马骁医生的科普号

甲状腺癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤，其中 90%以上为分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma, DTC)，早期手术可以取得很好疗效。但晚期肿瘤可以侵犯喉、气管、食管等邻近的重要组织，尤其是当出现颈/胸部大血管受侵以及纵膈淋巴结转移后，手术处理起来相当棘手。很多这样的患者由于无法获得良好的就医途径因而耽误了手术的时机。我们通过头颈外科、胸外科、心血管外科、麻醉科等多专业协作，对这一部分患者进行手术治疗，取得了较好的临床效果，挽救了许多晚期甲状腺癌患者的生命，现继续选取其中有典型特征的病例进行报告。

甲状腺癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤，其中 90%以上为分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid carcinoma, DTC)，早期手术可以取得很好疗效。但晚期肿瘤可以侵犯喉、气管、食管等邻近的重要组织，尤其是当出现颈/胸部大血管受侵以及纵膈淋巴结转移后，手术处理起来相当棘手。一般性的综合医院很少有此类复杂病例；专科医院的头颈外科虽然甲状腺癌处理专业，但在ICU、麻醉、术后监护等各个方面综合实力又有所欠缺，近年来我们通过头颈外科、胸外科、心血管外科、麻醉科等多专业协作，对这一部分患者进行手术治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。在疫情逐渐控制的良好态势下，也让更多的患者朋友了解此类复杂疾病的诊治过程。

呕心沥血 创造辉煌 ----完成世界超一流难度甲状腺癌手术北京大学肿瘤医院头颈外科马骁确诊为甲状腺颈部淋巴结转移，经历三次大手术，主刀大夫告诉患者已经没有办法再手术了，患者决定放弃治疗！患者第三次手术后颈部肿物缓慢生长，近期出现了严重的憋气和吞咽障碍。现在已经无法平躺入睡，喘气困难进行性加重！患者入睡时有濒临死亡的感觉。还有没有机会手术了？我是就这么等待死亡吗？这种"等待实在是太痛苦的一个过程！我要试试还有没有机会再手术了，哪怕手术有再大的风险，只要还有机会！患者及其亲属辗转于内蒙与北京之间各大医院之间，答复只有一个：手术做不了了！患者在绝望之中，看到了前段时间本人在'好大夫'网站上发的一篇科普文章“连续完成世界级疑难甲状腺癌手术”，抱着侥幸的心理来到了本人的门诊！Oh,my god！当大夫二十多年，第一次见到这么大的甲状腺癌灶！颈部肿瘤呈分叶状，体积大约为25cm*20cm*15cm，将气管完全挤到了对侧！不止如此，胸片提示在纵膈里还有一大块儿！除了喘憋，患者还由于右侧头面部静脉回流受阻，出现了右侧头颈区域皮下表浅静脉怒张的表现。另外，由于之前的手术破坏了患者的迷走神经和膈神经，患者还有声嘶及右侧膈肌麻痹的表现。到底给不给患者做手术呢？做的话，要面临极大的手术风险，既要处理手术中可能损伤的右颈总动脉、锁骨下动脉、无名静脉等一系列的难题，还要防治术后可能出现的感染、继发出血、气管瘘、脑栓塞等并发症，手术中稍有不慎患者就有可能意外发生！不做的话，患者就只能残喘偷生！经过与患者及家属的沟通，交待了各种可能性之后，患者坚持只要有一丝可能就坚决手术治疗！毕竟，这种等待死亡的过程太痛苦了！这样，所有的风险就落在了本人的肩上！手术前必须考虑所有可能出现的各种情况！就像指挥打仗的将军，一个不慎就会付出血的代价！麻醉:患者体格健壮，没有重要的内科疾患。气管虽然受压，但管腔尚通畅，插管应该问题不大。