张辉医生的科普号

从理论和技术上讲，人工晶状体手术不应有年龄限制，任何年龄均可进行，但对先天性白内障的患儿及少年性人工晶状体植入术，应持谨慎态度。婴幼儿和儿童植入人工晶状体的目的，除了提高视力，还能防止弱视和发展融合力。关系到孩子的一生。双眼先天性白内障人工晶状体植入时间最早在2.5-3周岁；单眼先天性白内障人工晶状体植入时间最早在1周岁。但由于婴幼儿和儿童眼组织的特点，术后和术后的并发症明显多于成年人，因此手术者应有熟练的操作技术，术后密切观察以及加强弱视训练等均不能忽视。

前几天门诊时，遇到一位老病号来就诊。这位阿姨是两年前找我做的左眼白内障手术，现在右眼已经只有眼前数指的视力，眼部检查晶状体致密灰白色混浊。我很疑惑的问：阿姨，您都做过一只眼睛了，为什么拖这么晚才来做手术呢？她说:我都80多啦，本来想着有一只眼睛能看到就可以啦，可是眼睛越来越不舒服，实在忍不住，还是决定来做手术吧。估计生活中跟这位阿姨一样想法的人并不在少数，他们出于各方面的原因认为白内障手术做了一只眼睛，能够满足日常生活就可以了，那么对于影响视力明显的双眼白内障，只做一只眼睛合适吗？一方面，尽管单眼白内障术后视物清晰，但另一只眼模糊严重，双眼视力和色觉均有明显差别，眼睛容易疲劳；另一方面，我们只有通过双眼视觉才能拥有具有深度的三维空间的知觉，这就是深度觉，也称距离知觉或立体知觉。所以我们会遇到患者抱怨，做了一只眼手术视力也不错，但是倒水时发现杯子就在那里，水却倒在了外面；还有些抱怨下楼梯时深一脚浅一脚容易摔跤等等，这些都是因为双眼立体视的缺失造成的，所以双眼白内障的治疗不仅改善视力，更能重建良好的立体视觉；第三，有些白内障如果不及时治疗，可能会继发青光眼；过熟期白内障会导致过敏性眼内炎等严重并发症，从而造成不可逆的眼部损伤；第四，晚期的白内障手术会增加手术难度，继而增加手术并发症的发生率。因此，只要白内障影响我们的生活和工作就可以考虑手术治疗，而对于影响视力明显的双眼白内障，只做一只眼睛并不合适。

看门诊的时候，经常会遇到白内障患者的咨询：医生，我的白内障到了什么程度，需要做手术吗？现在是手术的最好时机吗？估计日常生活中，怀有此疑问的患者朋友并不在少数，因而在此一并科普如下。对于大部分老年人来说，白内障是一种常见的眼科疾病，通俗的讲，就如同我们变老后头发变白一样普通，是人眼内的晶状体老化的一种表现。症状主要表现为逐渐出现的视物模糊，有些人还会出现视物重影、近视度数增加以及色觉的改变等等。对于白内障的治疗，手术是目前唯一有效确切的方法。目前好多人都有一个误区，认为白内障需要完全成熟才可以手术，这其实已经是非常“过时”的一种观点了。因为以前的手术设备落后，手术方式也多为白内障囊外摘除手术，对于患者造成的创伤较大，手术效果相对较差，所以为了减少风险，提高术后满意度，建议等完全成熟再去手术。目前，随着显微手术以及超声乳化手术的发展，设备和技术不断改进成熟，白内障的手术时机也逐渐因人而异。换言之，只要白内障影响您的工作或生活，就可以选择手术治疗。而如果等完全成熟再去手术，反而会增加超声乳化的时间和难度，增加手术风险以及术后反应，反而不利于视力的恢复。举例来说，我的部分手术病人，尽管术前视力还不错，有些甚至能达到0.8及以上，但是因为晶状体混浊影响了视觉质量，看东西就如同隔着一层毛玻璃，我也建议他们可以尽早手术。而术后，他们的视觉满意度都是明显改善的。

