石坤和医生的科普号

患者男性，70岁。2014年9月因直肠癌行根治性直肠癌切除术（T4N1M0）+回肠造口。术后常规进行了辅助化疗及放疗。1年后，再次住院行回肠造口回纳术。期间发现肝脏占位性结节，考虑肝转移性肿瘤。遂行肝动脉介入化疗。并行肝转移瘤射频消融术3次。2016年10月出现腹痛，发热。住院治疗行CT、MRI提示肝左右叶实性结节，右叶结节侵及胆囊，并见结肠肝曲占位。考虑结肠穿孔可能，予积极抗感染治疗，腹痛缓解，病情好转。再次肝肿瘤射频消融术。复查MRI提示肝左叶肿瘤消失，右叶肿瘤无好转。此次入院行结肠镜检查发现结肠肝曲不规则隆起肿块，占肠周1╱2周多。活检病理见腺癌细胞。为此外一科进行了详细的多学科讨论。 外一科：患者直肠癌术后。目前无明显腹痛不适症状，胃纳精神可，二便正常。入院常规检查一般情况良好无贫血，无黄疸。未及浅表淋巴结肿大，腐软，无压痛，未及肿块。进一步检查未发现除肝脏外的其他脏器占位性实性结节。CT见肝右叶占位侵及胆囊底部，结肠镜见肝曲占位，活检病理为腺癌。患者诊断明确，直肠癌术后，肝右叶占位侵犯胆囊，结肠肝曲癌。 读片：结合患者多次腹部CT及MRI，经过射频消融，肝左叶的实性结节3cm，无强化，提示经消融治疗后灭活了。但肝右后叶实性结节约7×5cm，随增强而不均匀强化明显，且侵及胆囊底部，并与结肠肝曲融合成团，其间无明显间隙。肿瘤与肾周间隙、十二指肠、胆囊三角、肝十二指肠韧带、肝动脉、门静脉等器官结构无侵犯，有明显间隙。 介入：患者直肠癌术后1年，发现肝脏多发占位，考虑转移性肿瘤。先后行肝动脉介入治疗及射频消融治疗，肝左叶肿块不强化，提示消融术后失活。但肝右叶肿块仍不均匀强化，且有增大趋势。而且肝右叶肿块与胆囊底部融合，如果再次消融，近胆囊底部肿瘤无法消融，因为容易发生胆囊穿孔，则肿瘤势必残留。所以单纯消融已经解决不了患者肿瘤病灶了。是否外科进行胆囊及结肠肿瘤，术中再对肝脏肿瘤病灶进行射频消融。 外科：目前患者诊断明确，直肠癌术后，肝右叶肿块侵及胆囊，结肠肝曲癌。已属晚期肿瘤。但患者肿瘤累及3个器官，却无其他散在转移灶。肝右叶肿块、胆囊及结肠肝曲肿块融合成团，从CT及MRI来看，肿块局部还是比较局限，与周围重要组织器官存在间隙，还是存在整块切除的可能，进行肝肿瘤、胆囊、结肠肝曲联合切除。肿瘤病灶切除后，对于局部肝脏可能残存病灶再在术中超声的引导下进行射频消融，消除肿瘤的效果应该更为有效。当然，病人系再次手术，且4月前发生腹腔感染，腹腔粘连可能比较严重，手术操作难度比较大。手术还是存在相当风险的，必须与患者及家属交代清楚。取得充分的理解和决心方可进行手术。 结果：经过认真而详尽的术前准备后，2017年3月3日全麻下进行手术。术中探查发现肝右后叶肿块7×5cm，侵及胆囊底部，且与结肠肝曲肿块融合成团。与术前放射读片一致。经仔细逐步分离解剖，按照预期设想，顺利完成肝右叶肿块、胆囊、结肠肝曲肿块联合切除，升结肠与横结肠吻合术。术后再在术中超声的探查引导下，对肝脏断面可疑残存肿瘤病灶进行射频消融术。患者手术顺利完成，术后安返病房，逐步恢复中。该病例手术的顺利完成，填补了我院外科肝脏肿瘤手术的空白，是我院外科第一例肝脏肿瘤切除手术，也说第一例术中超声引导下的肝脏肿瘤射频消融手术。这是多学科团队合作的结果，也是经治医生认真努力，开拓创新，积极开展工作，积极为病人解除病痛的精神而奋斗的结果。多学科团队合作的方式为类似的肿瘤患者争取了手术治疗获得根治的机会。

