上海市中医医院外三科(中医外科)科普号

对于胆囊息肉，大部分患者是体检时B超发现，并无症状。少数患者会出现右上腹疼痛、恶心呕吐及食欲减退等不适。由于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或病程中可发生癌变，因此，对于胆囊息肉，要给予适当的重视。对于以下情况，应视为可能发生癌变的危险因素：直径达到1cm；年龄超过50岁；　单个息肉病变；短期息肉逐渐增大；合并胆囊结石，合并胆囊炎等。对于出现上述症状的宜行手术切除，现在一般行微创手术，腹腔镜下处理，恢复很快，术后2-3天就康复。不过未达到上述标准者也不可以轻视。许多年轻无症状的胆囊息肉者，可不做任何处理，但定期的B超检查十分必要。

乳腺癌的发生、发展与雌激素的关系早已被人们所关注。乳腺癌内分泌疗法经历了100余年的演变，已成为为乳腺癌综合治疗的重要环节。目前的乳腺癌内分泌治疗主要是指药物治疗，本文将对近年来乳腺癌内分泌治疗的进展作一综述。1 乳腺癌内分泌治疗的原理乳腺的正常发育生长有赖于多种激素的协调作用。正常乳腺上皮细胞含有多种激素受体，如雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、雄激素受体等。乳腺发生癌变后,部分乳腺癌组织可以保留全部或部分激素受体，并具功能，其生长与发育受激素环境的影响，即为激素依赖性肿瘤。相反，乳腺组织在癌变过程中，受体保留很少或完全丧失，其生长不再受激素的控制与调节，则属非激素依赖性肿瘤。促进激素依赖性乳腺癌生长的主要激素是雌二醇(E2)，其次为雌酮(E1)。雌激素主要通过由ER介导的基因转录促使癌细胞增殖，并通过影响垂体和其他内分泌器官分泌多肽激素或其他因子而间接影响乳腺癌生长。此外，雌激素尚可通过癌细胞的自分泌和旁分泌机理，促进多种生长因子分泌如胰岛素样生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)等，进一步促进癌细胞(包括非激素依赖性癌细胞)增殖，并对乳腺癌恶性表型的维持起重要作用。乳腺癌内分泌治疗的机理是改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内分泌微环境，使肿瘤细胞增殖停止于G0/ G1 期，从而得到肿瘤的缓解。现有的内分泌治疗手段的目的都是为了抑制、去除或干扰雌激素的作用，从而延长患者缓解时间并保持较好的生活质量。2 绝经前乳腺癌内分泌治疗我国的绝经前乳腺癌患者较多，这类患者由于卵巢功能尚存，雌激素主要来自卵巢，对ER或PR阳性的患者，消除雌激素来源对于乳腺癌的治疗至关重要。2.1 常用药物2.1.1 抗雌激素类药物以三苯氧胺(TAM)为代表的抗雌激素药物是目前最常用的乳腺癌内分泌治疗药物。TAM与雌二醇竞争细胞表面的雌激素受体，使乳腺癌细胞停滞于G1期，抑制肿瘤生长，但是还具有雌激素样作用。2.1.2 促性腺激素释放激素(LHRH)类似物绝经前妇女下丘脑分泌促黄体激素释放激素(LHRH)与垂体细胞膜上相应的受体结合，使垂体释放促性腺激素，从而作用于卵巢并释放雌激素和孕激素。LHRH类似物与下丘脑分泌的促性腺激素释放激素结构相似，与后者竞争性结合垂体细胞膜上相应受体，因与受体的亲和力及其抗降解能力都要强于内源性LHRH，故使垂体释放促性腺激素黄体生成素和卵泡刺激素减少，从而使体内雌激素分泌减少。绝经前患者应用LHRH类似物可使雌激素水平降低到绝经后水平，但此过程是可逆性的，停药即可恢复。常用的LHRH类似物有戈舍瑞林(Goserelin)等。临床试验显示，对绝经前、ER阳性乳腺癌，不论肿瘤期别早晚，戈舍瑞林的客观有效率、生存时间均不低于卵巢切除或化疗[1]。2.1.3 孕激素类似物孕酮类药物主要通过负反馈作用抑制卵泡刺激素和黄体激素的分泌，减少卵巢雌激素的产生；通过抑制促肾上腺皮质激素的分泌,减少肾上腺皮质中雌激素的产生；与孕激素受体(PR)结合后竞争性抑制雌二醇与ER的结合，阻断了雌激素对乳腺癌细胞的作用。常用的药物有甲孕酮和甲地孕酮。2.2 治疗策略目前，绝经前患者治疗的选择有[2]: ①用三苯氧胺2~3年，如进入绝经期后可以改用芳香化酶抑制剂；②如果三苯氧胺2~3年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经期后，再用5年芳香化酶抑制剂作为后续强化治疗；③对部分不适合用三苯氧胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。3 绝经后乳腺癌内分泌治疗3.1 常用药物3.1.1 三苯氧胺1986年以来，三苯氧胺已经成为早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗的首选。资料显示[3]，三苯氧胺辅助治疗绝经后乳腺癌患者连续5年,肿瘤复发率和患者死亡率都明显减少，在50～59岁、60～69岁和70岁以上3个年龄组，其相对应的复发风险率分别减少34%、44%和51%，相对应的死亡风险率分别减少24%、35%和37%。连续5年接受三苯氧胺治疗的患者，疗效明显高于短期治疗的患者，但连续三苯氧胺治疗超过5年以上对DFS的影响并不显著。长期连续的治疗显示，三苯氧胺在5年正规治疗结束以后具有较低的肿瘤复发率和死亡率，但它的副作用也已经被证实，有发生子宫内膜癌、子宫息肉、深静脉血栓形成和血栓栓塞的风险。3.1.2 芳香化酶抑制剂绝经后妇女的雌激素主要来源于肾上腺分泌的胆固醇的转化，芳香化酶是这种转化过程的限速酶。芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的作用而减少雌激素的合成，还通过抑制肿瘤细胞内芳香化酶活性抑制肿瘤细胞的生长。