东南大学附属中大医院介入与血管外科科普号

破裂颅内动脉瘤（RIA）作为蛛网膜下腔出血（SAH）的首要病因，其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布，而我国关于RIA的规范性诊疗仍缺乏推荐，故专家组结合文献研究和临床经验共同撰写了本指南，旨在对RIA的病因诊断治疗并发症以及随访等内容进行更新与改写【RIA的手术治疗】1.RIA患者状态的临床评估●对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）●应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）●推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度（Ⅰ级推荐，B级证据）●应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估（Ⅱ级推荐，B级证据）2.RIA的术前辅助检查●对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查（Ⅰ级推荐，A级证据）●若头部CT结果阴性，头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（Ⅰ级推荐，B级证据）●CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选（Ⅱ级推荐，B级证据）●DSA是诊断动脉瘤性SAH的“金标准”，且对最大径＜3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA检查未发现SAH病因的患者，推荐进行DSA检查（Ⅰ级推荐，B级证据）3.RIA的治疗时机●RIA早期治疗可以降低再出血率，对多数患者应进行早期干预，但早期和延期手术对RIA患者的总体预后可能并无影响（Ⅱ级推荐，B级证据）●对于临床情况良好病情分级低（Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ~Ⅲ级)的患者，应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险（Ⅰ级推荐，B级证据）●高分级RIA存在更高的再出血风险，对于年轻高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，适合尽早外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）●对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，适合尽快进行外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）4.RIA的术前处理●对于剧烈头痛患者，应该积极对症治疗，保持大便通畅，避免用力及过度搬动，尽可能避免血压波动（Ⅰ级推荐，C级证据）●行心电监护有助于保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）●需要保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）●控制血压，使收缩压＜160mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂，以维持合理的血压水平（Ⅰ级推荐，B级证据）●发热时应予以对症处理，但亚低温治疗仍存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）●需维持水?电解质平衡，及时纠正低钠血症或高钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）●倾向空腹血糖＜10mmol/L，同时避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）●抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后，不推荐用于RIA再出血的预防（Ⅳ级推荐，B级证据）●建议使用尼莫地平，以改善RIA预后（Ⅰ级推荐，A级证据）●促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后（Ⅲ级推荐，C级证据）5.RIA治疗术中的麻醉管理●麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标，需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况（Ⅰ级推荐，D级证据）●RIA治疗时应该常规行5导联心电图有创动脉压脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压尿量以及体温监测（Ⅰ级推荐，D级证据）●喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者（Ⅱ级推荐，D级证据)●麻醉中应控制颅高压，防止颅内压的急性升高或降低（Ⅰ级推荐，D级证据）●对合并心肌损害的患者，术中应加强心电监护，防止心肌损伤的进一步加重，以维持正常心脏功能（Ⅰ级推荐，D级证据）●控制术中收缩压＜160mmHg，血压不应低于患者的基础血压水平（Ⅱ级推荐，C级证据）●尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物，但在血管临时阻断过程中，可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血（Ⅱ级推荐，D级证据）●不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护（Ⅳ级推荐，C级证据）●建议实施目标导向液体管理，以维持患者正常的血容量（Ⅰ级推荐，A级证据）●术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症（Ⅰ级推荐，D级证据）●术中应维持患者的正常体温（Ⅰ级推荐，A级证据），不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护（Ⅳ级推荐，A级证据）●建议将患者血糖值维持在4.44~10.00mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）●术中应谨慎做出输血决定（Ⅰ级推荐，B级证据）●若患者合并脑血管痉挛，可维持血红蛋白≥100g/L，可能使患者获益（Ⅱ级推荐，D级证据）6.RIA的血管内治疗●开颅夹闭和介入治疗对RIA患者是有效的治疗方式，对于病情分级较低的RIA患者进行夹闭与介入均可，但应首先考虑介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）●对重症RIA老年椎-基底动脉RIA患者，倾向于首选介入栓塞治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）●球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比，围手术期并发症的差异无统计学意义；对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤，可考虑选择支架辅助栓塞治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）●与单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞相比，支架辅助栓塞动脉瘤具有较高的动脉瘤闭塞率，在降低动脉瘤再治疗率方面很可能更有效（Ⅱ级推荐，C级证据）●血流导向装置（FD）可用于治疗破裂囊状动脉瘤血泡样动脉瘤（BBA）和夹层动脉瘤，但急性期治疗具有较高的再出血和缺血并发症风险，应慎重选择（Ⅲ级推荐，B级证据）7.开颅手术治疗●RIA合并明显占位效应的血肿（出血量＞50ml）推荐开颅手术治疗，特别是前循环动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）●对于年轻MCA分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）●对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿（尤其是脑池血肿）患者，可以考虑复合手术处理（Ⅲ级推荐，D级证据）●术中脑血管造影或多普勒超声检查吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全载瘤动脉及其穿支是否通畅，并指导调整动脉瘤夹闭方式，以减少并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）●RIA术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中缺血性事件的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）8.围手术期特殊用药（1）抗血小板聚集药物●支架辅助血管内治疗患者，其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）●支架辅助血管内治疗前，推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物，或术中给予静脉抗血小板聚集药物，预防支架内血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）●有条件时，可以完善血小板功能检查，且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标（Ⅱ级推荐，C级证据）●围手术期使用替罗非班是合理的，与负荷剂量氯吡格雷治疗比较，替罗非班引起缺血事件的发生率更低，同时并不增加颅内出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）（2）抗脑血管痉挛药物●推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）；若患者无法口服药物，可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）●双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件（Ⅱ级推荐，C级证据）●他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用，但对动脉瘤性SAH患者的有效性有待证实（Ⅲ级推荐，B级证据）●内皮素1拮抗剂——克拉生坦可预防动脉瘤性SAH后的脑血管痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据），但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后，对该药的临床应用存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）●不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血（Ⅳ级推荐，A级证据）（3）抗癫痫药物●对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者，应该行抗癫痫药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）●不推荐长期预防性使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，B级证据），但对于高危险因素人群，如存在迟发性癫痫发作Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级脑梗死MCA动脉瘤破裂接受动脉瘤夹闭患者，可行预防性抗癫痫治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）【RIA并发症的防治】●目前相关RIA术后早期脑损伤（EBI）的机制研究多数仍处于实验室研究阶段，临床研究结果仍不足以支持机制相关药物的有效性●可以使用经颅多普勒超声技术监测脑血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）●CTA或CTP有助于识别迟发性脑缺血的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）●在动脉瘤治疗前，对于动脉瘤性SAH伴发的急性症状性脑积水患者，建议行脑脊液脑室外引流术或腰大池引流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。●动脉瘤性SAH导致的慢性脑积水应该进行永久性脑脊液分流术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）●终板造瘘术并不能有效地降低分流依赖性慢性脑积水的发生率，不建议常规使用（Ⅳ级推荐，B级证据）●术前不推荐常规应用高血容量升高血压及血液稀释（3H）疗法（Ⅳ级推荐，B级证据），仅低血容量SAH患者可能获益（Ⅲ级推荐，B级证据）●对于合并低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征或脑盐耗综合征患者，可使用晶体液或胶体液纠正血容量不足，且需结合中心静脉压监测，行缓慢补钠，限制补液量，同时监测血容量（Ⅱ级推荐，B级证据）●使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）●对有脑缺血风险的RIA患者，可输注浓缩红细胞治疗贫血，使血红蛋白最低值达110g/L，血红蛋白的最佳目标值仍有待确定（Ⅱ级推荐，B级证据）●对破裂动脉瘤患者的血栓预防管理推荐尽早使用弹力袜和（或）气囊间歇加压装置（血栓泵），以预防血栓形成（Ⅱ级推荐，B级证据）●RIA患者倾向于发生无症状性深静脉血栓，且与预后不良及住院时间延长相关（Ⅱ级推荐，A级证据），合并有动脉瘤手术史男性长期卧床及症状重等的SAH患者，提示发生深静脉血栓形成的风险较高（Ⅱ级推荐，B级证据）若无禁忌证，予皮下或静脉注射肝素行预防性抗凝治疗很可能是有效的（Ⅱ级推荐，B级证据）●当有预防下肢深静脉血栓形成的适应证时，低分子肝素的使用不应早于动脉瘤外科夹闭术后12h，栓塞术后可以考虑立即使用（Ⅲ级推荐，B级证据）●腔静脉滤器置入术等血管外科专科治疗适用于深静脉血栓并抗凝失败或有抗凝禁忌证的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）●对于动脉瘤性SAH后发生的心肺并发症，建议积极治疗，因心肺并发症会增加患者不良预后（Ⅰ级推荐，B级证据）●多巴酚丁胺或米力农等药物对改善心功能处理心脏并发症均有效（Ⅰ级推荐，B级证据）●对于严重呼吸系统并发症，及时气管插管及机械通气使用呋噻米等减轻肺水肿兼顾呼吸机参数和血气指标是可行的（Ⅱ级推荐，D级证据）●术前及术后意识恢复后，推荐早期开展认知功能障碍干预治疗，改善患者术后的生活能力及远期生活质量（Ⅰ级推荐，B级证据）●术后早期开展认知功能规范化评估，可以采用MMSEMoCA等综合量表，其临床使用性较强，操作简便（Ⅱ级推荐，B级证据）●对认知功能障碍的治疗，倾向于采取基础疾病的一级预防，并可以应用胞磷胆碱，使患者的行为症状及日常功能有所改善（Ⅱ级推荐，B级证据）●动脉瘤性SAH后发生脑水肿可影响预后，推荐评估脑水肿情况，特别应监测临床高级别患者的颅内压，为制定RIA治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）●渗透疗法等药物治疗是干预动脉瘤性SAH脑水肿的有效手段（Ⅰ级推荐，B级证据）参考：中国医师协会神经介入专业委员会，中国颅内动脉瘤计划研究组.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021，中国脑血管病杂志,2021,18(08):546-574.

