北京309医院脊柱微创外科科普号

患者男性，腰腿痛病史多年，近期加重，行走困难。行内镜下髓核摘除神经减压术。随着微创技术不断进步，伴钙化的椎间盘突出以及重度椎管狭窄等传统认为需要切开手术减压融合的患者几乎都可以通过微创手术达到完美效果，脊柱微创时代已经来临，在今天这个年代，提醒腰椎管狭窄或椎间盘突出患者，如果再去选择切开减压打钉子手术，对自己是不负责任的。执迷于传统手术，不掌握微创技术的脊柱外科大夫必将被淘汰。

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病、多发病，严重影响患者的日常生活与工作。对于腰椎间盘突出的病人，哪一种治疗是最佳的？这要看病人的具体情况，很多病人是不需要做手术的。如果突出不严重，保守治疗即可解决问题或明显缓解，具体治疗包括卧床休息、戴腰围，腰部贴一些活血、止痛的药膏，勿久坐久站，同时行腰背肌锻炼，也可口服一些消炎镇痛类的药物，如布洛芬或芬必得等，当然也可给予理疗、热敷、牵引等治疗。

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，可侵及许多脏器。结核病是人类已知的最古老疾病之一，最早被发现于公元前 3400 年的古埃及木乃伊中。脊柱结核属于全身骨关节结核的一种类型，占所有骨与关节结核的50%，以胸椎最为常见，病变常侵犯椎管，造成椎管内的狭窄，脊髓神经受到压迫，出现截瘫和神经功能障碍，严重影响患者的生活质量。因此，对脊柱结核的治疗应广泛关注。休息、营养和有效的抗结核药物仍是基础，应贯穿整个治疗过程，而合理的手术治疗是提高脊柱结核治愈率的关键。脊柱结核患者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症的症状。支持治疗作为改善全身情况的一个重要步骤是不可缺少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减少，体重增加，有利于体力恢复。积极补充营养，给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血，每周1～2次，每次100～200 ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理，预防褥疮，并防止肺部感染和泌尿系感染。如果患者是早期病变，范围较局限，椎体破坏不严重，仅有表面轻微破坏，并且无局部畸形、神经压迫及死骨、窦道形成时可考虑行单纯的药物治疗，如合并有脓肿形成，可在CT导引下行脓肿置管引流、冲洗、注药，但每月除了常规的项目复查外必须复查病变部位CT，综合评价治疗效果。但是如果局部病变恶化，超出了上述条件应及时改变治疗方案，进行手术治疗。那么，脊柱结核的手术时机应当选择在什么时间呢？通常选择在寒性脓肿破溃之前手术；应在结核菌产生耐药性之前手术；在脊髓受压或在完全截瘫之前手术。一旦发生截瘫者应尽早施行手术。在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，可以显著提高脊柱结核的治愈率。脊柱融合术只能维持或重建脊柱稳定性，预防脊柱后凸畸形的发生或加重，而不能矫正脊柱畸形。为预防迟发性截瘫的发生，预防胸廓畸形，避免影响心肺功能，改善脊柱畸形程度，则需行脊柱畸形矫正术。如果后凸畸形病变已经稳定。外观畸形不明显，可不必矫正。脊柱畸形矫正手术可分为脊柱后路畸形矫正术、前路后凸畸形矫正术和前后联合入路后凸畸形矫正术。其中行前路后凸畸形矫正术时，必须附加内固定物支撑，否则单纯植骨块可能被脊柱的反弹力压入椎体或被吸收，导致矫形失败。目前，手术治疗是脊柱结核的重要治疗方式，手术治疗的目的主要包括以下几个方面控制感染、清除结核病灶、矫正或预防脊柱畸形、重建脊柱稳定性、保留和恢复神经功能，而随着外科技术及手术器械的不断发展，如何在减少手术创伤的基础上提高手术疗效成为人们关注的重点，脊柱结核的微创化治疗应运而生。