邓钢医生的科普号

锁骨下动脉盗血综合征是由于左锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有局部严重狭窄或完全的闭塞性，由于虹吸作用，引起正常侧的椎动脉血流向患侧椎动脉逆流供应患者肢体，导致基底动脉供血不足，引起脑缺血性发作如头晕，患侧上肢无脉或脉弱，血压降低，肢体麻木等症状。介入治疗是将闭塞的血管段开通，并植入支架，保持血管的通畅，恢复小脑、脑干的正常血液供应，改善临床症状。CTA：左侧锁骨下动脉闭塞，节段不显影 CT：闭塞段内无血流主动脉造影：左锁骨下动脉不显影 主动脉造影后期：左侧椎动脉逆流至锁骨下动脉打通闭塞段后送入支架扩张支架支架释放成功后，左锁骨下动脉通畅，左椎动脉血流转为正常向颅内血流。

临床常碰到一些病人，因为头疼做CT或MRI检查发现脑动脉瘤，或者因为突发剧烈头疼诊断蛛网膜下腔出血而诊断为脑动脉瘤。病人和家属都因为“瘤”字而害怕是肿瘤不能治愈，有的病人甚至放弃治疗。其实脑动脉瘤不是肿瘤，是脑动脉壁的局部异常膨出，它的发生与局部动脉壁薄弱和动脉内血流、血压异常有关，有的动脉瘤与其他遗传性结缔组织疾病有关，有点与其他部位器官先天性异常伴存。多数患有脑动脉瘤的病人没有临床症状，有的病人有反复的头疼或神经压迫症状如动眼受限、眼睑下垂等症状检查发现动脉瘤。在我国一项调查发现，中老年人无症状的脑动脉瘤患者约10%，即每10人中就有一个人可能患有脑动脉瘤。脑动脉瘤的最大危险是脑出血，表现为剧烈的头痛、呕吐，神志不清、昏迷、呼吸心跳停止，如出血累及脑组织，则有偏瘫、失语等症状。约三分之一的患者在初次出血死亡，二次出血的死亡率达50-70%，第三次出血的患者超过90%。 尽早明确出血部位和原因，尽早解除出血的危险是诊治原则。脑血管CTA、MRA可以提供初步诊断，DSA（脑血管造影）可以在明确出血原因的同时行介入治疗。 十多年前，脑动脉瘤的主要治疗方法是开颅夹闭动脉瘤，其创伤相对较大，对于一些特殊类型的动脉瘤如宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤则很困难。随着血管内介入治疗技术和材料的发展，越来越多的脑动脉瘤可以通过该技术治疗。介入治疗是一极微创技术，仅需在病人大腿根部（股动脉）穿刺后送入导管完成动脉瘤腔内填塞，使血流不再冲击动脉瘤而去除出血的危险因素（类似于路面的洞坑内填入石头恢复路面），不需开颅和暴露脑组织，术中几无出血，不仅效果好，而且痛苦少，创伤小，恢复快等很多优点。如今，外科手术难以治疗的各种复杂的脑动脉瘤可以通过介入治疗完成。不过，介入治疗的费用相对昂贵，约20%的动脉瘤介入治疗后存在复发的可能。图1：前交通动脉瘤栓塞前，一根极细的微导管送入瘤腔内图2：栓塞完成以后，脑动脉瘤消失，正常脑动脉显示良好。

临床上，因糖尿病足趾溃疡、发黑坏死就诊的病人逐渐增多，又到秋冬来临的季节，类似病患也开始发病，开始时患者感觉下肢冰冷、疼痛、麻木，足趾溃疡并很快发展为皮肤发黑、坏死，最终不得不截除坏死的足趾。以往，碰到这样的病情，内科医生主要是控制血糖、抗血小板凝集、改善微循环、消炎抗感染来控制病情的发展，如果实在挽救不了肢体，只能请外科帮忙，进行截肢手术。据统计，我国糖尿病人数由2008年排名世界第二，2010年已居世界第一，2011年达到近1亿人，糖尿病足约占糖尿病患者的12.4%，其截肢率为7.3%，因此其患病人数是非常可观的。