第1代芳香化酶抑制剂是非选择性的，代表药物是非甾体类的氨鲁米特；第2代芳香化酶抑制剂包括非甾体类的Fadrozole和甾体类的福美司坦；第3代高选择性芳香化酶抑制剂包括非甾体类的阿那曲唑、来曲唑以及甾体类的芳香化酶灭活剂依西美坦等。其中阿那曲唑和来曲唑属Ⅱ型非甾体类芳香化酶抑制剂，而依西美坦则属Ⅰ型甾体类芳香化酶抑制剂。这些药物主要适用于ER阳性、绝经后或绝经前卵巢去势治疗后的乳腺癌患者。近年来AIs已经成为绝经后雌激素受体阳性、转移性乳腺癌患者治疗的首选。与三苯氧胺治疗相比，AIs在延长治疗时间上显然更具有优势，尽管目前还没有实验结果显示AIs对生存率有显著的提高，但其与三苯氧胺相比具有很多优势，如可反转三苯氧胺治疗时引起的子宫内膜增生等，虽然体外试验和进展期乳腺癌的临床试验已证实3种AI在降低雌激素水平上存在不同，但三者在临床获益或总生存方面并无显著差异，且不良反应也基本相同。3.1.2.1 来曲唑来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，在体内活性比氨基导眠能强150～250倍，在体外活性要强10000倍。目前已有来曲唑作为绝经后、ER阳性乳腺癌TAM治疗失败后二线用药有效性和安全性的报道，与甲地孕酮比较，来曲唑在临床有效率、疾病缓解时间及生存期方面均优于前者，且体液储留、体重增加等副作用的发生率也较前者低。美国圣安东尼奥乳腺癌会议上，国际乳腺组织发布一项最新的多中心研究结果[4]：早期乳腺癌患者术后使用阻断雌激素合成的第三代芳香化酶抑制剂来曲唑，与以往使用雌激素受体拮抗剂三苯氧胺相比，明显降低乳腺癌死亡风险19％，降低乳腺癌总的复发风险19%，降低乳腺癌远处转移的风险19%。3.1.2.2 依西美坦依西美坦不可逆地与芳香化酶的底物结合位点结合，引起芳香化酶失活，属于甾体类芳香化酶灭活剂。依西美坦可使血浆雌二醇水平降低52%～72%。依西美坦与非甾体类芳香化酶抑制剂无交叉耐药。国际依西美坦(Exemestane)研究组[5] (IES)对3224例绝经后、ER阳性、已经口服2～3年TAM的女性乳腺癌患者随机分组，为一组继续辅助TAM治疗，直至5年，另一组则改为依西美坦继续2～3年；中位随访36个月后发现，依西美坦组复发危险降低32%，绝对值降低4.7%(P=0.00005)；血栓发生在TAM组较常见(P=0.007)，骨折发生在依西美坦组较多。随访≥3年发现依西美坦组DFS较好(HR=0.76,P=0.0001)，并且生存效益有统计学差异(HR=0.83,P=0.05) [6]。3.1.2.3 阿那曲唑阿那曲唑为一强效的选择性的三唑类芳香酶抑制剂，它能抑制细胞色素P-450所依赖的芳香酶，从而阻断雌激素的生物合成，而雌激素为刺激乳腺癌细胞生长的主要因素。ATAC[7]研究共入组9366例绝经后、受体阳性或不明的患者。该研究对所有手术后的乳腺癌患者入组，随机比较阿那曲唑与TAM的辅助治疗效果。中位随访68个月的6241例结果显示，阿那曲唑在PFS方面优于TAM，PFS两组分别为85%和81.7%；肿瘤相关死亡减少了3.3%；HR=0.87（P=0.001）。3.1.3 抗雌激素类新药氟维司群(Fulvestrant)是第一个完成Ⅲ期临床试验的单纯抗雌激素类药物，它是一种新型的甾体类雌激素受体拮抗剂，具有选择性下调雌激素受体水平的作用。氟维司群具有与天然型雌激素相似的化学结构，与ER有高度的亲和力，其亲和力较TAM强100倍。依维莫司（RAD001）在2008一些早期试验中发现在克服耐药方面以及增强疗效方面有可能提供了一种崭新的治疗策略 在270位绝经后妇女参加的随机 双盲 安慰剂对照的II期试验中[8]，试验数据显示RAD 001能显著提高新诊断的雌激素受体阳性的乳腺癌患者在使用来曲唑治疗时的临床效果。RAD001和来曲唑联合使用的全部临床反应率明显高于单独使用来曲唑(68%对59% P=0.062)。3.2 治疗策略AI总体评价组(AIOG)对几组比较AI与TAM疗效的大规模临床研究结果进行了荟萃分析[9]。结果显示，与TAM相比，AI均能显著降低复发率。TEAM研究[10]主要比较依西美坦与TAM初始辅助内分泌治疗的效果，中位随访2.75年时，依西美坦疗效略优于TAM，远处转移率低于TAM组(P70岁、耐受手术能力有限的患者可考虑应用，而且可优先应用第三代芳香化酶抑制剂。术前新辅助内分泌治疗，可以是绝经后激素受体阳性患者术前治疗的另一选择，尤其是那些不适合化疗的老年患者，可以通过新辅助内分泌治疗缩小肿瘤后，再考虑手术切除。术前内分泌治疗有效的患者，手术后可以采用同样的药物作为术后辅助内分泌治疗[13]。有关来曲唑的P024临床研究结果表明，第三代芳香化酶抑制剂来曲唑对绝经后患者新辅助治疗疗效优于TAM，可提高有效率，增加保乳机会[15]。5 转移性乳腺癌的内分泌治疗晚期转移性乳腺癌(MBC)的治疗较为困难，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。由于内分泌药使用方便、疗效确切且毒性小，故特别适合于MBC的治疗。内分泌治疗的疗效还受肿瘤转移部位和绝经时间长短等因素的影响。必须根据患者的月经状况选择合适的内分泌治疗药物。绝经前患者可选用戈舍瑞林和亮丙瑞林；绝经后患者选用芳香化酶抑制剂；而对各种年龄的患者均可选用TAM和孕激素。目前认为，患者年龄>35岁、术后无病生存期>2年、骨和软组织转移而无内脏转移、雌激素受体或孕激素受体阳性，首选内分泌药物治疗，选药顺序依次为三苯氧胺、孕激素、芳香化酶抑制剂[15]。复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则[16]：①治疗原则是控制疾病发展和改善患者的生活质量，所以尽量避免不必要的强烈化疗。