济南市眼科医院科普号

斜视是指两眼不能同时注视目标，表现为眼位的偏斜，属于眼外肌疾病，分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。由于患者眼位不正，斜视眼患者视物时影像落在视网膜中心凹以外的位置，往往会出现复视；而一眼影像受到抑制，丧失两眼之单一视功能与立体感，有的还会导致视力发育不良而造成弱视。 对于斜视这种疾病的治疗，可以手术，也可以保守治疗，如果斜视度数过大，建议通过手术治疗，手术能够有效地矫正斜视的症状，给眼部健康创造好的条件。因此如果斜视度过大建议大家进行手术治疗，但也并不是所有的患者都适合进行手术治疗，那么，哪些人合适斜视手术呢? 1、临床上，如果是完全由远视眼调节过度的、辐辏过强而引起的调节性的内斜，戴镜也可以使斜视全部矫正，但除此之外，其他各类的斜视基本上都可以通过斜视手术矫正的。斜视手术后获得一定程度是的融合功能将有利于维持眼球正位，眼球正位可以使部分病人恢复到正常的或者一定程度的立体视，特别是间歇性或者新近发病患者可望获得一个良好的双眼单视功能。 2、隐斜或间歇性斜视的患者，常述眼疲劳，严重影响工作，一旦保守治疗(如戴负镜片或三棱镜等)失败，也可考虑斜视手术治疗。手术矫正眼位能够减少过度集合，消除过度调节，使视疲劳症状减轻、消失。 3、麻痹性斜视或其他非共同性及共同性斜视时，患者常诉有复视，经戴镜及保守疗法半年以上无效时，可通过斜视手术消除复视，恢复一个或多个诊断眼位的双眼单视。 4、斜视眼视力不好，有弱视的话，需要先治疗弱视，待视力上升，有的斜视自然好转或正常，15度以内的斜视可以进行生物波能量导入法，15度以外的可以通过手术治疗。 针对斜视的手术也是有标准的：经过同视机检测，达到主观角等于客观角以后才可以做手术，否则的话，做了手术也会复发的。目前外科斜视手术复发率高的原因是忽略手术前的功能检测与训练，没有解决主观斜视角与客观斜视角及视网膜正常对应关系。

运动缺陷型眼球震颤多为先天性特发性眼球震颤,即没有任何原因的眼球震颤,而知觉缺陷型眼球震颤则多合并先天性白内障、白化病、视神经发育异常等疾病。如果按震颤类型区分,可分为钟摆样和冲动样眼球震颤。钟摆样眼球震颤患者一般视力低下,不能在出生后2周形成固视反射。 冲动型眼球震颤有快、慢相之分。这种类型的患儿有可能在眼球运动的某个方向上震颤减轻,即临床上所说的“中间带”。患儿利用中间带注视可使视力提高。有些中间带不一定位于正前方而会位于侧方,故一些患儿会采用面转或头位倾斜的方式来获得较好视力。 值得一提的是,先天性特发性眼球震颤随年龄增长有减轻趋势。但多数眼球震颤需要通过光学矫正或手术治疗,可以接受中医针灸的孩子,通过针灸治疗效果也是相当明显的。需要强调的是,知觉缺陷的眼球震颤往往合并眼前节或眼底疾病,如白内障、视神经发育不良,甚至颅脑疾病。因此,如果家长发现患儿有眼球震颤, 应及时到医院就诊,排除眼本身以及颅脑疾病,并在医师指导下进行治疗。

随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的普遍建立，早产儿、低体重儿的存活率明显提高，曾在发达国家早期就已出现的早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)在我国的发病有上升趋势。ROP严重时可导致失明，是目前儿童盲的首位原因，对家庭和社会造成沉重负担。ROP的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有关，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见危险因素。出生孕周和体重愈小，发生率愈高。2004年卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，积极推动了我国早产儿救治和ROP防治的T作进程，但目前ROP的防治任务仍十分严峻。ROP最早出现在矫正胎龄(出生孕周+出生后周数)32周，早期筛查和正确治疗可以阻止病变的发展。