王坚刚医生的科普号

【简介】 主动脉瓣下狭窄（SAS）是常见的成人先天性心脏病之一，患病率为6.5%。通常于10岁内诊断。超声心动图是诊断SAS的首选检查方法。手术矫正是最好的治疗方式，预后通常较好。本篇综述拟通过回顾现有文献，系统描述SAS的病理生理学、诊断、预后和治疗方法。 【背景】 主动脉瓣下狭窄（SAS）是第二常见的主动脉瓣狭窄类型，占左心室流出道阻塞的14%，而瓣膜性狭窄则是左心室流出道阻塞的最主要原因，占70%。1SAS患病率占左右成人先心病的6.5%，其中主要为男性，男女比例为2:1。2SAS常合并室间隔缺损、房室间隔缺损或圆锥动脉干畸形，长久以来也被认为可能继发于膜周部或干下室缺补片修补术后。3，4 SAS是一种获得性疾病，婴儿期较少诊断，但通常在10岁内发现，具有进行性左室流出道阻塞、左室肥厚和主动脉瓣关闭不全等特征。5该疾病如呈家族式遗传，则被称为Shone综合征。6 【解剖与病理生理】 SAS包括多种解剖病变，可以单发，也可以同时出现7，8： （1）.I型（隔膜型）：瓣下新月形薄膜：单纯SAS，占所有病例的75%-85%； （2）.II型（肌纤维脊型）：增粗的肌性纤维脊； （3）.III型（管状型）：肌性纤维脊弥漫性生长，沿左室流出道形成长而窄的肌纤维管道。 二尖瓣腱索异常也可能导致类似SAS的瓣下狭窄，但此种情况相当少见。7在大多数情况下I型病变导致SAS更为多见9。相反，II型往往形成更为弥漫的阻塞，而当形成III型那种管状型病变时，狭窄程度会更加严重。9 另外，也有文献报道了干下型室缺合并膜部间隔向后偏移进入左室流出道导致的SAS，通常该种情况还可能伴发主动脉弓缩窄或主动脉弓离断。10 【病因学可能理论】 1979年，Rosenquist等人收集了22份SAS心脏标本11，发现SAS患者的平均二尖瓣-主动脉间隔室正常人的两倍多，基于此发现，他们推测心脏早期发育的关键时期左室射血角度发生改变导致二尖瓣-主动脉瓣过度分离，进而导致了室间隔嵴附近胚胎细胞几句柄最终分化形成纤维弹性组织，在左室流出道中以纤维膜膜或肌性组织呈现，并最终导致了SAS。 将其视为获得性病变的另一种解释是，SAS与左室流出道异常有关，必须有预先存在的形态学基础才能发展。Sigfússon?等人就报道过主动脉-室间隔角度过小可能是SAS发生发展的危险因素。4有相关流体力学研究也证实如果该角度过小可能形成剪切力的改变12；这样的剪切力改变如果发生在血管内，则会导致血管内皮细胞过度生长并最终导致血管管腔狭窄13。 SAS的具体遗传机制仍然不明，可能与其它先心病有关。据报道，成人SAS患者先心病患病率高达6.5%2。 【疾病发展与血流动力学变化】 儿童SAS渐进性发展形成左室流出道狭窄已有明确报道。3，14，15，然而，I型SAS在成年期进展缓慢。而合并冠心病患者则相对进展速度更快，应密切随访。16?Oliver等人对134名SAS成人患者型平均4.8年的超声心动图随访，发现LVOT压差从平均39mmHg增加到了46mmHg2。 SAS发生左室流出道梗阻速度相关因素尚不清楚。大多数人认为左室流出道的异常流体动力会导致室间隔出现异常的剪切力，从而刺激细胞生长因子促进该区域细胞增殖，进而导致左室流出道狭窄程度的不断恶化。4，12?而为何儿童进展速度与成人不同还未完全理解，但可能与左室流出道室间隔剪切力施加的时间点不同有关，剪切力发生的越早，则反应越强烈，进展越快。 左室主要血流动力学效应是后负荷增加，导致心室代偿性肥厚，此外瓣下狭窄同样会引起高速射流，最终导致瓣叶损伤；SAS患者中有30%-80%的病例因此出现了主动脉瓣返流2，16，17。 【诊断】 大多成年SAS患者无症状。部分患者会出现负荷后症状，如锻炼、怀孕后出现黑蒙、呼吸急促或乏力。