腹腔镜脾切除术脾脏是人体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，由于脾脏位置深处于左季肋下，与胃底、结肠脾曲及胰尾紧密相邻，开腹手术显露相对困难，切口很长，术后伤口疼痛及恢复较慢。随着腹腔镜器械和技术的日趋成熟，腹腔镜脾切除逐步成为广大患者的福音之选。 腹腔镜脾切除对于传统脾切除的优势：包括肝硬化巨脾，腹腔镜脾切除术只需要打三到四个孔就可以完成，将传统切口感染及切口疝发生率降到最低；其次，腔镜下视野开阔清晰，术野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免周围器官损伤。再者，腹腔镜可以抵达脾周狭小空间，脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可以顺利完成，使得腹腔镜脾切除术非常安全。近日，我科成功完成首例腹腔镜下巨脾切除术，是我院微创手术领域又一进步。 患者女性，长期肝硬化、门脉高压、脾肿大、脾功能亢进。营养情况差，贫血，消瘦。血细胞检测：白细胞仅1700，血色素7.9克，血小板7万左右。B超显示门静脉扩张15mm，有腹水，脾肿大，长径达17cm。胃镜发现食道下端胃底静脉曲张。患者长期乏力，精神状态低下，易感染状态。经慎重考虑决定手术治疗。外科医生术前经充分评估，患者肝功能处于Child B级至A级，为较小的创伤，决定采取微创腹腔镜下手术。果然，手术很成功，巨脾顺利被切除。患者术后恢复顺利，早期下床活动，康复出院。术后各项指标逐渐回复到正常水平，患者自诉迎来了久违的轻松感，精神状态和体力得到了显著的提高。 腹腔镜脾切除术（LS）的手术适应证：与开腹脾切除术基本相同，包括：(1)需行脾切除的血液疾病，如原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、镰状细胞贫血等;(2)各种脾脏良性疾病，如脾动脉瘤、脾错构瘤、脾脓肿、脾囊肿等;(3)急性脾破裂、迟发性脾破裂，患者生命体征稳定者。（4）寄生虫。寄生虫引起的脾脏组织结构破坏、脾肿大继发脾功能亢进，(5)各种原因导致肝硬化造成门脉高压、脾肿大脾功能亢进等。 脾脏是人体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，由于脾脏位置深处于左季肋下，与胃底、结肠脾曲及胰尾紧密相邻，开腹手术显露相对困难，切口很长，术后伤口疼痛及恢复较慢。随着腹腔镜器械和技术的日趋成熟，腹腔镜脾切除逐步成为广大患者的福音之选。 腹腔镜脾切除对于传统脾切除的优势：包括肝硬化巨脾，腹腔镜脾切除术只需要打三到四个孔就可以完成，将传统切口感染及切口疝发生率降到最低；其次，腔镜下视野开阔清晰，术野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免周围器官损伤。再者，腹腔镜可以抵达脾周狭小空间，脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可以顺利完成，使得腹腔镜脾切除术非常安全。近日，我科成功完成首例腹腔镜下巨脾切除术，是我院微创手术领域又一进步。 患者女性，长期肝硬化、门脉高压、脾肿大、脾功能亢进。营养情况差，贫血，消瘦。血细胞检测：白细胞仅1700，血色素7.9克，血小板7万左右。B超显示门静脉扩张15mm，有腹水，脾肿大，长径达17cm。胃镜发现食道下端胃底静脉曲张。患者长期乏力，精神状态低下，易感染状态。经慎重考虑决定手术治疗。外科医生术前经充分评估，患者肝功能处于Child B级至A级，为较小的创伤，决定采取微创腹腔镜下手术。果然，手术很成功，巨脾顺利被切除。患者术后恢复顺利，早期下床活动，康复出院。术后各项指标逐渐回复到正常水平，患者自诉迎来了久违的轻松感，精神状态和体力得到了显著的提高。 腹腔镜脾切除术（LS）的手术适应证：与开腹脾切除术基本相同，包括：(1)需行脾切除的血液疾病，如原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、镰状细胞贫血等;(2)各种脾脏良性疾病，如脾动脉瘤、脾错构瘤、脾脓肿、脾囊肿等;(3)急性脾破裂、迟发性脾破裂，患者生命体征稳定者。（4）寄生虫。寄生虫引起的脾脏组织结构破坏、脾肿大继发脾功能亢进，(5)各种原因导致肝硬化造成门脉高压、脾肿大脾功能亢进等。