随着人口老龄化的发展，白内障已经成为我国老年人中最普遍的眼科疾病。而对于白内障的治疗，目前尚无确切有效的药物，手术仍然是目前唯一有效的方法。目前，切口小、手术时间短以及恢复快的超声乳化白内障手术确实为许多白内障患者带来了福音。但是，在临床上，我们也经常遇到这样一些患者，他们在度过了早期重见光明的兴奋期后，逐渐出现眼部干涩不适、烧灼感、异物感等症状。甚至有些患者还会反映随着用眼时间的延长，视物逐渐模糊，眼部疲劳感明显。而我们常规的裂隙灯检查并无明显的异常发现。其实，这些都是一些典型的白内障术后的干眼症状。导致白内障术后的干眼因素主要以下几点：1.白内障术中对角膜上皮的机械性损伤、术后炎症反应以及手术创口的存在均影响了泪膜黏液层对眼表上皮的粘附功能，降低泪膜稳定性；2.白内障术中应用表麻药，以及术后频繁应用激素、抗生素以及非甾体类滴眼液，这些药物本身以及其含有的防腐剂均会导致泪膜稳定性的下降，导致泪膜破裂时间的缩短；3.很多老年性白内障患者合并糖尿病等代谢性疾病，而这类人往往是干眼症的易感人群，本身术前已经多多少少存在干眼症，在手术的影响下，往往干眼的各种不适症状得以放大。针对白内障术后的干眼，及时补充人工泪液是主要的治疗方法。对于术后短期出现的干眼，随着局部滴眼液的减少、炎症反应的控制以及切口的愈合，泪膜稳定性不断增加，一般经过2-3月的时间即可恢复。如果术后需要长时间应用人工泪液，建议可以使用不含防腐剂的玻璃酸钠——海露，除了润滑还有促进上皮细胞的修复作用，从而达到缓解眼部干涩、异物感等不适症状。当然除了人工泪液点眼，术后及时调整其他药物的应用，减少手机、电脑的使用，保证充足的睡眠以及做好个人卫生，均对白内障术后的干眼具有良好的改善效果。

高分子特殊材料制成的人工晶状体，通过手术植入眼球内，取代原先混浊而被摘除的晶状体。因为它植入在眼球里面原来晶状体的解剖位置上，术后可以有非常好的视力。对一个老年人来说，每天早晨醒来即能看清楚周围的景象，有一种难以言喻的喜悦。每个患者所植入的人工晶状体的屈光度数，都必须通过高度精密仪器，如A超测出患眼的眼球轴长度，角膜曲率仪测出角膜的曲率，然后输入电脑计算出人工晶状体准确的度数，一般植入人工晶状体后可获得较好视力，目前植入的人工晶状体大多都是单焦点的，不能同时满足即看远又看近。解决的办法是1-3个月后再验光配镜以得到更佳的视力。如果置入多焦点人工晶体或者可调节人工晶状体，就可以解决既能看远又能看近的问题。但是并不是每个人都适合置入多焦点人工晶体，也不是每个人都有经济能力来植入此种人工晶体的。

婴幼儿在出生后6个月内是视觉发育的关键时期，出生后2—3个月固视反射形成，立体视觉及色觉分别在出生后的3—4个月形成，出生后 6个月视力迅速提高。若在这个阶段发生白内障，不仅会造成视力损害，同时也会破坏双眼视功能及色觉的发育。为了恢复视力，获得完善的视功能，对单眼遮挡视轴明显的白内障应在出生后2个月内手术，否则会发生形觉剥夺性弱视。如双眼白内障已明显影响视力者亦尽早手术。而且，为缩短单眼因白内障受抑制的时间，两眼手术间隔时间尽量安排得近一些，一般在第一眼手术后1周术眼无明显手术反应，即可行第二眼的白内障手术。若白内障不严重，或局限性晶状体混浊，小儿尚有一定视力可正常生活，手术时间应慎重考虑，不要急于手术，但必须采取促进视觉发育的措施（如矫正弱视的训练等），待小儿稍大些后再手术。总之，小儿白内障即或手术治疗成功，术后视力的恢复与老年性白内障相比往往是不满意的。所以，小儿患白内障眼的视力恢复预后，在很大程度上取决于手术时机的选择、手术方式、术后无晶状体眼的屈光矫正和术后弱视治疗等。儿童白内障的患儿，术后应在医生的指导下积极弱视治疗，定期验光配镜（尤其是I期未植入IOL的患儿），错过弱视最佳治疗时机，会造成永久性视力预后不良，遗憾终生。患儿可能会出现如下相应并发症：瞳孔后粘连、瞳孔膜闭、继发性青光眼等，由于患儿不能很好的自我觉察，需要家长积极配合定期复查，尽量避免由于出现了上述并发症后再入院手术治疗。

先天性白内障有不同的临床表现，视力减退程度与晶状体混浊部位、范围有关。先天性白内障目前仍以手术治疗为主，掌握适当的手术时机是决定患儿能否恢复视力的重要环节。一般应掌握以下原则： （1）对出生后即有双眼完全性白内障，由于视网膜得不到正常的刺激，严重影响视功能发育者，应尽早手术。一般出生后1—2个月内手术，最迟不超过6个月。另一眼应在第一眼手术后短期进行手术，术后单眼遮盖不能超过1周，以防手术后单眼遮盖而发生形觉剥夺性弱视。 （2）双眼不完全性白内障：根据视力减退程度及晶状体混浊部位、范围，亦应当争取早日手术。 （3）对单眼先天性白内障，晶状体混浊位于瞳孔区，或双眼视力低于0.3者，应尽早进行手术治疗。 总之，必须强调早期手术的重要性，术后应及早配戴矫正眼镜，以免发生弱视，以后根据患者眼球发育及视力情况再行人工晶状体二期植入