东南大学附属中大医院科普号

这是由神经系统疾病的特点决定的。首先很多神经系统疾病会累及睡眠相关的神经结构和神经递质的分泌，如脑血管疾病如果累及睡眠相关的脑区，尤其是脑桥被盖部、丘脑等，会出现REM睡眠障碍、睡眠增多等；有些疾病如痴呆，患者体内褪黑素的分泌减少、昼夜节律异常等；如帕金森患者可以在确诊帕金森确诊多年前就出现REM睡眠期行为障碍。2.患者的躯体症状和疾病伴发的精神症状也会引起睡眠障碍，比如神经退行性疾病患者，以帕金森病为例，患者活动减少、身体僵硬、翻身困难等所致的不适感,也会使觉醒次数增加、睡眠片段化。患者对疾病的担忧和焦虑抑郁等也会诱发和加重睡眠障碍。3、许多用于治疗神经系统疾病的药物对睡眠有显著影响，如抗癫痫药物和帕金森治疗药物等。所以加强神经内科患者的睡眠管理，对于缓解病情和患者担忧有重要意义。

褪黑素是体内负责昼夜节律的激素，由大脑松果体分泌，夜间23点至凌晨3点为分泌高峰期。以下几种情况可以考虑补充褪黑素调整睡眠：1.需要倒时差的人；2.昼夜节律紊乱的人；3.体内褪黑素分泌不足的老年人；但年轻人不可随便服用“褪黑素”改善睡眠，良好的睡眠习惯和睡眠环境比服用褪黑素更有意义。

破裂颅内动脉瘤（RIA）作为蛛网膜下腔出血（SAH）的首要病因，其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布，而我国关于RIA的规范性诊疗仍缺乏推荐，故专家组结合文献研究和临床经验共同撰写了本指南，旨在对RIA的病因诊断治疗并发症以及随访等内容进行更新与改写【RIA的手术治疗】1.RIA患者状态的临床评估●对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）●应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）●推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度（Ⅰ级推荐，B级证据）●应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估（Ⅱ级推荐，B级证据）2.RIA的术前辅助检查●对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查（Ⅰ级推荐，A级证据）●若头部CT结果阴性，头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（Ⅰ级推荐，B级证据）●CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选（Ⅱ级推荐，B级证据）●DSA是诊断动脉瘤性SAH的“金标准”，且对最大径＜3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA检查未发现SAH病因的患者，推荐进行DSA检查（Ⅰ级推荐，B级证据）3.RIA的治疗时机●RIA早期治疗可以降低再出血率，对多数患者应进行早期干预，但早期和延期手术对RIA患者的总体预后可能并无影响（Ⅱ级推荐，B级证据）●对于临床情况良好病情分级低（Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ~Ⅲ级)的患者，应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险（Ⅰ级推荐，B级证据）●高分级RIA存在更高的再出血风险，对于年轻高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，适合尽早外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）●对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，适合尽快进行外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）4.RIA的术前处理●对于剧烈头痛患者，应该积极对症治疗，保持大便通畅，避免用力及过度搬动，尽可能避免血压波动（Ⅰ级推荐，C级证据）●行心电监护有助于保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）●需要保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）●控制血压，使收缩压＜160mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂，以维持合理的血压水平（Ⅰ级推荐，B级证据）●发热时应予以对症处理，但亚低温治疗仍存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）●需维持水?电解质平衡，及时纠正低钠血症或高钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）●倾向空腹血糖＜10mmol/L，同时避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）●抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后，不推荐用于RIA再出血的预防（Ⅳ级推荐，B级证据）●建议使用尼莫地平，以改善RIA预后（Ⅰ级推荐，A级证据）●促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后（Ⅲ级推荐，C级证据）5.RIA治疗术中的麻醉管理●麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标，需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