②激素受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗；绝经前患者可以选择化疗，或也可以考虑采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗。③激素受体阳性患者，在化疗无效肿瘤未控的治疗间隙，或病人任何原因不能耐受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者，也应该通过测定新近出现的复发病灶，或重新测定以往病灶受体结果，争取内分泌治疗机会。④在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着“效不更方，无效必改”的原则。在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内分泌药物治疗。⑤晚期患者治疗后疾病长期保持稳定视为临床获益，因为临床经验表明，治疗后病情持续稳定6月以上病人的总生存期，与获得临床缓解（CR+PR），即病灶缩小的患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药，所以内分泌治疗应该尽量保持连续治疗用药时间，延长疾病控制时间，以期延长总生存期。6 乳腺癌内分泌治疗研究的未来方向目前乳腺癌内分泌研究的热点集中在以下几方面[17]:(1)继续开发新的内分泌治疗药物，如开发选择性雌激素受体拮抗剂(SERM)、高选择性芳香化酶抑制剂、生长激素释放因子类似物等。(2)研究内分泌药物之间或内分泌药物与其他抗癌药物的联合使用。(3)探讨内分泌治疗与生物治疗的联合使用。(4)扩大现有使用范围,如乳腺癌的化学预防、新辅助内分泌治疗、新的内分泌药物用于辅助治疗。(5)深入研究内分泌药物的作用机制并预防和逆转耐药。(6)通过对新的分子序列、危险因素分层及预后模型的研究，进一步明确在激素受体阳性患者中，哪些对内分泌治疗有效，哪些无效。随着医学的发展，将进一步明确先天性或获得性对内分泌治疗抵抗，为患者提供个体化最佳内分泌治疗方案。

治疗前 发现甲状腺结节3年余，气管受压逐年加重，甲状腺肿大逐年增大。 治疗中 术前诊断考虑结节性甲状腺肿，因为气管受压明显而且逐年加重，尽管考虑良性病变，还是有手术指征需要解决气管受压问题。为保留甲状腺功能，决定仅行受压严重的右侧胸骨后甲状腺切除。 治疗后 治疗后3天 手术切除右侧甲状腺组织，自胸骨后切除，大小达8*6*6CM，手术顺利，术后恢复非常顺利，术后3天出院。

甲状腺结节 我们人体内有“蝴蝶”？在哪啊？其实这“蝴蝶”就在我们的颈前，它就是我们熟知的“甲状腺”。甲状腺形态酷似蝴蝶，犹如遁甲，附在我们气管两侧，别看它体积小，却承载了重要的任务——调节人体的内分泌。 今天所说的“蝴蝶结”就是大家熟知的甲状腺结节。那甲状腺结节到底要不要紧？是不是所有的结节都需要手术呢？得了甲状腺结节该吃什么样的盐呢？ 今天我们就来谈谈这些热门话题。 ? ? ? ?甲状腺结节其实就是甲状腺组织内的细胞异常增生的产物。据统计，通过触诊检出甲状腺结节的发病率为5%-7%，通过超声检出的发病率高达76%，换言之每五个人里就有一位是甲状腺结节的患者。别看这结节小，哪怕藏得再隐蔽依旧可以抓出它；而且5%的甲状腺结节存在恶变的可能，所以千万不可小看它。 ? ? ? ?甲状腺结节具体的发病原因至今还没有准确说法，但不得不承认它比较偏向于以下这几类人： 1、生活或者工作中接触放射线较多； 2、工作、生活压力较大； 3、生活作息不规律； 4、由于雌激素差异，女性患者普遍要比男性多； 5、特别喜欢吃含碘量高的食物。 作为“吃货”的你是不是很想知道甲状腺结节患者日常饮食要注意哪些？碘盐要不要吃？海鲜能不能吃？ 其实，碘盐的问题不必过于纠结，上海作为沿海城市，我们对碘的摄入基本不缺，甲状腺结节的患者到底吃加碘盐还是无碘盐，主要取决于甲状腺功能的情况。对于结节伴有甲亢或者桥本甲状腺炎的患者，我们建议吃无碘盐，同时还应控制其他调味品的摄入，比如酱油、味精等；单纯甲状腺结节不伴有甲状腺功能变化的患者，不必太过紧张这个问题。至于海鲜的疑惑，一般的鱼类、贝壳类海鲜都是可以食用的，但“适可而止、切莫贪嘴”。需要忌口的是紫菜、海带、虾皮含碘量较高的食物。现在的你会“吃“了吗？ 但是，如果你的结节有以下这些变化： 1、近期甲状腺结节明显增大； 2、结节伴有明显疼痛、持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难等症状； 3、结节过大，已明显影响外观； 4、穿刺结果显示为恶性肿瘤； 5、超声分级达4级以上。 请一定要及时到医院就诊，听从专业医生的建议，采取积极治疗。

下肢慢性溃疡是指发生于下肢超过1个月以上仍未愈合的溃疡，称之为下肢慢性溃疡，是外科临床的常见病。引起下肢慢性溃疡的病因有很多，比如周围血管疾病引起的溃疡、放射烧灼性溃疡、化疗引起的溃疡、神经损伤性溃疡等等。其中最常见的是周围血管疾病引起的下肢慢性溃疡，按照病因不同又可分为静脉性溃疡和动脉性溃疡。而下肢慢性溃疡中绝大多数是静脉性溃疡。针对不同的病因，要对症下药，采取相应的治疗方法，方能有效。因此，治疗前先要了解溃疡形成的原因才能有的放矢。如何鉴别静脉性溃疡和动脉性溃疡呢？1、病因不同所谓静脉性溃疡，即是由于下肢静脉病变引发的溃疡，常见病因有下肢浅静脉曲张、原发或下肢深静脉血栓形成后继发的下肢深静脉、交通支静脉瓣膜功能不全。最终导致下肢静脉瘀血，长期静脉高压，皮肤营养障碍，皮肤溃破，经久不愈，或愈后反复溃破，长期不愈的溃疡还可能发生癌变。中医称为“臁疮”，俗称“老烂脚”。动脉性溃疡，即是由于下肢动脉病变引起的溃疡，常见病因有下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎，以及血管性糖尿病足溃疡。主要病因都是因为下肢动脉血管严重狭窄或闭塞，引起局部供血不足而发生坏死、溃疡，严重时需要截肢（趾）。