如何挽救病人赖以行走的支柱？国内外医生进行了大量的研究工作，无论是从发病的机制、病变的过程、治疗方法和治疗药物，都进行了深入的研究，也大大地延缓了病情的发展，挽救了许多的肢体。最近，血管内介入治疗也有了新的突破。既往血管内介入治疗以开通踝关节以上的血管为主，通过大血管的再通治疗，改善了足部的血液循环，使足趾溃疡加速愈合（我院2007年开始此研究）。近期的研究表明，开通足底动脉弓，可以大大改善足趾的血液供应，使足趾溃疡得到治愈。因此，血管介入专家认为，一旦发现足趾溃疡，应第一时间争取开通下肢动脉及足底动脉弓。但是，由于这一技术难度大，要求高，费用也不低，尚难在中国普及，可喜的是国内的一些大医院已经开始开展了此技术，国人能享受到此高难度高技术的手术已为时不远。

东南大学附属中大医院介入与血管外科是东南大学医学影像学科的重要组成部分，为江苏省卫生厅“135工程”和“科教兴卫工程”医学重点学科、江苏省政府十一五规划重点学科、江苏省医学影像质量控制中心挂靠单位、博士学位授予点及博士后流动站。拥有“介入放射学研究所”和江苏省“分子影像与功能影像重点实验室”研究基地，2010年被江苏省卫生厅评定为省内十个临床中心的“江苏省介入诊疗中心”。学科带头人滕皋军教授为中华放射学会全国介入学组前任组长、中华放射学会副主任委员、亚太地区介入学会（APCCVIR）委员、江苏省放射学会前主任委员、东南大学特聘教授，并先后获得卫生部有突出贡献中青年专家、江苏省医学领军人才等荣誉称号。自1986年以来，中大医院介入与血管外科全方位开展各类介入手术，现已发展成为具有完整的介入门诊、介入病房体系及年工作量近3000台次的较大规模介入中心。迄今为止，已完成临床介入手术10000余例次。1998年与中华医学会联合成立“中华医学会实用介入技术培训推广中心（南京）”，为国内各级医院培训了数百名介入专业医师。2007年成立“介入与血管外科”，进一步加强了学科特色。目前，介入与血管外科全面开展了神经介入诊疗技术、外周血管介入诊疗、综合介入诊疗技术项目。特色治疗项目包括：1.复合手术治疗胸腹主动脉瘤，介入治疗各部位血管畸形、动脉狭窄或动脉瘤；2.血管内治疗糖尿病足、动脉粥样硬化性血管闭塞症；3.介入治疗股骨头缺血性坏死；4.各部位软组织血管瘤硬化术；5.介入治疗颅内动脉瘤、颈动脉和颅内动脉狭窄；6.下肢静脉曲张和深静脉血栓的综合介入治疗；7.各部位肿瘤，如肝癌等各类肿瘤的综合介入治疗，如血管内栓塞化疗术、经皮微波、射频消融术、经皮氩氦刀冷冻消融术、125I粒子植入内放疗术等；8.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折和椎体良恶性肿瘤；9.腰椎间盘突出症介入微创（椎间盘切吸术、臭氧消融术、激光气化术等）治疗；10.放射粒子内照射支架治疗食道癌、胆道恶性狭窄；11.介入治疗子宫肌瘤，输卵管再通术治疗不孕症等。中大医院介入与血管外科咨询电话：（025）83262224（介入医生办公室）、83262220（病区）