手术中如果气管小节段受侵或者软化，应该可以有修复的机会！颈总动脉与锁骨下动脉：局部受侵，尤其是在无名动脉起始部与肿瘤关系不清楚，如受侵严重就准备血管搭桥！无名静脉：受侵。仔细分离，尽可能保护，通过血管外科技术进行缝合修复，必要时大隐静脉移植修复！其他的细节不一一列举。经过了严密的术前准备，万事俱备了，进攻的号角即将吹响，可是意外发生了！血库没血。这台手术属于重大疑难手术，我们术前准备给患者预备6u的B型红细胞，可是血库只有1u的存血，没办法，只有等了！在等血的过程中，我们也对患者进行了自身采血，等手术中再回输回去！终于术中备血完成！8月14日13点整战役开始！一切开颈部皮肤，难题就来了！平时手术细如发线的皮，血管此时就像埋在土里的蚯蚓一样粗细，稍一碰就血流如注！此时恐惧也没有用了，毕竟开弓没有回头箭！只能静下心来，拿出童子功慢慢应对！一个平常10分钟左右的颈阔肌皮瓣制备竟然花了90分钟！接着采用的策略是“从四周包围中央”，即先显露肿瘤的四周，然后再重点解剖瘤体与气管及颈总动脉的关系，最后到纵膈里完整切除瘤体。随着瘤体的显露，逐渐暴露出气管。通过仔细的分离，寻找到颈总动脉。将右颈总动脉外膜剥开后，居然找到一丝缝隙，至此，颈段手术基本完成。时间已经过去了5个小时！常规正中劈开胸骨后，在前纵隔内仔细寻找肿瘤的下界。很幸运的是肿瘤与上腔静脉、双侧的无名静脉之间是有间隙的，在切除右侧肺尖处部分胸膜后，在双侧无名静脉处锐分离肿瘤。在右侧颈内静脉起始处遇到了巨大挑战，因为颈内静脉远端因受瘤体侵蚀，估计在前次手术中已经结扎缝合，锁骨下静脉侧壁此时已经被瘤体侵及，我们采用了钛夹与缝合结合的方式终于将静脉系统解剖完毕。最后处理的是右侧锁骨下动脉与右侧无名动脉。肿瘤此时已侵袭右锁骨下动脉根部。尽管准备了血管搭桥，但我们最终还是将肿瘤从动脉上完成剥离，破损的动脉进行了缝合。至此，肿瘤完整切除。肿瘤切下来的那一刻，手术室所有人员鼓掌庆祝！术中输血6u，血浆600ml，以及自体血600ml。常规止血、关胸关闭颈部切口，放置引流。术后患者送ICU进行监护。将切下肿瘤给家属展示的时候，三个女儿都感动得热泪盈眶！手术历时11个半小时，以我们头颈外科为主，心、胸外科参与手术，麻醉科与ICU等众多兄弟科室都参与了患者的管理与救治。此类手术在国际上也是罕见病例。别说国内，本人2016年在美国德州大学MD Andersen Cancer Center（美国排名第一的肿瘤中心）留学期间，也未见过如此复杂的病例！甲状腺分化癌预后较好，手术是唯一能够治愈的方法。如果有一丝机会都不应该轻言放弃。很多基层医院都开展了甲状腺癌的手术治疗，但仍然存在水平参次不齐、治疗不规范等问题。即便是有些有名的大医院，也不是由专业的头颈外科大夫进行手术操作。这样就会造成再次手术的极大困难。此时处理这样的病例，既需要高超的技巧也需要大夫有极大的担当。“常在河边走，哪能不湿鞋”！大手术做多了肯定会遇到各种各样的并发症，此时就需要家属的理解。另外，初次手术的时候就最好接受规范的手术治疗，尽量避免这种再次手术的状况！当然，有些病例确实是因为疾病本身发展或者自身的复杂性决定的。此时，最好到像我们这样具备处理复杂手术的专业团队来就诊，可以使患者最大受益！“技艺精湛、勇于担当”是我们团队追求的目标。我们不仅推崇微创技术治疗甲状腺癌，更对疑难甲状腺癌情有独钟。当患者遇到别的大夫告知“您的手术太复杂，我们这里做不了”的时候，不妨来看看本人的门诊！我们希望做得更好！图一：患者颈部巨大甲状腺癌灶图二：完成肿瘤切除图三：手术中完成颈部肿瘤切除过程图四：肿瘤切除后的创面，颈胸部的重要结构几乎解剖殆尽