随着新冠疫苗接种人数不断增多公众又出现了一些新的问题就是“我这种情况能不能打？”，有时接种人员也难以确定，为进一步落实好新冠病毒疫苗接种工作，及时为公众和接种人员提供新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项的科学识别与应对，黑龙江省疾病预防控制中心制定 《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》。 可以接种的情况 1、已知对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。 2、患有心脏病、冠心病、冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。 3、健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。 4、高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。 5、糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒），可以接种。 6、甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。 7、慢性湿疹没有明显发作，且处于非治疗阶段，可以接种。 8、慢性荨麻疹当前症状不明显，且处于非治疗阶段，可以接种。 9、慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显，可以接种。 10、慢性肝炎非治疗阶段，肝功正常，可以接种。 11、肺结核不是活动期，可以接种。 12、银屑病非脓疱型等急性类型，处于非治疗阶段，可以接种。 13、白癜风处于非治疗阶段，可以接种。 14、慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。 15、强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常可以接种。 16、抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。 17、精神疾病患者，病情稳定，可以接种。 18、用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 19、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种。一般情况下，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 20、恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。 21、阴道炎、尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段，可以接种。 22、单纯腹泻，无发热，每日不超过三次，可以接种。 23、心脏病、支架、搭桥、安装起搏器，术后恢复正常，可以接种。 24、器官移植术后，恢复良好，体征平稳，建议用新冠灭活疫苗。 25、脑梗死治愈者，或有后遗症（且病情稳定、血压控制平稳）者，可以接种。 26、阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，没有其他不适的话，可以接种。 27、骨折、外伤，无感染发热，可以接种。 28、备孕期、哺乳期可以接种，哺乳期可继续哺乳。 29、男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。 30、月经期可以接种。 31、侏儒症可以接种。 暂缓接种的情况 1、任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。 2、痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。 3、恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。 4、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胃部不适等，暂缓接种，查明原因再考虑是否接种。 5、荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状，暂缓接种。 6、诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻，暂缓接种。 不可以接种的情况 1、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等），不能接种。 2、既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等），不能接种。 3、对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。 4、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。 5、妊娠期妇女不能接种。 6、患血小板减少症或出血性疾病的，不能接种。 其他情况 1、接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。 2、对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。 3、新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。 4、任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时，不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。 5、如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔14天后可以接种新冠病毒疫苗。 6、注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响疫苗免疫效果。 7、既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。 8、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。 9、接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。 10、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。 11、新冠灭活疫苗需要接种2剂，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。 12、新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。 13、现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。 14、其他情况请咨询接种点医生或拨打我省24小时咨询热线：12320。 15、没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。

抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和缺血性卒中的基本治疗策略。 现有的抗血小板药物中，阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓素A2的合成发挥抗血小板聚集的作用。噻吩吡啶类（氯吡格雷、替格瑞洛）通过抑制血小板ADP受体而减少ADP介导的血小板激活和聚集，但阿司匹林和噻吩吡啶类的作用机制并未完全覆盖所有导致血小板聚集的信号通路。 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成 的最终共同通路，其拮抗剂可通过占据受体的结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，从而特异且快速地抑制血小板聚集。 目前国内应用最主要的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）是替罗非班，其他GPI尚需进口，今天我们主要介绍替罗非班注射液在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用。 盐酸替罗非班（Tirofiban hydrochloride）是一种可逆性非肽类血小板 GPIIb/ IIIa 受体拮抗剂， 2004年8月在国内上市，是目前国内唯一的血小板模 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，临床用于治疗急性冠脉综合症，包括不稳定性心绞痛或无 Q 波心肌梗死患者，以及行经皮腔内冠状动脉成形术或动脉粥样斑块切除术的患者，该药物作用机制独特， 对血小板 GPIIb/IIIa 受体具有高度的选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、无抗原性、无不良反应、临床疗效确切、安全性好，是一种极有发展前途的治疗性药物（目前说明书仅仅限于心内科应用，且医保也仅限于心内科报销）。 药理作用 血小板激活、粘附和聚集是粥样斑块破裂表面动脉血栓形成的关键性起始步骤，血栓形成是急性冠脉缺血综合症即不稳定型心绞痛及心肌梗塞以及冠脉血管成形术后心脏缺血性并发症的主要病理生理学问题。盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。 用法用量 本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。建议用有刻度的输液器输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林。不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞：盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4μg/kg/min起始输注量完成后，继续以0.1μg/kg/min的速率维持滴注。 本品维持量滴注应持续36小时。以后，停用肝素。如果病人激活凝血时间小于180秒应撤掉动脉鞘管。严重肾功能不全病人：如上面调整剂量表所特别指出的，对于严重肾功能不全的病人 (肌酐清除率小于30ml/min) ，本品的剂量应减少50%。本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔及法莫替丁。但是本品不能与地西泮 (安定) 在同一条静脉输液管路中使用。 不良反应 根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血 (研究者的报告通常是渗出或轻度出血) 。在PRISM-PLUS (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗一限于有不稳定的症状和体征的病人) 和RESTORE (替罗非班对结果和再狭窄的随机疗效研究) 研究中用TIMI标准判定的严重和轻度出血的发生率如下：除有禁忌症外，病人均接受阿司匹林治疗。血红蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。 接受盐酸替罗非班与肝素联合治疗或肝素单独治疗的女性和老年患者分别较男性和年轻患者有较高的出血并发症。不考虑年龄和性别因素，接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者与肝素单独治疗的患者相比，其出血的危险性增加相似。对这些人群不需调整剂量 (参见用法用量，其他病人) 。接受盐酸替罗非班和肝素联合治疗的患者较对照组更易出现血小板计数下降。这种下降在中断盐酸替罗非班治疗后可逆转。 药物相互作用 对于盐酸替罗非班与阿司匹林和肝素的相互作用已进行了研究。盐酸替罗非班与肝素和阿司匹林联用时，比单独使用肝素和阿司匹林出血的发生率增加 (参见不良反应) 。当盐酸替罗非班与其它影响止血的药物 (如华法令) 合用时应谨慎 (参见注意事项，出血的预防) 。在临床研究中盐酸替罗非班与β-阻滞剂、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药 (NSAIDS) 及硝酸酯类联用，未见有临床意义的不良相互作用。 在PRISM研究 (血小板受体抑制对缺血综合征的治疗) 一个亚组的病人 (n=762) 中，接受下列药物之一的患者的替罗非班血浆清除率与未接受这些药物的患者的血浆清除率相似。这些药物对替罗非班的血浆清除率没有具临床意义的相互作用。这些药物是：醋丁洛尔、醋氨酚、阿普唑仑、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛尔、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地尔硫卓、多库酯钠、依那普利、呋塞米、优降糖、肝素、胰岛素、异山梨酯、左旋甲状腺素、劳拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛尔、吗啡、硝苯地平、硝酸酯类、奥美拉唑、奥沙西泮、氯化钾、普萘洛尔、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖铝和替马西泮。 