济南市眼科医院眼科科普号

斜视是指两眼不能同时注视目标，表现为眼位的偏斜，属于眼外肌疾病，分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。由于患者眼位不正，斜视眼患者视物时影像落在视网膜中心凹以外的位置，往往会出现复视；而一眼影像受到抑制，丧失两眼之单一视功能与立体感，有的还会导致视力发育不良而造成弱视。 对于斜视这种疾病的治疗，可以手术，也可以保守治疗，如果斜视度数过大，建议通过手术治疗，手术能够有效地矫正斜视的症状，给眼部健康创造好的条件。因此如果斜视度过大建议大家进行手术治疗，但也并不是所有的患者都适合进行手术治疗，那么，哪些人合适斜视手术呢? 1、临床上，如果是完全由远视眼调节过度的、辐辏过强而引起的调节性的内斜，戴镜也可以使斜视全部矫正，但除此之外，其他各类的斜视基本上都可以通过斜视手术矫正的。斜视手术后获得一定程度是的融合功能将有利于维持眼球正位，眼球正位可以使部分病人恢复到正常的或者一定程度的立体视，特别是间歇性或者新近发病患者可望获得一个良好的双眼单视功能。 2、隐斜或间歇性斜视的患者，常述眼疲劳，严重影响工作，一旦保守治疗(如戴负镜片或三棱镜等)失败，也可考虑斜视手术治疗。手术矫正眼位能够减少过度集合，消除过度调节，使视疲劳症状减轻、消失。 3、麻痹性斜视或其他非共同性及共同性斜视时，患者常诉有复视，经戴镜及保守疗法半年以上无效时，可通过斜视手术消除复视，恢复一个或多个诊断眼位的双眼单视。 4、斜视眼视力不好，有弱视的话，需要先治疗弱视，待视力上升，有的斜视自然好转或正常，15度以内的斜视可以进行生物波能量导入法，15度以外的可以通过手术治疗。 针对斜视的手术也是有标准的：经过同视机检测，达到主观角等于客观角以后才可以做手术，否则的话，做了手术也会复发的。目前外科斜视手术复发率高的原因是忽略手术前的功能检测与训练，没有解决主观斜视角与客观斜视角及视网膜正常对应关系。

运动缺陷型眼球震颤多为先天性特发性眼球震颤,即没有任何原因的眼球震颤,而知觉缺陷型眼球震颤则多合并先天性白内障、白化病、视神经发育异常等疾病。如果按震颤类型区分,可分为钟摆样和冲动样眼球震颤。钟摆样眼球震颤患者一般视力低下,不能在出生后2周形成固视反射。 冲动型眼球震颤有快、慢相之分。这种类型的患儿有可能在眼球运动的某个方向上震颤减轻,即临床上所说的“中间带”。患儿利用中间带注视可使视力提高。有些中间带不一定位于正前方而会位于侧方,故一些患儿会采用面转或头位倾斜的方式来获得较好视力。 值得一提的是,先天性特发性眼球震颤随年龄增长有减轻趋势。但多数眼球震颤需要通过光学矫正或手术治疗,可以接受中医针灸的孩子,通过针灸治疗效果也是相当明显的。需要强调的是,知觉缺陷的眼球震颤往往合并眼前节或眼底疾病,如白内障、视神经发育不良,甚至颅脑疾病。因此,如果家长发现患儿有眼球震颤, 应及时到医院就诊,排除眼本身以及颅脑疾病,并在医师指导下进行治疗。

