北大医院普通外科科普号

一、化疗是改善胰腺癌治疗现状的最大功臣胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年升高的趋势，据统计我国胰腺癌发病率位在全部恶性肿瘤中排第9位，而相关死亡率位居恶性肿瘤的第6位。近年来随着外科手术

近期收治了一例超高龄耄耋老人结肠癌病例，结合病例给大家分享一下诊治体会。病例简介及诊治难点：95岁男性，因前列腺增生急性尿潴留就诊泌尿外科，行腹部CT检查发现升结肠占位，伴周围肠系膜多发淋巴结肿大，考虑结肠癌（T4N2Mx）。既往病史：COPD、BPH行结肠镜检查提示升结肠占位，内镜不能通过，活检病理提示腺癌。病人一般情况尚可，家属（女儿 72岁）及病人积极要求治疗。完善术前常规化验检查未见肿瘤远处转移，心、肺功能评价及麻醉评估考虑病人可耐受手术。治疗难点：患者超高龄，麻醉、手术及术后恢复风险极高手术难点：肿瘤较大，局部分期偏晚，须在保证肿瘤根治的前提下尽快完成手术，缩短麻醉手术时间。患者肥胖，BMI 30.5经查房讨论及与家属交代病情，选择行腹腔镜右半结肠切除术。手术过程顺利，用时较短，术中出血少量，术后病人第2天排气，第4天饮水，第6天进流食，拔除引流管，第7天半流食，术后第8天顺利恢复出院。腹部CT手术标本病理结果手术心得：1、腹腔镜（微创）可将术野放大4-12倍，有利于更精准的进行操作，尤其对于已度过学习曲线的医师而言，精准的层面解剖可缩短手术时间，减少出血量，减少创伤。2、腹部切口的减小可降低手术对患者腹壁功能的影响，减轻术后疼痛，减少对术后患者咳痰的影响。肺部感染是高龄患者术后常见并发症之一，重要原因之一就在于患者活动及咳痰受限。减轻疼痛、鼓励咳痰对高龄患者术后恢复至关重要。3、腹腔镜右半结肠采用尾侧入路，有利于寻找正确的解剖层面，尤其对于T4期肿瘤，尾侧可直视下直接切除部分肿瘤侵及的Gerota筋膜，实现肿瘤精准切除。尾侧入路有利于根部血管的显露及处理，且万一术中出现意外如出血等需中转开腹，尾侧入路符合开腹右半结肠常规套路，有利于开腹后进一步操作。4、高龄患者组织愈合能力较青年患者下降，肠肠吻合采用手工吻合安全性更好。当然，事物都有两面性。腹腔镜（微创）带来这些优势的同时，二氧化碳气腹可能造成病人膈肌活动受限、高碳酸血症、皮下气肿等并发症可能，若术前患者肺功能欠佳、术中患者氧合难以维持，需与麻醉医师及时沟通，必要时当机立断果断中转开腹，切不可为了微创而给病人造成更大创伤。经验总结：对于高龄病人，腹腔镜也是可行的，对患者创伤更小，恢复更快，但需要有经验的手术医师及团队协作。

从直肠癌患者的角度考虑对于手术的顾忌，笔者认为肛门功能的保留以及术后创伤的恢复是压在直肠癌患者心坎上的两个重担。随着微创治疗理念的进步，直肠癌的手术方式也由开腹手术、腔镜手术、机器人辅助腔镜手术一路发展而来，一方面对患者的创伤越来越少，另一方面使得部分在传统手术技术下无法保留肛门的患者在获得直肠癌根治效果的同时保留了肛门功能，提高了生活质量。而“经自然腔道取标本的手术”，简称NOSES是微创医学领域的最新成果，顾名思义，所谓经自然腔道，放到直肠癌的手术背景下，即是通过肛门将手术切除的标本完整取出，在不影响根治效果的前提下较传统腔镜微创手术进一步减少手术切口和创伤，从而使患者获得最大收益。笔者团队最近成功进行的一例直肠癌低位保肛+NOSES的手术。 该患者入院后经完善检验检查确诊为低位直肠癌，肿瘤下缘距肛缘仅4cm，传统手术保肛难度大。患者及家属对保留肛门的意愿强烈，经与患者及家属沟通，采用腔镜Dixon术+NOSES术，手术过程顺利，术中经肛门完整取出标本。患者术后恢复顺利，现已出院随访良好。 需要指出的是，该手术方式并非对所有直肠癌患者均适用，医生需要根据患者个体肿瘤情况及全身状况严格评估手术方式。早发现、早诊断、早治疗依然是提高直肠癌治疗疗效的最佳手段，在这里也要提醒大家尤其是中老年人群，如果有大便性状及排便习惯改变、里急后重、便血、短期内体重明显减轻等不适时要及时就医，目前直肠癌的总体5年生存率可达60%,早期发现是获得理想治疗效果的重要因素。