随着梗阻程度加重，部分患者会出现活动后胸痛、晕厥、心悸等表现。在极少数情况下可能出现充血性心力衰竭。胸部听诊能够帮助SAS的诊断，具体特点是收缩期射血性杂音，在胸骨左侧中央最为明显，并向上放射至胸骨上员18。主要鉴别诊断包括主动脉瓣狭窄、瓣上主动脉瓣狭窄和肥厚性梗阻性心肌病 (HOCM)。详细的体格检查有助于区分主动脉瓣下狭窄与左室流出道阻塞的其他原因。同时出现的舒张期杂音可能表明存在与 SAS 相关的主动脉瓣返流。 超声心动图是诊断SAS的首选方法，能够清晰显示主动脉瓣下病变的解剖结构，评估左室流出道受累程度以及同期检查主动脉瓣及二尖瓣情况。评估SAS的严重程度往往需要彩色多谱勒技术。在 Oliver 等人研究中，多普勒检查有助于精确识别导致左室流出道梗阻的心脏畸形，除了可以估计压差外，还能够诊断出没有导致明显压差变化的，但导致左室流出道血流加速的瓣下隔膜2。 有时SAS与导致左室流出道梗阻的其它病因（尤其是HOCM）很难区分，这是因为部分SAS换则会会出现不对称性室间隔肥厚以及继发进行性加重的主动脉瓣下梗阻20。严重的室间隔肥厚及瓣下梗阻可能会掩盖瓣下隔膜的存在，从而误诊为HOCM2。在此情况下，经食道超声心动图能够帮助鉴别诊断2。 超过一半的SAS患者会出现主动脉瓣返流，但目前该话题相关的指南缺失。但这种情况下，即使合并严重的主动脉瓣反流，也能够相对准确测量SAS的程度，即最大流速和平均压力阶差。然而，由于跨瓣体积流量更大，这种情况下测量的最大流速和平均压力阶差可能比预期要更高。根据美国超声心动图学会最新有关主动脉瓣狭窄的指南，对狭窄和返流严重程度的准确定量有助于临床决策21。 同样，心导管检查也能够帮助进一步评估主动脉瓣下梗阻的形成机制以及梗阻程度，并且能够同期提供更为详细的数据，比如跨瓣压差、心输出量的测量以及主动脉瓣反流的评估。但这一技术通常不用于SAS的常规诊断流程，但可用于术前血流动力学的评估以及当做外科手术修复前的术前检查，同期行冠状动脉造影也能排除严重的冠脉疾病。 心脏磁共振成像（CMR）和心脏计算机断层扫描（CT）也是用于诊断左室流出道梗阻的新兴诊断方法。通过使用精度3-5毫米的T1加权成像方式，CMR能够精确评估左室流出道的解剖结构并且量化流速，但尽管如此，CMR提供的图像精细度依然不如经食道超声心动图。CMR另外一个缺点就是存在伪影，这样可能掩盖临床人员想关注的区域。尤其大多数情况下瓣下隔膜相对很薄，想要做到令人满意的成像就非常困难。而心脏CT更多只是作为辅助超声心动图诊断的一种措施。由于心脏CT复杂的成像处理方式，高昂的价格以及可能给患者带来不必要的电离辐射和肾损伤，迄今为止心脏CT都未取代超声心动图。 【预后】 SAS术后存活率很高。然而，术后左室流出道压差仍会随时间缓慢增加。大多患则会再狭窄的进展相对缓慢，而女性及诊断时超过30岁的患者则相对更快24。大多患者可能会由于复发经历二次手术24，在隔膜型患者中尤为常见。据报道，SAS的再手术率在6%-30%之间25。管状型以及发生多处流出道患者是复发和二次手术的高风险人群27。术中如残余左心室-主动脉压差高于30mmHg，则应再次手术25。 再次手术的原因可能是第一次矫治手术切除不充分，但是尽管手术切除充分的情况下，仍然可能出现复发性梗阻。28?某种理论认为，尽管充分切除，仍然存在可能导致出现残留组织再生长导致左室流出道梗阻的动态因素。29?这一机制可能与隔膜生长区域纤维肌肉组织再生有关。30?另一种理论认为，愈合过程中瓣下区域瘢痕组织的形成导致左室流出道局部出现肥厚和纤维后，尽管部分患者仅仅只是以瓣下隔膜作为原发病，但这一过程仍然会引发纤维肌肉增生复发。 心肌切除术是另一种可以帮助减轻 SAS 中 LVOT 阻塞的干预措施。