传统阑尾切除术已有100多年的历史，是治疗急慢性阑尾炎的经典成熟手术，是金标准方法。 有人认为其手术切口仅4~5cm，手术创伤较轻，似无必要进行腹腔镜手术。但在实际操作中，肥胖患者或寻找阑尾困难的病人常需要延长切口，当术中发现阑尾正常时，由于切口小，暴露的手术野有限而影响进一步的探查。临床医疗工作中，有时医生面对诊断不明的右下腹疼痛患者，是否采取积极的手术治疗而举棋不定。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上，克服了传统手术的弊端，全面探查腹腔，尽可能地发现腹腔内的病灶，并在此基础上进行相应的治疗，大大提高了此类病人的诊断率和治愈率。 近年来许多作者的研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术相比有其不可否认的优点：①创伤小，疼痛轻，一般不需注射止痛剂；②术后肠道功能恢复快，住院时间短；③手术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法；④术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术；⑤腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要。有条件的医院如采用"迷你镜"其手术切口则无需缝合而不留痕迹。 但腹腔镜阑尾切除术并非尽善尽美。目前，腹腔镜阑尾切除术尚不能完全取代传统开腹手术，腹腔镜手术操作中存在一定的局限性，有时无法达到传统手术的技术要求。另外，由于需要一整套腹腔镜专用设备和器械，因此在基层医院中推广此项技术存在一定的难度。 腹腔镜阑尾切除术是现代医学高科技与传统外科技术相结合的产物，它给外科医生提供了一种新的方法，正确应用可以更好地为病人服务。

近日，对一例患有双侧腹股沟疝的老年患者进行了一种全新的疝修补手术方法。针对患者双侧的疝，仅仅经过下腹正中的一个仅5cm的小切口，逐层进入到腹膜前间隙，在直视下游离腹膜前间隙，充分暴露导致发生疝的腹壁缺损区域--扩大的耻骨肌孔，并在腹膜前置入补片，彻底覆盖了整个耻骨肌孔，并堵住了以后可能发生腹股沟直疝、斜疝以及股疝的潜在缺损部位，彻底加强了前腹壁，杜绝了腹股沟直疝、斜疝和股疝的再次发生。就好比水库大坝发生渗水，不是简单从渗水的外面去封堵，而是从大坝的里面去加固，效果更加可靠。而且这种手术方法一次手术，一个小切口，就从根本上解决了双侧腹股沟的疾病，使手术创伤达到了最小，而且真正达到了无张力修补，术后病人的舒适度最高，手术部位的疼痛感、牵拉不适感显著减轻。患者术后恢复非常顺利，手术当日即可下床活动，术后无发热等不适。患者感觉相当满意。即将出院。该术式优点是简化手术过程，术中以单一切口修补双侧的腹股沟区，缩短手术时间，最大程度减少手术创伤，达到微创目的，是目前最符合生理的无张力疝修补方式。该手术方式能有效减少患者术后并发症和不适感，且能有效减少术后腹外疝的复发和再发。无论从实用还是美观的角度，相较传统手术方式，更能让广大患者接受。