中大医院介入与血管外科招募肝癌介入治疗联合分子靶向药物治疗试验患者 东南大学附属中大医院介入放射科于2010年9月8日正式启动一项国际多中心临床研究项目,采用一种口服的抗肿瘤血管生成的分子靶向药物联合血管内栓塞化疗治疗中晚期肝癌，此项研究与国际同步进行。现中大医院面向省内外招募自愿参加该项研究的肝癌病人。 自愿接受此项药物临床研究的肝癌患者必须是未经过手术、化疗治疗的新发肝癌患者，肿瘤大小在5厘米以上，年龄在18岁以上，肝功能A-B级。患者来源地区不限，招募患者名额为15人，对经过专家筛选符合条件的肝癌患者，中大医院将免费提供抗肿瘤血管生成的分子靶向药物治疗。符合条件自愿参加研究的肝癌患者可在工作时间内拨打电话025-83272117、83272118与邓钢主任、方、何、朱、郭、秦等主任联系，请携带近期影像学检查资料、病理检查结果和化验检查结果前来商谈入组事宜。

进入冬季以来，天气冷暖交替，脑出血或脑梗死的病人逐渐增多。前些日子急诊呼叫，有一脑出血患者需要急会诊，我急忙赶到急诊室，检查时发现该患者已经无呼吸，脑神经反射消失，急诊已给予气管插管呼吸机辅助呼吸，止血降颅压防止脑血管痉挛等处理。家属及其好友说患者3小时前表现突然头疼，急诊脑CT扫描发现是蛛网膜下腔出血，再转至我院时患者已经重度昏迷，前后也就3小时。大家均不能接受这样一个现实，本来平时身体很好的一个人，怎么就会突然脑出血如此严重呢？又如何能在病情没有发作之前知道脑血管有病变呢？一般来说，脑血管病变都有一个潜在的发展过程和一些预兆表现。患者脑梗死前往往有短暂性突然发生的手脚无力、走路不稳、言语不清、视物不清或黑朦等症状，这些症状持续几分钟后可以缓解，有些患者可能在短期内反复发作，这是非常危险的信号了，预示着永久性脑梗死即将发作，应立即到医院就诊。还有些患者，可能有经常性的头疼症状，以为是颈椎病或休息不好而忽视就诊，待头疼剧烈难耐、呕吐时再看医生，检查就会发现是由于脑出血而导致了这样严重的头疼。人们也许会问，脑血管都在人体的内部，怎么能够很早就发现有无脑血管病变？那么，下面就介绍一些能够发现脑血管病变的检查。1、超声检查：血管彩色超声可以发现颈部大血管的病变：如老年人颈动脉粥样硬化、血管狭窄并测量狭窄的程度，判断是否需要进一步治疗。该检查方便，价格较便宜，对于怀疑颈部动脉、静脉病变时，可以作为首选检查方法。不足之处是因为头颅骨的影响，难以检查脑内的血管。2、CT：对于脑中风的患者，CT可以迅速判断脑内是否有出血，出血的部位，是否需要通过外科手术清除脑内血肿；如果是蛛网膜下腔出血，则必须通过静脉注射增强剂（对比剂）CT扫描（CT血管成像，CTA），通过计算机重建处理来显示血管结构，从而初步判断有无血管病变及病变的类型。CTA要求设备先进，通常为64层螺旋CT以上的设备才可能更清晰地显示细小的血管病变，而且对扫描技术要求很高，相对检查费用也较昂贵。这一检查适合急诊患者及怀疑脑血管有病变的患者。3、磁共振（MRI）：随着磁共振的检查技术不断改进，检查时间越来越短，图像的清晰度也越来越高。对于脑内病变（非急性出血或脑外伤者）为首选检查方法。脑MRI血管成像（MRA）无须注射增强剂即可获得清晰的脑血管图像，对于可疑脑血管病变者可首选MRA。由于MRA要求患者进入一个强大的磁场，装有心脏起搏器、体内有铁磁性金属的患者禁止进入磁场内，有幽闭恐怖症、不能静止配合检查的患者也不能进行该检查。4、血管造影（DSA）：血管造影是通过经股动脉（大腿根部）穿刺插入一根很细小的导管并分别送入颈部动脉，然后注射增强剂显示颈部、脑内血管，并观察脑血液循环的一种微创性技术。该技术要求高，通常由专业的介入诊疗医师完成。该检查方法是明确脑血管病变的金标准，并可指导制定治疗方案。不足之处是患者常需住院检查，有一定的创伤性，也有一定的并发症，尽管并发症的发生机率极低，但少数并发症可能导致灾难性的后果。综上所述，对于潜在的脑血管病变，CTA和MRA可以初步判断有无病变及病变的类型，如动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形、肿瘤等，DSA可明确脑血管病变的程度、脑血液循环代偿情况并制定治疗计划。

