像检查，化验结果以及面诊查体）的全面评估，制定用药以及日常康复护理方案，需要时时跟踪，定期复查，根据复查结果调整药物及康复方案。现举例说明：1、 这个患者是年轻男性，他因腰痛就诊。影像检查发现腰骶椎结核，从核磁看（红色箭头示）腰骶椎体有炎性表现，椎间隙狭窄，椎前有脓肿。患者的腰痛不严重，可以下地活动，脓肿也不大。给予保守治疗，患者每个月门诊复查一次，通过影像及化验检查定期观察治疗效果及药物副作用，根据结果动态调整治疗药物，用药一年后，患者疼痛缓解，从核磁看（红色箭病灶吸收，达到治愈。2、这是一个成年男性患者，因轻微背痛就诊。影像检查发现脊柱结核。从核磁看（红色箭头示）胸椎多节段椎前脓肿，但椎体和椎间隙狭没有明显炎性病变或破坏。这属于“骨膜下型”脊柱结核，可以采取保守治疗。制定抗结核治疗方案后，定期随诊复查。抗结核治疗六个月后，脓肿吸收不明显（红色箭头示）。患者背痛仍不明显，椎体和椎间盘也无破坏。继续保守治疗，但调整抗结核药物，重新组合药物方案。用药一年后，脓肿完全吸收（红色箭头示）。病灶愈合。3、这是一个年轻男性患者，也是因轻微背痛就诊。影像检查发现胸椎结核。从核磁看（红色箭头示）胸椎多节段椎前广泛脓肿，只有两个椎体和椎间隙有明显炎性病变或破坏。患者是年轻人，轻微背痛，活动甚至体育锻炼都不受影响，可以采取保守治疗。制定抗结核治疗方案后，定期随诊复查。抗结核治疗六个月后，脓肿没有吸收，还较以前增大（红色箭头示），但患者活动锻炼没有任何影响，椎体及间盘破坏也无加重。继续保守治疗，调整抗结核药物组合方案，并辅以中药治疗。抗结核治疗九个月后，脓肿明显吸收（红色箭头示）。抗结核治疗十八个月后，脓肿已经完全吸收，病灶愈合（红色箭头示）。脊柱生理曲度良好。因此，部分脊柱结核患者可以通过保守治疗治愈，但保守治疗不是意味着吃上药就好了，需要医生对患者病情有全面评估，制定合理的药物组合方案，并定期复查，根据药物疗效以及副作用等及时调整药物，同时，根据不同治疗阶段的康复指导也很关键。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脊柱微创技术有很多种具体术式，其中最具代表性的是椎间孔镜技术。椎间孔镜技术是脊柱内窥镜的一种，确切来讲，是经椎间孔入路脊柱内窥镜技术。本技术发展于上世纪九十年代，近十年逐渐成熟完善，目前国内椎间孔技术已广泛开展，且发展潜力巨大。椎间孔镜脊柱微创技术可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复，手术的满意疗效可以达到75%--90%。目前应用最普遍的是腰椎疾患的治疗，包括椎间盘突出，以及某些类型的腰椎管狭窄、脊柱感染、脊柱结核等。椎间孔及技术主要分为美国Anthony Yeung医生首创的杨氏技术，以及德国医生Thomas Hoogland开创的Thessys技术，由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术作用于纤维环之外，因而可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效为确切。技术简介：这是正常的椎间盘，它的作用是承载负荷、力量缓冲以及维持椎间运动等。椎间盘突出后会压迫神经导致腰腿痛等症状。椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力消除疼痛。椎间孔镜技术在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小，避免传统手术造成的医源性不稳，从而避免脊柱融合。椎间孔镜技术通过扩孔器逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。