微创手术是在创伤小的前提下尽可能达到满意的临床疗效，已成为外科学的主流发展方向。微创椎间孔镜技术的发明为脊柱外科手术开拓了新途径与思路。脊柱结核是可以通过微创椎间孔镜进行手术治疗的，因为有很多脊柱结核并没有大块死骨、脓肿、骨质破坏也不重，或炎症、脓肿只局限于椎间隙、椎体，椎体塌陷不明显，此类病例若只用药物等保守治疗，病程长、复发率高，而开放手术创伤又很大。此时微创椎间孔镜下治疗是很好的选择。目前的椎间孔镜技术，工作套管可以抵达椎间隙、椎管内及椎体内，对上述结核病灶，完全可以椎间孔镜下进行清理，而对脊柱稳定性不造成影响，所以不需要内固定治疗。例如，椎间孔镜下穿刺引流及病灶清除术，主要通过在患者背部一侧的一个约半公分的小切口，在椎间孔镜下对患者进行结核病灶的穿刺引流、病灶清洗及清除技术，术后患者6小时后即可下地行走，与传统手术相比，该手术只需要局麻，并且具有手术时间短、切口小（仅缝一针或者不缝）、术后恢复快，并发症少等优势，使患者早日重返工作岗位。综上所述，手术治疗对脊柱结核至关重要，在规范化抗结核药物治疗的前提下，对患者病灶部位、脓肿情况、有无神经功能损害等进行充分分析，选择合理的术式，进行彻底的病灶清除与植骨融合，改善病人的预后。基于微创与内镜技术的进步，脊柱结核治疗手段将会得到更新完善，是未来外科治疗脊柱结核的热点。脊柱结核作为常见的骨关节结核，其微创手术治疗经过不断发展已经取得了巨大成就。微创手术治疗脊柱结核，是未来外科治疗脊柱结核的发展趋势，也是研究的重点和热点。大量相关研究已经证明了微创手术在脊柱结核治疗中的安全性、有效性及可行性。随着微创手术方式的不断发展，其在脊柱结核中的应用必将越来越广泛，应该大力发展与推广。同时，微创手术不可能适用于所有患者，目前尚不能完全替代传统手术，且各微创手术方式利弊不一。因此脊柱结核患者最好向正规医院，找经验丰富的专家咨询，医生会根据患者具体病情合理选择手术方式，达到最好的治疗效果。

骨与关节结核在生活贫困时期比较常见，随着生活水平的提高，抗结核药物的出现以及科学技术的进步，骨与关节结核的发病率明显下降。但是近年来，由于人口数量的快速增长，流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势，而我国是全球结核病高发国家之一。而脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，约占50％，绝大多数发生于椎体。其中腰椎结核发生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查，典型病例诊断不难，但由于脊柱结核的临床表现与一些其他疾病常有相似之处，因此常常需要和如下的脊柱其他疾病相鉴别。强直性脊柱炎多数有骶髂关节炎，症状以后背疼痛为主。X线检查看不到骨破坏与死骨，脊柱呈“竹节”样改变。胸椎受累后会出现胸廓扩张受限、呼吸困难等临床表现，血清HLA-B27检查多为阳性。另外，其没有脊柱结核的全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲倦、消瘦、食欲下降等。强直性脊柱炎MRI表现（图片来源于《外科学 人卫版（第九版）》）化脓性脊柱炎发病急，有高热及明显疼痛，体温常持续升高，进展很快，多见于腰椎。早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，病变累及2个椎体和椎间盘时，椎间隙常变窄，椎体边缘增生及相邻椎体融合。依据全身中毒表现、实验室检查分离出化脓性致病菌即可确诊。图片来源于《外科学 人卫版（第九版）》腰椎间盘突出症没有结核全身中毒症状，常有下肢神经根受压症状，出现腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时疼痛加重，患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。