况（Ⅰ级推荐，D级证据）●RIA治疗时应该常规行5导联心电图有创动脉压脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压尿量以及体温监测（Ⅰ级推荐，D级证据）●喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者（Ⅱ级推荐，D级证据)●麻醉中应控制颅高压，防止颅内压的急性升高或降低（Ⅰ级推荐，D级证据）●对合并心肌损害的患者，术中应加强心电监护，防止心肌损伤的进一步加重，以维持正常心脏功能（Ⅰ级推荐，D级证据）●控制术中收缩压＜160mmHg，血压不应低于患者的基础血压水平（Ⅱ级推荐，C级证据）●尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物，但在血管临时阻断过程中，可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血（Ⅱ级推荐，D级证据）●不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护（Ⅳ级推荐，C级证据）●建议实施目标导向液体管理，以维持患者正常的血容量（Ⅰ级推荐，A级证据）●术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症（Ⅰ级推荐，D级证据）●术中应维持患者的正常体温（Ⅰ级推荐，A级证据），不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护（Ⅳ级推荐，A级证据）●建议将患者血糖值维持在4.44~10.00mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）●术中应谨慎做出输血决定（Ⅰ级推荐，B级证据）●若患者合并脑血管痉挛，可维持血红蛋白≥100g/L，可能使患者获益（Ⅱ级推荐，D级证据）6.RIA的血管内治疗●开颅夹闭和介入治疗对RIA患者是有效的治疗方式，对于病情分级较低的RIA患者进行夹闭与介入均可，但应首先考虑介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）●对重症RIA老年椎-基底动脉RIA患者，倾向于首选介入栓塞治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）●球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比，围手术期并发症的差异无统计学意义；对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤，可考虑选择支架辅助栓塞治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）●与单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞相比，支架辅助栓塞动脉瘤具有较高的动脉瘤闭塞率，在降低动脉瘤再治疗率方面很可能更有效（Ⅱ级推荐，C级证据）●血流导向装置（FD）可用于治疗破裂囊状动脉瘤血泡样动脉瘤（BBA）和夹层动脉瘤，但急性期治疗具有较高的再出血和缺血并发症风险，应慎重选择（Ⅲ级推荐，B级证据）7.开颅手术治疗●RIA合并明显占位效应的血肿（出血量＞50ml）推荐开颅手术治疗，特别是前循环动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）●对于年轻MCA分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）●对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿（尤其是脑池血肿）患者，可以考虑复合手术处理（Ⅲ级推荐，D级证据）●术中脑血管造影或多普勒超声检查吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全载瘤动脉及其穿支是否通畅，并指导调整动脉瘤夹闭方式，以减少并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）●RIA术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中缺血性事件的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）8.围手术期特殊用药（1）抗血小板聚集药物●支架辅助血管内治疗患者，其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）●支架辅助血管内治疗前，推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物，或术中给予静脉抗血小板聚集药物，预防支架内血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）●有条件时，可以完善血小板功能检查，且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标（Ⅱ级推荐，C级证据）●围手术期使用替罗非班是合理的，与负荷剂量氯吡格雷治疗比较，替罗非班引起缺血事件的发生率更低，同时并不增加颅内出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）（2）抗脑血管痉挛药物●推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）；若患者无法口服药物，可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