在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，而首发症状为骨转移者占27%~50%。椎体是乳腺癌骨转移的常见部位,约占50%,其次是肋骨、骨盆、颅骨、肱骨、股骨、胫腓骨和肩胛骨等，骨转移部位主要表现为溶骨性病变。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状，发生率>80%，有的病灶很小即出现疼痛。骨放射性核素扫描（emission computed tomography, ECT）用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。有研究显示，PET/CT具有与ECT相似的灵敏性，更高的特异度，可用于对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪。必要时需要通过骨活检获得病理诊断。乳腺癌骨转移最常见的并发症就是骨相关事件（skeletal-related events, SREs），其定义为骨痛加剧或者出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状、高钙血症。乳腺癌骨转移的特点在于SREs往往严重影响患者的自主活动和生活质量，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命，不伴内脏转移的患者生存期相对较长。乳腺癌骨转移的治疗目标是：①预防和治疗SREs；②缓解疼痛；③恢复功能，改善生活质量；④控制肿瘤进展，延长生存期。乳腺癌骨转移，已经被作为一个全身疾病来看待，因此需要根据患者的具体病情，制定个体化综合治疗方案。可以选择的治疗手段有：①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，用于转移性乳腺癌的基本原发肿瘤治疗；②骨改良药物治疗（双膦酸盐、地诺单抗），主要用于预防和治疗SREs；③手术治疗，用于单发或有限的骨转移病灶的积极治疗；④放射治疗，用于局部治疗，为首选；⑤镇痛及其它支持治疗。化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗。复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、HER-2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER-2过表达的患者应考虑含曲妥株单抗的治疗方案。基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此尽量避免不必要的强烈化疗。乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。放射治疗放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗。手术治疗诊疗过程中是否选择手术治疗、选择何种手术治疗方法是临床医生经常面对的问题。最重要的是，早期发现骨转移、评估长骨和脊柱潜在病理骨折的风险。乳腺癌骨转移的手术指征：预期生存期大于4周、病理骨折或者脊髓受压、骨病灶直径大于2.5cm、骨皮质破坏大于50%。止痛治疗非甾体类抗炎药是骨转移止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类止痛药。按时应用阿片类缓释剂，有利于持续缓解疼痛。对频繁发作的突发性疼痛可增加止痛药的按时用药剂量。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药，单次用药剂量一般为日用剂量的5%～10%。难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。双膦酸盐的临床应用双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物，可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，也可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。临床研究证实双膦酸盐能有效治疗乳腺癌骨转移，降低SREs的发生率。静脉注射双膦酸盐或皮下注射地诺单抗前，应检测血钙、肌酐、磷、镁水平。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，因此建议在治疗过程中应加强监测钙、磷、镁水平。双膦酸盐和地诺单抗治疗均可能引起下颌骨坏死，在乳腺癌患者中发生率为3‰，因此，在注射双膦酸盐或地诺单抗前应推荐患者进行牙科检查，并且尽可能避免治疗期间进行牙科手术。长期使用双膦酸盐治疗时应每日补充钙和维生素D，剂量为钙1200~1500 mg及维生素D3 400~800U。