X线平片上无骨质破坏，可见腰椎侧弯，生理前凸减少或消失，CT、MRI检查可发现突出的椎间盘髓核压迫硬膜囊或神经根。图片来源于《外科学 人卫版（第九版）》脊柱退行性病变常表现为患处慢性疼痛或有所属神经根受累表现，体温和血沉正常，无结核中毒表现。X线平片可以看到椎间隙狭窄，邻近椎体上、下缘硬化发白或有唇样增生改变，椎旁无软组织改变。另外，在鉴别诊断中最重要的就是脊柱结核与脊柱肿瘤的区别，因为两者的治疗完全不同，如果将肿瘤误诊为结核，耽误了肿瘤的治疗，那么将会产生严重不良后果。那么该如何鉴别脊柱结核与肿瘤呢？首先，我们需要了解到最关键的检查就是病理活检，即使影像学检查高度提示是脊柱肿瘤，也要等拿到病理检查结果后才能确诊。然后在临床表现上，两种疾病的临床表现大多为腰背痛、肢体放射痛、低热、畏寒、纳差、消瘦等非特异性症状。而脊柱结核好发部位为腰椎、胸椎、颈椎，病变常发生在椎间隙，少数病变发生在椎体中央，且好发于青少年。常有午后低热、食欲减退、消瘦、盗汗、贫血等结核全身中毒症状，儿童常伴有夜啼、呆滞或急躁的表现。脊柱结核疼痛的性质为钝痛，休息后可减轻，劳累后加重，咳嗽，打喷嚏都可加重疼痛，同样也会在相应的病变位置出现姿势异常的情况，会出现明显的压痛、叩击痛。有些患者还会出现脓肿，脊柱活动受限等临床表现。而脊柱肿瘤多见于老年人，可出现与肿瘤有关的疼痛和机械性疼痛，主要表现在夜间痛或者清晨痛，并且一般在白天因活动而缓解，这种疼痛可能是炎性介质或肿瘤牵张椎体的骨膜所致。图片来源于《外科学 人卫版（第九版）》脊柱结核与脊柱肿瘤常在影像学上有不同表现，有助于我们对此加以区分。脊柱结核影像学表现特点为椎间隙变窄、相邻椎体骨质破坏，周围出现脓肿、死骨、部分病人出现窦道，骨质破坏特点为虫蚀样、骨质破坏的同时周边骨质有硬化。也就是说如果病灶侵袭破坏椎间隙，并常有椎旁脓肿，则常考虑为脊柱结核。而病灶沿椎弓根侵犯，椎间隙高度正常，则大致判断为脊柱肿瘤。脊柱肿瘤影像学表现总之，每一位怀疑有脊柱结核的患者，都应该及时到医院接受脊柱结核的鉴别诊断，及早得到确诊。而且要尽早排除脊柱肿瘤的诊断，以免误诊，耽误治疗。

1、什么是椎间孔镜?椎间孔镜技术是近些年发展较快的一种脊柱的微创技术，简单来说就是用一根配备有光源的管子，通过一个很小的切口（约8毫米）从病人身体侧后方或者后方的安全区域进入到突出的椎间盘表面，并在其内放置内窥镜，在安全工作三角区实施手术。通过内窥镜我们可以把镜下看到的结构包括突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织清晰地在屏幕上显示出来，然后再通过这些通道将腰椎间盘突出的增生物等，用器械安全取出来，从而避免开放手术的损伤。是目前应用较多的一种微创的脊柱技术。2、椎间孔镜是做什么的?椎间孔镜主要用于治疗以下几种病症:①腰椎椎间盘突出、脱出、游离:压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等；②腰椎椎间盘源性腰痛:即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者；③腰椎椎间孔狭窄:中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。通过扩大椎间孔可以做到神经减压；④适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；⑤疼痛反复发作、无法缓解并持续加剧者。为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。如此，方可以确定是否以及如何行此椎间孔镜手术。3、椎间孔镜禁忌症有哪些?