中医称为“脱疽”。2、发病部位不同静脉性溃疡多发生在小腿下1/3到足踝部；动脉性溃疡则多发生于肢体末梢，即足部、脚趾末端。3、伴随症状不同静脉性溃疡多伴有小腿或足踝部的浮肿，朝轻暮重，或患者自我感觉久站久行后患肢酸胀沉重，休息或抬高患肢后得到缓解；此外，小腿皮肤可伴有色素沉着、皮肤瘙痒、湿疹等变化。动脉性溃疡常伴有肢端发冷、麻木，皮肤温度降低，肢端或下肢的剧烈疼痛，夜间、气温降低时加重。在发生溃疡前通常经历了间歇性跛行、静息痛的阶段。4、伴随疾病及家族史不同静脉性溃疡患者多有下肢静脉曲张的家族史，以及长期站立工作史。动脉性溃疡患者则常伴有高血压、高血脂或糖尿病，以及长期吸烟史。在临床中，也有不少病人同时并存动脉和静脉病变，因此溃疡的表现和性质并非如上述典型和容易鉴别。针对不同的发病原因，采取病因治疗和对症治疗，标本兼治、中西医结合治疗才能有更好的疗效。所谓病因治疗即是解除或缓解形成溃疡的血管病变，如下肢静脉曲张引起的溃疡可通过简捷有效的现代微创手术治疗曲张静脉、病变的交通支静脉，缓解下肢静脉瘀血、静脉高压，从而促进溃疡愈合。下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足引起的溃疡则可以通过血管腔内治疗，对狭窄的动脉进行扩张，对闭塞的动脉进行开通，恢复血供，促进溃疡愈合。同时中医中药治疗可以促进侧枝血管的建立和开通，增加局部血供，减少或控制血管闭塞的进展；减少疾病的复发。所谓对症治疗，即是根据疮面的不同情况，采用不同的中医特色外治法（如熏洗疗法、缠敷疗法、贴敷疗法等）、特色中药外用药（生肌散、黄连液、红油膏等），及不同的换药方法（如中药化腐清创术、中医拖线疗法等），加速溃疡愈合。（作者：王小平主任、教授 上海市中医医院 外二科 王珊珊 医师 上海市中医医院 外二科）

近日顺利完成腹腔镜阑尾切除1例。患者女性，26岁，未婚。反复右下腹疼痛多年，经检查排除其他腹部疾病，考虑慢性阑尾炎成立，决定手术治疗。行腹腔镜阑尾切除，手术恢复很快，术后无疼痛主诉，伤口仅脐缘切口，愈合后无明显疤痕，美观。患者术后非常满意。

近日，对一例患有双侧腹股沟疝的老年患者进行了一种全新的疝修补手术方法。针对患者双侧的疝，仅仅经过下腹正中的一个仅5cm的小切口，逐层进入到腹膜前间隙，在直视下游离腹膜前间隙，充分暴露导致发生疝的腹壁缺损区域--扩大的耻骨肌孔，并在腹膜前置入补片，彻底覆盖了整个耻骨肌孔，并堵住了以后可能发生腹股沟直疝、斜疝以及股疝的潜在缺损部位，彻底加强了前腹壁，杜绝了腹股沟直疝、斜疝和股疝的再次发生。就好比水库大坝发生渗水，不是简单从渗水的外面去封堵，而是从大坝的里面去加固，效果更加可靠。而且这种手术方法一次手术，一个小切口，就从根本上解决了双侧腹股沟的疾病，使手术创伤达到了最小，而且真正达到了无张力修补，术后病人的舒适度最高，手术部位的疼痛感、牵拉不适感显著减轻。患者术后恢复非常顺利，手术当日即可下床活动，术后无发热等不适。患者感觉相当满意。即将出院。该术式优点是简化手术过程，术中以单一切口修补双侧的腹股沟区，缩短手术时间，最大程度减少手术创伤，达到微创目的，是目前最符合生理的无张力疝修补方式。该手术方式能有效减少患者术后并发症和不适感，且能有效减少术后腹外疝的复发和再发。无论从实用还是美观的角度，相较传统手术方式，更能让广大患者接受。

益气养阴、散结解毒法对转移性乳腺癌患者PFS的影响摘要目的：观察益气养阴、散结解毒法对转移性乳腺癌PFS的影响。方法：根据治疗方法的不同，将转移性乳腺癌患者分为治疗组和对照组，与对照组相比，治疗组患者加服以益气养阴、散结解毒为治法组成的中药方剂，观察两组患者之间无进展生存率(PFS)、总生存率（OS）的区别。结果：通过对两组患者的PFS进行比较，显示随着时间的增加，两组患者逐渐发生疾病进展，无进展生存率呈下降趋势，与对照组相比，治疗组下降较慢，表现出一定优势，但两组之间无统计学差异；OS与PFS总趋势一致，二者相关性良好。结论：益气养阴、散结解毒法用于转移性乳腺癌患者的治疗，可以在一定程度上延缓病情进展，延长生存期，有重要的临床意义。关键词：转移性乳腺癌；益气养阴；散结解毒；PFS乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，严重威胁着妇女的健康，目前已占据上海女性恶性肿瘤发病率的首位。乳腺癌是一种全身性病变，早期就有全身血行播散的可能，尽管辅助治疗手段有所提高，仍有30%左右的患者术后出现复发转移，导致治疗失败甚至死亡。在转移性乳腺癌的辅助解救治疗中，化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等综合疗法的应用使患者的生存期明显延长，生命质量有所提高，但有些治疗不良反应明显，药物价格昂贵，而且并不是每个患者均能从中获益，最终仍不能挽救患者的生命。中西医结合治疗是我国在乳腺癌防治领域的特点，实践证明 ,中医药疗法辨证与辨病相结合 ,攻补兼施 ,祛邪抗癌 ,顾护正气 ,在减少并发症、减毒增效、减少复发转移、逆转耐药等方面发挥了重要作用 ,使众多肿瘤患者获得了较好的生存质量。如何使用客观的评价标准，证实中医药治疗晚期乳腺癌的临床疗效，使中医药的研究不再停留在“双向调节，减毒增效，扶正固本”等辅助用药层面，充分发挥中医药在晚期乳腺癌治疗上的作用，使患者获得更好的生命质量以及更长的生存时间，具有重大的现实意义。1资料与方法1.1临床资料1.1.1研究对象1.1.2 纳入标准11.1.3病例排除标准1.2 研究方法1.2.1药物干预1.2.1.1治疗组：参考2008年NCCN乳腺癌临床实践指南进行西医综合治疗，并加服中药汤剂，用法为每日一帖，常规煎煮400毫升，分早晚两次口服。中药以益气养阴、散结解毒为治法，基本方如下：生黄芪30g、太子参15g、枸杞子15g、天冬9g、山慈菇15g、蜂房9g、莪术15g、半枝莲30g。