药物过量 临床试验中，曾由于疏忽导致替罗非班过量，分别发生在推注和负荷滴注时，为推荐剂量的5倍和2倍，及0.15μg/kg/min的维持滴注速率的9.8倍。过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 (参见注意事项，出血的预防) 。过量使用替罗非班时，应根据病人的临床情况适当中断治疗或调整滴注剂量。盐酸替罗非班可通过血液透析清除。 注意事项 盐酸替罗非班应慎用于下列病人：近期 (1年内) 出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血 。已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、血小板计数小于150000/mm3 。1年内的脑血管病史 1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史 近期硬膜外的手术病史、 出血性视网膜病 、慢性血液透析、 出血的预防因为盐酸替罗非班抑制血小板聚集，所以与其它影响止血的药物合用时应当谨慎。盐酸替罗非班与溶栓药物联用的安全性尚未确定。盐酸替罗非班治疗期间，应监测病人有无潜在的出血。当出血需要治疗时，应考虑停止使用盐酸替罗非班。也要考虑是否需要输血。 老年用药 在临床研究中，盐酸替罗非班对老年病人 (≥65岁) 的有效性与对年轻病人 (＜65岁) 的相似。老年病人接受本品和肝素联合治疗或者肝素单独治疗比年轻病人有较高的出血发生率。不考虑年龄因素，接受盐酸替罗非班与肝素联用治疗的患者与单独应用肝素的患者相比其出血解除性的增加相似。非出血性不良事件的总发生率在老年患者要高一些 (与年轻患者相比) ；但在老年患者中，盐酸替罗非班与肝素联合治疗和肝素单独治疗相比，非出血性不良事件的发生率相似。不需要调整剂量 (参见用法用量，其他病人) 。 盐酸替罗非班常用配比 以国产盐酸替罗非班注射液举例，临床上配比一般为0.9氯化钠注射液200ml+盐酸替罗非班注射液12.5mg(50ml)，这样配比后，1ml含替罗非班50ug。 给药途径和剂量 心内科给药途径和剂量 2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》等国内外冠状动脉粥样硬化性心脏病权威指南的推荐：对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，若血 栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等情况时，推荐使用替罗非班，10～25 μg/kg静脉推注，随后0.15 μg/（kg·min）滴注18～36 h，可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量（分层剂量：半量或减量）；对具有高危因素且没有预先给予足够P2Y12受体拮抗剂抗血小板药物治疗，或接受双联抗血小板药物治疗且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者，介入治疗中可考虑应用替罗非班。 动脉粥样硬化性脑血管疾病给药途径和剂量 治疗急性缺血性卒中时，替罗非班推荐的给药剂量和方式为：静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入0.1 μg/（kg·min）维持24 h。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》推荐替罗非班在桥接治疗或血管内治疗围手术期使用的剂量为0.1～0.2 μg/（kg·min），持续泵入不超过24 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。脑血管疾病相关文献报道的常用静脉给药剂量为：负荷剂量0.4 μg/（kg·min）输注30 min，随后0.1 μg/（kg·min）连续滴注维持12 h或适当延长； 动脉内给药剂量为0.2～1.0 mg，以1 mL/min替罗非班的速度输注，每2～3 min增加0.1 mg，根据血栓负荷而定，直至血管造影检查提示血栓溶解；或通过微导管注射每分钟总剂量0.2 μg/kg，15 min后如血管开通，则通过静脉继续注射0.1 μg/（kg·min）。 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识推荐意见 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用 对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4 μg/（kg·min）静脉输注30 min，然后连续静脉输注0.1 μg/（kg·min）维持至少24 h是合理的（Ⅱb级推荐，B级证据）。 替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血 性卒中 对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12 h期间以0.4 μg/（kg·min）的速率输注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72 h，并根据肌酐清除率进行调整（Ⅱa级推荐，C级证据）。 替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的 应用 对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1 mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25 mg/h维持12～24 h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。 对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4 μg/（kg·min）持续30 min（总剂量不超过1 mg），随后静脉泵入0.1 μg/（kg·min）维持24～48 h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。 替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6 h（Ⅱb级推荐，B级证据）。 非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的 应用 对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15 μg/（kg·min）维持36 h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据） 替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的 应用 颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4 μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1 μg/（kg·min），持续12 h（Ⅱa级推荐，B级证据）。 颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1 μg/（kg·min），维持12 h（Ⅱb级推荐，C级证据）。 破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1 μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。 特殊情况下用药 替罗非班在老年患者中的应用 对于>75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI（替罗非班）。 替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用 对 严 重 肾 功 能 不 全 [ 肾 小 球 滤 过 率（glomerular filtration rate，GFR）

颈动脉斑块是什么，怎么治？ 随着人们健康意识的提高，越来越多的人会主动定期去体检。很多人并无明显临床症状，却发现有颈动脉斑块。确实，颈动脉斑块在人群中已经十分常见，据2020年Lancet子刊上发表的一项研究数据，目前我国有将近2亿人患有颈动脉斑块，其中年龄40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%！那么这个“不痛不痒”的颈动脉斑块是何方神圣，我们究竟该怎么办呢？ 什么是颈动脉斑块？ 颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的一种特征性表现。对于其如何形成尚存在争议，目前多数学者支持“损伤-反应学说”，即颈动脉斑块是动脉对各种各样内膜损伤作出反应的结果。 从肉眼上看，颈动脉斑块是动脉内膜隆起的白色或黄色椭圆形丘。根据病理解剖，可将颈动脉斑块进程分为4期：脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块形成期及继发性病变期（包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化及动脉瘤形成）。 在临床上颈动脉斑块可分为稳定斑块和易损斑块，其中易损斑块的定义多参考2003年Naghavi提出的标准，遗憾的是临床实践中发现的颈动脉斑块多属于易损斑块。 颈动脉斑块从何而来？ 虽说随着年龄的增长，颈动脉斑块的出现是血管最终的“宿命”，但是实际上多种危险因素能够促进斑块的早期形成和加速斑块的沉积。 通常来讲，颈动脉斑块的危险因素可分为可调控和不可调控两类，其中不可调控因素是指非后天努力可以改变的，如年龄、性别及遗传因素等，而可调控因素则刚好与之相对，鉴于不可调控因素的不可逆转性，接下来主要来看一下可调控因素部分。 2019年一项荟萃分析探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，纳入了1962年至2018年的76项相关性研究，共涉及48847名参与者，结果显示9种危险因素（高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症）与颈动脉斑块的存在有显著相关性，其中4中危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症）可使颈动脉斑块的风险提高至少30%。此外负性情绪、社会经济压力、酒精、空气污染和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等5个因素也与颈动脉斑块的存在有关。 值得注意的是，经常熬夜也与颈动脉斑块的形成密切相关。2019Nature杂志上发表的一篇文章指出大脑可分泌多种激素，能够控制骨髓中炎症细胞的产生，从而有助于保护血管免受损伤，而这种抗炎机制受到睡眠的调节，如果经常睡眠不足或者睡眠质量不佳的话，这种机制就会失效，增加动脉粥样硬化的风险。 很显然，上述这些危险因素将是我们预防和治疗颈动脉斑块的重要靶点。 颈动脉斑块该怎么处理？ 颈动脉斑块一旦形成，是不是只会进展不会减轻？是不是即使治疗，最好的结果也只是稳定住斑块？也许这是许多患者，甚至部分医生对颈动脉斑块的刻板印象。实际上随着医学的进步以及对疾病认识的深入，目前在真实世界和临床研究中都已经观察到颈动脉斑块逆转甚至消退的病例！在这里就跟大家传授一些逆转颈动脉斑块的独门秘籍吧。 秘籍一：改善生活方式：戒烟戒酒（不是限酒），适量和有规律的体育运动，控制体重，饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水，同时避免熬夜，保持积极正向的心态和情绪。 秘籍二：干预各种危险因素：1）高血压：颈动脉斑块合并高血压患者应将血压控制