若患者同时有以下几种情况，则绝不可行此手术:①曾行化学溶解术的患者:周围组织粘连严重等；②有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者；③有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者；④伴有脊柱畸形、肿瘤的病例；⑤凝血功能障碍者:孔镜下止血无法像开放性手术一般止血迅速彻底；⑥身体不能承受手术的老年人或有很多其他重大疾患的患者等；⑦有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者；⑧合并精神性疾病者。4、椎间孔镜手术要做什么麻醉?会疼么?椎间孔镜技术是在微创下完成，绝大多数情况下椎间孔镜技术是在局麻下完成，病人是完全清醒。局麻不仅相较于全麻费用更低，而且在操作的过程当中可以病人互动沟通，判断器械到达的位置是否有偏差。病人就是一个反馈的系统，可以达到比较好的神经监护，避免损伤神经根所以椎间孔镜技术绝大多数情况下都是在局麻下做。一般不会疼痛，仅是在注射麻醉时会感觉疼痛，但是病人对麻醉和疼痛的耐受性有个体差异，故一般在做手术之前医生会做麻醉评定，麻醉后手术时医生也会根据患者的反应判断此次局麻是否足以支撑完成此次手术，以便及时调整治疗方案5、椎间孔镜大概是怎么操作的?椎间孔镜手术过程大致分为以下几步:①体位:患者侧卧或俯卧于可透视的手术床上，在腰部放一个枕头或支架，同时保持髋关节和膝关节保持屈曲；②确定进针路线:在患者身上做一些标记确定解剖位置，并结合影像学结果和C臂透视机下确定手术阶段，以便进针；③局部麻醉；④穿刺并放置导丝直到椎间盘内⑤椎间盘显影: 使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除；⑥用磨钻逐级扩大椎间孔；⑦放置工作导管；⑧放置椎间孔镜；⑨镜下操作:摘除突出的髓核组织；⑩应用双极射频:用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口；冲洗和缝合伤口。6、为什么我们会选择椎间孔镜治疗?椎间孔镜技术与其他脊柱微创技术如臭氧、激光、等离子消融等间接减压技术相比有不可比拟的优势，臭氧、激光等技术主要是通过减轻内部压力，从而减轻椎间盘对脊髓及神经根的压迫，但未从根本上解决椎间盘突出，极易复发，且周围组织粘连较重，不利于再次手术，而椎间孔镜技术可直接切除突出的椎间盘，从根本上解决了椎间盘压迫。与传统椎间盘开放手术相比创伤小，周围组织粘连少，将对脊柱活动范围的影响降到最小，住院时间短，早期下床功能恢复早，术后疼痛感轻，对骨、肌肉和韧带结构的损伤小，可在局麻下进行，患者经济负担更轻。椎间孔镜技术具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。7、椎间孔镜有哪些并发症?虽然椎间孔镜作为微创手术具有安全简便的特点，其仍然可能发生较严重的并发症:①神经损伤，术后感觉障碍:术中损伤椎间孔神经根、背根神经，引起术后感觉障碍，术中器械的频繁操作可引起这种并发症，如在穿刺、放置扩张器及工作套管过程中，挤压、穿刺神经或是热凝时产生的副产物或是椎间盘组织产生的毒性代谢产物，刺激周围神经根，从而引起神经根损伤。但在局麻条件下，刺激神经，可引起患者疼痛，提醒术者终止操作②硬脊膜撕裂:术中机械的磨损及射频的热损伤都易损伤硬脊膜，容易出现严重的感觉及运动障碍；③血肿:血肿有两方面形成原因一 为腹膜后血肿 ，术中损伤神经根腰动脉或其分支所致；二为硬膜外血肿，病因不清；④感染:器械污染，导丝或穿刺针进入肠管，术中手套破，术区周围组织有炎症，术中长时间通过通道引起的组织损伤都可能导致感染。 椎间隙感染早⑤肠道脏器损伤:穿刺针刺破腹膜进入肠道，或穿刺过程中损伤输尿管；⑥减压不彻底:主要原因为判断减压程度困难，或是侧隐窝残留椎间组织，压迫神经根，引起术后根性症状不缓解。8、椎间孔镜手术前后要注意什么?