骨转移癌是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤通过淋巴或血液循环途径转移至骨骼并在骨内继续生长而形成的肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼，一般较易发现。但原发肿瘤部位和症状隐匿，以骨转移癌作为主要就诊主诉时，诊断上比较困难，甚至将骨转移癌当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。骨转移癌好发于脊椎、骨盆和股骨，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌骨转移为多。一般说来，乳腺癌和肺癌的转移以溶骨性转移为主，前列腺癌则以成骨性转移为主。临床表现1.发病部位常见的转移部位,以躯干及四肢的近心端为高发，四肢的远心端为低发，肢端者极少见。早期多属单发，也可为多发。发生在脊柱的转移肿瘤，腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。乳癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎；前列腺癌、子宫颈癌、直肠癌多转移到腰椎；而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。经检查多可以找到原发灶，但仍有部分患者不易找不到原发灶。2.症状及体征骨转移癌最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等。以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征，在治疗中或治疗后数月或数年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征，首发症状即为转移的症状，造成诊断上的困难，如肝癌、甲状腺癌、肾癌等就常无原发症状。（1）疼痛 最常见的症状，早期疼痛较轻，从间歇性变为持续性，严重者易引起注意，轻者易被忽视。位于脊柱者可表现为腰部、胸背部、颈部疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者可以表现出腹痛。疼痛的特点是制动无效。疼痛的程度越来越重。位于骨盆者常伴有髋关节、股内侧疼痛；位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。（2）肿块 一部分患者因肿块而就诊。位于深部的骨转移癌早期不易发现。在重要的神经附近，肿瘤增大可有或多或少的压迫症状，产生麻木、肌肉无力或萎缩。不少病例是在病理性骨折发生时，才发现骨转移癌的病变。（3）压迫症状 脊柱转移癌可出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状，出现根性神经痛，感觉减退，肌力减弱甚至麻痹，括约肌功能障碍。患者可因瘫痪而入院。骨盆转移癌可引起直肠、膀胱的压迫症状，出现大小便功能障碍。肢体骨转移癌可引起血管和神经干的压迫症状。（4）病理性骨折 常为首要症状，轻微外伤或无任何诱因，即发生了骨折。在下肢出现率最高，一旦发生病理性骨折，疼痛加重，肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。（5）全身症状 有原发癌症状者，全身情况差，有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。无原发癌表现者，全身情况较好，部分病人可很快出现全身症状。辅助检查辅助检查是临床上常作为对骨转移癌进展情况、治疗效果和预后判定的指标。1.常规检查 可出现血红蛋白降低、血红细胞计数减少、血白细胞计数增高、血沉增快、血白蛋白下降、A/G比值倒置等表现，还应进行碱性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、乳酸脱氢酶（LDH）、血钙、血磷等项检查。2.骨髓检查 骨转移时骨髓涂片可找到肿瘤细胞。3.病理检查 疑为骨转移灶时应进行活体组织检查，目的是明确诊断，选择治疗方法。4.肿瘤标记物检测 对于诊断原发癌及肿瘤的进展转移有帮助。5.X线检查 表现为骨骼破坏性改变，病变多局限在骨骼内，边缘不清，有时与原发性骨肿瘤不易鉴别。6. ECT(核素扫描) 为骨转移瘤常用的检查之一，可发现早期的转移癌。7.PET-CT（正电子发射体层扫描）检查 能观察到一般的影像学检查手段难以发现的微小病变。8.CT检查可判断有否肿瘤并准确定位，对于肿瘤的性质应结合临床来判断。9.MRI检查诊断骨转移瘤较敏感。10.B超检查 B超更适用于以溶骨型骨破坏为主的骨转移癌。11.血管造影检查 可显示典型的恶性改变影像，如血运丰富、毛细血管增生但杂乱无章，有"血管湖"现象等。也可在造影的同时行介入治疗。诊断与鉴别诊断在原发肿瘤的诊断之后，骨转移癌的诊断相对容易。以骨肿瘤为首发症状的骨转移癌，在诊断上往往要依赖辅助检查。对恶性肿瘤患者，应进行肿瘤微转移的监测；对可疑的部位行X线检查，酌情行核素、CT和MRI等检查；必要时可行活检，活检是诊断肿瘤的可靠手段，也是鉴别诊断的主要手段；对无恶性肿瘤病史的患者，应全面仔细地检查，查找原发病灶。应注意对原发性骨肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤等的诊断。治疗对骨转移瘤的治疗仍是以减少痛苦、保存功能、提高生存质量、延长寿命为目的。视具体情况采用放疗、化疗、介入治疗、生物治疗、中医药治疗，必要时可采用手术治疗。对原发肿瘤的治疗是整个治疗中的主要环节。治疗方案要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及患者及家属的愿望来综合制定。

今天出门诊，又是遇到很多胆囊炎，胆囊结石的患者提同样的问题：大夫，胆囊不是很重要吗？胆囊不是分泌胆汁吗？肝胆那是人体气血的根本，怎么能随便切呢？真的是这样吗？首先，咱们得搞清楚一件事，胆囊是干嘛用的？胆囊的功能是保存胆汁，而不是分泌胆汁。胆汁是由肝脏分泌的。就像膀胱只是储存尿液，而尿液是由肾脏产生的一样。人体的肾脏虽然24小时都在产生尿液，但是并不是我们24小时都在持续小便，这就依靠膀胱的作用。只有膀胱尿液满了，我们有尿意了，才会去排尿。胆囊其实也是一个道理，肝脏24小时都在分泌胆汁，但是胆汁并不是持续排到肠道里，而是先储存在胆囊里。当我们吃饭的时候，受到胃肠道里食物的刺激，胆囊就会收缩，把胆汁排到肠道里，促进食物的吸收。那么问题来了，吃饭的时候通过胆囊一次性把胆汁排到肠道里和切除胆囊后胆汁24小时持续排到肠道里，对人体有很大区别吗？没有！真没有！！胆囊是有作用，但是太多人夸大胆囊的作用了。因为胆囊和阑尾一样就是人类退化的器官！！胆囊的作用就是储存胆汁。胆汁是干嘛用的？是用来帮助消化脂肪的。如果我们还生活在几十万年前茹毛饮血的社会，如果我们今天中午抓到一只鹿，一只野猪。那么胆囊对我们太重要了。因为我们要一次吃很多很多肉，要把自己撑得饱饱的。因为我们不知道下顿饭什么时候才能吃上，必须玩命的吃。这时候，我们太需要胆囊了。我们需要胆囊一次分泌大量的胆汁帮助我们消化大量的肉里面的油，也就是脂肪。但是我们生活在现代社会里，我们几千年前就过上了一日三餐的生活。我们再也不用像野人或野兽一样，过有上顿没下顿的日子，不需要一次吃几斤肉来防止后面的一个星期没饭吃。所以我们的机体也不需要一次分泌大量的胆汁来帮助我们消化大量的脂肪。换句话说，胆囊储存胆汁，用来一次性大量分泌胆汁的外部条件早已经随着人类的进化，社会的进步不存在了。所以胆囊对于现代人类不是必须的器官，不是重要的器官。它只是一个退化的器官而已。胆囊有生理作用，但是不应该被故意放大。当我们的胆囊有疾病：炎症、结石、息肉。可能会引起严重并发症的时候，大家知道该怎么选择了吗？