一、慢性脑血管闭塞，很多有严重症状 脑血管闭塞的到来，有急有慢。急来时，症状突然，突然而至的“肢体麻木、无力、失语、甚至昏迷”，给人印象深刻，让人猝不及防；而慢来时，症状悄无声息，蹑手蹑脚，表现为“头晕头痛、反应迟钝、记忆力下降、认知障碍、情感障碍”，有温水煮青蛙之感。等你反应过来时，有时有亡羊补牢之感。 脑血管闭塞与脑血管狭窄是两兄弟，更多的结伴而来，闭塞是狭窄慢慢发展的最后结果。脑血管闭塞与脑血管狭窄，二者的表现也很相似，很多情况无症状或症状不严重，并不引起人们的重视。 有人说血管堵塞了，肯定会导致缺血，会有相应症状，但却忽略了一点，脑血管有强大的代偿机制，血管闭塞或狭窄有时只是脑血管储备力下降，无症状者说明脑血管的代偿供血机制发生作用，但无疑其脑血管储备力下降，面临失代偿又进了一步，好比向悬崖边又近了一步。 有的由于侧支循环代偿良好，表现为无症状或症状长期处于相对平稳状态，而相当一部分患者尽管在闭塞后短时间内症状趋于稳定，但随后仍然出现症状，其中低血流动力学是导致病损的主要机制。侧支循环，其实是可以被诱导的，在慢性缺血发生，并发生进展时，侧支代偿能力也可以逐渐增大。 二、慢性脑血管闭塞，真的很可怕吗？ 随着人们认识的深入，其实脑血管闭塞并不少见。约10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞所致，而症状性慢性颅内动脉闭塞的患者年卒中风险可达23.4%。 脑血管闭塞，有时的确很严重，但发现“脑血管闭塞”真的很可怕吗？我们无计可施了吗？完全是听天命吗？ 几年前，对于急性脑血管完全闭塞，我们多半是无能为力的，听天由命；但2015年的五大实验如一座灯塔指明了早期血管开通的重要性；人们开始思考，对于慢性脑血管闭塞呢？闭塞都这么久了，还有开通的意义吗？长期低灌注的脑组织还能恢复功能吗？开通的难度是不是太大？开通是不是有严重副损伤？开通会破坏血管，导致夹层，出血风险较大？人们慢慢地理解，慢性闭塞与急性闭塞是一胞双胎，但又有很多不同；开通具有异曲同工的意味，其本质在于纠正脑组织的低灌注状态。 随着技术的发展，对于慢性闭塞患者，医生们不停地积累手术经验，不停地改进手术器械，不断地优化适应症，脑血管闭塞开始变得不那么“可怕”了，变成可治之症了。血管开通治疗，迎来了春天！ 三、慢性脑血管闭塞，应该如何面对？ 1、脑血管闭塞的评估很重要 一旦诊断为脑血管闭塞，如果不是急性，就不用急着安排手术，而是要进行尽可能详尽的评估。主要内容包括： ★闭塞部位的评估：头颅CTA、MRA，DSA是金标准；闭塞血管位置、残端形态及闭塞血管的长度； ★脑循环状态的评估：脑灌注状态可分为脑循环储备期、脑循环储备失代偿期。 ★脑组织活力的评估：这主要是依据CT灌注结果。rCBF为局部脑血流量，直接反映低灌注情况；而 rCBV 为局部脑血容量，代表对低灌注的最终代偿能力；TTP 为脑血流峰值时间，对低灌注最为敏感。依据CBF、CBV和TTP的阈值对全脑组织进行区分：非活性组织NVT、高风险组织TAR和相对缺血区RIT。 ★侧支循环的评估：这取决于闭塞血管影响范围，一级二级侧支血管的开通情况，以及远端血管的充盈情况。 ★闭塞血管壁检查：高分辨磁共振成像了解闭塞斑块性质，血管壁情况以及真正的闭塞范围。造影剂不充盈区与闭塞血管段往往不一致。 2、对于慢性脑血管闭塞，我们有哪些武器与弹药？ ★药物治疗：是基础治疗措施；抗凝治疗或抗血小板聚集治疗、他汀治疗；促进脑侧支循环药物，如丁苯酞。 ★外科治疗：颅内外动脉搭桥治疗，主要治疗方式是颞浅动脉与颅内动脉（主要是大脑中动脉的搭桥）搭桥手术治疗。 ★血管内治疗：这是一种相对创伤较小，临床优先选择的一种方式。经强化内科治疗仍然症状恶化或症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿表现，可以选择血管内开通治疗。但这项技术有一定风险，需严格选择适应证、开通时机和开通方式。 当然对慢性脑血管闭塞，最重要的是预防，对危险因素的早期干预。一旦发现血管闭塞，也不要慌张，正确的评估，积极的治疗仍能取得良好的效果。 转自：脑血管病预防与治疗

导致中国居民死亡的第一大原因是什么？ 癌症？意外伤害？都不是…… 2019年发表在国际权威医学期刊《柳叶刀》上的研究《1990-2017年中国各省死亡率、发病率和危险因素分析》，分析了1990年到2017年中国34个省份地区（包括港澳台）居民的死亡原因，结果显示：中国人目前的第一大死亡原因——中风！ 2018年10月，国家卫生健康委脑防委发布《中国脑卒中防治报告（2018）》显示，我国每12秒就有一人发生中风（脑卒中），每21秒就有一人死于中风。中风是我国成年人致死和致残的第一位原因！ 所以不难发现，即使没有致死，中风后也会严重影响患者生活质量，引起巨大的痛苦。 专家中风后回忆：对中风带来的痛苦所知甚少！ Udo Kischka教授曾是牛津大学临床神经科学系的脑损伤康复顾问，帮助过很多中风患者。但当自己中风后，他坦言自己对这种疾病带给患者的痛苦所知甚少。他将自己的这段经历在权威医学期刊《柳叶刀》上进行了分享。 3年前，62岁的Udo Kischka教授在一次跑步时，感到右脑疼痛，左半边身子有轻微的无力感和知觉丧失。他意识到自己中风了，靠本能支撑着回到家中，甚至没有告诉妻子自己发生了什么，而是继续在办公桌前工作。事后他回忆起来，表示自己的做法并不理智，因为一旦发现这种情况，应该立即就医。 第二天早上醒来，他发现自己躺在地板上，半边身体瘫痪，一只眼睛看不清。他不记得自己是怎么跌倒的。他无法动弹，也无法喊叫。几个小时后，妻子将他送到医院。 1、身体不是自己的，像在看恐怖电影 影像学检查显示，Udo Kischka教授的大脑右侧基底神经节区域有大量颅内出血。刚入院时，他的情况并不严重，甚至可以和同事探讨自己的病情。他预判自己的左侧肢体虽然出现功能障碍，但仍会有知觉。结果发现左侧肢体仿佛不再是他身体的一部分，完全失去了感知。 经过一系列诊断和评估，他接受了药物治疗。最初的几天他几乎在昏睡中度过，即使在有限的记忆里，他也分不清自己和他人的动作，以及身体和周围的环境。 而中风对视力的影响也超出他本身对疾病的认知。他认为中风一般只是导致一侧眼睛看东西模糊，但实际上他看到一个令人不安、边缘呈红色锯齿状的黑洞，当看人的面孔时，半张脸消失在这个“黑洞”中，就像恐怖电影里的人物。 2、强烈的焦虑感、持续的疼痛和疲劳 除了身体的感受，还会有强烈的焦虑感。他总是担心自己会从床上、轮椅上摔下来，有关中风的记忆不断在脑海中重复，他变得过度警觉，充满恐惧、焦虑。 康复期间，他回到了曾经担任顾问的康复中心。工作期间，他曾经告诉中风病人，康复期将经历一系列的起起落落。然而当他患病后发现，低谷比他以为的更多，要不断“从头再来”。由于中风后许多功能出现衰退，康复过程极度漫长，困难也非常多，曾让他和家人意志消沉。 康复期简单的活动就能让他耗尽精力，比如，住院后期他曾有一次短暂回家的机会，他做好了各项准备，到了该出发的关头，却因为太累而睡过了头。 当经过漫长的康复训练，终于可以试着站立甚至慢慢走几步时，他的身体又开始疼痛。虽然失去了触觉，但他仍然有痛感，而且比中风前更强烈。持续的疼痛让他筋疲力尽，疲劳加剧，疼痛还会让他无法入睡，再加上嘈杂的外部环境，完全限制了他的康复。 除此之外，让他感到的惊奇的是，中风虽然会导致语言功能下降，但他却常喋喋不休地说个不停，而且不听别人说什么；或者出现情绪不稳定，病理性哭泣的情况。 要想不中风，做到这几点 在由中华预防医学会会长、中国工程院院士王陇德等编著的《中国脑卒中防治报告2018》中指出，中风（脑卒中）的危险因素主要有8个，分别是： 1、高血压 2、房颤 3、吸烟 4、高血脂 5、糖尿病 6、很少体育活动 7、超重或肥胖 8、卒中家族史 这8个危险因素中，如果有3个以上，就属于中风（脑卒中）高危人群！ 但其实，以上8个危险因素中，多数是可以预防的，主要做到3点： 1、控制慢性病 据2016年《中国心血管病报告数据（2016）》显示，高血压患病人数约为2.7亿，但高血压知晓率为46.5%，也就是说，一半以上高血压患者不知道自己患有高血压。 其实不仅仅是高血压，糖尿病、高血脂等慢性病知晓率同样不高。据2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，患者人数约1亿。而糖尿病的知晓率仅36.1%，也就是说，只有不到四成的人知道自己患有糖尿病。 而已经确诊的人，有很大一部分人宁愿相信醋泡黑豆，葱头泡红酒等不靠谱的偏方降压降脂，也不愿意按时服用降压降脂药物。 空军军医大学西京医院神经内科主任赵钢2012年5月在健康时报刊文中指出，患有高血压的人脑卒中发病机会可高于正常人6倍，如合并糖尿病，危险性升高至8倍。还有脑血管畸形，脑动脉硬化，脑动脉瘤等均与脑卒中密切相关，有这类危险因素的人，应注意控制血压在一个稳定、安全的范围内。同时可考虑用手术 或非手术方法治疗血管病变。 2、戒烟戒酒 2019年4月，《柳叶刀》发表了北京大学、中国医学科学院和牛津大学合作的研究论文，这项覆盖中国50多万成年人，跟踪随访10年的研究发现：随着饮酒量的增加，血压水平和脑卒中发病风险持续增加。平均每日饮酒量每增加40g，脑卒中发生风险上升35%。如果当前男性人群均不饮酒，可预防8%的缺血性脑卒中和16%的出血性脑卒中发生。 而吸烟不仅会增加本人的患病风险，还会影响其他人，芬兰研究人员对一组被动吸烟的芬兰儿童进行了实验研究发现：与父母不吸烟的情况相比，一方或双方父母吸烟的孩子在成年后发生颈动脉硬化的风险更大。而颈动脉硬化被认为是脑卒中及心血管疾病风险增加的标志之一。 3、保持运动、控制体重 哈佛大学公共卫生学院的研究人员一项最新发表在《Stroke》(卒中)杂志上的研究中，对大量女性进行了随访和分析，发现只要做出3种生活方式的改变：减重、戒烟和每天运动至少半小时，可显著降低中风风险。 研究显示，在没有任何干预措施的情况下，26年随访中，志愿者中风的发生率约为4.7%。如果能够做到非饮食干预的这3种措施，发生中风的相对风险降低25%，缺血性中风风险可下降约36%！ 一般用体重指数（BMI）来衡量成人是否肥胖。一般来说，当BMI＞25时则为超重，多余的脂肪会包裹在心脏和内脏周围。所以控制体重，主要是将BMI控制在标准范围内。 此外，世界卫生组织建议，成人最好每周至少从事150分钟的中等强度身体活动，或75分钟的高强度身体活动，低于这个标准的人即被认为是身体活动不足。有基础性疾病的患者，建议遵医嘱进行运动与康复。 参考来源： [1]2019年7月，柳叶刀，《1990-2017年中国及其各省的死亡率、发病率和危险因素分析》 [2] 2018年10月，国家卫生健康委脑防委发布《中国脑卒中防治报告（2018）》 [3]Udo Kischka.(2019). Stroke: the doctor as patient. The Lancet. [4]2012-05-14 健康时报《防卒中从控压开始》 [5]Conventional and genetic evidence on alcohol and vascular disease aetiology: a prospective study of 500 000 men and women in China. The Lancet. April 4, 2019. [6]2015-3-27 中国控烟协会《戒烟知识——研究：吸烟者的孩子患心血管病几率达常人4倍》 [7]Priyanka Jain, et al. Hypothetical Lifestyle Strategies in Middle-Aged Women and the Long-Term Risk of Stroke[J]. Stroke, 2020, 51(5):1381-1387. 本文来源：健康时报 责任编辑：李文杰 转自：医学界神经病学频道

缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型?急性IS的处理应强调早期诊断?早期治疗?早期康复和早期预防复发?《神经内科常见病临床思路精解》对缺血性卒中急性期的常规治疗进行了介绍。 静脉溶栓治疗 rt-PA 静脉溶栓后的颅内出血转换或脑梗死症状恶化的干预包括： 溶栓后24 小时内症状加重，应首先通过影像学检查确定有无症状性脑出血（sICH）。 影像学检查发现的无症状性或出血性梗死，无须特殊干预，应遵循指南在溶栓后24 小时常规启动并维持抗血小板治疗；对于sICH 或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。 对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预。 抗血小板治疗 中国急性脑卒中试验（CAST 研究）和国际脑卒中试验在大样本人群中研究脑卒中后48 小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林可以降低随访期末的病死率和残疾率，轻度增加症状性颅内出血的风险，进一步的联合分析显示阿司匹林的最重要的作用是可以降低再发卒中的风险。 氯吡格雷或双嘧达莫在急性卒中治疗中的应用仅有有限的经验。当以75 mg/d 的剂量开始氯吡格雷治疗时，需要约5 天才能达到抑制血小板聚集的最大效应。而300 ～ 600 mg 的单次大剂量氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集。在给予合适剂量的氯吡格雷后继以75 mg/d 维持已被用于急性心肌缺血患者的治疗。但是氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定，尚需要更多研究。 轻型脑梗死或TIA 患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林可能减少血管事件。目前普遍认为阿司匹林在急性缺血性脑卒中溶栓治疗24 小时后可以使用，但是并不推荐在24 小时内使用，同时也不能作为溶栓治疗的替代治疗方法。 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 ～ 300 mg/d。急性期后可改为预防剂量50 ～ 150 mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后在进行影像学检查，无明确出血表现后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。 实际操作中，非溶栓患者一般尽早给予阿司匹林300 mg（1 次/ 日，口服）；持续2 周后，改为阿司匹林100 mg（1 次/ 日，口服）或氯吡格雷75 mg（1 次/ 日，口服）。 对于缺血性卒中或TIA 患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗方面，氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE 研究，是一项大型、多中心、随机、双盲临床试验）提供了强有力的循证医学证据。研究结果显示轻型卒中或TIA 患者在发病后24 小时内给予阿司匹林联合应用氯吡格雷（起始剂量为300 mg，随后75 mg/d）治疗21 天，之后单独应用氯吡格雷（75 mg/d）直到第90 天，比单独使用阿司匹林更能降低90 天内缺血性卒中复发的风险，且并没有增加出血风险。 静脉应用的血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂正在被考虑用于急性缺血性卒中的治疗，因为它可增高血管再通率，改善微循环。这类药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。虽然临床研究发现阿昔单抗治疗急性缺血性卒中会增高出血风险，但是替罗非班并不会增高出血性转化或脑实质出血发生率，而且能降低5 个月时的病死率。