术前除了患者需要进行常规术前检查、影像学、麻醉评定等必要检查外，还需要进行体位训练，如挺腰、仰脖、侧卧或俯卧动作，少量长时训练。医生、护士及病人家属均要注意患者心情，避免其产生紧张抗拒的心情。术后需要注意以下方面:①虽然结构损伤很小，但仍有伤口，而且椎间盘取除之后它有一个破口，愈合需要20天左右，多数椎间孔镜手术之后，恢复工作的时间大概是在一个月左右；②注意下地行走的时间，患者要遵医指导，行椎间孔镜手术后不要立即擅自活动，理论上若恢复好，术后2-5小时后可以自由活动，术后三天之内以卧床休息为主，尽量减少下地活动，并严格遵守医嘱进行合适的功能锻炼；③正确对待椎间孔镜术后的反复期;“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短，也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生；④椎间孔镜术后遵医嘱做影像学监测:椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，遵医嘱接受术后影像学监测，了解病情恢复情况，做好后续治疗康复；⑤手术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；术后不得长时间卧床，若卧床尽量选择硬板床进行休息，且卧床时间最好不要超过10小时；下床需佩戴支具，尽量避免腰部负重，同时加强双腿及腰背部肌肉训练；⑥若有任何不适情况及时来医院复诊，对病情进行复查。

腰椎管狭窄症是一种临床综合征，普遍认可的定义是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。按病因可将腰椎管狭窄分为先天发育型及后天继发型两种,后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄，即由于椎间盘及其周围组织结构退变，骨质增生、小关节增生、韧带肥厚等导致椎管狭窄，压迫神经从而出现一系列症状。由于腰椎管狭窄多为退行性椎管狭窄，故发病年龄多为中老年。病人往往有腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢痛，站立或行走后疼痛会加重。患者典型的症状可包括：长期腰骶部疼痛、双下肢放射痛、渐进性无力、麻木，间歇性跛行，行走困难。麻木可由足逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时甚至出现大小便异常。其中最典型的症状为间歇性跛行：患者行走约100到200米即出现单下肢或双下肢酸胀、疼痛、麻木，坐下休息一会又可以站起来走路了，走一段又坐下来了，随着疾病的进展一次性可行走的距离越来越短，严重影响患者正常的生活。那么腰椎管狭窄症怎么治疗呢？一般来说，如果症状不严重，一般以保守治疗为主，可以卧床休息、戴腰围，腰部贴一些活血、止痛的药膏，勿久坐久站，同时行腰背肌锻炼，也可口服一些消炎镇痛的药物如布洛芬或芬必得。当保守治疗效果不好时，就需要考虑进行手术治疗了。以往手术常采用传统开放手术的方式进行，即椎板切除、神经根减压、必要时也可进行植骨融合。但这种手术方法需全身麻醉，手术时间久，切口长度大，出血量大，一般500m1，创伤较大，且需要部分丢失腰椎正常的活动度，费用也是较高，对患者腰背部肌肉剥离严重，术后往往遗留慢性腰痛，特别是临床上对于多阶段腰椎管狭窄的患者，切口更大，手术更复杂，植骨融合需要好几段，对肌肉的损害更大，手术效果往往不尽人意。但幸运地是，随着微创技术的不断发展，近几年人们逐渐探索用椎间孔镜来治疗腰椎管狭窄症，并取得了较好的效果。临床上椎间孔镜微创手术适用于大部分腰椎管狭窄症，如黄韧带肥厚、关节突增生内聚、椎间盘突出、椎间孔及侧隐窝狭窄等原因导致的腰椎管狭窄，以及在多节段腰椎管狭窄的治疗中也有较好的效果。