腰背痛是临床常见的主诉症状，绝大多数人有了腰背痛可能首先想到的是腰肌劳损，腰椎间盘突出。曾经看到一篇文章，是国内某治疗腰背痛的“名医”所写，文章题目颇为偏激，具体如何写的忘记了，但内容意为医生把腰椎间盘突出作为腰背痛的主要原因而忽悠患者。当时看了文章后第一感受就是要么文章作者是他在忽悠患者，要么对椎间盘突出症认识不深。其实，腰背痛的原因如果Google一下，可以发现介绍的文章相当多，但系统的介绍很少，多数是针对某一专业领域的。我在这里将腰背痛的原因大致罗列一下，根据病因分为以下几大类： 1. 外伤：包括急性、慢性外伤所导致的腰背部肌肉急性或慢性的损伤，脊柱椎体及附件的损伤、骨折。对于骨质疏松患者，极轻微的外伤或无明显外伤因素都可导致椎体骨折而导致疼痛。慢性的损伤导致肌肉劳损、韧带慢性损伤、棘间韧带损伤等都可导致腰背部疼痛； 2. 脊椎退行性病变：如骨质增生、椎间盘突出、韧带肥厚等都可导致椎管狭窄、神经根受压而出现腰背痛症状；椎体小关节退变，关节功能紊乱，椎体滑脱等也可导致腰背部疼痛；3. 脊柱发育不良：如骨性椎管狭窄、腰椎骶化、单侧腰椎横突过度肥大与骶/髂形成关节、椎弓根先天不连、脊椎隐裂、棘突过度增生等、脊柱侧弯、椎体发育畸形如半椎体、蝴蝶椎等； 4. 免疫性疾病或全身性疾病：如强直性脊柱炎，硬化性骶髂关节炎等； 5. 脊椎肿瘤或类肿瘤病变：如椎体血管瘤、骨髓瘤、动脉瘤样骨囊肿、转移性肿瘤、巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿等；6. 椎管内病变：脊髓外肿瘤如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、表皮样囊肿、血管畸形等； 7. 椎体感染性病变：如椎体结核、椎体炎症、椎间盘炎症等； 8. 腹膜后病变：如腹膜后肿瘤、淋巴结肿大或肿瘤转移、胰腺癌、胆囊炎或胆囊结石、十二指肠球后溃疡并发症、结肠肿瘤、肾癌或输尿管结石、感染等； 9. 生殖系统病变：妇科如盆腔炎、附件炎、盆腔瘀血、子宫后倾、子宫肌瘤等；男性的前列腺炎、精囊腺炎等； 10. 内分泌系统疾病：骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进等； 11. 中毒性疾病：氟骨症等。 由于可引起腰背痛的疾病过多，需要临床医生根据病人的主诉、年龄、职业特征、发病时间、临床表现及查体、化验检查、影像学检查而逐一排除病变。上述疾病只是临床需要排除的常见疾病，还有一些少见疾病，而这些疾病已涉及骨科、风湿免疫科、妇科、泌尿科、肿瘤科、内分泌科、中医外科或康复科、介入治疗科等，可见其疾病并不是我们所想象的那么简单。本人曾经会诊多例腰背痛患者，一直作为腰椎间盘突出症治疗，后经磁共振检查分别明确为椎体肿瘤、椎管内肿瘤、椎管内血管畸形、椎体结核等，也有人为腹膜后肿瘤。所以，在常见的腰背痛这一单一症状出现时，可能需要多种检查才能确定病因。而患者也要理解为什么医生会给自己开一堆检查单，因为这简单的腰背痛的后面的学问确实太大了！