为进一步解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，减少ROP致盲率，中华医学会眼科学分会眼底病学组重新修订中国早产儿视网膜病变筛查指南，供临床应用。一、疾病定义、分区和分期、专业术语1．定义ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。2．病变分区按发生部位分为3个区(图1)：I区是以视乳头中央为巾心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；Ⅱ区以视乳头巾央为中心，视乳头巾央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去I区之后的环状区域；Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。早期病变越靠近后极部(I区)，进展的风险性越大。3．病变分期 病变按严重程度分为5期(图2-7)：(1) 1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；(2) 2期：平均发生于矫正胎龄35周(32-40周)，眼底分界线隆起呈嵴样改变；(3) 3期：平均发生于矫正胎龄36周(32-43周)，眼底分界线的嵴样病变上ILIJ现视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周，阈值病变平均发生于矫正胎龄37周；(4) 4期：由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期根据黄斑有无脱离又分为A和B，4A期无黄斑脱离，4B期黄斑脱离；(5) 5期：视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。图2 早产儿视网膜病变1期眼底像图3 早产儿视网膜病变2期眼底像，可见分界线隆起呈嵴状图4 早产儿视网膜病变3期眼底像，可见嵴上出现新生血管图5 早产儿视网膜病变4A期眼底像，可见周边牵拉性视网膜脱离图6 早产儿视网膜病变4B期眼底像，为图5患儿3周后，可见周边牵引性视网膜脱离累及黄斑图7 早产儿视网膜病变5期眼底像，可见视网膜全脱离4．专业术语(1)附加病变(plus disease)：指后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲，严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张(图8)、瞳孔散大困难(瞳孔强直)，玻璃体可有混浊。附加病变提示活动期病变的严重性。存在附加病变时用“+”表示，在病变分期的期数旁加写“+”，如3期+；(2)阈值病变(threshold disease)：I区或Ⅱ区的3期+，相邻病变连续至少达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。阈值病变平均发生在矫正胎龄37周；(3)阈值前病变(pre-threshold disease)：指存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度，分为“l型阈值前病变”和“2型阈值前病变”。1型闽值前病变包括I区伴有附加病变的任何一期病变、I区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变(图9)；2型闽值前病变包括I区不伴附加病变的1期或2期病变，Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周；(4)急进型后极部ROP(aggressive posterior ROP，AP-ROP)：发生在后极部，通常位于I区，进展迅速、常累及4个象限，病变平坦，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发展规律进展，严重的“附加病变”，曾称为“Rush”病，常发生在极低体重的早产儿(图10)。