手术基本方法为用X线机确定拟手术阶段，以此为中心在症状较重的一侧侧方切开1cm纵向切口，单节段狭窄长约2cm，双节段3cm，然后在X线引导下穿刺，经人体自然的空隙--椎间孔进入椎管内，在内窥镜监视下对椎管内退变的包括突出的椎间盘、肥厚的黄韧带、增生的小关节、椎体边缘的骨质增生等进行取出、消除，同时对粘连的神经根和硬膜囊进行分离。达到扩大椎管空间，解除压迫，游离神经根和硬膜囊，增加神经根的活动度来达到治疗的目的，可取得良好的疗效。椎间孔镜治疗椎管狭窄是针对椎管狭窄有效、安全的方法，其主要优势体现在以下几点：1. 微创：该技术皮肤切口小，椎旁肌剥离、牵拉范围小，出血少，对病人正常结构损伤小，对椎体稳定性损害小，术后患者恢复快，住院时间短，又能降低费用，且疗效较满意。2. 安全、有效：可以清晰显示硬脊膜囊、神经根以及神经根出口，镜下操作较之传统开放手术更精细，对神经组织干扰更小。视野清晰，尤其有利于硬膜外出血的处理，双击电凝止血更精确，更确实，保证手术更加安全，减少并发症的出现。3. 局麻：手术在局麻条件下即可进行，术中可以和病人自由交流，患者几乎无痛苦，且相比于需要全麻的传统开放手术，对一些不能耐受全麻手术、身体状况不佳的病人在一定程度上也可进行。毫无疑问，这项技术使用价值更高。4. 使用内镜：相对于椎间盘镜下操作学习过程更简单，容易尽快掌握；不受手术通道限制，使用范围更大，可随意调整角度范围，减压更彻底且不会无故增加非致病骨质和软组织的切除；椎体间隙显露与撑开更容易，可以方便进行椎间融合器放置或椎间植骨；镜下显示三维图像，与肉眼直视操作相差不大。5. 手术更加简便：相比于传统手术，手术时间缩短。特别是对于多节段腰椎管狭窄，如果传统手术无疑会加大切口，加大植骨融合范围，但如果采用内镜微创治疗，即可在同一切口进行多节段的清理减压，手术一次即可完成，同时由于内镜下可以使得增生组织清除更加简便，复发率低，一次手术即可取得好的疗效，手术更加简便。值得一提的是，并不是所有的多节段腰椎管狭窄的患者都适合进行微创手术，对于腰椎不稳，特别是Ⅱ度或以上的椎体滑脱不适合；椎体后缘明显骨化或钙化，椎管内粘连较重的患者，应该进行常规开放手术。总之，在多节段腰椎管狭窄症的治疗中，微创手术具有局麻、微创、安全、内镜、一次手术即可完成等多种优点，是所有治疗方式中较好的选择。同时也要提醒大家在日常生活中主要保护腰部，比如平常捡东西时要先蹲下再弯腰捡，而不是直接站着弯腰捡等。只有平时注意用腰，加大对腰部的保护，才能减少腰椎管狭窄的发生，提高生活质量。

微创——椎间孔镜手术椎间孔镜手术是近年发展起来的微创术式，经侧后路椎间孔镜直视下摘除髓核，确保手术视野的同时又减少手术创伤。做完椎间孔镜手术后，有的患者症状得到立即缓解，有的术后患者却在术后仍然出现腰臀、下肢等部位疼痛、麻木、酸胀感，与术前症状相似或加重。这种情况是正常的吗？椎间孔镜技术的优点椎间孔镜技术是目前我们治疗腰椎间盘突出症比较常用的一种相对的微创的治疗方式。经皮椎间孔镜技术作为一种新的脊柱微创方法，具有创伤小，出血少，恢复快，对脊柱稳定性影响小，局麻下操作等优点。对于绝大部分患者来说，在手术之后即可就能感受到明显的症状改善，尤其是那些以疼痛症状为主的患者，术后早期或术后即可当天就能感受到疼痛的明显缓解。椎间孔镜手术的术后疼痛但是也有部分患者术后早期残存了部分疼痛或者新增了一些麻木、疼痛、酸胀无力等情况，其实都不用特别担心，绝大部分情况下和手术操作过程中或神经进行探查过程中，对神经一个正常的骚扰相关，主要原因是因为手术过程中对上位神经根的直接刺激或者压迫导致其直接或者间接的损伤，神经暂时性的水肿或者炎性反应导致了这些症状。随着我们的内科治疗或时间的延长，很快就会消失掉，患者的症状也会有显著的缓解，术后伤口的疼痛多在1周后消失，也有的在3个月内消失，时间不等。术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。