）●双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件（Ⅱ级推荐，C级证据）●他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用，但对动脉瘤性SAH患者的有效性有待证实（Ⅲ级推荐，B级证据）●内皮素1拮抗剂——克拉生坦可预防动脉瘤性SAH后的脑血管痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据），但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后，对该药的临床应用存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）●不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血（Ⅳ级推荐，A级证据）（3）抗癫痫药物●对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者，应该行抗癫痫药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）●不推荐长期预防性使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，B级证据），但对于高危险因素人群，如存在迟发性癫痫发作Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级脑梗死MCA动脉瘤破裂接受动脉瘤夹闭患者，可行预防性抗癫痫治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）【RIA并发症的防治】●目前相关RIA术后早期脑损伤（EBI）的机制研究多数仍处于实验室研究阶段，临床研究结果仍不足以支持机制相关药物的有效性●可以使用经颅多普勒超声技术监测脑血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）●CTA或CTP有助于识别迟发性脑缺血的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）●在动脉瘤治疗前，对于动脉瘤性SAH伴发的急性症状性脑积水患者，建议行脑脊液脑室外引流术或腰大池引流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。●动脉瘤性SAH导致的慢性脑积水应该进行永久性脑脊液分流术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）●终板造瘘术并不能有效地降低分流依赖性慢性脑积水的发生率，不建议常规使用（Ⅳ级推荐，B级证据）●术前不推荐常规应用高血容量升高血压及血液稀释（3H）疗法（Ⅳ级推荐，B级证据），仅低血容量SAH患者可能获益（Ⅲ级推荐，B级证据）●对于合并低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征或脑盐耗综合征患者，可使用晶体液或胶体液纠正血容量不足，且需结合中心静脉压监测，行缓慢补钠，限制补液量，同时监测血容量（Ⅱ级推荐，B级证据）●使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）●对有脑缺血风险的RIA患者，可输注浓缩红细胞治疗贫血，使血红蛋白最低值达110g/L，血红蛋白的最佳目标值仍有待确定（Ⅱ级推荐，B级证据）●对破裂动脉瘤患者的血栓预防管理推荐尽早使用弹力袜和（或）气囊间歇加压装置（血栓泵），以预防血栓形成（Ⅱ级推荐，B级证据）●RIA患者倾向于发生无症状性深静脉血栓，且与预后不良及住院时间延长相关（Ⅱ级推荐，A级证据），合并有动脉瘤手术史男性长期卧床及症状重等的SAH患者，提示发生深静脉血栓形成的风险较高（Ⅱ级推荐，B级证据）若无禁忌证，予皮下或静脉注射肝素行预防性抗凝治疗很可能是有效的（Ⅱ级推荐，B级证据）●当有预防下肢深静脉血栓形成的适应证时，低分子肝素的使用不应早于动脉瘤外科夹闭术后12h，栓塞术后可以考虑立即使用（Ⅲ级推荐，B级证据）●腔静脉滤器置入术等血管外科专科治疗适用于深静脉血栓并抗凝失败或有抗凝禁忌证的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）●对于动脉瘤性SAH后发生的心肺并发症，建议积极治疗，因心肺并发症会增加患者不良预后（Ⅰ级推荐，B级证据）●多巴酚丁胺或米力农等药物对改善心功能处理心脏并发症均有效（Ⅰ级推荐，B级证据）●对于严重呼吸系统并发症，及时气管插管及机械通气使用呋噻米等减轻肺水肿兼顾呼吸机参数和血气指标是可行的（Ⅱ级推荐，D级证据）●术前及术后意识恢复后，推荐早期开展认知功能障碍干预治疗，改善患者术后的生活能力及远期生活质量（Ⅰ级推荐，B级证据）●术后早期开展认知功能规范化评估，可以采用MMSEMoCA等综合量表，其临床使用性较强，操作简便（Ⅱ级推荐，B级证据）●对认知功能障碍的治疗，倾向于采取基础疾病的一级预防，并可以应用胞磷胆碱，使患者的行为症状及日常功能有所改善（Ⅱ级推荐，B级证据）●动脉瘤性SAH后发生脑水肿可影响预后，推荐评估脑水肿情况，特别应监测临床高级别患者的颅内压，为制定RIA治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）●渗透疗法等药物治疗是干预动脉瘤性SAH脑水肿的有效手段（Ⅰ级推荐，B级证据）参考：中国医师协会神经介入专业委员会，中国颅内动脉瘤计划研究组.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021，中国脑血管病杂志,2021,18(08):546-574.