研究显示：替罗非班的药理学机制不同于阿昔单抗和依替巴肽，它的半衰期为4 ～ 8 小时，停药2 小时后血小板功能即可恢复正常，在出血并发症方面的安全性相对较好。 他汀类药物治疗 1. 胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA 患者，应该进行生活方式的干预、饮食控制及药物治疗，建议使用他汀类药物。 2. 长期使用他汀类药物可以降低缺血性卒中/TIA 的复发风险。 3. 对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C 水平≥ 2.6 mmol/L，无论是否存在其他并发动脉粥样硬化性心血管病的证据，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C 降至2.6 mmol/L 以下。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C 下降≥ 50% 或LDL-C 水平＜ 1.8 mmol/L。 4. 对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C ＜ 100 mg/dl 的患者，无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，高强度他汀治疗以降低卒中和心血管事件的危险。 5. 服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C 仍无法达标的患者，或不能耐受和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物。 6. 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险，针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益以使合理使用。 7. 长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗期间，应结合患者的临床表现，监测可能的不良反应；多种药物联合使用时，应注意药物配伍的安全性；如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察。（参考：肝酶超过3 倍正常上限，肌酶超过5 倍正常上限，停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大，并加强监测。 本文内容节选自《神经内科常见病临床思路精解》（科学技术文献出版社）。

紧急治疗包括气道管理、密切的血流动力学监测、支持治疗、并发症的预防和治疗。这可能需要迅速将患者转移到三级医疗中心以确保动脉瘤的安全。 SAH患者的临床干预措施数量有限，但事实表明，通过在拥有大量患者和多学科团队的专业中心治疗患者，可以改善预后。大批量”的目标是每年至少35例，在每年治疗60例以上的中心中能获得最大的收益；通常，治疗的病例数越高，预后越好。 在早期存活下来的病人会受到三种主要并发症的打击:再出血、迟发性脑缺血和脑积水。此外，还可能出现对预后有负面影响的全身并发症。 再出血 再出血是严重的并发症，严重恶化患者的预后，并且可能与动脉瘤破裂部位自然纤维蛋白溶解引起的血栓溶解有关。再出血的风险发生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下来的2周内逐渐降低。一旦处理了动脉瘤，就不再有这种情况了。 动脉瘤治疗 减少再出血风险的最有效治疗方法是尽早将动脉瘤从引起出血的血液循环中排除。动脉瘤的治疗可以是血管内的，也可以通过在其瘤颈放置一个夹子进行手术。 血管内治疗有避免开颅和术后更快恢复的优点，但它需要后续血管造影随访，因为由于后期弹簧圈的压实，有动脉瘤复发的风险。 治疗的选择取决于动脉瘤颈的位置和形态。对于大脑中动脉动脉瘤或定位于迂曲血管的动脉瘤，由于血管内难以到达，一般采用手术治疗，而深部后循环动脉瘤则比较容易行血管内治疗。有合并症的患者更经常接受血管内治疗。 急诊情况下的动脉瘤血管内治疗 急诊动脉瘤的血管内治疗于20世纪90年代初引入临床实践，并逐渐巩固成为大多数病例的治疗选择。但仍有一些例外存在。 一旦确定出血发作是由动脉瘤破裂引起的，而且通过CT血管造影或血管造影研究确定了出血性动脉瘤，通常的方法是尽快进行干预，通常在发病24 h内进行防止进一步破裂出血，破裂出血很可能会发生（在最初的几周中约有30–40％，在最初的几天中达到峰值）。 血管内治疗是通过从股动脉（通常是右侧股动脉）开始的脑血管导管插入术进行的。在极少数情况下，通常是在股动脉入路失败时通过直接穿刺颈动脉来实现。 血管内治疗是通过插入同轴导管(一个在另一个里面)来进行的。将第一根管子称为血管鞘（口径通常为2.5 mm，长度为15 cm）插入股动脉。该管包含长约90 cm的导管和口径6 French（6 French = 2 mm）的导管，该导管被送入颈内动脉或椎动脉内，直至或多或少相当于第二至第三颈椎椎骨的高度。 在导引导管内，有一个亚毫米口径的微导管，用于填充动脉瘤。微导管的超选通常是在位于微导管内的微导丝帮助下完成的：一根非常细的金属丝，带有弯曲的尖端，可以沿不同的方向旋转（然后将其推入所需的分支中）。 一旦达到动脉瘤，可以将铂金属丝（螺旋形或线圈形）推入微导管中。弹簧圈具有“缠绕形状记忆”功能，可使其恢复到所需尺寸的三维球，该尺寸对应于动脉瘤的尺寸。 通常需要几个紧密压实的弹簧圈才能完全排填塞动脉瘤囊，但如果动脉瘤很小，则一个弹簧圈就足够了。手术的最终目的是将动脉瘤完全排除在循环之外（以防止进一步破裂），并保持该区域所有动脉的完美通畅。 所有的颅内动脉瘤都可以接受血管内治疗，但并不是所有的动脉瘤都具有同样的安全性和简易性。特别是,大脑中动脉的分支动脉瘤支(外科方法似乎会更好),宽径动脉瘤(需要其他手术器械帮助例如球囊或支架)或夹层动脉瘤(可能还需要使用支架或在某些情况下闭塞载瘤动脉)。 随着时间的推移，动脉瘤破裂的血管内治疗已经有了显著的进步，但从本质上说，其基本技术仍然是最初的技术，是由意大利医生Guglielmi博士在20世纪90年代早期发展起来的（现在使用的可解脱弹簧圈称为GDC：Guglielmi）。该技术成功率极高(90%以上)，术中并发症占7.4%。并发症主要是由于动脉瘤区动脉分支闭塞或远端血管栓子闭塞引起的缺血。通过插入导丝、微导管或弹簧圈对动脉瘤的机械攻击，可能会使动脉瘤破裂出血。 随机对照的国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)表明，在符合两种治疗条件的患者中，血管内治疗降低了1年后不良结局的概率(死亡率和致残的绝对风险降低:7%)，而在干预1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，与接受手术治疗的组相比，接受血管内治疗的组在第一次血管造影随访中动脉瘤的完全闭塞率更低（66％比82％）。亚组分析显示，后循环动脉瘤的不良结局绝对风险降低了27％（95％CI 6–48％），而前循环动脉瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期观察到的血管内治疗的益处长期维持，尽管随着时间的推移会减少。血管内组的5年死亡率明显低于手术组(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，两组患者在独立性方面无差异(83%为血管内独立性，82%为神经外科独立性)。 值得注意的是，经治疗的动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率为条件)与一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p

脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％-80％的卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，参考2012年《中国脑卒中康复治疗指南简化版》的主要内容，面向综合医院的神经内科医师，按照简单实用性的原则，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经内科推广普及脑卒中早期康复。证据水平（A、B、C、D）和推荐强度（4级）参考了中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的相关标准。 脑卒中早期康复的组织管理 脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务。 卒中单元（stroke unit）是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。卒中单元模式包括急性期卒中单元（acute stroke unit）、综合卒中单元、卒中康复单元（rehabilitation stroke unit）等，系统评价已证实卒中单元至少能降低20％的脑卒中患者致死率和残疾率[5]。因为脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少需要25d。 推荐意见： （1）脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组（I级推荐，A级证据）。（2）建议在发病/入院24h内应用NIHSS评分评价卒中的功能缺损情况，并启动二级预防措施（I级推荐，A级证据）。（3）对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗（I级推荐，A级证据）。（4）建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持（II级推荐，B级证据）。 脑卒中早期康复的开始时机和康复强度 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。早期开始的康复治疗应包括床上关节活动度练习、床上良肢位的保持、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练和行走训练等，随后活动水平进一步增加，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始与外界的交流。 康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，Karges和Smallfied以及Chan认为，在脑卒中康复开始阶段，卒中患者每天接受至少45min的相关康复训练，能够提高患者的功能目标，在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3h、每周5d的康复训练是可行的，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理[9]。 推荐意见： （1）脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（I级推荐，A级证据）。（2）脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（I级推荐，A级证据）。（3）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（II级推荐，B级证据）。 脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练 脑卒中急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术，是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面，早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、提高护理质量、加快卒中患者的康复速度[7]。有充分的证据证明，卒中后长期卧床不活动会严重影响患者的神经肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；卒中后制动相关的并发症如深静脉血栓、关节挛缩等亦明显增多；此外，长期不运动也会影响患者功能恢复潜力，特别是平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组[10]。 良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时体位转换1次。鼓励患侧卧位，该体位增加了患肢的感觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛，且健手能自由活动；适当健侧卧位；应尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；尽可能少采用仰卧位，因为这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，会加重异常运动模式和引发骶尾部、足跟和外踝处褥疮的发生，可仅作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用；保持正确的坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。 床上体位转移的实施应当由治疗师、患者、家属、护士和其他陪护人员共同参与，主要包括被动体位转移、辅助体位转移和主动体位转移等方式，训练的原则应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。