中药方剂临床应用有所加减，首先，根据转移部位的不同有所侧重；其次，根据临床症状辩证加减。1.2.1.2对照组：参考2008年NCCN乳腺癌临床实践指南进行西医综合治疗，包括化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等。1.2.2随访时间：病例纳入后每3个月随访1次，共随访2年。1.2.3观察指标1.2.3.1总生存率 (OS)：即从临床试验开始到截止时存活患者的比率。目前OS被认为是最可靠的肿瘤终点指标。1.2.3.2无进展生存率(PFS)：即从临床试验开始到截止时疾病缓解或稳定患者的比率。疾病进展采用2000年颁布的实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST )。目标病灶的评价：完全缓解(CR)：所有目标病灶消失；部分缓解（PR）：基线病灶长径总和缩小 30%；稳定（SD）：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD；进展（PD）：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶。非目标病灶的评价：CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常；PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展；SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。总疗效评价 目标病灶非目标病灶新病灶总疗效CRCR无CRCR未达CR/SD无 PRPR无PD无PRPD任何有/无PD任何PD有/无PD任何任何有PDSD无PD无SD1.2.4 统计方法：所有调查数据均采用Microsoft EXCEL 2003软件输入，建立数据库。数据的统计分析在SPSS16.0统计软件包中完成。统计方法采用χ2检验、t检验、生存分析寿命表法、对数秩检验（log-rank）等。统计检验水平=0.05, 当P<0.05时视为有统计学意义。2 结果2.1一般情况：分别对两组患者年龄、术式、病理类型、原发灶大小、激素受体表达、HER-2表达、病程及随访时间、腋下淋巴结转移、转移部位、内分泌治疗、化疗、放疗等情况进行了基线数据比较，结果两组之间无统计学差异，具有可比性。2.2无进展生存率(PFS) 对两组患者的PFS进行比较，显示随着时间的增加，两组患者逐渐发生疾病进展，无进展生存率呈下降趋势；与对照组相比，治疗组下降较慢，表现出一定优势：在6-12个月期间，治疗组为75.68％，对照组66.67％，在12-18个月期间，治疗组为40.96％，对照组26.95％，在18-24个月期间，治疗组为12.22％，对照组5.99％。经对数秩检验，P=0.2577，按α=0.05的水准，认为两组在0-24月间的总体PFS无统计学差异，见表1。2.3总生存率(OS)对两组患者的OS进行比较，显示随着时间的增加，两组患者逐渐发生死亡，总生存率呈下降趋势，与PFS总趋势一致；与对照组相比，治疗组下降较慢，表现出一定优势：在6-12个月期间，治疗组为82.43％，对照组72.22％，在12-18个月期间，治疗组为45.03％，对照组38.24％，在18-24个月期间，治疗组为25.01％，对照组20.59％。经对数秩检验，P=0.4825，按α=0.05的水准，认为两组0-24月间的OS无统计学差异，见表2。3讨论3.1中医药治疗转移性乳腺癌的理论基础以及益气养阴、散结解毒治则治法的确立中医药治疗晚期肿瘤有悠久的历史，形成了比较完善的理论体系。影响癌瘤复发走窜的因素有很多，目前认为，正气内虚是乳腺癌术后复发转移的内在原因；余毒未清，伏邪未尽是复发转移的关键因素；正气亏虚，正不抑邪则发生癌瘤的复发与走窜。临床上晚期乳腺癌亦表现出一派正气为癌毒所耗散的证候，癌毒稽留不去，加之七情内伤、忧惧过度，以及治疗时攻伐太过等因素，加重正气亏虚，促进癌瘤的复发与走窜，使其在机体某部最虚之处或适宜生长的部位发生转移，进一步耗伤脏腑正气，最终导致患者死亡。 基于以上认识，对晚期乳腺癌的治疗，应以扶正祛邪为治则。临床具体应用时，应深刻认识邪、正病机的转化，把握邪、正消长的关系，不可因邪毒太盛而一味攻伐，重用清热解毒散结之品，忽略了顾护正气，导致正气大伤，降低了机体本身抗御实邪的能力，非但不能消灭癌肿，反而往往促使肿瘤迅速扩散、转移，甚至导致死亡；如若一味扶正，不重视驱邪，因癌毒为最毒之邪，其性走窜，则容易出现新的癌灶，导致病情进展。所以晚期乳腺癌的中医药治疗，扶正祛邪不可偏废，务使祛邪不伤正，扶正不助邪，力求正长邪退，或者邪、正之间达到长期平衡。扶正又以益气养阴为主，祛邪则应散结解毒。因为从目前临床现状看，绝大多数前来就诊的晚期乳腺癌患者为经手术治疗后，已行或正在进行放化疗、内分泌治疗者。一般来说，放化疗易耗气伤阴，致气阴两亏，患者亦常表现出神疲乏力、舌红少苔、口干、便秘等气阴两虚之候；而且，癌毒之邪为最毒之邪，其性走窜，乳腺癌术后复发转移正是癌毒旁窜、趁虚肆虐的表现，散结解毒法应贯穿始终。综上所述，复发转移乳腺癌的治疗，“益气养阴、散结解毒”切中病机，目前临床上应用广泛，疗效显著[1,2,3,4]。3.2 益气养阴、散结解毒法对转移性乳腺癌患者PFS的影响3.2.1 PFS的概念 对一个复发转移的晚期乳腺癌患者来讲，要达到根治的效果是非常困难的。即使病灶切除或放疗消退，也无法抑制已经播散出去的亚临床病灶；即使通过全身药物治疗达到完全缓解(CR)，也很可能药物一停，肿瘤又再度进展。因此晚期乳腺癌治疗目的，不能只追求肿瘤的暂时缩小，不能把CR、部分缓解(PR)放在太重要的位置上，而更希望要改善患者的生存质量，延长患者的生存时间。