椎间孔镜手术是治疗腰椎间盘突出的主要微创方法，手术适应症的把控以及手术技术固然重要，但对患者术后行走、起坐等日常活动的宣教和康复指导也非常重要。好的康复有助于促进功能恢复、防止病情复发。这主要包括：术后早期的腰部保护、防止神经根粘连、腰背部肌肉功能锻炼、下肢肌肉功能锻炼和预防复发和再突出等。1、术后如何活动？术后日常小范围的活动不受限制，比如散步、日常起坐及做简单家务等。术后一个月内要在腰围保护下活动，降低复发的风险，但卧床休息时不必戴腰围。总体活动要积极些，根据恢复情况适当的增加活动，多做散步、游泳等活动，避免久坐、长时间开车或弯腰负重等。2、早期的神经根预防粘连和下肢肌力训练虽然相比于开刀手术，腰椎椎间孔镜微创手术造成的神经粘连非常轻。但是，还是建议微创术后早期的进行直腿抬高训练以有效带动神经滑动，以预防神经根粘连，同时也训练下肢肌力，防止下肢静脉血栓形成。一般手术后即可开始在床上进行直腿抬高训练，训练的方法是每天3-4次，每次直腿抬高10次，双腿交替进行。一般要持续4周，尤其是在术后的早期1-2周内非常重要。3、腰背肌功能训练术后第一可以开始进行腰背肌功能锻炼，加强背肌力量，增加肌肉协调性，有助于稳定脊柱，是预防和治疗术后腰痛的主要手段。具体方法包括五点支撑或小燕飞等。4、什么时候可以恢复正常工作或上班？如果从事一般强度的工作（如教师、公务员、业务员等）的话，术后四到六周就可恢复正常生活，开始上班。建议每坐一小时要起来活动十分钟。重体力劳动者一般建议术后三个月以后。5、术后复发受哪些因素影响？椎间孔镜手术后复发率在5%以下，手术后要养成良好的生活习惯，剧烈的体育活动、弯腰（尤其是剧烈的弯腰运动）、扭腰的动作和运动（特别是腰部突然旋转）、负重、抬举重物等都会增加复发风险。一般术后三个月内是椎间盘恢复修复期，期间也是复发的高峰期。三个月以后复发的机率较小，但是如果不注意保护，老是久坐弯腰等，还是有复发的可能。但几率越来越小。6、术后症状波动问题腰椎间突出手术，无论是采取开放或微创方式，都可能出现术后症状波动的问题，表现为术后症状即刻缓解，患者感觉非常好，可几天后出现了“术后反应”：表现为患侧出现术前症状或术前没有的症状，甚至术前健侧也出现症状，一般为腰或下肢等部位疼痛、酸胀、麻木等，这些症状或轻或重。患者不必紧张，好的时候兴高采烈，过两天不舒服了，又焦虑紧张。哲学上讲，发展是一个波动的过程，螺旋式上升。术后恢复也一样，有波动并不奇怪，不用惊慌失措，要看总体趋势，只要是逐渐向好就可以。一般到术后3个月左右，逐渐趋于稳定，也有部分患者可能要略长一些。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近十几年来，随着技术的进步和经验的积累，微创手术治疗腰椎间盘突出症已经在各级医院广泛开展。广大患者也逐渐知道了微创手术，对于建议手术的患者，他们经常问的问题是“我这椎间盘突出能做微创手术吗”其实腰椎，包括脊柱的微创手术是一个非常宽泛的概念，是各种技术的集合，是过去几十年影像、光学以及仪器设计等发展的结果。包括脊柱内窥镜技术、经皮技术以及腔镜、导航技术等。在各种微创技术中，对患者损伤最小，不会因为开刀手术而伤“元气”，符合患者心目中“微创”要求的是脊椎内窥镜手术，经椎间孔入路的也称为椎间孔镜手术。一样的器械也可以通过椎板间进行手术。脊柱内镜一般在局麻下手术，手术创伤小，皮肤切口只有7毫米左右，透视下将一根管道直达到椎间盘突出的位置，去掉压迫神经的间盘组织。对椎旁肌肉基本无损伤。恢复快，做完即可下地活动。手术出血一般5-10毫升，基本可忽略不计。术中病人是清醒的，可以和医生沟通交谈。随着技术的进步和经验的积累，目前脊柱内窥镜手术的适应症可以不断拓展，从单纯的椎间盘突出到椎间盘脱出游离、椎间盘钙化、椎管狭窄等。特别对于年轻的椎间盘突出患者，脊柱内窥镜镜手术是有绝对优势的，对于一些身体状况很差的老年患者，比如合并一些严重内科疾病的患者，不能耐受“大手术”，也可以选择脊柱内窥镜镜手术。脊柱内窥镜手术也有其不足，它是去除突出压迫神经的椎间盘组织，而非完全摘除椎间盘，存在复发可能。脊柱内镜手术后复发或效果不好，还可以进行二次脊柱内镜或用传统的手术方法进行治疗。随着脊柱内窥镜手术的广泛普及，也出现了一些问题。一是过度治疗，有些没必要做微创脊柱窥镜的患者也被一些医生做了手术，而是一味追求微创手术，本来不适合的做脊柱窥镜的病例（如重度腰椎滑脱、严重椎管狭窄等）却硬要做这种微创手术，造成效果不满意，有些甚至于手术后症状加重，再次行开刀手术。其实，微创手术和传统的融合手术实际上是有各自的适应证的和优缺点，医生会根据患者的实际情况来选择最适合的治疗方案，患者也不应认为微创能解决所有问题，当您不适合做微创手术时，多么“微创”的技术对您都是伤害，因为，它没有任何意义。脊柱微创技术已经逐渐普及并被绝大多数脊柱外科医生掌握，当绝大多数的医生都不建议您做微创手术的时候，也许您更适合做开刀手术。