一位壮年男性来找我看病，没有开口就可以发现问题所在！因为右颈部一个巨大包块，谁都可以发现。仔细询问过病史之后，心里已经有了一丝眉目。患者30年前就发现颈部包块而四处就医，多家医院告诉其手术有生命风险。由于肿物生长较慢加上对手术风险的担心，患者一直采取定期复查的方式，直到近期肿物生长加速才下定决心要进行手术治疗。肿物直径8cm左右，质地中等，边界清楚，有一点儿活动度，初步判断应该是良性肿瘤。但为什么切除这个肿瘤会有生命危险呢？随着检查深入，谜底一点一点被揭开。仔细触诊，发现肿物处皮肤温度较高，肿物略微可以压缩，而且肿物可以随着心脏跳动而出现搏动！说明这个肿瘤和颈总动脉有着强烈的关系！随后的彩超显示肿物与颈总动脉关系密切，血流及其丰富！现在诊断基本可以明确-这是一个大型颈动脉体瘤！颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）又称副神经节瘤或化学感受器瘤，具有发病率低、误诊率高、表现缺乏特异性等特点，因其侵及颈动脉，因此手术风险极大，文献报道手术致死率高达20%左右，且术后颅神经麻痹的发生率高达32%～44%。这也是患者多年没有勇气进行手术治疗的原因。又经过MRI和CTA等影像检查，再次确认诊断！仔细评价了大脑血管的代偿功能，认为手术虽然有风险，但是Willis环代偿尚可，如果不手术的话，患者一旦瘤体破裂，恐怕也回天乏术了！经过与患者和家属的深度沟通后，主要是手术可能出现的风险以及推荐年资更高的好大夫为其手术。患者和家属充分信任本人的技术，要求本人为其进行手术治疗!患者的信任其实是对大夫最好的鼓励！考虑到患者病情的复杂性，除了切除瘤体以外，还要做好动脉重建的准备以及应对可能出现的手术并发症，我们决定进行头颈外科以及心血管外科两个专业合作，保证手术顺利完成！此次手术由天坛医院心脏外科姚清大夫和本人一起完成，再次一并致谢！在切除瘤体的同时做好大隐静脉搭桥及人工血管搭桥等多项预案以保证手术正常进行。切开正常组织后，就可以发现这完全是个大雷区，稍有不慎就会出现灾难性的后果！肿瘤滋养血管由于直接来自颈动脉，不仅星罗密布，而且压力极高，即使是一个小静脉出血也异常难以止血！此时，我们只能拿出看家的本领，认真处理每一条小血管。随着血管鞘膜的解剖，首先显露的是颈内静脉系。这还只是暴露肿瘤的外围战。有惊无险的解剖出颈内静脉系后，随之迷走神经跟着显露！可是平常温顺老实的神经周围布满了畸形扩张的血管，稍一分离就会有血管出血，造成视野不清楚。而这条神经还需要分离十公分！如果这条神经被切断，患者会出现声音嘶哑，进食呛咳等多种功能障碍！怎么办？我们在手术台上经过简单讨论，认为此时不宜分离迷走神经，转战到相对较为好分离的颈上部，考虑到颈动脉体瘤主要是颈外动脉系供血，认为先断开颈外动脉有可能减少瘤体的血供！仔细解剖出副神经和舌下神经后，显露颈动脉上端。经过仔细辨认，确认出供血的颈外动脉。此时需要相当慎重，因为如果供应大脑血供的颈内动脉被误扎的话，患者就有可能出现偏盲（单眼失明）、偏瘫（一侧肢体瘫痪）直至死亡！将颈外动脉结扎后，瘤体明显缩小，说明我们的设计是正确的！顺利将迷走神经与颈动脉分离。刚松了一口气，又遇到了更大的麻烦！颈内动脉完全被瘤体包裹，只要一分离就会出血！怎么办？是继续分离还是准备血管搭桥？血管搭桥的问题在于此患者颈内动脉长期受压，口径与颈总动脉口径相差极大，另外搭桥后患者的神经合并症还是要高一些。考虑到这些，我们团队决定再博一下！做好血管断流的准备后，我们集中全部精力进行颈内动脉的解剖。山穷水尽疑无路啊，突然之间在瘤体和颈内动脉之间出现了一个间隙！随着这个间隙的出现，就像顺藤摸瓜，解剖就变得较为容易！将颈外动脉解剖出来后，后面的手术就较为容易了。随着将瘤体从颈总动脉分叉处拿下，手术就基本结束了！一抬头，时间不知不觉过去了六个小时！手术的效果是理想的！完整将肿瘤切下，保留了周围所有重要的脏器功能！我们兄弟携手，尽管汗透征衣却获得成功的喜悦！毕竟首先我们挽救了患者的生命，使他可以很快正常的生活；其次我们跨越雷区，征服了颈部手术难度最高、风险最大的敌人---颈动脉体瘤！真有“会当凌绝顶，一览众山小”的气势，希望继续用手中的手术刀为患者提供最好的服务！图一：颈动脉体瘤外观图二：血管重建肿瘤图三：显露瘤体图四：将瘤体与颈总动脉分离