从20世纪80年代以来，人们认识到，如果经治疗肿瘤未能缩小，但能控制病变稳定不变(SD)，维持6个月以上，其生存时间与CR、PR患者相似，而与恶化进展(PD)患者有明显的差异。也就是说应用药物治疗，只要达到SD≥6个月，就有可能获得延长生存期的实际好处[5]。 为此我们不仅要争取CR+PR的有效率，也要重视CR+PR+SD的控制率，更加要重视CR+PR+SD≥6个月的临床获益率及获益时间。所以无进展存活时间(progression free survival，PFS)，作为一个新的疗效指标，逐渐引起重视[6]。PFS的计算方法是从治疗开始日期算起，到病变进展日期为止，或到死亡日期为止，或到停止治疗日期为止。PFS中“到病变进展日期为止”的确定，是以实体瘤疗效评价标准为基础的。过去沿用多年的是WHO的双径测量标准，2000年以后国际新药研究都采用RECIST的单径测量标准[7]。RECIST标准规定，只有具有可测量病灶的患者才能进入新药研究。可测量病灶是指可精确测量最长径的病灶，它们必须是用传统手段检查≥2 cm，或用螺旋CT≥1 cm的病灶。不足该标准的小病灶，以及诸如骨转移、胸腹水、皮肤或肺部淋巴管炎等确实无法测量的病灶都属不可测量病灶。RECIST标准推荐评价方法是CT及磁共振检查，不建议用B超评价，但浅表淋巴结或皮下病灶可用此代替体检，或用B超来核实病灶的CR。肿瘤标记物不能独立评价疗效，惟有全部病灶消失后，可由其确认CR。每个器官最多可有5个可测量病灶，全身总共最多10个可测量病灶，以此作为目标病灶代表所有累及器官的病变。超过此数的可测量病灶及其他不可测量病灶全部归入非目标病灶。RECIST标准以治疗前所有目标病灶最长径(LD)之总和作为评价的基线。如果治疗开始后，采用同一检测手段，LD总和增大≥20％或出现新病灶为PD；缩小≥30％为PR；在两者之间为SD；全部消失为CR。3.2.2PFS的优点 OS的延长代表了患者的根本利益，而且OS的判断是以生死为界，非常精确，所以长期以来被认为是最可靠的肿瘤终点指标。但是，OS也有缺点，以OS作为主要疗效终点的最大障碍在于，乳腺癌患者自然病程较长，在一线治疗失败后还要接受二线、三线、更多线的治疗，甚至还有积极的支持治疗，而这些治疗对OS都会有所贡献。PFS的长短能够清晰地反应当前所用药物的疗效及疗效维持时间，而与前后药物的影响无关；而且PFS的统计对象更加宽泛，也更加全面，它包括了接受该方案的所有患者，甚至涵盖了从未奏效的PD患者，而肿瘤缓解时间只统计CR、PR患者，获益时间只分析CR、PR和SD≥6个月的患者。20世纪90年代以后，乳腺癌内分泌治疗新药在注册试验中都毫无例外地以PFS作为主要疗效终点；甚至有的医生改变了过去追求CR+PR有效率的做法，将其降为次要疗效终点。这都体现了当今治疗理念的改变[8]。3.2.3 PFS在中医药治疗晚期乳腺癌中的应用 从PFS的定义及其特点可以看出，PFS非常适合毒副反应较轻的非细胞毒药物的临床研究[9]，所以也是研究我国传统医学的很好途径。如果通过应用中医药手段，即使没有很高的CR+PR的有效率，只要有众多的SD≥6个月的获益患者，并能获得比对照组明显延长的PFS的确切数据，也无疑提示中医药的独立抗癌作用，使中医药的研究不再停留在“双向调节，增效减毒，扶正固本”等辅助用药层面，而可走上更为宽广的发展道路。

山西中医学院学报男性乳房发育症中医药研究进展杨新伟近些年来，随着人们生活水平的提高以及饮食习惯的改变，男性乳房发育症的发病率有上升趋势。男性乳房发育症属中医“乳疬”范畴。中医认为，男子乳头属肝，乳房属肾，若情志不调，肝气郁结；或年老体虚，肝肾亏虚；或先天禀赋不足，冲任失调；或外邪伤肝，肝失疏泄，皆可导致经络失养，气血不畅，从而出现血瘀、痰凝阻滞乳络而成本症。中医对“乳疬”的病因病机有较深刻的认识，在治疗上辨病辨证相结合，积累了丰富的临床经验。病因病机中医认为，“乳疬”的发病主要与肝、肾密切相关。肝经绕阴器，经乳下之期门穴而上贯膈、布胁肋，睾丸属肝又属肾，肾藏精，主生殖和发育，肝、肾的病变可引起男子乳房发育。《外证医案汇编·乳胁腋肋部》说：“男子之乳房属肾，何也？男以气为主，女以血为先，足少阴肾之脉经膀胱，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，水中一点真阳，直透三阴之上。水不涵木，木气不舒，真阳不能上达。乳中结核，气郁虽云肝病，其本在肾。”更加强调了肾在乳疬发病中的重要性。对本病的病因病机，历代医家多有描述，各有侧重。近代医家以古代文献为依据，结合丰富的临床经验，多有发挥。陆德铭认为，男子乳头属肝，乳房属肾，而冲任隶属于肝肾，冲任之本在肾，乳疬发病当首责肝肾不足，冲任失调。陆教授认为，肾肝乙癸同源，精血互化，为母子之脏。肝藏血及主疏泄功能有赖于肾气的温煦资助。若先天禀赋不足，肾气不充；或年老体弱，肾虚精亏；或久病及肾，肾失濡养；或长期服用伐正伤肝之品，以致肝虚肝郁，肾虚精亏等均可使肾之阴阳失调，肾气不足，冲任失调，不能涵养肝木，肝失所养，以致疏泄失职，肝气郁结，气滞血瘀，进而郁久化火，炼液成痰，或横逆脾土，脾失健运，聚湿成痰，乃至气滞、血瘀、痰凝结于乳络，乳络不通而发为本病。故肾气不足，冲任失调，肝失所养为发病之本，肝气郁结、脾失健运，气滞夹痰瘀凝滞为发病之标’ % (。王氏总结!$ 例临床病例，认为气结痰凝是乳疬的基本病机。发病者可因长期精神压抑，或有精神创伤，情致不畅，肝气郁结，化火炼液为痰，痰气火互结于乳络而致本病；或因男子肾之阴阳两虚，不能涵养肝木，肝木失养，木气不舒，疏泄失权，气滞痰凝，乳络失和而成乳疬；亦可因外感温热疫毒之邪，或因他病长期服用伐正伤肝之药，致使疏泄失职，乳络不通而发病。总不离痰、气二字。