然而，即使切除术后复发的可能性仍然很高，10 年内的再手术率在 10% 到 20% 之间。25 此外，心肌切除术与完全性传导阻滞的风险增加有关。因此，考虑到无长期益处和传导阻滞的风险，不应常规进行心肌切除术，只有存在显著左室肥厚时才应进行。 超过50%的SAS患者同期存在主动脉瓣反流，但只有20%在血流动力学上存在临床意义。2?如果出现主动脉瓣反流，过去认为没有经过任何SAS矫治外科手术的患者其主动脉瓣反流程度会不断进展。研究表明，SAS的严重程度与主动脉瓣反流之间存在之间关系。32?但没有证据显示主动脉瓣反流程度会不断进展。Van der Linde等人研究表明，在大多数患者中，主动脉瓣反流不会随着时间的推移而进展。24 他们还发现，手术前没有发生主动脉瓣反流?的患者中10%在术后出现轻度主动脉瓣关闭不全。另有 10% 的患者从轻度主动脉瓣关闭不全进展为中度，而进展为重度反流的情况非常罕见。发现左室流出道压力阶差≥80 mmHg 是术后发生主动脉瓣反流的重要危险因素。因此，应在术后左室流出道压差达到 80 mmHg 之前进行手术。24 此外，考虑到可能的复发和轻度主动脉瓣反流的存在，需要终生定期进行超声心动图随访。24 【治疗】 SAS 的治疗方案包括梗阻区域的手术矫正，涉及简单的隔膜切除、扩大环切术（伴或不伴心肌切除）或 Konno 手术。 手术时间因人而异。部分研究建议诊断后无论阻塞的严重程度如何即可以手术。 33?Brauner?等人认为早期手术可预防 AR。9 然而，仅预防 AR 并不是必须手术的理由。 根据 2021 年美国心脏协会 (AHA) 指南，平均压差?＜30 mmHg 且没有明显左室肥厚成人应每年随访，动态观察有无手术指征。 对于干预指征不明确的患者，可以采用负荷测试以确定运动能力、症状，结合心电图变化及超声心动图确定诊疗方案。 目前，还没有确定的治疗手段能够逆转或阻止 SAS 的进展，包括球囊扩张。因此，对严重梗阻患者的正确干预是外科手术。对于有明显肌性阻塞或管状阻塞的患者，首选手术切除瓣下隔膜或纤维新月体，必要时行室间隔肌切除术。 35 对于左室流出道弥漫性梗阻的患者，可能需要 Konno 手术36。心脏传导阻滞、二尖瓣损伤、医源性室间隔缺损的术后并发症，术后同样可能梗阻的不完全缓解和/或复发以及感染性心内膜炎。 近年来，部分研究显示通过钝性分离后切除肌性组织具有良好的临床效果。35?Suri等人的研究显示，尽管Konno术后患者射血分数会短期下降，但会随着时间推移趋于稳定。36?Sharma等人的研究显示，Konno术后左心功能恢复的趋势与单纯主动脉置换术后的患者相似，这一研究与之前大多研究的结果相反。38?在少数案例中，Konno术后并发症可能会出现肺动脉返流，部分严重患者可能需要接受肺动脉置换术。研究同样显示，在平均随访时间8.2±5.7年的情况下，Konno术后患者几乎在矫治后心功能能够达到NYHA?I级。37 根据2008年ACC/AHA指南推荐，除非患者既往有感染性心内膜炎病史或者存在补片和残留缺损，否则矫治术后患者在牙科手术前并不需要接受感染性心内膜炎的预防性治疗措施。 但指南同时指出，建议补片修补后的6个月内常规行感染性心内膜炎的预防。34 【结论】 SAS 是第二常见的主动脉瓣狭窄类型，占成人先天性疾病的 6.5%。 它是一种获得性疾病，成人和儿童的进展速度不同。 大多数成年 SAS 患者是无症状的。?典型症状可能包括晕厥、呼吸困难或活动耐量下降。 手术矫正是首选治疗方案，病人通常预后佳，复发率取决于一系列危险因素。

