刘雪芹医生的科普号

由于临床表现隐匿，儿童肺动脉高压确诊时多数病情危重，虽然近年来多种靶向药物的应用可改善症状及短期预后，但维持患儿长期存活及正常生长发育仍是较难达到的目标。既往国内外研究都认为儿童肺动脉高压主要与先天性心脏病相关，其次是找不到任何原因的特发性肺动脉高压。近年来我们在临床工作中发现，除先天性心脏病这一常见病因外，儿童肺动脉高压病因非常广泛，有些甚至是以前尚未认识到的病因，如某些遗传代谢病等，这些疾病有些是能够治疗的，因而肺动脉高压也会取得很好的疗效，甚至可以痊愈。我们愈来愈深刻的体会到，儿童肺动脉高压病因诊断及治疗至关重要，可能有些临床诊断的特发性肺动脉高压并非真正的特发，只是病因尚未找到。而对于找到但难于治疗的病因，提高了我们对于这一难治性疾病的认识，同时也激励我们对本病进行深入研究。在临床上，很多肺动脉高压相关疾病表现隐匿，常常不容易被认识，对肺动脉高压病因的发现，需要儿科心血管医生对不同年龄儿童多系统疾病的较丰富和全面的诊治经验，能够发现疾病的蛛丝马迹，进行有针对性的辅助检查，才有可能明确病因，而仅仅靠几项常规检验和检查进行筛查是远远不够的。总之，对于原因不明的肺动脉高压儿童进行相关疾病认真细致的查找，通过病因治疗无疑会提高儿童肺动脉高压的治疗效果，进而改善长期预后。

甲基丙二酸尿症，又名甲基丙二酸血症，是最常见的有机酸代谢病，自新生儿期至成人期均可发病，本病在儿童期主要以神经系统损害、肾损害、贫血、视觉损害等多系统损害表现为主，合并同型半胱氨酸血症者易出现心血管系统损害，表现为先天性心脏病、心肌病、心肌致密化不全、高血压、肺动脉高压等，其中肺动脉高压临床症状隐匿且缺乏特异性，早期症状不明显，不易引起家长及医生注意，仅表现为活动后呼吸增快，心率快、隐匿性紫绀等，而本病中肺动脉高压一旦出现，进展较快，数月内即可导致严重心力衰竭，危及患儿生命，然而值得庆幸的是，本病若能早期诊断，正规治疗，重症病例结合肺动脉高压靶向药物治疗，预后较好，可达到基本痊愈，这在肺动高压治疗领域可以说是一个奇迹，迄今我们已成功治疗近20例本病患儿，少数患儿因就诊较晚，失去治时疗机，非常可惜。基于上述，对于初诊甲基丙二酸尿症患儿应常规进行超声心动图检查监测肺动脉压力，反之，对于临床诊断为特发性肺动脉高压以及其他不明原因的肺动脉高压患儿，应注意除外甲基丙二酸尿症这一少见病因，如果患儿存在发育落后、肾损害（血尿、蛋白尿）、大细胞性贫血、高血压、甲状腺功能减低、视力降低等多系统损害要特别警惕本病。特别需要指出的是，有些晚发型甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症患儿神经系统损害较轻微，而只以肺动脉高压及水肿等右心衰竭为突出表现。由于甲基丙二酸尿症患儿多为为合并型，存在血同型半胱氨酸水平显著升高，因此建议对存在上述多系统损害的肺动脉高压患儿检测血浆同型半胱氨酸水平，血同型半胱氨酸水平显著升高者本病可能性大，应及时送血液及尿液标本进行遗传代谢病筛查，以尽快明确病因，尽早治疗，改善预后。