许氏认为，乳疬的发病或因肝气郁结，气郁化火，炼液成痰，痰气互结，乳络失和；或因各种原因导致肝肾不足，精血不能资助冲任，冲任脉气不通，痰瘀凝结乳络而成本病。!辨证论治许氏将乳疬分为! 型：气滞痰凝型，多由性情急躁所致，病见情绪紧张，胸闷胀痛等症，治以疏肝理气、化痰散结，方选加味乳疬方. 香附、橘皮、夏枯草、茯苓、柴胡、青陈皮、制半夏、牡蛎/ ；肝肾不足型，有腰酸膝软，遗精频频，眼眶黎黑，舌红苔少，脉细带数等症，治以补益肝肾、化痰软坚，方选加味六黄汤. 六味地黄汤加当归、白芍、川贝、牡蛎/ + , -。施氏亦将乳疬分为! 型：肾阳亏虚型，药用仙茅、仙灵脾、当归、白芍、巴戟天、肉桂、丝瓜络、半夏、橘核治疗；肝郁痰凝型，药用柴胡、青皮、当归、白芍、郁金、半夏、贝母、香附、丝瓜络、橘叶、橘核治疗+ # -。袁氏诊治乳疬病人*! 例，其中*" 例采用中药辨证施治，并将其分为三型：气滞血瘀型，共( 例，症见烦急胸闷，按压肿块痛点固定，以刺痛、胀痛为主，舌质紫暗、有瘀斑或正常，肿块软者服丹七片. 丹参、三七/ ，肿块硬或服丹七片效不著者服散结00 号. 三棱、莪术、郁金、当归、炙草乌/ ；气滞痰凝型，共# 例，症见烦急胸闷，按压肿块胀痛，舌质胖，苔薄白或白腻，脉弦滑或滑，选用散结0 号. 青皮、炙没药、炙草乌、昆布、海藻、夏枯草/ ；阳虚痰凝型* 例，症见腰酸痛，阳痿，肿块无压痛，舌质胖，色淡白，苔白腻，脉沉细，服右归饮合二仙汤加白芥子、昆布、海藻+ ( -。单方验方治疗钱氏自拟消疬汤治疗男性乳房发育症," 例，疗效满意。组方：仙茅、仙灵脾、巴戟天各*! 1，鹿角粉, 1. 另包吞服/ ，柴胡、青皮各*" 1，白芍、当归、大贝母、王不留行各*( 1，全栝楼," 1。胸胁胀痛者加川楝子、郁金各*" 1；脘腹痞闷、纳呆、苔腻者加制半夏、陈皮各*" 1；烦躁易怒、面赤升火者加丹皮、炒山栀各*" 1；口干、目涩、舌红少苔者加熟地、枸杞子各*( 1；肿块结硬难消者加炮甲片*" 1。水煎服，日*剂，! 个月为* 个疗程，& 个疗程后观察疗效2 总有效率3,’ , 4 + 5 -。罗氏在治疗一阳痿合并男性乳房发育症时偶然发现加用淫羊藿后，乳房缩小较为明显，随后治疗*" 例男性乳房发育症，均在辨证基础上加用淫羊藿*( 1 6 ," 1，肝郁脾虚者合逍遥散；肾精不足者合六味地黄汤；气滞血瘀者合血府逐瘀汤；痰阻气滞者合三子养亲汤。日* 剂，& 个月为* 个疗程。治疗! 个疗程后，5 例痊愈，, 例有效，* 例无效+ 7 -。周氏以调理阴阳、化痰活血、软坚散结为法，自拟羊藿消瘰汤加减治疗男性乳房发育症*5 例，取得满意疗效。基本方：淫羊藿*" 1，玄参!" 1，川贝母*" 1，牡蛎!" 1。随症加减：胀痛明显，酌加柴胡、橘叶、白芷、当归、赤勺、川芎；肿块较大较硬，酌加橘核、瓦楞子、海蛤壳、夏枯草。日* 剂，水煎服。治疗时间最短*" 8，最长#( 8，*5 例均获痊愈+ 9 -。其他治疗由于本病病机复杂，起效环节难以确切阐明，因此采用多种方法结合治疗或另辟蹊径，常能取得意外疗效。程氏采用内外结合法治疗男性乳房发育症，以基本方. 柴胡、制香附、枳壳、姜半夏、贝母、白芥子、川芎、三棱、莪术、丹参、海藻、生甘草、生麦芽/ 加减，水煎服；并以山慈菇、黄药子、细辛、生川乌、芒硝、生南星各*" 1，共为细末，用黄酒调敷患处，每日换药* 次，治愈#5 例，无效# 例+ 3 -。王氏采用中西医结合法治疗本病，以柴胡、白芍、白术、茯苓、香附、丹参、王不留行、鸡血藤为主方加减治疗，同时服乙烯雌酚*:1，* 日, 次，治疗**9 例，痊愈33 例，好转*, 例，无效5 例+ *" -。郭氏采用针刺治疗男性乳房发育症5!例，取得较好疗效。在肿块四周上下左右各* 寸处，选用!9 号* 寸6 *’ ( 寸毫针，针尖向肿块方向平刺入约* 寸但不刺入肿块中，足三里、三阴交穴均照常规刺法用平补平泻手法，留针," :;<，留针期间行针! 次，每日* 次，9 次为* 个疗程，休息, 日再行第!个疗程。伴有烦躁易怒者加刺太冲穴。结果,9 例痊愈，!* 例有效，, 例无效，总有效率3(’ * 4 + ** -。周氏使用生半夏醋磨外搽治疗新生儿乳房肿大及男性乳房肥大症收效颇佳。取生半夏一枚，陈醋少许，干净细磨石一块，用生半夏蘸取陈醋于细磨石上摩擦，用摩擦液涂于患侧乳房，每日早晚各* 次，治疗时忌挤压乳房。治疗*! 例，, 例! = 痊愈，5 例, = 痊愈，,例# = 明显好转，有效率*"" 4 + *! -。小结中医对乳疬一病的研究古已有之，并在病因病机上有深刻的认识，在治疗上具有辨病辨证相结合，治疗方法灵活多样的优势，中医药对本病的治疗积累了丰富的经验，有许多临床经验值得学习和借鉴，有大量的理法方药供我们参考。尽管中医对本病的临床治疗屡见报道，但大多局限于病因病机的探讨、辨证论治的总结或单方验方的报道，缺少严格设计。我们建议在以后的工作中应加强临床研究和实验研究，充分利用各相关学科的知识，进一步分析中医药治疗本病的原理，筛选出确切有效的中药复方，找出中医药治疗本病的规律，以指导于临床。参考文献% 阙华发+ 陆德铭治疗男性乳房异常发育症经验+ 中医杂志，%GG$，,0 * # - ：!%#+! 王浔生+ 浅谈男子乳疬证治*附!$ 例临床观察-+ 湖北中医杂志，%GG"，* $ - ：!,+, 徐福松+ 许履和老中医治疗乳房病的经验+ 中医杂志，%G/"，!%* $ - ：%G# 施裕新+ 辨证分型治疗男性乳腺异常发育症%! 例+ 江苏中医，%G//，!G * G - ：!%+$ 袁硕+ 中药治疗男性乳房发育症%! 例+ 江苏中医，%G/!，!,*%"-：0G+0 钱小强+ 消疬汤治疗男性乳房发育症," 例+ 实用中医药杂志，%GGG，0 *%$ - ：,/+1 罗跃东+ 淫羊藿为主治疗男性乳房发育症+ 浙江中医杂志，%GGG，,# * %% - ：#10+/ 周兴忠+ 羊藿消瘰汤治疗男性乳房发育症疗效观察+ 河北中医，!""%，!, * G - ：0/$+G 程运文+ 理气化痰通瘀法为主治疗男性乳房发育症$" 例+ 江苏中医，%GG"，,% *% - ：%1+%" 王修环+ 中西医结合治疗男性乳房发育症%%/ 例+ 中西医结合杂志，%G/0，0 * % - ：#/+%% 郭英民+ 针刺治疗男性乳房发育症0! 例+ 陕西中医函授，!""" * # - ：%# H %$+%! 周爱智+ 生半夏醋磨外搽治疗乳房肥大症%! 例+ 中医外治杂志，%GG$ *0 - ：G+