体位转移的训练内容包括患者床上侧面移动、前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训练、辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练以及床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等。床上体位转移技术的实施要注意转移过程的安全性问题，在身体条件允许的前提下，应尽早离床。 关节活动度训练可以维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉废用性萎缩的发生，促进全身功能恢复。关节活动度训练开始时可以完全被动形式进行、以后可以过渡到辅助和完全主动的方式进行。一般每个关节每天活动2-3次。开始肢体软瘫时关节活动范围应在正常范围的2/3以内，特别是肩关节，并注意保护关节，避免不必要的损伤，防止异位骨化。关节活动度训练不仅包括肢体关节，还包括躯干的脊柱关节活动度训练，训练以患侧为主，长期卧床者要兼顾健侧肢体。 推荐意见： （1）脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿（I级推荐）。（2）脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（I级推荐）。（3）脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤（I级推荐）。 脑卒中早期站立、步行康复训练 脑卒中早期康复的理论证实，长期卧床会影响患者的功能恢复潜力，特别是神经肌肉功能和平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组[10]。研究证明，脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是安全可行的，能够提高患者3个月后的步行能力[11]。脑卒中后偏瘫、步态异常是卒中患者的主要功能障碍，也是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。脑卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患者的移动能力和日常生活能力（activies of daily living，ADL）恢复。偏瘫的步行基本要素主要有以下几个方面：（1）颈部、躯干及偏瘫下肢抗重力肌能够抗重力；（2）患侧下肢能负重、支撑身体；（3）站立时重心能够前后、左右移动；（4）患侧下肢髋关节能够屈曲、迈步。根据脑卒中患者离床后的功能状态，针对性地按照上述步行基本要素进行早期步行训练，是临床上简单有效的基本步行康复训练方法。进一步的优化步行康复训练，则需要对偏瘫步态进行全面的分析才能制订精细化的训练方案[12]。 推荐意见： （1）脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展（I级推荐，A级证据）。（2）脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力（II级推荐，B级证据）。 脑卒中后的肌力训练和康复 脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素，肌肉无力是神经系统损伤后的缺失症状，患者的下肢肌力强化与步行速度是相关的，近期的一些研究表明，膝关节伸展和踝关节跖屈肌肉痉挛与肌肉力量是呈负相关的，研究证实了肌力强化训练对脑卒中患者运动功能恢复的积极作用[13]。Morris等[14]通过给予脑卒中患者高强度渐进式抗阻训练，证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、提高运动功能，You等[15]和Yamaguchi等[16]证明了早期功能电刺激提高卒中患者上肢功能、ADL和步行速度，从而提高患者的运动功能。 推荐意见： （1）脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能（I级推荐，A级证据）。（2）针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能（I级推荐，A级证据）。 脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复 脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪，随着病情的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛，痉挛是中枢神经损伤后的阳性症状，痉挛加重将会限制肢体的活动能力和掩盖肢体恢复的潜力[17]。痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始，严重痉挛的预测因素包括持续升高的肌张力、严重的瘫痪、偏身感觉障碍重的Barthel指数分数[18]。痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能为主要目的。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的患者应该每天做数次。影响到功能的挛缩其矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作过比较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治疗痉挛的口服药物[19]。康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，提高肢体功能[20]。 推荐意见： （1）痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的（I级推荐）。（2）抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛（II级推荐，B级证据）。（3）痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药（II级推荐，B级证据）。（4）局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用A型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能（I级推荐，B级证据）。 脑卒中后早期语言功能的康复 交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40％的卒中后患者，其中最常见的交流障碍是失语和构音障碍。必要的干预措施有助于交流能力得到最大程度的恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为[21]。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复，帮助患者制定交流障碍的代偿方法，以及教育患者周围的人们，促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流[22]。一项随机对照试验研究证实，高强度的治疗比低强度的治疗更有效[23]。 推荐意见： （1）建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗（II级推荐，C级证据）。（2）建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的（I级推荐，A级证据）。（3）卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流（II级推荐，B级证据）。 脑卒中后认知障碍的康复 针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行筛查[24-25]。进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。卒中后早期偏侧忽略明显影响康复的预后，早期发现和干预偏侧忽略能有效促进卒中患者的功能恢复[26]。 推荐意见： （1）脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA进行筛查，并评估其对康复和护理的影响（II级推荐，B级证据）。（2）脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复，早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分（II级推荐，B级证据）。 脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为22％-65％，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关[27]。饮水试验是较常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度＞70％，特异度22％-66％[28]。视频X线透视吞咽检查（VFSS）是评价吞咽功能的“金标准”，纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）也是吞咽功能检查的重要客观手段，能直观地看到吞咽过程中咽喉部的运动，因其价格便宜、便于携带、结果可靠，可以作为VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法与VFSS同样有效。对吞咽障碍、呛咳严重因而不适于VFSS的患者，可以应用FEES进行吞咽功能检查[29]。 吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分[30]。脑卒中急性期、亚急性期吞咽障碍的干预及营养支持的荟萃分析表明，吞咽行为学治疗及针灸可减轻吞咽障碍。经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，重复经颅磁刺激治疗吞咽障碍亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大样本研究以证实其效率[31-32]。吞咽功能障碍常常合并营养不良，针对卒中后的营养状况，可用的简单营养评价指标包括肱三头肌皮脂厚度（TSF）、平均上臂肌围（MAMC）和平均上臂周径（MAC）。MAMC（cm）=MAC（cm）-0.314×TSF（mm）。实验室检查指标包括血浆蛋白、肌酐-身高指数、尿羟脯氨酸指数、氮平衡、机体免疫功能检测。FOOD研究结果并不支持常规给予卒中患者经口补充营养，因为研究者发现，鼻胃管长期应用会出现一些并发症，影响吞咽功能的恢复；有胃食道反流和误吸风险的重度吞咽障碍患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养；长期需要肠内营养（＞4周）的患者，经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是有效方法之一[30-33]，相较于鼻胃管，PEG可减低治疗失败率、胃肠出血，提高喂养效果。另外，鼻胃管拔除时间没有统一的规定，一般来说重度吞咽障碍达到以下要求可试拔除鼻胃管：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。 推荐意见： （1）建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价（I级推荐）。（2）饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（I级推荐，B级证据）。（3）建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS或FEES进一步检查（I级推荐，A级证据）。（4）对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练（II级推荐，B级证据）。（5）吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改善患者吞咽状况（II级推荐，B级证据）。（6）吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留（II级推荐，B级证据）。（7）对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（＞4周）建议给予PEG喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（II级推荐，B级证据）。（8）患者应在入院后48h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（II级推荐，B级证据）。 脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。荟萃分析表明卒中后给予特定任务的心血管适应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力[34]。研究发现卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭内干预方法等有益于卒中患者。有研究表明，心率是反映卒中后自感体力负荷的敏感指标，常规的运动康复训练可以提高卒中患者的有氧代谢能力[35]。 在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。在系统并发症导致的卒中死亡中，肺部感染也是最常见的原因。