连续完成世界级疑难甲状腺癌手术 ------北京大学肿瘤医院头颈外科马骁最近的手术特别多，刚刚有时间坐下来写点儿东西。大部分较早期的甲状腺癌我都采用全腔镜手术，取得了很好的效果。但是对于侵及周围重要器官的甲状腺癌手术，就不是微创手术能够解决的问题。近期连续收治侵及气管、喉返神经、食道、无名血管的复杂甲状腺癌多例，其中部分采用了血管重建、气管袖状切除吻合重建等一系列高难度术式，取得了极好的临床效果，现在与大家分享一下。现在先报告一个极端病例。某女性，甲状腺滤泡型乳头状癌患者。4年间在当地最好的医院进行了四次手术治疗。近半年因声嘶合并进行性加重的呼吸困难辗转于多家顶级医院，被诊断为“甲状腺癌侵及气管、右侧喉返神经及右侧无名血管”而误认为没有手术机会。经过我们术前疑难甲状腺癌多学科会诊，认为：1、甲状腺癌侵及纵膈，但并不是没有手术机会。因为通过仔细的观察颈胸段增强CT，甲状腺癌灶与颈胸段大血管，尤其是右侧无名动脉之间有“一线天”的分离机会；2、气管受侵长度大约为2.5cm，可以通过气管袖状切除的方式进行吻合或者采用二期修复；3、手术中有可能分离并保留左侧的喉返神经，从而保留患者的发音功能；4、将胸骨完全切开，彻底暴露甲状腺癌的下极，这样可以从颈段及胸段完全显露瘤体，从而将肿瘤整体切除；5、采用清醒插管，气管受压最窄处约为5.5mm，加上气管的弹性，选用管径为6mm的气管插管。术前与患者及其家属充分沟通，告知术中有可能手术中将受侵的喉及气管完全切除，从而导致丧失发音功能；手术可能无法切净肿瘤等等风险。患者及其家属表示充分理解，因为如果不手术的话，患者只能缓慢窒息直至最后死亡。手术历经八个半小时。先将颈段癌灶进行解离，将肿瘤从右颈总动脉上仔细分离直至颈根部，保护气管及食道；将胸骨劈开，从胸段将肿瘤下极从右无名静脉下解离并清扫2R区淋巴结；解剖甲状腺左叶，将左侧喉返神经予以保留；将瘤体从左侧无名静脉上游离并修复受损的血管；将受侵的2-5气管软骨环完全切除。至此，所有肿瘤已完全切除，达到R0切除标准。由于很好的保留了患者的左侧喉返神经，对于受侵的气管环我们采取了袖状切除端端吻合的办法，将胸段气管上移与颈段气管进行吻合。这台手术异常复杂，肿瘤侵及血管、气管、纵膈等多个重要脏器。术中我们先后处理了气管、食道、颈胸段大血管、纵膈淋巴结等多个结构；术中切除了4个软骨环，气管缺损长度达到了2.5cm！！！这台手术经历了多个技术难题。本人2016年在MD Anderson肿瘤中心头颈外科学习。该院头颈外科是全美国最好的，接诊的是全球的疑难肿瘤患者。但本人在该院学习期间，未曾见过如此复杂的甲状腺癌手术！查阅文献，此次手术难度在国际上也是罕见的！术后患者经历短暂的气管膜部吻合口瘘，现已病愈出院。此次手术成功标志着我们甲状腺癌外科水平已经达到了世界先进水平！绝大多数甲状腺癌患者都有手术机会，而手术又是甲状腺癌最简单有效的治疗方式！所以，甲状腺癌患者轻易不要放弃！尤其是经历过手术复发或者病变进展的患者，当地大夫又没有太好的办法解决时，可以来看我们的门诊！尽早采用高超的外科技艺完全切除肿瘤，避免肿瘤转移及复发，使患者获得最佳的生存质量是我们的目标！