主动脉瓣反流是主动脉瓣关闭不全导致舒张期时血流从主动脉反流入左心室。原因包括瓣膜变性和主动脉根部扩张（合并或不合并二尖瓣），风湿热，心内膜炎，粘液变性，主动脉根部夹层，和结缔组织（如，马凡综合征）或风湿性疾病。随着中国社会老年人口逐步上涨，主动脉瓣返流在老年瓣膜病所占比例也越来越高。其中，慢性主动脉瓣返流在临床中更为多见。 慢性主动脉瓣反流患者，因为左心室在舒张期除接受来自肺静脉和左心房的血液外还接受了主动脉瓣反流的血液，导致左心室容量和左心室心搏量逐渐增加。左心室用肥厚和扩大来逐年代偿左心室容量增高的情况，但最终会发生失代偿。这些改变最后可引起心律失常，心力衰竭或心源性休克。 然而，正是因为这样的病理生理特点，慢性主动脉瓣返流的病程往往较长，发展缓慢，症状出现较晚，导致大多数患者在出现相关症状（劳力性呼吸困难、心悸、运动耐量下降等）时才选择就医。 目前，临床治疗主动脉瓣关闭不全的手段仍以常规手术治疗为主，通过外科换瓣或者行瓣膜修复的方式，修正心脏结构异常，改善病人预后。 根据相关指南，慢性主动脉瓣返流的简要版外科治疗指征如下[1]： Class I： 重度主动脉瓣返流合并临床症状 无症状重度返流患者合并左室功能下降（LVEF＜50%） 无症状重度返流患者需同时接受搭桥、大血管或其它瓣膜手术 Class II： 无症状重度返流患者，虽然EF＞50%但存在重度左室扩大（LVESD＞50mm） 无症状中度返流患者需要同时接受其它心脏外科手术 Class IIb： 无症状慢性主动脉瓣返流患者，心脏收缩功能正常但合并严重左室扩大（LVEDD＞65mm），并且手术风险为低危。 目前，主动脉瓣置换因并且术式成熟简单、术后死亡率和再手术率低等因素，在大多数医疗中心广泛开展，适用于所有类型的主动脉瓣返流患者。另外，常规的主动脉瓣置换有着令人满意的耐久度，尤其对于老年病人，能够有效地避免二次手术。但是，大多数瓣膜手术尤其是人工机械瓣置换手术被大众诟病的，是后续必须严格终生执行的抗凝治疗。不规范的抗凝治疗会大大增加患者出血、血栓、甚至人工瓣膜功能障碍的风险。 主动脉瓣成形术是心脏外科医师充分认识主动脉根部解剖的基础上，利用患者自身组织对主动脉瓣进行解剖学修复的手术。其优点在于术后能够规避抗凝治疗，但缺点同样显而易见，最大的问题就是只有相对部分病人才满足主动脉瓣成形的条件，并且究竟哪些情况可以进行主动脉瓣成形，目前国际上也缺乏相关的指南和共识。 从瓣膜功能，即瓣叶活动方面来讲，我们可以把临床上常见的主动脉瓣返流分为以下三类情况[2]： 1型：瓣叶活动正常 常见于：窦管交界扩张、瓣环扩张（主动脉瓣功能环扩张）；瓣叶穿孔（赘生物形成）。 2型：瓣叶活动过度 常见于：瓣叶脱垂、瓣叶联合处损坏。 3型：瓣叶活动受限 常见于：瓣叶联合处融合、瓣膜增厚、瓣膜钙化 主动脉瓣修复的最终目标就是为各瓣叶创造一个最佳的对合平面，并予以固定。这就要求术者在大多数成形术中重建并加固主动脉瓣功能环的远近端部位，如有必要，还需修复异常瓣叶将其恢复到正常几何、活动形态。 例如在Ia型主动脉瓣关闭不全中，由于病人的瓣膜返流是因单纯窦管交界扩张形成的，那么大多数病人在接受升主动脉置换（Wheat’s Operation）之后，瓣膜返流即可获得改善。 而在Ib型主动脉瓣关闭不全中，病人窦管联合、窦部、基底部均有扩张，在这种情况下，单纯行升主动脉置换必然无法很好地修复主动脉瓣功能。在这种情况下就可行保留主动脉瓣的主动脉根部修复术（David Operation），视具体情况也可行联合下瓣环成形（SCA）。 保留自身主动脉瓣的主动脉根部修复术 所以结合各种类型的主动脉瓣关闭不全，心脏外科医生们都想出了相应的对策： 虽然以上每种瓣膜病变都有相应的治疗措施，但并不是每种修复效果都令人满意。一项研究显示，在3个类型的主动脉瓣病变中，接受主动脉瓣成形的3型病变的病人，无论从修复效果还是预后都是最差的[3]。这也反映出主动脉瓣成形术的适应证相对瓣膜置换要窄得多。 