患者经常会问“我腰椎间盘突出，怎么办？是否要做手术”。首先要明确一个概念，椎间盘突出和椎间盘突出症不同，椎间盘突出是一种解剖改变或者影像（CT或核磁）下异常改变。椎间突出不一定有临床症状，很多中老年人做腰椎影像检查会发现椎间盘突出，这是椎间盘老化的结果，就像人老了，脸上会长皱纹一样。这些中老年人大多也没有临床症状，或有症状，比如腰痛，但这症状也不一定和椎间盘突出有关联，没有症状的椎间盘突出不需要治疗。只有椎间盘突出导致临床症状（典型的表现是腰腿痛）才称为椎间盘突出症，是一种临床诊断了，需要找医生诊疗。腰椎间盘突出症的治疗方法因人而异，绝大多数首先选择保守治疗，包括理疗、适度休息、佩戴腰围、降低工作劳动强度、减少家务劳动等措施。同时，辅助以止痛及改善微循环药物。对于病情不严重的患者，经过正确的指导，多数可以恢复正常的生活和工作状态。如果疼痛非常严重，经过了一段时间保守治疗（一般是三个月），疼痛症状不缓解或者加重了，预期保守治疗效果不好，就需要考虑进行手术治疗。这是医生们经过多年实践和询证，推荐的手术适应症。但就患者来讲，决定做手术是一件大事，很多患者害怕手术做坏，“作瘫了”，或者观念或花费等问题，不愿选择手术。但又受病患折磨以及担心将来加重，不能行走等，左右为难，犹豫、彷徨。我觉得决定是否手术以下几点供参考：1、除了极少见的引起马尾症状（大小便障碍）或足趾、脚踝活动障碍的病例外，临床常见的下腰椎腰椎间盘突出不会造成瘫痪、不能行走（因疼痛造成的不能行走不算），您要是因为担心腰椎间盘突出将来加重，像脑血栓那样瘫痪在床而选择手术，就完全没有必要了，腰椎间盘突出几乎不会出现这种情况。2、国外已有研究显示，如果从一个长的时间跨度看，比如十年以上，保守和手术治疗最终结果一样。也就是说您对手术的恐惧和对风险的在意，超过了椎间盘突出本身造成的痛苦（这痛苦可能间断持续十年或更长时间），就不要作，最终会自愈。这自愈并不意味着椎间盘突出回纳了、不突出了，而是，突出不会造成那么严重的痛苦了。3、椎间盘突出手术本质上是为了缓解症状，解除病痛，提高生活质量或工作能力，如果您觉得降低生活质量或工作强度是可以接受的，或者已经退休有充足的的时间“泡医院”，慢慢调理，就不用手术。如果您觉得高质量的生活是自己主要诉求或工作需要更完全的投入（无论是自我价值实现或收入的需要），建议手术为佳。4、就我的经验看看，绝大多数选择手术的椎间盘突出患者对治疗是满意的，无论是近期或远期疗效。那种疼痛缓解后的解脱感和重新恢复正常生活工作后轻松愉悦是长期忍受病痛困扰的人无法感受的。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者男性，36岁，腰痛伴下肢痛，患者疼痛难忍，保守治疗无效。术前影像资料显示腰4-5巨大椎间盘突出：体位及操作：术中，内窥镜下摘除髓核组织：髓核摘除后，神经根得到减压：术后核磁显示，突出的髓核已髓核已摘除：此类患者传统多采取开放髓核摘除，甚至髓核摘除、椎间植骨内固定术，虽然手术效果良好，但手术创伤大，椎间孔技术可在局麻下进行，出血少，疗效好，效果也好于传统手术。

2012年10月的欧洲脊柱外科杂志（Eur Spine J）发表了印度医生Malhar N. Kumar的文章：单纯后路固定治疗胸腰段脊柱结核：不作病灶清除、不植骨。 Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoracolumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting这样的一篇文章在脊柱外科权威杂志--欧洲脊柱外科杂志（Eur Spine J）发表了。 不作病灶清除、不植骨、仅行后路固定治疗脊柱结核，这不是胡搞嘛？确实，这不是一种好的治疗方法，但，也不是没有它的道理。但就作者提供的典型病例看，这样的病变采取单纯后路固定的方法不是一个好的选择。这种方法为我们脊柱结核的治疗提供了一些新的思路，慢慢理解，就会发现它的可取之处，但什么样的病例适合这样做需要进一步探讨。

患者男性，45岁，主因腰痛6个月，加重伴有下肢疼痛1个月入院。入院后X线、CT\MR显示腰椎2-3椎体对应终板破坏，骨赘增生、追间隙变窄，椎间盘及椎体炎性改变，椎管内脓肿刺激神经根：患者诊断为：腰椎结核。患者经保守治疗后，腰腿痛缓解不明显，选择手术治疗，患者椎旁脓肿并不严重，选择后路经椎间孔入路病灶清除植骨内固定术，相对于传统后路手术对椎旁肌的剥离造成创伤大的问题，经椎间孔入路从最长肌和多裂肌间隙进入，避免肌肉剥离，创伤小。术后疼痛迅速缓解，患者术后第二天即可下地活动，恢复良好。术后·：

患者女性，78岁，主因颈肩背部疼痛1年，加重伴四肢麻木、双下肢无力1月余入院。入院X线、CT及MR显示：颈椎4-5椎体破坏、局部后凸畸形，椎管受累。患者既往既存在颈椎退变，所以，行颈椎前路多节段椎管减压、颈4-5病灶清除植骨内固定术，患者术后恢复良好：