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据卫生部统计，我国每年约有13万人死于肝癌，其病死率在恶性肿瘤的位次中已上升到第2位，部分肝癌高发区已跃居第1位。由于肝癌起病隐匿，多数患者多无症状，在出现临床症状时病变多已到晚期，生存时间平均仅1-3个月。对于已经知道患有肝炎、肝硬化的病人，每年一次的体检必不可少，如果早期发现肿瘤，及时有效的治疗往往可以明显提高患者的生存时间和改善生活质量。1.手术治疗：对于单发的小肿瘤，外科手术切除是首选的治疗方法。肝硬化严重合并小肝癌的患者，经济条件允许也可以考虑肝移植。但临床上也有不少患者手术后数月发现残余肝脏上复发肿瘤或肝内肿瘤转移，此时介入治疗应为首选；2.介入治疗：介入治疗是外科手术治疗之后的首选治疗方法。日本的研究表明，小肝癌手术切除、介入治疗的生存率无显著性差异，也就是说，采用综合的介入治疗方法，完全可以达到外科手术的同等效果。 介入治疗方法很多，其中比较经典的就是经血管内肝动脉化疗栓塞术，对肿瘤供血动脉进行局部栓塞化疗，使肿瘤细胞坏死而达到治疗目的。目前也有经动脉注射同位素放疗粒子，对肿瘤细胞进行内照射而使肿瘤细胞坏死。还有肿瘤内热疗等技术。除了经血管途径治疗外，早期经皮注射酒精等药物的硬化术可以治疗较小的肿瘤，近十年来还有经皮直接穿刺至肿瘤，对肿瘤进行热疗的方法如多极射频热疗、微波热疗等，冷疗如氩氦刀冷冻消融治疗，即将肿瘤及部分周围正常肝组织短时间内迅速降温至零下270度，然后再复温，使肿瘤细胞坏死。射频治疗能达到部分性肝切除的作用已广泛用于实质性脏器肿瘤的治疗。超声聚焦治疗技术是近期应用于临床的新技术，对肿瘤也能达到一定的治疗目的。介入治疗技术在 晚期肝癌的治疗上起到了举足轻重的作用，如肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘的堵瘘治疗、经颈静脉门腔分流术缓解门静脉压力、下腔静脉支架术开通压迫的下腔静脉等，可以延长患者的生命。3.药物治疗：药物治疗肝癌的研究一直没有停止，目前多作为以上两种方法的辅助治疗或综合治疗。除了免疫增强药物以外，基因治疗、抗肿瘤血管生成治疗是比较热的方法。目前，抗肿瘤血管生成药物如国产的恩度（重组人血管内皮抑制素注射液，Endostar）、德国产多吉美（索拉非尼片）已使用于临床，尤其是多吉美片，可以口服，给患者带来了方便，该药目前证明具有靶向抑制肿瘤生长、抑制肿瘤新生血管生长，具有明确的抑制肾癌、肝癌作用，延长患者的生存时间。 总之，原发性肝癌的综合治疗，已经使患者的生存时间大大延长，介入新技术、新方法的综合运用，可以达到外科手术的同等作用，可以明显减轻患者的痛苦。

经皮椎体成形术 (Percutaneous Vertebroplasty，PVP)是一种较新的、在临床逐渐推广的脊柱椎体病变的微创手术方法，主要治疗脊柱骨质疏松性椎体压缩性骨折、椎体良恶性肿瘤所导致的椎体破坏，达到加固椎体、解除或缓解疼痛、毁灭病变或部分灭活肿瘤，其创伤极其微小、疗效高、并发症相对较低、住院时间短，与球囊扩张椎体成形术比较，其创伤更小，费用仅为其十分之一，严重并发症发生率也较低。 如下图该患者为腰1椎体压缩性骨折，椎体明显变扁。俯卧下椎体可部分恢复高度。将注射骨水泥（一种医用固化剂，类似于水泥的功效）针准确穿入骨折椎体内，注射骨水泥后见分布良好，椎体即刻得到加固，病人疼痛立刻缓解，2小时后可下地行走。