随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的普遍建立，早产儿、低体重儿的存活率明显提高，曾在发达国家早期就已出现的早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)在我国的发病有上升趋势。ROP严重时可导致失明，是目前儿童盲的首位原因，对家庭和社会造成沉重负担。ROP的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有关，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见危险因素。出生孕周和体重愈小，发生率愈高。2004年卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，积极推动了我国早产儿救治和ROP防治的T作进程，但目前ROP的防治任务仍十分严峻。ROP最早出现在矫正胎龄(出生孕周+出生后周数)32周，早期筛查和正确治疗可以阻止病变的发展。为进一步解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，减少ROP致盲率，中华医学会眼科学分会眼底病学组重新修订中国早产儿视网膜病变筛查指南，供临床应用。一、疾病定义、分区和分期、专业术语1．定义ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。2．病变分区按发生部位分为3个区(图1)：I区是以视乳头中央为巾心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；Ⅱ区以视乳头巾央为中心，视乳头巾央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去I区之后的环状区域；Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。早期病变越靠近后极部(I区)，进展的风险性越大。3．病变分期 病变按严重程度分为5期(图2-7)：(1) 1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；(2) 2期：平均发生于矫正胎龄35周(32-40周)，眼底分界线隆起呈嵴样改变；(3) 3期：平均发生于矫正胎龄36周(32-43周)，眼底分界线的嵴样病变上ILIJ现视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周，阈值病变平均发生于矫正胎龄37周；(4) 4期：由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期根据黄斑有无脱离又分为A和B，4A期无黄斑脱离，4B期黄斑脱离；(5) 5期：视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。图2 早产儿视网膜病变1期眼底像图3 早产儿视网膜病变2期眼底像，可见分界线隆起呈嵴状图4 早产儿视网膜病变3期眼底像，可见嵴上出现新生血管图5 早产儿视网膜病变4A期眼底像，可见周边牵拉性视网膜脱离图6 早产儿视网膜病变4B期眼底像，为图5患儿3周后，可见周边牵引性视网膜脱离累及黄斑图7 早产儿视网膜病变5期眼底像，可见视网膜全脱离4．专业术语(1)附加病变(plus disease)：指后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲，严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张(图8)、瞳孔散大困难(瞳孔强直)，玻璃体可有混浊。附加病变提示活动期病变的严重性。存在附加病变时用“+”表示，在病变分期的期数旁加写“+”，如3期+；(2)阈值病变(threshold disease)：I区或Ⅱ区的3期+，相邻病变连续至少达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。阈值病变平均发生在矫正胎龄37周；(3)阈值前病变(pre-threshold disease)：指存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度，分为“l型阈值前病变”和“2型阈值前病变”。1型闽值前病变包括I区伴有附加病变的任何一期病变、I区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变(图9)；2型闽值前病变包括I区不伴附加病变的1期或2期病变，Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周；(4)急进型后极部ROP(aggressive posterior ROP，AP-ROP)：发生在后极部，通常位于I区，进展迅速、常累及4个象限，病变平坦，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发展规律进展，严重的“附加病变”，曾称为“Rush”病，常发生在极低体重的早产儿(图10)。图8 早产儿视网膜病变(附加病变)眼部外观，可见虹膜新生血管图9 早产儿视网膜病变(I型阈值前病变)右眼眼底像，可见Ⅱ区2+病变图10 急进型后极部早产儿视网膜病变眼底像 二、筛查指南2004年的指南颁布后，我国ROP有所控制，但出生体重和孕周尚无本质改善，故新的筛查标准仍维持2004年的标准。1．出生孕周和出生体重的筛查标准(1)对出生体重<2000g，或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；< span="">(2)对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者934可适当扩大筛查范围。2．筛查起始时间首次检查应在生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始。3．干预时间确诊阈值病变或l型阈值前病变后，应尽可能在72h内接受治疗，无治疗条件要迅速转诊。4．筛查人员要求检查由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。5．筛查方法检查时要适当散大瞳孔，推荐使用间接检眼镜进行检查，也可用广角眼底照相机筛查。检查可以联合巩膜压迫法进行，至少检查2次。6．筛查间隔期(1)I区无ROP，1期或2期ROP每周检查1次；(2)I区退行ROP，可以l-2周检查1次；(3)Ⅱ区2期或3期病变，可以每周检查1次；(4)Ⅱ区1期病变，可以1-2周检查1次；(5)Ⅱ区1期或无ROP，或Ⅲ区1期、2期，可以2-3周随诊。7．终止检查的条件满足以下条件之一即可终止随诊：(1)视网膜血管化(鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视乳头直径)；(2)矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到Ⅲ区；(3)视网膜病变退行。