应加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，预防和治疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。对已经气管切开的患者，积极加强呼吸功能康复，防止胃食道反流和误吸，能缩短机械通气时间、封管时间，可尽早拔出气管套管，改善心肺功能，减少住院时间，为将来的系统康复打下基础[36-37]。 呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气，提高呼吸功能，从而增强患者整体的功能[38-39]。 推荐意见： （1）脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等（II级推荐，B级证据）。（2）重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能（II级推荐，B级证据）。（3）卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标（II级推荐，B级证据）。 脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复 肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后2-3个月，发生率为5％-84％[40]。卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节囊炎、拖曳/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎/肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引起肩痛[41-42]。肩痛会影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡眠和休息。肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等展[43]。研究表明，经皮神经肌肉电刺激[41-44]、肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环[42]、A型肉毒毒素局部注射[45]等措施可减轻肩痛。 脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17％-81％，多数在发病3个月内[46]，主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。治疗和护理不当、直立位时缺乏支持及不适当的护理牵位上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位的预防十分重要。一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗[47]。 推荐意见： （1）脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位（II级推荐，B级证据）。（2）应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛（I级推荐）。（3）适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。（4）对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效（III级推荐，C级证据）。（5）对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀（III级推荐，C级证据）。（6）对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（II级推荐，B级证据）。（7）对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（II级推荐，B级证据）。 脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况，重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，出现DVT的患者应用抗凝药是常规治疗。Dennis等[48]进行的多中心前瞻性研究统计表明，脑卒中发病30d内常规治疗组大约12.1％出现DVT，而肢体应用气压助动的患者有8.5％发生DVT，两者差异有统计学意义。一项荟萃分析结果表明，低分子肝素皮下注射对预防和治疗缺血性卒中后DVT和肺栓塞是有明确疗效的，高剂量相关的出血不良反应也明显增多，每天3000-6000U是合适的，且不显著增加出血风险[49]。目前应用的几种预防脑卒中患者DVT的方法包括早期运动、抗凝、间歇性气压静脉驱动、弹力袜等，研究认为药物预防和穿弹力袜能明显降低DVT的发生。虽然没有直接临床证据支持，但是组织化卒中机构均认为，早期运动可能对防止DVT非常重要。 推荐意见： （1）对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，早期下床、康复是预防DVT的有效方法（I级推荐）。（2）对有高度DVT或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，在使用7-10d后要进行血小板计数检查（II级推荐，B级证据）。（3）可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施（II级推荐，B级证据）。（4）对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器（II级推荐，B级证据）。 摘自：中华神经科杂志2017年6月第50卷第6期

缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，成为影响中老年人健康的主要原因。2013年，一项覆盖中国31个省、市，包括城市和农村地区48万余名20岁以上成年人的随机抽样调查结果显示：脑卒中发病率为345.1/10万，脑卒中死亡率为159.2/10万。在缺血性脑卒中的防治中，不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素，还应重视头颈部动脉粥样硬化的评估与治疗。 头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。2014年中国一项22个中心、纳入2 864例发病在7 d内的急性缺血性脑卒中患者的前瞻性登记研究显示，颅内动脉狭窄发生率为46.6%，其中9.11%合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。这项研究还提示，伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更严重，住院时间更长，复发性脑卒中比例更高。所以，头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前一级预防的重要干预目标。 随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。头颈部血管影像学诊断报告可以给出血管病变部位，并且对动脉存在斑块及性质、动脉发生狭窄及狭窄程度描述得十分详细。但是，相比之下临床诊断却显得过于简单，也缺乏统一的、公认的诊断分类。而在未发生脑梗死的头颈部动脉粥样硬化性病变中，对轻度狭窄或未导致狭窄仅表现为斑块或内中膜增厚的血管病变应该怎样恰当处理等问题，已发表的指南或共识均未涉及。哪些需要治疗？怎样合理治疗？这些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识发表。所以，迫切需要建立统一的中国头颈部动脉粥样硬化的临床诊断分类与治疗原则。建立这项诊治规范，对统一血管超声、影像学和临床诊断以及药物治疗、颈内动脉剥脱术(CEA)与颈动脉支架植入术(CAS)手术风险的评估，有重要的指导意义。 本项共识所提的头颈部动脉为：头部动脉包括颈内动脉与椎动脉颅内段，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉和基底动脉；颈部动脉包括颈动脉与椎动脉颅外段，以及锁骨下动脉和头臂动脉。头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜增厚。 头颈部动脉硬化的影像学诊断特点 1．血管超声诊断方法： 血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质，通过超声灰阶图像可将斑块分为高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。异质回声斑块内多含有脂质成分、坏死物质或有斑块内出血，常提示为易损斑块；而高回声斑块则多钙化或者富含纤维成分，提示斑块较稳定。血管超声显示斑块表面不规则或凹陷大于2 mm即提示溃疡形成。颈动脉血管超声在评价血流动力学方面发挥着重要的作用。经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)通过测定血管的血流速度来估计颅内动脉狭窄程度，在检测狭窄程度>50%的大脑中动脉敏感度和特异度较强，但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查椎动脉狭窄。如果单纯血管超声线阵探头检查困难，可以选择低频凸阵探头。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉狭窄病变。 2．血管造影诊断方法： CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA三维成像效果较好，空间分辨率高。CT血管分析可以测量头颈部动脉粥样硬化斑块体积、斑块构成和斑块类型。并可根据斑块的密度将斑块分为软斑块(130 HU)。 对头颈部动脉斑块与狭窄可以进行MRI检查。高分辨磁共振成像(HRMRI)可以显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维帽、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)可显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。 3．DSA诊断方法： DSA一直被作为诊断头颈部动脉疾病的金标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架治疗指征的患者应进行DSA检查。DSA可以明确病变部位、测量管腔狭窄程度及范围，特别是掌握血流动力学变化及侧支循环的建立。DSA作为有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。 头颈部动脉硬化的分类原则 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。推荐意见尽可能依据最可靠的证据，缺乏高等级证据则参考当前可得到的最好证据，并且充分结合国情和经验，讨论达成共识。 2．动脉斑块的病理学分类原则。动脉粥样硬化典型病变的发生发展经过4个阶段。第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变。第二是纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。第三是粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见明显隆起的灰黄色斑块。第四是继发性病变期，包括：(1)斑块内出血；(2)斑块破裂；(3)血栓形成；(4)钙化；(5)动脉瘤形成。易损斑块包括动脉斑块部分Ⅲ期病变和Ⅳ期病变，也被称为不稳定斑块(unstable plaque)。2003年Naghavi等根据尸检资料提出了诊断易损斑块的主要标准和次要标准。主要标准包括：(1)斑块内活动性炎症；(2)薄纤维帽及大脂质核心；(3)内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；(4)裂隙斑块与受损斑块；(5)严重狭窄。次要标准包括：(1)浅表钙化结节；(2)黄色斑块；(3)斑块内出血；(4)内皮功能异常；(5)延展重构。临床上血管超声和CTA可检测到的斑块大部分为易损斑块。因此，易损斑块的及时有效诊断与治疗对于预防缺血性脑卒中的发生具有重要意义。 3．头颈部动脉斑块与狭窄的分类原则。根据动脉斑块性质分为动脉钙化斑块、溃疡型斑块、斑块内出血、斑块附壁血栓。根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄。动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%以上为重度狭窄。如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞，可以定义为多发性头颈部动脉硬化。但是，诊断应标明动脉名称、狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。例如，多发性头颈部动脉硬化(4支)：左侧大脑中动脉和大脑前动脉严重狭窄，右侧颈动脉颅外段中度狭窄，左侧椎动脉颅外段闭塞。 头颈部动脉粥样硬化的诊断分类 (一)颅外动脉粥样硬化 1．颈动脉内中膜增厚。 2．颈动脉斑块：包括颈动脉钙化斑块、颈动脉溃疡型斑块、颈动脉斑块内出血、颈动脉附壁血栓。 3．