图8 早产儿视网膜病变(附加病变)眼部外观，可见虹膜新生血管图9 早产儿视网膜病变(I型阈值前病变)右眼眼底像，可见Ⅱ区2+病变图10 急进型后极部早产儿视网膜病变眼底像 二、筛查指南2004年的指南颁布后，我国ROP有所控制，但出生体重和孕周尚无本质改善，故新的筛查标准仍维持2004年的标准。1．出生孕周和出生体重的筛查标准(1)对出生体重<2000g，或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；< span="">(2)对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者934可适当扩大筛查范围。2．筛查起始时间首次检查应在生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始。3．干预时间确诊阈值病变或l型阈值前病变后，应尽可能在72h内接受治疗，无治疗条件要迅速转诊。4．筛查人员要求检查由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。5．筛查方法检查时要适当散大瞳孔，推荐使用间接检眼镜进行检查，也可用广角眼底照相机筛查。检查可以联合巩膜压迫法进行，至少检查2次。6．筛查间隔期(1)I区无ROP，1期或2期ROP每周检查1次；(2)I区退行ROP，可以l-2周检查1次；(3)Ⅱ区2期或3期病变，可以每周检查1次；(4)Ⅱ区1期病变，可以1-2周检查1次；(5)Ⅱ区1期或无ROP，或Ⅲ区1期、2期，可以2-3周随诊。7．终止检查的条件满足以下条件之一即可终止随诊：(1)视网膜血管化(鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视乳头直径)；(2)矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到Ⅲ区；(3)视网膜病变退行。

每年寒暑假，都有大量的父母，带着自己的孩子，到北京同仁医院的验光配镜中心和屈光中心，进行验光配镜和近视眼的激光屈光矫正手术。作为一个屈光专业的眼科医生，看到焦急的父母，大量需要配镜和激光近视眼手术的患者，感慨近视眼在我国发病率之高，危害之严重，深感责任重大。本文简单介绍一下近视眼的基础知识，包括近视眼的发病因素，预防和矫治进行。1.近视眼的发生率 近视眼在我国的发生率很高。 国内外文献均认为，中国和日本是近视眼多发的国家；文化发展较迟的民族，如利比亚人、爱斯基摩人，均以远视眼为多发；我国的维吾尔族等少数民族过去几乎没有近视眼,近年来随学龄儿童增多，亦有近视发生。我国近视眼患者超过三亿,占全世界近视眼总数的1/3。随着学习任务的加重，我国近视眼有逐年增加的趋势，中小学近视眼的发生率大致随学龄而逐渐增加。据1985年全国调查，大学（66.6%）>高中(61.19%)>初中(34.85%)>小学(12.27%)，并且发现，城市学校、重点学校、学习成绩较好和用视力较多的学生比农村、非重点学校、学习成绩较差和用视力较少的学生近视发生率要高。病理性近视眼患病率为1.0%，最近北京市卫生局最新报道，近年的中高考学生视力不良者居高不下，城区青少年的视力状况比远郊区县差，初三学生近视眼发生率为46%，比1985年有进一步的增加。2.发生近视眼的原因 近视眼的发病因素复杂，影响因素也很多，主要的因素大致划分为遗传因素、环境因素和营养体质因素。（1）．遗传因素： 近视具有一定遗传倾向。高度近视的遗传性比一般近视的倾向明显。有遗传因素者，近视发病率较早，常在进入青春期以前就开始近视了，且多在6个屈光度（-600度）以上。这种高度近视在医学上叫病理性近视。我国高度近视眼的发生为常染色体的隐性遗传，即父母双方都为高度近视，子代100%为高度近视。父母一方为高度近视者，子女50%为高度近视，但也有显现不全的表现。环境因素起一定作用。一般近视属于多因子遗传，既服从遗传规律又有环境因素的参与。（2）．环境因素： 环境因素主要是近距离作业和不良的作业环境，从大量国内外有关调查研究报告指出环境条件是决定近视眼形成的客观因素。但是，在近距离阅读或近距离工作的影响下，为什么能产生近视？