在晚期乳腺癌中,骨转移的发生率为65%~75%,而首发症状为骨转移者占27%~50%。椎体是乳腺癌骨转移的常见部位,约占50%,其次是肋骨、骨盆、颅骨、肱骨、股骨、胫腓骨和肩胛骨等,骨转移部位主要表现为溶骨性病变。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状,发生率>80%,有的病灶很小即出现疼痛。骨放射性核素扫描(emission computed tomography, ECT)用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。有研究显示,PET/CT具有与ECT相似的灵敏性,更高的特异度,可用于对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪。必要时需要通过骨活检获得病理诊断。乳腺癌骨转移最常见的并发症就是骨相关事件(skeletal-related events, SREs),其定义为骨痛加剧或者出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状、高钙血症。乳腺癌骨转移的特点在于SREs往往严重影响患者的自主活动和生活质量,但骨转移本身一般不直接威胁患者生命,不伴内脏转移的患者生存期相对较长。乳腺癌骨转移的治疗目标是:①预防和治疗SREs;②缓解疼痛;③恢复功能,改善生活质量;④控制肿瘤进展,延长生存期。乳腺癌骨转移,已经被作为一个全身疾病来看待,因此需要根据患者的具体病情,制定个体化综合治疗方案。可以选择的治疗手段有:①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等,用于转移性乳腺癌的基本原发肿瘤治疗;②骨改良药物治疗(双膦酸盐、地诺单抗),主要用于预防和治疗SREs;③手术治疗,用于单发或有限的骨转移病灶的积极治疗;④放射治疗,用于局部治疗,为首选;⑤镇痛及其它支持治疗。化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗。复发转移性乳腺癌选择治疗方案,要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、HER-2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗,疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗,而HER-2过表达的患者应考虑含曲妥株单抗的治疗方案。基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁,且不合并内脏转移的患者生存期相对较长,因此尽量避免不必要的强烈化疗。乳腺癌骨转移患者,如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。放射治疗放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法,用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗。手术治疗诊疗过程中是否选择手术治疗、选择何种手术治疗方法是临床医生经常面对的问题。最重要的是,早期发现骨转移、评估长骨和脊柱潜在病理骨折的风险。乳腺癌骨转移的手术指征:预期生存期大于4周、病理骨折或者脊髓受压、骨病灶直径大于2.5cm、骨皮质破坏大于50%。止痛治疗非甾体类抗炎药是骨转移止痛治疗的基础用药,当止痛效果不佳或出现中重度疼痛时,推荐合用阿片类止痛药。按时应用阿片类缓释剂,有利于持续缓解疼痛。对频繁发作的突发性疼痛可增加止痛药的按时用药剂量。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药,单次用药剂量一般为日用剂量的5%~10%。难治的突发性疼痛患者,可考虑使用患者自控药泵法给药。双膦酸盐的临床应用双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物,可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用,也可以抑制破骨细胞成熟,抑制成熟破骨细胞的功能,抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集,抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。临床研究证实双膦酸盐能有效治疗乳腺癌骨转移,降低SREs的发生率。静脉注射双膦酸盐或皮下注射地诺单抗前,应检测血钙、肌酐、磷、镁水平。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症,因此建议在治疗过程中应加强监测钙、磷、镁水平。双膦酸盐和地诺单抗治疗均可能引起下颌骨坏死,在乳腺癌患者中发生率为3‰,因此,在注射双膦酸盐或地诺单抗前应推荐患者进行牙科检查,并且尽可能避免治疗期间进行牙科手术。长期使用双膦酸盐治疗时应每日补充钙和维生素D,剂量为钙1200~1500 mg及维生素D3 400~800U。