术后需要遵循以下禁忌：（1）手术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等。（2）半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等。（3）术后不得长时间卧床，卧床时间最好不要超过10小时。否则症状缓解缓慢。（4）半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌等。有极少数的患者术后发现症状加重，或者出现一些显著的术前没有的症状。第一、这种情况相对而说比较少见。第二、假如出现这种情况，我们是需要格外关注的，仔细的分析一下出现这些症状的原因。术后疼痛的影响因素手术当中操作影响是其中一方面，另外还有一些可能原因，比如手术局部出现了一些出血导致血肿的压迫或游离髓核组织遗漏局部形成炎性包裹再次形成压迫；更少见的情况，比如髓核再突出或者髓核的残留。还有如出现椎间隙感染，典型的症状是术后几天出现严重的背部疼痛，可伴有或不伴腿部疼痛。还有因素如继发神经根管狭窄、继发腰椎不稳、术后缺乏有效的功能锻炼、术后高强度及重体力工作等均会造成术后疼痛。总体而言，这种术后出现症状加重或者说出现一些比较明显的新发症状是相对比较少的低概率事件，这种低概率事件医生也会在术前对患者进行详细的告知。术后疼痛的预防措施：针对上述椎间孔镜术后疼痛复发因素，在实际应用过程中采取以下措施预防及处理：（1）术前完善相关辅助检查，明确诊断。术前完善必要的相关辅助检查，如腰椎正侧位及功能位片，CT，MRI检查等，必要时行腰椎间盘造影，明确责任节段。同时积极控制其他系统疾病，如高血压、糖尿病、泌尿系感染或上呼吸道感染等。（2）严格掌握手术适应症。选择适合的椎间孔镜技术。（3）加强无菌手术操作，术中精细操作，动作轻柔，止血彻底，完整切除椎间盘突出部分基底，避免髓核摘除不彻底引起的髓核碎片残留，避免损伤终板，充分解除椎管狭窄及侧隐窝狭窄，同时进行纤维环的皱缩成型，注意尽量保留韧带及小关节，防止腰椎继发不稳。（4）下床时间不宜过早，指导正确的功能锻炼。术后24h后带硬腰围下床活动，活动时间初期不宜过长，以利于纤维环和后纵韧带的修复；症状缓解后坚持行直腿抬高、腰背肌锻炼，以增加腰背肌肌力，维持脊柱正常生理曲度、增强脊柱的稳定性，有效防止神经根粘连。（5）避免久坐、久站及弯腰等不当腰部姿势，全休3个月，半年内避免体力劳动。

椎间孔镜手术是治疗腰椎间盘突出的主要微创方法，手术适应症的把控以及手术技术固然重要，但对患者术后行走、起坐等日常活动的宣教和康复指导也非常重要。好的康复有助于促进功能恢复、防止病情复发。这主要包括：术后早期的腰部保护、防止神经根粘连、腰背部肌肉功能锻炼、下肢肌肉功能锻炼和预防复发和再突出等。1、术后如何活动？术后日常小范围的活动不受限制，比如散步、日常起坐及做简单家务等。术后一个月内要在腰围保护下活动，降低复发的风险，但卧床休息时不必戴腰围。总体活动要积极些，根据恢复情况适当的增加活动，多做散步、游泳等活动，避免久坐、长时间开车或弯腰负重等。2、早期的神经根预防粘连和下肢肌力训练虽然相比于开刀手术，腰椎椎间孔镜微创手术造成的神经粘连非常轻。但是，还是建议微创术后早期的进行直腿抬高训练以有效带动神经滑动，以预防神经根粘连，同时也训练下肢肌力，防止下肢静脉血栓形成。一般手术后即可开始在床上进行直腿抬高训练，训练的方法是每天3-4次，每次直腿抬高10次，双腿交替进行。一般要持续4周，尤其是在术后的早期1-2周内非常重要。3、腰背肌功能训练术后第一可以开始进行腰背肌功能锻炼，加强背肌力量，增加肌肉协调性，有助于稳定脊柱，是预防和治疗术后腰痛的主要手段。具体方法包括五点支撑或小燕飞等。4、什么时候可以恢复正常工作或上班？如果从事一般强度的工作（如教师、公务员、业务员等）的话，术后四到六周就可恢复正常生活，开始上班。