近日，对一例患有双侧腹股沟疝的老年患者进行了一种全新的疝修补手术方法。针对患者双侧的疝，仅仅经过下腹正中的一个仅5cm的小切口，逐层进入到腹膜前间隙，在直视下游离腹膜前间隙，充分暴露导致发生疝的腹壁缺损区域--扩大的耻骨肌孔，并在腹膜前置入补片，彻底覆盖了整个耻骨肌孔，并堵住了以后可能发生腹股沟直疝、斜疝以及股疝的潜在缺损部位，彻底加强了前腹壁，杜绝了腹股沟直疝、斜疝和股疝的再次发生。就好比水库大坝发生渗水，不是简单从渗水的外面去封堵，而是从大坝的里面去加固，效果更加可靠。而且这种手术方法一次手术，一个小切口，就从根本上解决了双侧腹股沟的疾病，使手术创伤达到了最小，而且真正达到了无张力修补，术后病人的舒适度最高，手术部位的疼痛感、牵拉不适感显著减轻。患者术后恢复非常顺利，手术当日即可下床活动，术后无发热等不适。患者感觉相当满意。即将出院。该术式优点是简化手术过程，术中以单一切口修补双侧的腹股沟区，缩短手术时间，最大程度减少手术创伤，达到微创目的，是目前最符合生理的无张力疝修补方式。该手术方式能有效减少患者术后并发症和不适感，且能有效减少术后腹外疝的复发和再发。无论从实用还是美观的角度，相较传统手术方式，更能让广大患者接受。

最近治疗一女性病人，42岁。6月前出现腹痛，间隙性发作，外院住院对症治疗好转。CA19-9稍升高，行胃镜检查未见异常。半年住院过程中出现过敏性皮疹，遂考虑为胃肠型荨麻疹。半年来腹痛反复发作。来院就诊，复查ca19-9较前升高达100，肠镜检查无异常。PET-CT发现胃部占位，皮革胃。再行胃镜检查见胃底贲门肿瘤，皮革胃。遂全麻下行全胃切除术，空肠食管吻合。术后患者恢复良好，目前进一步化疗过程中。本文系石坤和医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上周顺利进行了1例腹腔镜胆囊切除术，患者已经顺利恢复出院。今天病理报告为“胆囊癌”，着实吃了一惊。患者为中年女性，慢性胆囊炎多年，近期觉上腹不适明显，故要求手术切除胆囊而入院。彩超检查胆囊萎缩，包裹结石，并未见局部不规则增厚改变。结果腹腔镜手术顺利。虽然胆囊癌不时会发现，但此次毕竟还是没想到。看来对于萎缩性胆囊炎合并胆囊结石的病人还是应当多考虑一下。确实，对于慢性胆囊炎胆囊结石的病人，胆囊癌变的机会明显提高，有研究提示其发生率可升高10几倍。应该引起我们的重视。对于慢性胆囊炎胆囊结石的病人，处理应该更积极些，应该及时进行手术，行胆囊切除。