对此还没有一致认识，主要有以下几种理论：A．调节学说：绝大多数近视是在青少年时代出现，由于青少年眼的调节力特别强，对近距离工作学习有高度适应性，所以看近也不易疲劳。但是睫状肌长时间过度紧张，睫状肌会发生疲劳甚至痉挛而出现调节性近视，不及时消除持续发展则可成为不可逆转的真性近视。或通过其他途径影响到眼球轴的延长。B．环境适应学说：幼儿时期眼球小，多数呈现远视，随着年龄增长眼球增大达到正视状态。在这一发育过程中近距离阅读过多，眼球为适应这种调节需要而成为近视。生长发育过程中，诸如照明光线、阅读姿势、对比度、字小模糊、距离太近和阅读时间长等外部因素都能影响近视眼的发生率。（3）. 营养体质学说：从一些资料分析到，微量元素镉、锶和锌等的缺乏和体质的薄弱也可影响到近视的发生，但是目前这些因素是通过什么途径影响近视则各有说法。 总之，从以上可以看出近视是有许多因素可以引起，既有外部因素，又有内部体质因素的相互影响，而非某单一因素而成。3.近视眼的发生过程 近视眼的发生多在学龄期开始，从小学、初中、高中到大学，近视眼的发生率逐渐升高。刚刚出生的新生儿，眼球的前后直径只有成年人的2/3左右，故均是远视。但随着年龄的增长，随着身体的发育，眼轴也逐渐变长。到15岁左右，眼球基本上跟成年人一样，前后直径达到24毫米。如果发育过度，眼轴过长，则形成近视。故近视眼的发生多在学龄期开始，从小学、初中、高中到大学，近视眼的发生率逐渐升高，到18岁左右，身体发育成熟，近视眼也停止了发展。但如果在幼年时近视眼的进展很快，到15～20岁时进展更快速，这样的近视常高于6个屈光度，个别患者的度数达到-2000～-3000度。这种近视称为进行性近视，或称病理性近视。4.近视眼对工作生活的影响 近视眼对工作，生活都造成了很大的影响。使许多优秀的学生可能失去接受自己喜欢的专业的教育机会和将来的工作机会。近视眼可能成为人生发展的绊脚石。 在日常生活中，低、中度的近视眼，通过佩戴框架眼镜、隐形眼镜，可以获得良好的矫正视力。对生活的影响不大。但是，高度近视眼、病理性近视眼的患者，在晚年可发生退行性病变，视力逐渐减退，配镜也不能矫正视力，个别患者还会出现视网膜脱离，黄斑出血，黄斑变性，矫治视力逐渐下降，甚至失明，对患者的视力造成巨大危害。 在工作中，随着社会的发展，人们对视力的要求越来越高。两眼矫正视力之和低于5.0的学生不能报考中等专业学校。裸眼视力任何一眼低于5.0的学生，不能被交通运输类的热力机车、公安类的侦察等专业录取。裸眼视力任何一眼低于4.8的学生，不能被矿业类音乐、舞蹈类及戏剧、杂技类的表演专业，体育科录取。看见，由于视力的影响，使许多优秀的学生可能失去接受自己喜欢的专业的教育机会和将来的工作机会。近视眼可能成为人生发展的绊脚石。5.近视眼的预防 养成良好的用眼习惯，可以延缓近视眼的发生和发展。 中小学生应是预防近视的重要对象。即使已经发生了近视眼，也应该按照一下飞方面，好好珍惜自己的眼睛。首先应从以下几点做起：（1）做到读书写字的姿势要端正。书本和眼睛的距离保持33cm，不要躺在床上或乘车时看书，不要在直射阳光下或光线暗弱的地方读书写字。（2）保证眼睛的休息时间，使眼睛能得以正常的生长发育。（3）要经常远眺。可选择远处的山峰、树木，每日三至四次，每次10分钟左右。（4）不玩电子游戏机、少看电视、坚持做眼保健操。（5）加强体育锻炼，注意营养，不偏食。（6）定期检查视力，每学期一次。6.近视眼非手术矫治 对大多数人来说，佩戴框架眼镜是很好的选择。但是，配镜时一定注意要去正规的医院或眼镜店。对于学龄期的儿童和青少年，应该在散瞳后进行验光再配眼镜。(1)框架眼镜，一直是矫治近视性屈光不正的主要方法，目前树脂镜片得到良好的普及。(2)角膜接触镜(contactlens，CL)CL直接贴附在角膜的泪液层上，达到视力矫正的目的。与眶架眼镜相比CL有更大的视野，在所有注视方向均能保持光学矫正性能，消除眼镜的三棱镜作用，消除斜向散光，减少双眼视网膜像差，保持更好的双眼视，使用安全、方便、美观，还有一些特殊镜片可满足一些特殊要求。 我国目前矫正近视以软性角膜接触镜(soft contact lens，SCL)为主，主要配戴方式是传统型或频繁更换型，SCL含水量大、直径大，配戴时贴附好，较舒适，适应性强，新的进展是向“日抛弃型”和“长戴型”发展。