那么究竟哪一类瓣膜更适合修复呢，目前暂没有明确的答案，不过2007年JACC的一份关于186名病人行主动脉瓣成形术后的10年生存分析，总结了主动脉瓣成形术后返流复发的一些关键因素。文章指出，更窄的瓣叶对合面、瓣叶尖端低于瓣环平面、过大的瓣环径以及术后残存的瓣膜返流均是术后瓣膜关闭不全的危险因素[4]。 所以，就目前来看： 1、主动脉瓣关闭不全的最佳治疗手段仍然是常规换瓣； 2、对于特定的病人，特定的瓣膜病变类型来说，瓣膜修复是个不错的选择； 3、在主动脉瓣修复领域急需一个经过对瓣膜功能环及瓣膜本身彻底分析后，所制定出来的一个手术指南。 4、在施行瓣膜成形术前，须充分评估病人的瓣膜特点、分析退变原因。力争做到One lesion→One technique（一种病变类型对应一种修复技术）。 参考文献： 1.Nishimura et al. Circulation 129:e521.2014 2.Curr Opin Cardiol 20:115,2005 3.Ie Polain de Waroux et al. Circulation 116:I-264,2007 4.Jacc: CV Imag 2:931,2009

心脏有四个腔室，两个小的在上方(心房)，另两个大的在下方(心室)。每个心室都有一个单向流入瓣膜和一个单向流出瓣膜。三尖瓣从心房向心室开放，而肺动脉瓣从心室向肺动脉开放。从左房开放进入左室的是二尖瓣，而主动脉瓣的开放是从左室到主动脉。心脏的各个瓣膜可以由于瓣膜漏(瓣膜反流)或瓣膜开放不全(瓣膜狭窄)而导致其功能障碍。上述的每一种问题都将严重干扰心脏的泵血能力。有时同一瓣膜可以同时存在两种病变。 二尖瓣关闭不全指在每一次心室收缩时皆有部分血液从左心室返流入左心房。当左心室收缩泵血时(血流从左心室流入主动脉)，部分血液返流入左心房，从而增加了左房的血容量和压力；随后依次增加从肺到心脏的血管压力，导致肺内液体潴留(瘀血)。 二尖瓣脱垂是指在心室收缩期间二尖瓣叶凸向心房，有时可有少量血液返流入左心房,是导致二尖瓣反流的常见原因。在北美和欧洲，引起二尖瓣反流的更常见原因是心肌梗死，这是因为心肌梗死发作损伤了二尖瓣的支撑结构。另一个常见病因是粘液瘤样变性，此时瓣膜逐渐变得松弛。症状 轻度的二尖瓣反流可没有任何症状，此时唯有医生借助于听诊器才能诊断。通过听诊器，可听到由于血液返流产生的特征性杂音。病理生理 由于左室不得不泵出更多的血液来对血液的反流进行补偿，因此左室将逐渐长大以增加每一次搏动的力量。长大的心室可以导致心悸，特别是当患者左侧卧位时，心悸的感觉更为明显。左房也倾向于长大，以容纳从左室反流的血液。明显长大的左房常发生极快且不规则的心律失常(心房颤动)，这将进一步降低心脏的泵血功能。处于颤动中的左房无有效的收缩，从而使淤滞的血液易于形成血栓。当此血栓碎裂并随血液通过心脏流向全身时，将造成小动脉的梗塞，从而有可能导致脑卒中或其他损害。严重的反流足以导致心衰发生，出现咳嗽、活动时气促和下肢水肿。诊断 二尖瓣反流所产生的特征性杂音使医生易于作出诊断。心电图和X线胸片可显示有左房和左室长大。而最有价值的诊断手段是超声心动图，该项检查能清晰地显示出有病变的瓣膜并可以评价病变的严重程度。治疗 如果反流严重，最好在左室出现不可逆损害以前就进行瓣膜修补(瓣膜成形术)或瓣膜置换(使用机械瓣或生物瓣，后者源于猪的心脏瓣膜)。修补瓣膜的主要目的是减少血液的反流量，使患者能耐受出现的症状和防止心脏的进一步损害。每一种置换瓣膜都有其优缺点。尽管机械瓣通常都有效，但它容易导致血栓形成，故应同时使用抗凝剂。猪瓣膜的工作状态良好且不易产生血栓，但瓣膜寿命比机械瓣短是最大的遗憾。如果置换的瓣膜毁损，必须立即重新置换瓣膜。 心房颤动也需要治疗。目前安贞医院心外科9病房是国内完成瓣膜手术合并房颤外科治疗最多的中心。