北京大学第一医院普通外科庄岩回复：胆囊结石是一种常见病，作为一种非肿瘤性疾病，是否手术治疗依据1.患者症状体验是否强烈，即是否因疾病影响正常生活质量和工作。2.胆囊结构是否发生特殊变化，如影像学检查发现胆囊萎缩，胆囊壁增厚，合并出现胆囊息肉等，此时症状因素就不是唯一决定治疗方式的因素了。如此，应当到医疗机构做出更科学的评价才好。

貌似一样：省事、方便、差不多…但实际上可能相去甚远。付出的代价也许是你无法承受之重：时间、精力、痛苦指数、费用，有时甚或是生命。这是与一个网上咨询我的胃癌患者家属对话全记录，仅供参考。希望病人安好。期望他康复！

体检“正常”=高枕无忧？No！连续两例年富力强的胰腺癌患者，都失去了手术的机会。先是一位52岁的男性，一年多前出现不明原因的消瘦、乏力，伴食欲下降；症状间断有所好转。半年前参加单位的常规体检，腹腔未见明显占位性病变。一月前乏力加重，伴左上腹部隐痛，于某医科大学附院行胃镜检查诊为“幽门十二指肠溃疡”，予以相应治疗后未见明显好转。三周前出现小便呈浓茶样，伴皮肤、巩膜黄染，再次于该院CT检查疑“胰头癌”而转诊至我处。检查显示胰头部直径近6.0公分肿瘤，侵犯肠系膜上静脉长度约10公分，伴静脉内癌栓；脾静脉、胆总管等受累—患者已完全失去手术切除机会。另一例为我沪上好友的弟弟，既往有肾结石手术史。近一年多来间断有不适感，包括腰背部痛，一直和肾结石病史相混。和前者相似的是，半年多前也做过体检，未见明显异常。近期因症状加重，饮食受累而于当地B超、CT等检查，疑胰腺癌伴肝转移。今晨看到他片子：胰头癌伴肝脏广泛转移，肠系膜静脉肿瘤浸润范围较大—同样痛失手术机会。这两例患者，都有较长的病史；都有明确的体检“正常”经历；都有一些胰腺癌早期警示性的症状：但结果甚是遗憾！除了深为同情和惋惜外，再次提醒大家，出现下列症状者，要高度警惕胰腺癌的可能（无论是患者还是临床医生）：1.不明原因的纳差、体重下降；2.毫无诱因出现的胰腺炎、糖尿病、消化“不良”；3.腹部、后背等部位的不适、隐痛；4.特别是上述症状反复出现甚至是逐渐加重者。即便是苹果的教父—乔布斯、歌剧天王帕瓦罗蒂等名流，也难逃胰腺肿瘤晚期之魔咒。要解决癌症之王—胰腺癌切除率低（20%左右）、预后差（五年生产率5%）的最佳途径，正是早期发现、早期手术。愿警钟长鸣！本文系周正飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

老年女性，胃窦中低分化腺癌。术前一日洗澡可能着凉，手术当日早晨患者低烧，37.6摄氏度。患者自觉术前一日和当日明显胃痛。此时手术，术者需承担一定风险。手术是延迟还是如期施行？因患者为溃疡型胃癌，担心出血、穿孔，权衡后，故决定手术。术中见患者小肠内有多量陈旧血性液（胃癌出血）。施行根治性远端胃大部切除、残胃十二指肠吻合，最大限度恢复患者正常生理通道。标本显示直径2.0公分溃疡型癌，溃疡面较深。