骨转移癌是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤通过淋巴或血液循环途径转移至骨骼并在骨内继续生长而形成的肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼,一般较易发现。但原发肿瘤部位和症状隐匿,以骨转移癌作为主要就诊主诉时,诊断上比较困难,甚至将骨转移癌当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。骨转移癌好发于脊椎、骨盆和股骨,以乳腺癌、肺癌、前列腺癌骨转移为多。一般说来,乳腺癌和肺癌的转移以溶骨性转移为主,前列腺癌则以成骨性转移为主。临床表现1.发病部位常见的转移部位,以躯干及四肢的近心端为高发,四肢的远心端为低发,肢端者极少见。早期多属单发,也可为多发。发生在脊柱的转移肿瘤,腰椎最多,胸椎次之,颈椎最少。乳癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎;前列腺癌、子宫颈癌、直肠癌多转移到腰椎;而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外,肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。经检查多可以找到原发灶,但仍有部分患者不易找不到原发灶。2.症状及体征骨转移癌最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等。以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征,在治疗中或治疗后数月或数年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征,首发症状即为转移的症状,造成诊断上的困难,如肝癌、甲状腺癌、肾癌等就常无原发症状。(1)疼痛 最常见的症状,早期疼痛较轻,从间歇性变为持续性,严重者易引起注意,轻者易被忽视。位于脊柱者可表现为腰部、胸背部、颈部疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者可以表现出腹痛。疼痛的特点是制动无效。疼痛的程度越来越重。位于骨盆者常伴有髋关节、股内侧疼痛;位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。(2)肿块 一部分患者因肿块而就诊。位于深部的骨转移癌早期不易发现。在重要的神经附近,肿瘤增大可有或多或少的压迫症状,产生麻木、肌肉无力或萎缩。不少病例是在病理性骨折发生时,才发现骨转移癌的病变。(3)压迫症状 脊柱转移癌可出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状,出现根性神经痛,感觉减退,肌力减弱甚至麻痹,括约肌功能障碍。患者可因瘫痪而入院。骨盆转移癌可引起直肠、膀胱的压迫症状,出现大小便功能障碍。肢体骨转移癌可引起血管和神经干的压迫症状。(4)病理性骨折 常为首要症状,轻微外伤或无任何诱因,即发生了骨折。在下肢出现率最高,一旦发生病理性骨折,疼痛加重,肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。(5)全身症状 有原发癌症状者,全身情况差,有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。无原发癌表现者,全身情况较好,部分病人可很快出现全身症状。辅助检查辅助检查是临床上常作为对骨转移癌进展情况、治疗效果和预后判定的指标。1.常规检查 可出现血红蛋白降低、血红细胞计数减少、血白细胞计数增高、血沉增快、血白蛋白下降、A/G比值倒置等表现,还应进行碱性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、血磷等项检查。2.骨髓检查 骨转移时骨髓涂片可找到肿瘤细胞。3.病理检查 疑为骨转移灶时应进行活体组织检查,目的是明确诊断,选择治疗方法。4.肿瘤标记物检测 对于诊断原发癌及肿瘤的进展转移有帮助。5.X线检查 表现为骨骼破坏性改变,病变多局限在骨骼内,边缘不清,有时与原发性骨肿瘤不易鉴别。6. ECT(核素扫描) 为骨转移瘤常用的检查之一,可发现早期的转移癌。7.PET-CT(正电子发射体层扫描)检查 能观察到一般的影像学检查手段难以发现的微小病变。8.CT检查可判断有否肿瘤并准确定位,对于肿瘤的性质应结合临床来判断。9.MRI检查诊断骨转移瘤较敏感。10.B超检查 B超更适用于以溶骨型骨破坏为主的骨转移癌。11.血管造影检查 可显示典型的恶性改变影像,如血运丰富、毛细血管增生但杂乱无章,有"血管湖"现象等。也可在造影的同时行介入治疗。诊断与鉴别诊断在原发肿瘤的诊断之后,骨转移癌的诊断相对容易。以骨肿瘤为首发症状的骨转移癌,在诊断上往往要依赖辅助检查。对恶性肿瘤患者,应进行肿瘤微转移的监测;对可疑的部位行X线检查,酌情行核素、CT和MRI等检查;必要时可行活检,活检是诊断肿瘤的可靠手段,也是鉴别诊断的主要手段;对无恶性肿瘤病史的患者,应全面仔细地检查,查找原发病灶。应注意对原发性骨肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤等的诊断。治疗对骨转移瘤的治疗仍是以减少痛苦、保存功能、提高生存质量、延长寿命为目的。视具体情况采用放疗、化疗、介入治疗、生物治疗、中医药治疗,必要时可采用手术治疗。对原发肿瘤的治疗是整个治疗中的主要环节。治疗方案要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及患者及家属的愿望来综合制定。