甲状腺结节与甲状腺癌是不相等的。两者的距离“可近可远”，为什么这么说呢？从甲状腺结节的分级来说，结节到癌就是3到4级的距离，也就是甲状腺超声提示3级及以下多为良性的甲状腺结节，4级及以上就有癌变的可能。但即使是3级的甲状腺结节，如果超声提示该结节有边界不清、形状不规则、回声不均匀、伴有细小钙化或者质地偏硬等因素，也有恶性的可能，推荐手术治疗或者行甲状腺穿刺明确诊断。当然，还需要清楚的是，甲状腺结节只是一个表现，仅仅表示甲状腺腺体上出现了一个结节样的肿块，它并不是一个疾病的诊断名称。很多的甲状腺的疾病在形态上或者超声影像上可以表现为甲状腺内的结节样肿块，如甲状腺炎、结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤甚至是甲状腺癌，彩超描述都是表现为甲状腺内一个或多个结节样病变。这些疾病绝大多数初期都没有明显的临床症状，所以有的结节一经发现就是甲状腺癌，有的结节一直都是良性的甲状腺结节，终生不会恶变。当然也有相当一部分结节在发展过程中是会突变的，也就是说实现从3到4级的突变。通常甲状腺结节的发生与碘的摄入过量或不足、肥胖、吸烟、情志不畅、生活不规律等有关，甲状腺癌则与遗传因素、长期接受放射性物质、激素分泌紊乱等有关。比如与现在越来越人长时间接触电脑手机可能有一定相关性。但是发现甲状腺结节不用害怕，大多数甲状腺结节都是良性，恶性肿瘤仅占5%-10%，即使是甲状腺癌，大多数人(95%)也属于乳头状癌，也就是病情相对较轻也相对常见的一种甲状腺癌，预后也比较好。总之，对于有甲状腺结节的患者，在临床上强调需要进行定期的随访检查。同时，还要保持良好的生活习惯和作息，如少发脾气、早睡觉、少吃不健康的食品、不长时间对着电脑和手机等等，对于预防甲状腺结节的发生和发展也至关重要。

治疗前 发现甲状腺结节3年余，气管受压逐年加重，甲状腺肿大逐年增大。 治疗中 术前诊断考虑结节性甲状腺肿，因为气管受压明显而且逐年加重，尽管考虑良性病变，还是有手术指征需要解决气管受压问题。为保留甲状腺功能，决定仅行受压严重的右侧胸骨后甲状腺切除。 治疗后 治疗后3天 手术切除右侧甲状腺组织，自胸骨后切除，大小达8*6*6CM，手术顺利，术后恢复非常顺利，术后3天出院。

随着甲状腺超声检查的普及，人们对身体健康的日益重视，越来越多的甲状腺结节被发现 。很多人一看到“甲状腺结节”就很紧张，担心忧虑。那么，甲状腺结节到底是怎么回事？又该怎么对待呢？ 首先，甲状腺结节并不是个具体的疾病名称，与甲状腺占位、甲状腺肿块一样，只是甲状腺组织内有部分甲状腺的组织结构与正常甲状腺组织有所不同，甲状腺结节是很多甲状腺疾病的表现而已。大多数甲状腺结节就跟我们身上的常见的皮肤痣一样，只要定期观察，问题不大。 那么从专业角度来说，甲状腺结节根据病因可以分为以下五个类型: 1.甲状腺炎性结节 2.结节性甲状腺肿块 3.甲状腺囊性病变 4.甲状腺腺瘤 5.甲状腺恶性肿瘤 除了第五个类型是恶性病变，仅占5%~10%。其它的四种病变都是良性的。 那么正确判断结节的良恶性，就显得特别重要了。 那么除了外科医生体检，用双手检查按摸甲状腺，能检出1厘米以上的结节，大部分小于1厘米的结节都是通过超声检查发现。超声检查简单方便，无创，是检查诊断甲状腺结节的重要方法。医学上甲状腺结节超声检查TI-RADS分级成为检验结节病情良恶性的方法之一。TI-RADS分级一般将结节分为6级。 0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。 1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。 2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0%，均需要临床随访。 3级：可能良性，恶性肿瘤风险为＜2%，可能需要穿刺活检。 4级：恶性的可能比例为5～50%需要结合临床诊断! 5级：提示癌的可能性最大，＞95% 6级：细胞学检出癌症。确诊为癌! ???这是甲状腺结节在超声下显示出来的结节大小，形状，边界，内部回声均匀与否，周围血流情况，有无钙化以及钙化形态等多方面来判断的，就好比凭一张照片来判断一个人的好坏一样，只能给予一定的参考价值。甲状腺发现结节，应该由临床医师根据体检结果，病史的询问，家族史等，结合超声等特殊检查，综合判断。