腰椎间盘突出症是临床非常常见的疾病，从网上咨询的问题就可以看出，很多人为此而寻求治疗的答案。本文希望能为这类患者提供点帮助。顾名思义，腰椎间盘突出症就是由于腰椎体之间的盘状结构（由纤维环和髓核所组成，主要起到腰椎5个椎体之间的力量缓冲作用）内髓核突破纤维环压迫椎体后方的神经根而导致的一系列临床症状，如腰痛、腿放射痛或麻木，不同节段的椎间盘突出压迫相应的神经根，下肢疼痛或麻木的部位也不同，医生可以通过临床查体和问诊确定椎间盘突出的部位，再与影像学检查CT、MRI比对而确定诊断。因为椎间盘突出症易与其他一些病变症状类似，故确诊是非常重要的（鉴别诊断可以参考我以前的科普文章--腰背痛的原因）。 尽管腰椎间盘突出症所导致的临床症状都是腰腿痛，但不同程度的椎间盘突出所采取的治疗方法也因人而异。按照影像学检查的分类，椎间盘突出按髓核突出的程度可分为四度：椎间盘膨出、突出、脱出、游离；按突出的方位可分为：中央型、旁侧型和根外型。另外，每个人的椎管（容纳神经根通行的管状结构）发育大小差别很大，椎管由骨骼、韧带所包绕，骨质增生和韧带肥厚可以造成椎管狭窄，椎间盘突出也可以压迫椎管造成狭窄，有椎管狭窄的病人临床症状可能更重。 由于椎间盘突出症的病人很多，绝大多数的病人症状较轻或突出程度轻而仅仅通过保守治疗，如卧床休息、推拿按摩等方法而恢复，不需要特殊处理。少数病人为椎间盘突出压迫神经根而出现较严重的疼痛症状，虽经保守治疗仍难以缓解，则可以通过介入治疗。介入治疗方法目前临床上较常用的有：经皮椎间盘旋切摘除术，椎间盘臭氧（O3）消融术，椎间盘激光气化术，椎间盘电凝热凝术，椎间盘等离子消融术，椎间盘胶原酶溶解术。 椎间盘激光气化术，椎间盘电凝热凝术，椎间盘等离子消融术三种技术需要专用设备，费用相对昂贵，椎间盘消融的范围小，对于轻度的椎间盘突出有一定的效果，对于突出较重的患者效果相对较差，临床应用相对较少。 椎间盘髓核胶原酶溶解术在临床上使用已很久，通过注射胶原酶溶解髓核而缓解对神经根的压迫，此法可用于椎间盘脱出或游离的病人，但由于是对髓核的化学溶解，极少数患者出现过敏反应，如果胶原酶进入椎管，可导致蛛网膜化学性炎症而出现严重的并发症。另外，使用胶原酶后可能导致椎间盘周围组织粘连，对外科手术有一定影响。 椎间盘臭氧消融术是通过臭氧对椎间盘髓核的消融特性而治疗椎间盘突出症，该方法由意大利人首先使用，并于2000年后在国内使用并逐渐推广。臭氧具有广泛的临床用途，可用于多种疾病治疗，其特有的消炎和止痛作用和溶解椎间盘髓核的特性可成功治疗椎间盘突出症和腰椎退变所致的软组织非感染性炎症。 经皮腰椎间盘旋切摘除术是我院滕皋军教授在总结国外经验的基础上于1990年发明的极微创治疗技术，该技术只需通过皮肤经腰旁穿刺进入椎间盘，并通过特殊的器械切割负压吸出髓核而减轻对神经根的压迫而缓解病情。此治疗技术至今使用20余年，在国内培养了大批医疗人员，数十万患者受益。我们目前采用椎间盘旋切摘除术和臭氧消融术联合治疗腰椎间盘突出症，使疗效进一步提高。 但是，尽管介入技术可为许多患者提供有效治疗，但仍有很多患者由于合并椎管狭窄、椎体滑脱、髓核重度突出或游离而通过骨外科手术治疗。因此，病情的确诊，选择恰当的治疗方法是至关重要的。