动脉狭窄或闭塞：(1)颈动脉狭窄或闭塞：包括颈动脉窦部狭窄或闭塞、颈内动脉颅外段狭窄或闭塞、颈总动脉狭窄或闭塞。(2)椎动脉狭窄或闭塞：包括椎动脉V1段狭窄或闭塞、椎动脉V2段狭窄或闭塞、椎动脉V3段狭窄或闭塞。(3)锁骨下动脉狭窄或闭塞。(4)头臂动脉狭窄或闭塞。 (二)颅内动脉粥样硬化 动脉狭窄或闭塞：(1)颈内动脉颅内段狭窄或闭塞。(2)大脑中动脉狭窄或闭塞：包括大脑中动脉M1段狭窄或闭塞、大脑中动脉M2段狭窄或闭塞、大脑中动脉M3段狭窄或闭塞。(3)大脑前动脉狭窄或闭塞。(4)椎动脉V4段狭窄或闭塞。(5)基底动脉狭窄或闭塞。(6)大脑后动脉狭窄或闭塞。 (三)多发性头颈部动脉粥样硬化 头颈部动脉粥样硬化的治疗原则 1．颈动脉内中膜增厚的治疗： 颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为Ⅱa级危险因素写入指南。一些临床研究证实，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀类药物颈动脉内中膜增厚治疗有效。一项前瞻性随机对照试验，在无症状高胆固醇血症的日本人群中探讨瑞舒伐他汀治疗颈动脉内中膜厚度(intima－media thickness，IMT)的作用。研究结果证实，观察12个月，瑞舒伐他汀与普伐他汀相比可以更加显著地降低颈动脉IMT。另一项研究探讨了阿托伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用。研究在中国老年人群中进行，纳入无症状的84例高胆固醇血症患者，在给予阿托伐他汀20 mg治疗12个月后，颈动脉内中膜病变明显减轻。一项关于辛伐他汀的研究，共纳入无症状153例高胆固醇血症患者。对所有患者给予80 mg辛伐他汀治疗2年。研究结果显示，大剂量辛伐他汀治疗使69.8%的患者的动脉壁内中膜病变明显减轻，平均减少0.081 mm。关于普伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用在意大利11家医院进行，纳入508例无症状但是伴有高胆固醇血症的患者(最大IMT 1.3～4.0 mm)。研究结果显示，40 mg普伐他汀治疗2年后可以延缓颈动脉内中膜增厚的进展。在一项关于洛伐他汀对颈动脉内中膜增厚治疗作用的前瞻性随机试验中，纳入无症状伴低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL－C)升高的175例男性患者，在为期20年的跟踪随访后，发现洛伐他汀和其他降脂药联用可以更加显著地降低颈动脉IMT。在氟伐他汀对无症状颈动脉内中膜增厚治疗的试验中，纳入793例平均年龄为62岁伴LDL－C升高的患者，每天随机给予40 mg氟伐他汀或者安慰剂。在36个月的时候，氟伐他汀能显著减少颈总动脉IMT的进展。 推荐意见：(1)对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗(Ⅲ级推荐，D类证据)。(2)对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B类证据)。 2．颈动脉斑块的治疗： 颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL－C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。2010年Puato等探讨了阿托伐他汀对颈动脉斑块的治疗作用。研究共纳入60例患者，均伴有高胆固醇血症。颈动脉斑块剥脱手术前3个月给予阿托伐他汀治疗，研究分为小剂量组(10 mg/d)和大剂量组(80 mg/d)。颈动脉斑块剥脱病理学标本显示，大剂量他汀类药物治疗可以明显减少动脉粥样硬化病变内巨噬细胞含量，抑制斑块炎性反应，起到稳定斑块的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀对颈动脉斑块的影响。研究纳入43例无症状颈动脉斑块剥脱术患者，伴有LDL－C升高。给予瑞舒伐他汀治疗(40 mg，4周；80 mg，23个月)24个月。结果表明瑞舒伐他汀可通过减少斑块脂质核心坏死，起到稳定斑块的作用，但对缩小颈动脉斑块没有作用。ATROCAP研究观察了阿托伐他汀对颈动脉斑块的影响。结果表明，阿托伐他汀可减少颈动脉斑块内血栓形成。一项针对40例年龄在50～84岁的颈动脉中度狭窄患者的研究，随机分为阿托伐他汀组(20 mg/d，20例)及饮食组(20例)，随访6个月。结果发现，他汀治疗组在6个月后颈动脉斑块内脂质相对体积显著减小。加拿大一项前瞻性研究共纳入468例平均年龄在60岁以上的颈动脉狭窄患者，狭窄程度≥60%，总胆固醇和LDL－C水平升高或在正常范围内，跟踪随访4年。结果显示，给予瑞舒伐他汀10 mg/d治疗，颈动脉斑块增长速度平均为69 mm2/年；给予瑞舒伐他汀40 mg/d及依泽替米贝和烟酸等强化治疗，颈动脉斑块增长速度平均为23 mm2/年，心血管事件和微栓塞的发生亦明显下降。 推荐意见：(1)对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL－C控制在1.8 mmol/L以下(Ⅰ级推荐，B类证据)。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗(Ⅲ级推荐，D类证据)。(2)对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(Ⅰ级推荐，A类证据)。 3．颈动脉颅外段狭窄的CEA和CAS治疗： CEA和CAS是颈动脉重度狭窄的主要治疗方法。2010年Brott等将2 502例颈动脉狭窄患者随机分为CAS及CEA组。研究发现，在围手术期CAS组发生缺血性脑卒中的风险较高，CEA组发生心肌梗死的风险较高。但是，术后4年内CAS组(6.4%)脑卒中及死亡的发生率显著高于CEA组(4.7%)。SPACE试验对1 214例颈动脉狭窄≥70%的患者进行2年的随访，发现血管再狭窄发生率在CAS组显著高于CEA组。Altinbas等观察了177例颈动脉狭窄患者，分别于术前及术后3 d进行MRI检测，发现CAS组新发脑缺血病变为CEA组的2倍。但是，有关CEA与CAS最新的研究(ICSS)持不同观点。该研究将全世界50多个研究中心的1 713例颈动脉狭窄患者随机分为CAS组(855例)及CEA组(858例)，随访4.2年。结果发现，两组发生致死性及致残性卒中分别为52例和49例。CEA与CAS对颈内动脉狭窄的长期预后及致命或致残性卒中的风险的影响无明显差异。 一项颈动脉闭塞治疗研究(COSS)将195例症状性颈内动脉闭塞患者随机分配，97例接受颅内外动脉搭桥手术联合药物治疗，98例接受单纯药物治疗，随访2年，结果发现搭桥手术联合药物治疗与单纯药物治疗相比不能减少术后缺血性脑卒中的发生率。 推荐意见：(1)对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状颈动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(Ⅰ级推荐，A类证据)。(3)对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》(Ⅰ级推荐，A类证据)。 4．椎动脉颅外段狭窄的治疗： 一项研究证明了椎动脉狭窄(≥50%)血管内支架介入治疗的安全性和长期有效性。对112例症状性椎动脉狭窄患者行椎动脉狭窄支架治疗，平均随访29.1个月。结果发现，与对照组相比椎动脉狭窄支架治疗是安全和有效的，可以将椎动脉狭窄支架治疗作为椎动脉狭窄的常规治疗方法。一项研究对比了椎动脉狭窄支架与药物的效果，显示血管内治疗的益处。但是，另一项研究入组115例近期有TIA或脑卒中发作的椎动脉狭窄(≥50%)患者，分为支架治疗组(57例)及药物治疗组(58例)。结果发现，1年以后支架组8例发生缺血性卒中，而药物组有7例为脑卒中，卒中发生率两组无显著差别。另外，一些研究探讨了对椎动脉闭塞进行剥脱术或动脉搭桥手术改善脑的血液循环的方法。 推荐意见：(1)对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状椎动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(Ⅰ级推荐，A类证据)。(3)对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》(Ⅱ级推荐，C类证据)。 5．锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的治疗： 一项观察锁骨下动脉狭窄支架置入介入治疗的研究，取得了较好的临床效果。25例锁骨下动脉狭窄的患者，平均狭窄程度83.2%，平均狭窄长度为(14.0±4.3) mm。血管平均狭窄程度从术前的83.2%±14.9%降低到术后的9.6%±5.4%。1例患者4个月后造影发现动脉再狭窄。锁骨下动脉狭窄的支架治疗具有良好的临床疗效。另一项关于经皮腔内血管成形术对锁骨下动脉狭窄治疗作用的研究，入组了237例锁骨下动脉闭塞性病变患者[男性135例，平均年龄(64±12)岁]，其中192例为锁骨下动脉狭窄，45例为锁骨下动脉闭塞。平均狭窄程度为81.9%±7.6%，平均狭窄长度为(23.8±8.8) mm。随访(65.8±33.5)个月时有27例发生再狭窄。 推荐意见：(1)对锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，推荐抗血小板、他汀等药物治疗(Ⅱ级推荐，C类证据)。(3)锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄(>70%)并发锁骨下动脉盗血综合征时，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，建议使用支架或内膜剥脱术治疗(Ⅱ级推荐，C类证据)。 6．颅内动脉狭窄的治疗： 他汀类药物对颅内动脉狭窄的治疗作用存在争议。一项研究观察了阿托伐他汀对颅内动脉狭窄(狭窄程度为50%～99%)的治疗作用，将120例患者分为3组：小剂量治疗组(10 mg/d)、标准剂量治疗组(20 mg/d)、强化剂量治疗组(40 mg/d)。通过52周的治疗，强化剂量治疗组动脉狭窄程度有显著改善。另一项研究观察了阿托伐他汀对颅内动脉狭窄的治疗作用。对40例缺血性脑卒中伴大脑中动脉和基底动脉狭窄，同时伴有高胆固醇血症的患者，给予至少6个月阿托伐他汀40 mg/d治疗。结果表明，使用他汀类药物治疗对颅内动脉狭窄有治疗作用。在一项关于辛伐他汀对无症状性大脑中动脉狭窄治疗作用的试验中，伴有高胆固醇血症的227例患者被随机分为安慰剂(114例)及辛伐他汀20 mg组(113例)。随访2年，辛伐他汀对无症状性大脑中动脉狭窄没有治疗效果。值得注意的是，颅内动脉狭窄的患者，血脂在正常范围内是否应该使用他汀类治疗，目前国内外尚无多中心前瞻性研究结果。 抗血小板治疗对颅内动脉狭窄没有治疗作用，但对颅内动脉狭窄引起的缺血性脑卒中有预防作用。WASID研究纳入569例颅内动脉狭窄患者，随访1.8年，观察阿司匹林组和华法林组脑卒中发生率和病死率，发现对症状性颅内动脉狭窄，阿司匹林和华法林有降低脑卒中发生率和病死率的作用，阿司匹林优于华法林。CLAIR研究发现，氯吡格雷和阿司匹林联合治疗比单用阿司匹林在减少症状性颅内狭窄患者微栓子数目方面更有效。2014年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)及美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)指南推荐，对颅内动脉重度狭窄导致的30 d内卒中患者，建议使用阿司匹林加氯吡格雷持续治疗90 d。 目前，多数研究认为症状性颅内动脉狭窄的支架治疗心血管事件发生率高，与药物治疗相比没有优势。2005年美国食品药品管理局批准，在药物治疗无效的前提下，Wingspan支架可以用于颅内动脉狭窄血管内治疗。随后美国开展了多中心研究，78例患者9个月的随访资料显示，支架植入成功率为99%，围手术期并发症发生率为6.1%。2008年由美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)资助的Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄(>70%)的研究纳入129例颅内动脉狭窄患者，结果支架植入的成功率为96.7%，脑卒中的发生率为14%，术后再狭窄的发生率为25%。 SAMMPRIS研究是2011年发表在新英格兰医学杂志的一项关于症状性颅内动脉狭窄进行支架治疗的重要研究，颅内大动脉狭窄程度为70%～99%。该研究评估了支架治疗后的脑卒中发生率。入组的451例患者被随机分为药物治疗组与Wingspan支架治疗组。结果显示，支架治疗组30 d脑卒中或死亡发生率为14.7%，药物治疗组30 d脑卒中或死亡发生率为5.8%。随访1年，支架治疗组主要终点事件发生率为20%，药物治疗组为12.2%，SAMMPRIS的研究结果显示，支架治疗组并发症显著多于药物治疗组。但是，一些学者认为SAMMPRIS研究可能存在病例入组不当等方面的缺陷。 推荐意见：(1)对于无症状性颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(Ⅰ级推荐，A类证据)。(2)对于有症状性颅内动脉狭窄，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。(3)对于症状性颅内动脉重度狭窄(>70%),在药物防治无效时，对介入手术风险较低者，可选择血管内介入治疗，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》(Ⅲ级推荐，C类证据)。 转自：神经时讯