对于大部分神经科医生来说，胸腺瘤是最熟悉的肿瘤之一。电视剧《过把瘾》中方言结局的惨淡让大众熟知了“重症肌无力”的严重性。重症肌无力这个神经科常见病和胸腺瘤之间的关系非常紧密，也是我们《神经病学》教科书中重点讲解的内容。但作为神经科医生，要知道大约1/3的胸腺瘤患者会伴有自身免疫病，除了重症肌无力外，还有很多神经系统常见或罕见疾病见下。今天带来一个病例分享，让我们可以更加深刻的思考胸腺瘤损伤相关的肌肉病变。患者是一名52岁男性，因“四肢无力2年，加重2月“入院。患者2年前因胸腺肿大切除后（病理资料不详），出现四肢乏力，双下肢为著，乏力感持续无波动。偶有胸闷不适，吸氧后缓解。至外院就诊，查乙酰胆碱受体抗体IgG8.01nmol/L，抗titin抗体IgG+++，抗骨骼肌抗体IgG+，抗心肌抗体IgG+。肌电图未见重频异常。诊断为重症肌无力，予患者“溴吡斯的明60mgtid强的松20mgqd”治疗。症状持续未加重。2月前患者无力症状加重，上肢抬举困难，上楼、蹲起困难，伴全身酸痛，肩背出现红色皮疹，感瘙痒。至我院就诊。3年前诊断为慢性阻塞性肺病，不规律使用氨溴索、茶碱等药物治疗。吸烟30年，30支/日，已戒烟1年。查体阳性体征：肩背部少许散在分布红色斑丘疹，指关节可见Gottron疹。心率104次/分，肌容差，肌肉深压痛明显。肩部4级，髋4膝4+，余肌力5级，四肢腱反射未引出。虽然患者疾病早期有多种重症肌无力相关抗体的阳性，但在本次就诊时发现典型皮疹、无力加重、肌痛等表现，临床考虑为皮肌炎可能。患者因经济问题，我院仅同意完善未做相关检查，血CK1500U/L。12项肌炎抗体谱Ro-52+，余未见阳性。肌肉MRI见图可见肌肉除了筋膜、肌束膜的水肿外，还存在不规则分布的片状肌肉水肿，整体倾向于皮肌炎改变形式。完善上肢肱二头肌肌肉活检如图病理改变上炎症结合ACP束周升高为著，炎性细胞和膜攻复合物分布均以束周和肌纤维间明显，仍考虑皮肌炎改变可能性大。考虑患者病程较长，且有呼吸受累表现，建议患者使用丙种球蛋白+激素治疗观察，酌情考虑是否加用免疫抑制剂。但遗憾的是患者由于经济问题，仅选择单用激素治疗。甲强龙500mg起始冲击治疗，每3日减量，改为口服治疗之前，患者感胸闷、无力，尤其是肌痛症状显著改善。在随访过程中，患者强的松口服剂量减少到30mg/日以下，即再次出现肌痛、无力、胸闷感，复查CK1900U/L。予强的松30mg/日口服，并加用他克莫司1mg2次/日，五酯胶囊口服，患者症状改善。3月后，患者激素逐渐减量，后维持于强的松15mg/日，他克莫司1mg2次/日，五酯胶囊口服治疗，CK稳定于400-700U/L范围内。患者由于病程较长，肌容差，除调整口服药物外，医从性较差，也不配合康复治疗，所以肌力一直未能恢复理想状态，比较遗憾。 

晚发型庞贝病（LateOnsetPompedisease，LOPD），又称晚发型糖原贮积病Ⅱ型（GSDⅡ）或酸性麦芽糖酶缺乏症（AMD），是一种常染色体隐性遗传代谢性肌病，由溶酶体内酸性α-葡萄糖苷酶（Acidalpha-Glucosidase，GAA）缺乏导致相关细胞的功能障碍。自2006年以来，α葡糖苷酶替代疗法（ERT）已被批准用于庞贝病的治疗，多项研究证实ERT能改善晚发型庞贝病患者运动和呼吸功能。本文总结1例LOPD足量规律接受6次ERT后的临床效果和评估。患者的呼吸和运动功能均显著改善，CT定量测定观察到患者骨骼肌含量增加和肝脏密度的降低。病例资料：37岁男性，17年前自觉体能较差，表现为双手上举费力、跑步较慢。