硬性透气性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens，RGP)有更优越的特点，其材质的氧通透性很高，具有良好的矫正近视、散光及圆锥角膜的光学特性，使用更安全，护理更简便。RGP在发达国家中使用率已非常普遍，是眼科临床上公认的良好的视力矫正方法，在我国也已有较好的发展势头，越来越多的近视患者开始认识到RGP比SCL有更大的优越性。角膜矫形镜(俗称OK镜)是通过机械性压迫或按摩角膜，使其中央曲率半径变大，降低角膜的屈光力，提高远方视力。严格遵照医嘱，可以矫治非先天性轴性近视患者，另外可满足如运动员、演员、警察等一些职业上有特殊要求的患者和不愿或不可采用其他方法矫正的患者的视力要求。该方法非手术操作不会引起眼部破坏性损伤，但作用是有限的、可逆的，不能从根本上治愈近视，需坚持长期戴镜，但对有适应症的近视人群是个很好的选择，尤其对青少年可能有阻止近视进展的作用。7.近视眼手术 准分子激光手术是解决近视眼的安全的，精确的、有效的方法。 准分子激光属紫外光，对周围组织几乎无损伤，在计算机控制下进行切削，其精确性、准确性是任何屈光手术无法媲美的。尤其目前新的性能优异的准分子激光器光斑质量好，输出能量稳定且运行寿命长，进一步提高了手术的准确性和一致性，准分子激光术已被广大眼科医生和近视患者接受。我国在其基础和临床研究上已达国际先进水平，在某些方面还有我们自己的见解。波前理论(wavefront)引入激光角膜屈光手术，将使之具有更光辉的前景。飞秒激光的应用，使我国近视眼屈光手术技术先进性和手术量位居世界前列。我国的近视眼激光手术已积累了大量的经验，并达到了国际先进水平。其中，北京同仁医院是我国最早引进准分子激光手术的医院，也是国内就行准分子激光手术最多的医院。（北京同仁医院的咨询电话：58269073，门诊时间：周一到周五上午） 准分子激光屈光性角膜手术，包括准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)和准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是目前矫正近视最为安全有效的手术方法，其手术适应症为：(1)年龄：一般为18周岁以上。(2)屈光度的稳定性：近2年屈光度相对稳定，每年的屈光度的增加不大于0.50D（50度）。(3)屈光度的范围：近视最好不超过-15．OOD（1500度）(PRK最好不超过-6．00D)；散光最好不超过6．00D（600度）。(4)双眼屈光度程度不一致的屈光参差患者。(5)眼部检查无活动性眼病者。(6)心理因素：患者本人具有健康的心理状态。(7)患者本人有摘镜要求：不喜欢戴框架眼镜或角膜接触镜。 LASIK(准分子激光原位角膜磨镶术)：其原理是利用微型角膜刀先形成一个角膜瓣，然后再用激光切削角膜瓣下的角膜基质层，切削完毕，将切开的角膜瓣恢复到原来的位置。切削后角膜的弯曲度减小，角膜的屈光力减低，从而矫正了近视。但是这种手术对医生要求比较高，做Lasik手术需要做一个角膜瓣，厚度只有110到130微米左右，要求做的要非常好，这样手术出来的效果才能非常好。LASlK手术是目前矫正近视最为安全有效的一种手术。LASlK手术较PRK和LASEK具有明显的优势：(1)适用范围：各种度数的近视、散光、远视。(2)保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，因此更符合角膜的解剖生理结构。(3)术后疼痛感轻，一般无PRK术后的明显眼部疼痛。(4)伤口愈合快，一般术后第-天即可恢复良好的视力。(5)术后即使视力恢复不理想，也容易调整。(6)术后刚药时间短，仅用2到4周的激素。(7)屈光回退少。 (8)术后并发症少。 激光近视眼手术后最常见的问题是患者在手术后恢复的过程中会感觉眼干，多数在滴用人工泪液后，在手术后1到3个月逐渐缓解。近年来，随着大众对准分子激光手术的了解，越来越多的患者选择应用准分子激光一劳永逸的解决近视眼需要佩戴眼镜的问题。