建议每坐一小时要起来活动十分钟。重体力劳动者一般建议术后三个月以后。5、术后复发受哪些因素影响？椎间孔镜手术后复发率在5%以下，手术后要养成良好的生活习惯，剧烈的体育活动、弯腰（尤其是剧烈的弯腰运动）、扭腰的动作和运动（特别是腰部突然旋转）、负重、抬举重物等都会增加复发风险。一般术后三个月内是椎间盘恢复修复期，期间也是复发的高峰期。三个月以后复发的机率较小，但是如果不注意保护，老是久坐弯腰等，还是有复发的可能。但几率越来越小。6、术后症状波动问题腰椎间突出手术，无论是采取开放或微创方式，都可能出现术后症状波动的问题，表现为术后症状即刻缓解，患者感觉非常好，可几天后出现了“术后反应”：表现为患侧出现术前症状或术前没有的症状，甚至术前健侧也出现症状，一般为腰或下肢等部位疼痛、酸胀、麻木等，这些症状或轻或重。患者不必紧张，好的时候兴高采烈，过两天不舒服了，又焦虑紧张。哲学上讲，发展是一个波动的过程，螺旋式上升。术后恢复也一样，有波动并不奇怪，不用惊慌失措，要看总体趋势，只要是逐渐向好就可以。一般到术后3个月左右，逐渐趋于稳定，也有部分患者可能要略长一些。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者经常会问“我腰椎间盘突出，怎么办？是否要做手术”。首先要明确一个概念，椎间盘突出和椎间盘突出症不同，椎间盘突出是一种解剖改变或者影像（CT或核磁）下异常改变。椎间突出不一定有临床症状，很多中老年人做腰椎影像检查会发现椎间盘突出，这是椎间盘老化的结果，就像人老了，脸上会长皱纹一样。这些中老年人大多也没有临床症状，或有症状，比如腰痛，但这症状也不一定和椎间盘突出有关联，没有症状的椎间盘突出不需要治疗。只有椎间盘突出导致临床症状（典型的表现是腰腿痛）才称为椎间盘突出症，是一种临床诊断了，需要找医生诊疗。腰椎间盘突出症的治疗方法因人而异，绝大多数首先选择保守治疗，包括理疗、适度休息、佩戴腰围、降低工作劳动强度、减少家务劳动等措施。同时，辅助以止痛及改善微循环药物。对于病情不严重的患者，经过正确的指导，多数可以恢复正常的生活和工作状态。如果疼痛非常严重，经过了一段时间保守治疗（一般是三个月），疼痛症状不缓解或者加重了，预期保守治疗效果不好，就需要考虑进行手术治疗。这是医生们经过多年实践和询证，推荐的手术适应症。但就患者来讲，决定做手术是一件大事，很多患者害怕手术做坏，“作瘫了”，或者观念或花费等问题，不愿选择手术。但又受病患折磨以及担心将来加重，不能行走等，左右为难，犹豫、彷徨。我觉得决定是否手术以下几点供参考：1、除了极少见的引起马尾症状（大小便障碍）或足趾、脚踝活动障碍的病例外，临床常见的下腰椎腰椎间盘突出不会造成瘫痪、不能行走（因疼痛造成的不能行走不算），您要是因为担心腰椎间盘突出将来加重，像脑血栓那样瘫痪在床而选择手术，就完全没有必要了，腰椎间盘突出几乎不会出现这种情况。2、国外已有研究显示，如果从一个长的时间跨度看，比如十年以上，保守和手术治疗最终结果一样。也就是说您对手术的恐惧和对风险的在意，超过了椎间盘突出本身造成的痛苦（这痛苦可能间断持续十年或更长时间），就不要作，最终会自愈。这自愈并不意味着椎间盘突出回纳了、不突出了，而是，突出不会造成那么严重的痛苦了。3、椎间盘突出手术本质上是为了缓解症状，解除病痛，提高生活质量或工作能力，如果您觉得降低生活质量或工作强度是可以接受的，或者已经退休有充足的的时间“泡医院”，慢慢调理，就不用手术。如果您觉得高质量的生活是自己主要诉求或工作需要更完全的投入（无论是自我价值实现或收入的需要），建议手术为佳。4、就我的经验看看，绝大多数选择手术的椎间盘突出患者对治疗是满意的，无论是近期或远期疗效。那种疼痛缓解后的解脱感和重新恢复正常生活工作后轻松愉悦是长期忍受病痛困扰的人无法感受的。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。