后自觉四肢无力逐渐加重，爬楼困难，蹲、起动作稍费力，活动后常有四肢酸痛感，休息好转，四肢逐渐消瘦，爬楼梯后胸闷气喘。2019年出现行走困难，活动后呼吸困难，外院考虑“肌病”，营养及支持治疗后无好转。2020年2月开始持续呼吸困难、意识障碍并接受气管插管接呼吸机辅助通气治疗，后转入我科。我们通过他的查体、病史、肌肉活检、干血斑法（DBS）、基因检查，最终确诊该患者为晚发型庞贝病（II型糖原储积症）。与患者家属充分沟通，患者家属接受阿糖苷酶α800mg静脉滴注2周/1次ERT治疗，并同意进行全面的评估。治疗和评估：1）治疗前患者运动状态（表1），CK：601U/L；治疗1周后，患者逐渐可间断脱机10小时左右；该患者还存在手指、脚趾的力量减弱，可能和患者感染状态相关。2）治疗1月后，患者每日间断脱机13小时左右，可床旁站立、缓慢步行，评估运动功能见表1，457U/L（2020-07-21）、患者继续维持ERT，剂量、频率同前。3）连续治疗3月后，患者可适当下床活动，间断脱机13-16小时，运动功能（表1），脱机6min步行可达200m左右。复查DBS：GAA2.85；CK397U/L6次ERT后患者运动、呼吸功能明显恢复（表1），体内GAA活性升高，使用IMAGEJ自动调节像素区间（-29至190）选取肌肉，半自动化选取患者治疗前后同一层面CT影像（竖脊肌群、双下肢大腿前后侧肌群和小腿后侧肌群），自动量化各层面肌肉横截面积（cross-sectionalarea，CSA），结果显示：三个层面肌群平均密度值（HU值）减低（图3），大腿、小腿层面肌肉CSA增加（图3），同时观察到同一区域肝脏密度减低（图3）。表1患者治疗前后四肢肌力变化图2.患者胸部和双下肢CT量化层面和肌肉自动勾画示例。治疗前：A竖脊肌层面；B大腿层面C小腿层面；治疗后：D竖脊肌层面；E大腿层面F小腿层面图3胸部和双下肢CT量化层面治疗前后变化趋势：A患者竖脊肌（ErectorSpinaeMuscles）、大腿肌肉（ThighMuscles）、小腿肌肉（CnemisMuscles）衰减系数（HU值）均呈下降趋势；B患者大腿肌肉、小腿肌肉在治疗后CSA呈现上升趋势，竖脊肌变化不明显；C患者竖脊肌水平面肝脏内同一区域密度值在治疗后下降。讨论与思考1970年Engel等人报道酸性麦芽糖酶缺乏症中存在发病年龄较晚、表型较轻类型，即晚发型庞贝（LOPD）[7]。LOPD包括发病年龄大于1岁和1岁内起病未合并心脏病的所有患者，发病率约1/57000。以缓慢进展型躯体近端肌群和呼吸相关肌群无力隐匿起病，体征和症状包括：（1）骨骼肌受累：运动不耐受、肢体肌无力，腰痛；（2）呼吸功能受累：呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停和呼吸道感染；（3）胃肠道受累：胃肠功能失调，少数患者存在肝肿大；（4）神经系统：椎基底动脉系统血管性扩张和颅内动脉瘤；（5）心肌病：少数患者存在心律失常和心肌肥厚；依据GAA基因遗传分析和血液、成纤维细胞或肌肉组织中GAA活性测定明确诊断。LOPD为常染色体隐性遗传肌病，由GAA基因致病突变引起。截至2020年12月，庞贝病数据库（http://www.pompevariantdatabase.nl/）已报道910种GAA突变；70种突变和晚发型庞贝病相关。基因突变和剩余GAA活性水平影响LOPD的临床表型。但由于非遗传因素对LOPD表型修饰作用，基因型与临床表型之间相关性证据不充分。突变具有种族和地域差异，c.