疏肝通乳方治疗未成脓期急性乳腺炎120例杨新伟(上海中医药大学附属上海市中医医院中医外科,上海200071)摘 要:目的:观察疏肝通乳方治疗未成脓期急性乳腺炎的临床疗效。方法:将120例急性乳腺炎未成脓期患者随机分为中药治疗组与抗生素治疗组,每组60例,观察两组患者的临床疗效、疗程及哺乳情况。结果:治疗组痊愈45例,总有效率9617% ,对照组痊愈40例,总有效率9117% ,两组差异无统计学意义( P > 0105) 。治疗组疗程3～5天者40例,对照组疗程3～5天者45例,两组差异无统计学意义(P > 0105) 。治疗组治疗期间停止哺乳者5例,占8133% ,对照组治疗期间停止哺乳者18例,占30% ,两组差异有统计学意义( P < 0101) 。结论:疏肝通乳方治疗未成脓期急性乳腺炎患者疗效满意、与抗生素治疗相比有独特优势。关键词:急性乳腺炎; 疏肝通乳方; 疗效观察中图分类号: R65518 文献标识码:B 文章编号: 1000 - 1719 (2009) 01 - 0065 - 02 由于近年来乳母中大部分为初产妇,故哺乳期急性乳腺发病率有升高趋势,中医药治疗急性乳腺炎有悠久的历史和丰富的经验。本科长年应用科室协定方舒肝通乳方治疗急性乳腺炎患者,疗效满意。现将2006年1月—2008年1两年期间资料齐全的门诊患者共120例作总结分析,报道如下。1 临床资料120例均为急性乳腺炎患者,随机分为治疗组与对照组。其中治疗组60例,年龄23～35岁,平均28岁。产后1 个月内发病者38 例, 1 个月后发病者22例,平均发病时间为产后22天。单侧病变42例,双侧病变18例。肿块直径最小2cm,最大8cm。病程3天以内者25例, 3～7天者28例, 7天以上者7例。对照组60例,年龄24～37岁,平均29岁。产后1个月内发病者35例, 1个月后发病者25例,平均发病时间为产后24天。单侧病变40例,双侧病变20例。肿块最小直径215cm,最大直径7cm。病程3 天以内者30例, 3～7天者25例, 7天以上者5例。两组一般资料经统计学处理无显著性差异,具有可比性。诊断要点:产后哺乳期妇女,乳房结块,乳汁不畅,局部红、肿、热、痛,初起多伴发热,血常规示白细胞及中性粒细胞增多。2 治疗方法211 治疗组 中药疏肝通乳汤内服,日1剂,水煎服,随症略有加减。处方:蒲公英60g,川楝子12g,黄芩9g,路路通12g,丝瓜络12g,全瓜蒌30g,鹿角霜6g,当归12g,地龙2条,甘草6g。疗程3～7天。212 对照组 头孢呋辛钠115g加入生理盐水20mL静脉推注,每日2次。疗程3～7天。3 疗效评定标准与结果311 疗效评定标准 参考国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[ 1 ]。痊愈:全身症状消失,肿块消散, 血常规检验恢复正常; 好转:全身症状消失, 局部肿块减轻;无效:全身局部症状无好转消失,需外科切开排脓。312 结果 治疗组痊愈45例,好转13例,无效2例,总有效率9617%,对照组痊愈40例,好转15例,无效5例,总有效率9117%,经卡方检验两组差异无统计学意义(见表1)。治疗组疗程3～5天者40例, 6～7天者18例, 7天以上者2例,对照组疗程3～5天者45例, 6～7天者10例, 7天以上者5例,经卡方检验两组差异无统计学意义(见表2)。治疗组治疗期间停止哺乳者5例,占8. 33% 对照组治疗期间停止哺乳者18 例, 占30% ,经卡方检验两组差异有统计学意义(见表3) 。4 讨 论产后急性乳腺炎,中医称之为“外吹乳痈”,对本病的病名、病因病机、治法早有记载。乳痈病名最早见于晋代《刘涓子鬼遗方》,总结历代医家的经验,结合现代乳痈发病特点,目前普遍认为,肝郁气滞、阳明胃热为发病之因,乳汁瘀积是病机关键,肝郁气滞,疏泄失职,脾胃失和,胃热壅滞,致使经络阻隔,营气不和,乳汁不畅而发病。针对乳痈的病因病机,我们拟定了疏肝通乳方。方中蒲公英、川楝子同归肝胃经, 性味苦寒,蒲公英清热通乳,川楝子善清肝火,此二药共为君药,又以黄芩、路路通为臣,催乳通络、清上焦之热,四药合用,清阳明胃热,疏厥阴之气,力求乳络通、乳汁畅、乳块消,体现了外科疾病早期“以消为贵”的治疗思想。方中加用丝瓜络、干地龙增强通经活络之功,再加全瓜蒌散结、鹿角霜温通、当归活血,以防全方过于寒凉,乳房结块不散,最后以生甘草清热解毒、调和诸药为使。纵观全方,舒肝清胃、通乳散结,药简力专,标本兼治,疗效显著。西医治疗本病以抗生素为主,疗效尚可,但存在一定的缺点,如费用较高、产妇因对抗生素副作用的担忧停止哺乳、使用抗生素后形成结块长期难以消散等等。本临床研究以临床常用的第二代头孢类抗生素头孢呋辛钠为对照组,结果发现两组疗效、疗程无明显差异,但中药治疗组的哺乳情况明显优于对照组,这是中医药治疗的优势所在。值得一提的是,中药治疗组每日平均费用为719元,而抗生素对照组为150元,经济学优势明显。5 体 会据临床观察,目前乳痈患者多情绪紧张,对哺乳有恐惧或戒备心理。临床治疗应注重心理疏导,解除患者紧张情绪,宣传母乳喂养的好处,并配合必要的手法排乳,疏通乳管,及时排出积乳。这些方法不仅能提高临床疗效,而且可以大大降低乳痈的再次发病率,体现了中医“治未病”的思想。辽宁中医杂志2009年第36卷第1期