在门诊就诊的患儿中，常有因反复叹息样呼吸来就诊者，表现为吸气时相长且费力，类似成人的叹气样动作，有些孩子还伴有胸闷、乏力等症状，每次发生次数不等，少则1-2次，多则十余次频繁发作，家长们常担心孩子这样呼吸是患了严重疾病，往往非常着急，到处求医，到医院做各种检查，在医生的诊断中，最常见的是怀疑心肌炎，孩子长时间吃心肌营养药物，但叹气的症状仍时时出现。实际上，儿童叹息样呼吸常常是植物神经功能发育不完善或暂时性植物神经功能失调的表现，有些孩子还有心因性因素参与，而较少真正的心肌炎或其他器质性疾病，这种发作多在安静时出现，较少在体力活动或运动中发生，而且家长越关注，孩子发作越频繁、程度越严重，去医院做了各种检查，并未发现明显异常，部分患儿心电图可显示窦性心律不齐，或有非特异性心肌酶的轻微升高，如果是这种情况，首先家长不要过度担心和焦虑，症状发作时带孩子进行一下体力活动，或分散一下孩子的注意力，大些年龄的孩子可做做深呼吸，都会帮助缓解症状，平时要注意调节孩子学习、情绪方面的压力，因为紧张和压力会影响植物神经功能而加重发作，相信随着孩子的成长，植物神经系统逐渐发育成熟，症状会慢慢消失。但是，如果孩子叹息样症状发作时，有面色苍白或青紫，有出汗、四肢软弱、意识障碍及抽搐等，就不属于上述情况了，可能存在严重疾病，应及时带孩子就医，因此症状发作时家长的细心观察是非常重要的。

心肌酶升高是儿童心肌炎诊断的重要依据之一，但并非心肌酶谱中任何一项升高都支持心肌炎诊断，心肌酶谱中最有诊断价值的一项是肌酸激酶同工酶，即CK-MB，因为它主要来自于损伤的心肌细胞，具有心肌特异性。心肌损伤时，同时释放其他多种酶，包括LDH、HBDH、CK，因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌损伤和心肌炎；反之只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因为这些酶还可来源于骨骼肌和肝脏等许多其他组织。另外，婴幼儿由于细胞代谢活跃，正常心肌酶水平可高于成人，而且静脉取血时的束缚以及孩子的反抗均可造成非特异性肌酶的升高；另外还有检测方法的敏感性和准确性问题，目前国内多数医院检测的是CK-MB活性，以IU/L为单位，而一些三甲医院开展的CK-MBmass(质量)检测，以ng/ml 为单位，较活性检测更为准确，因此建议CK-MB轻度升高的患儿可再做一下CK-MBmass检测，多数检测值会在正常范围，从而解除心肌炎的担忧，另外还可同时检测心肌特异性更强的指标肌钙蛋白以助诊断。另外一种特殊的情况是CK显著升高达数千或上万IU/L，同时伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超过CK值的5%，这种情况多是肌病的表现而非心肌炎，应告知患儿就诊神经肌肉病专业。总之，心肌炎的诊断是综合临床症状体征和心肌酶、心电图、心脏超声等检查后做出的，应按照儿童心肌炎诊断标准进行诊断，不能将非特异心肌酶的升高诊为心肌炎，造成心肌炎诊断过滥；另一方面，由于心肌炎临床表现无特异性且轻重悬殊，也不能漏诊，尤其不能漏诊重症心肌炎造成严重后果。

患者： 小孩才80天，因心肌酶3400多，诊断为心肌炎，住院一个多月了治疗没什么效果，换了三家医院都没办法！现在这家还叫我转院。但孩子本身情绪还比较好，体重也有在长，请问这是什么病呢？ 北大妇产儿童医院小儿心内科刘雪芹： 您的孩子可能主要是肌酸肌酶（CK）显著增高，这种酶主要来自骨骼肌，而来自心肌的特异性标志物肌钙蛋白只是轻微升高，孩子的这种情况多见于先天性神经肌肉病、皮肌炎、肌炎等疾病，而不是心肌炎，一般营养心肌治疗没有效果也没有必要，这类疾病严重的病例，远期也会影响到心脏，如某些肌营养不良会在儿童期以后出现扩张性心肌病，导致心脏扩大和心力衰竭，少数出现肥厚性心肌病，您首先应带孩子看一下小儿神经专家，并让小儿心脏专家随诊心脏情况。

患者： 发烧、咳嗽时医生检查心脏有早搏，这是第一次，现在感冒好，但是早搏没好，吃了荣心丸和维生素C ，最多时一分钟平均有五六个，最少是有两个，想咨询一下能治好吗？北大妇产儿童医院小儿心内科刘雪芹： 早搏在儿童较常见，可发生于正常心脏，更多见于各种心脏疾患如心肌炎等，您的孩子早搏是在感冒时发现的，有可能是感染导致的心肌损害或心肌炎所致，要做一下心肌酶学检查和心脏超声有助于诊断，孩子要注意休息，减少活动，尽量避免反复感冒，营养心肌药物也用至一个月。早搏是否严重更多的是由早搏的性质和心脏本身的状态决定，数量多少并不是很重要，儿童心肌损害所致早搏多不会在短期内完全消失，要定期带孩子去医院检查。