‐32-13T＞G是LOPD全球热点突变，多见于白种人；c.2238G＞C和c.2662G＞T为中国LOPD热点突变，以发病早和呼吸功能易受累为特点，预后不良。本例患者为9号外显子点突变c.1409A＞G，数据库暂无相关表型报道，9号外显子目前报道突变与庞贝病表型相关总结见（图5），缺失突变、移码突变与较严重表型（典型婴儿型）相关。2006年，阿糖苷酶α替代疗法（ERT）批准用于庞贝病的治疗，ERT可增加肌肉，心脏和肝脏内GAA活性并清除其中异常贮积糖原。重组人类α-葡糖苷酶（RecombinanthumanGAA，rhGAA）与人体酸性α?葡糖苷酶在结构和功能上高度相似，通过甘露糖?6?磷酸受体介导，靶向进入溶酶体并水解糖原。影像学可量化评估庞贝病患者肌肉状态，报道示ERT可以延缓LOPD患者肌肉脂肪病变进展。研究观察到糖原贮积引起受累器官CT密度增加。本例患者三组肌群CSA和肝脏CTHU值减少（图3），提示体内异常糖原累积减低，另一方面，晚发型庞贝病患者在规律ERT后仍有肌肉脂肪变进展，同样导致其HU值减低。小腿相关肌群HU值较其他两组高，与其受累较轻相关。患者双下肢肌群CSA呈增加趋势，与既往研究ERT重建LOPD患者肌细胞功能恢复和四肢肌群血供丰富相关。尽管本例患者ERT反应尚可，目前ERT仍存在局限性。首先，部分肌群对ERT不敏感，ERT随访研究提示LOPD患者血管、胃肠道、呼吸运动相关平滑肌和受累严重的骨骼肌糖原清除效率低下纠正困难。其次，抗rhGAAIgG抗体高滴度可能抑制对rhGAA的摄取，部分接受ERT的LOPD患者可检测到持续抗体高滴度状态，需联合免疫抑制治疗，但这一理论在实践观察中仍存在矛盾。rhGAA也有可能会诱发超敏反应。最后，rhGAA不能通过血脑屏障，对中枢神经系统受累无效。目前庞贝病治疗进展：1、ERT强化治疗a.增加rhGAA上甘露糖-6-磷酸(Mannose-6-Phosphate，M6P)水平，如neoGAA，提高rhGAA与细胞表面M6P受体结合亲和力，增加其进入细胞的含量，目前已完成三期临床试验第一部分（NCT02782741），快速通道批准上市。期待其三期临床试验后续结果和四期临床试验结果。b.改善rhGAA稳定性，如依赖小分子酶抑制剂的伴侣疗法（ChaperoneTherapy）AT-GAA；利用优化rhGAA（ATB200）和药理学伴侣分子（AT2221），提高GAA结构稳定性。c.通过非糖基化途径进入靶细胞，如试验性融合蛋白治疗方法VAL-1221，其通过平衡型核苷转运体ENT-2，促进rhGAA进入细胞。2、基因治疗近期研究发现，靶向庞贝病基因治疗能促进内源性GAA生成。如诱导mRNA表达增加的反义寡核苷酸疗法（AntisenseOligonucleotidesTherapy,ASO）、利用腺病毒（adeno-associatedvirus，AAV）作为载体进行功能基因传递的基因治疗均为目前热点研究方向。该方法可以更高效提高细胞内GAA水平，有望取代ERT或补充ERT治疗。3、自噬调节治疗因晚发型庞贝病普遍存在自噬功能障碍，自噬调节治疗同样为热点研究。如重新激活哺乳动物雷帕霉素靶点（mammaliantargetofrapamycin,mTOR）可显著消除肌细胞内自噬积累，同时发现肌细胞萎缩状态发生逆转；预期通过调节自噬减少糖原积累降低ERT耐药性。本病例报道晚发型庞贝病患者经过短期ERT治疗后运动和呼吸功能改善，可能与其致病基因所致较轻临床分型相关。该患者长期随访，1年后已经顺利气管切开堵管，回复生活。希望本病例的总结可以为晚发型庞贝病治疗评估提供参考。