昨天从唐山最早的一家三甲医院会诊回来，有些感触，随手记录下来。患者为年轻女性，因发现甲状腺双叶肿物而在当地、天津等地就诊，考虑为甲状腺癌而拟行手术治疗。由于职业及爱美需求，邀请本人去当地手术，本人也就协助完成了该院第一台腔镜下甲状腺双叶切除术，术后患者恢复良好。在手术以后，本人和本人的一位腔镜甲状腺癌术后病友聊了聊天，由于她颈部没有瘢痕很好地保护了个人隐私，因此精气神俱佳，本人也被她的好心情而感染。另外，手术以后她特别关心腔镜技术的发展并给了本人平常无暇顾及的一些有用的信息，再次也一并谢谢她！随着经济水平的增长，腔镜设备的不断更新以及腔镜技术的日臻成熟，目前越来越多的患者及大夫都接受了腔镜下甲状腺癌的切除手术。毕竟这是一种集治愈疾病并带有美容性质的手术方式，如果运用得当，可以使患者获得最佳的生存质量。所以近年来，本人一直在努力推广这项技术，从本院的医联体开始，本人完成了南郊医院、新里程国际诊疗中心、裕和中西医结核医院等多家医院的首台腔镜下甲状腺癌根治术，逐渐扩展到北京市其他知名医院，现在又将该项技术推广到了河北、内蒙等当地知名医院，为腔镜甲状腺癌治疗技术的推广略尽绵薄之力。但目前来说，由于北方地区开展此项技术的医院较少，整体水平略低于南方发达地区，仍存在一些问题。首先就是医疗导向的问题，也就是大夫的认知问题。经常会看到有根本不懂腔镜技术自己也从未做过腔镜手术的大夫在评价腔镜技术，从腔镜技术不能做甲状腺癌开始到腔镜技术可以做甲状腺癌，腋窝入路又优于乳晕入路等各种谬误。首先来说，手术是个有创操作，无论哪一种都会对患者造成不同程度的伤害。所以应该在力所能及的范围内尽量减少损伤，用最小的代价换取最佳的治疗效果。这是外科大夫追求的终极目标。腔镜只是一个外科大夫手里的工具，就像战士手里的武器，你只有真正掌握它，熟练运用它，才可以达到微创的境界，才可以做到外行认为不可能做到的事情！拿本人去的这家知名医院的来说，老主任是头颈外科界的知名教授，最开始是不接受这项新技术的，认为这根本无法做到完全切除病变组织，直到我们现场交流（腔镜手术可以全程录像），老主任才完全接受了这项技术。另外，至于腔镜采用什么入路及是否充气完全要看病变的特点，根据实际情况为患者量身定做，而不能笼统地说哪个入路优于哪个入路。比方来说，腋窝入路可以做单侧的甲状腺切除，但却无法做对侧腺叶病变的探查，此时全乳晕入路可以很好显露双侧的病变。而口腔入路对于低位中央区有着很好的操作空间。另外至于充气不充气这些细枝末节的差异也完全靠大夫的习惯，并没有什么本质的区别，也不会影响最终的手术效果。另外从技术发展来看，腔镜技术也在不断完成自身更新。从最初的腹腔镜器械开始，腔镜甲状腺也出现了专用的戳卡，分离棒等一系列器械，同时也设计出带神经监护功能的分离钳等设备。这些新设备的出现以及自身技术的提高，我们也从最初的甲状腺微小癌开始，到现在可以用腔镜切除原发灶4-5cm的分化癌，中央区清扫直至侧颈清扫。从回国后本人开始推广这项技术已经到了第三个年头，成功为200多例甲状腺癌患者实施了全腔镜下的切除手术。但即便如此，本人都不敢随意评价这项技术，因为天外有天，南方的很多医院病例数都远远多于此。在此，也为天津肿瘤医院的张艳大夫点个赞！本人与张艳大夫素未谋面，但唐山的这个患者曾经从好大夫网站上咨询过张艳大夫，张艳大夫回答说“我本人不会做腔镜，如果你要选择腔镜技术，请咨询腔镜方面的专家！”。并没有不懂装懂，妄加评价这项技术。最后患者选择本人为其做了腔镜下的甲状腺切除手术。需要指出的是，腔镜技术只是外科技术中的一个基本技能，不是外科手术的全部内容。对于合适的甲状腺癌患者实施腔镜手术可以获得很好地效果。但是，对于一些病情较重的患者还是首先要考虑根治原则。毕竟甲状腺分化癌手术切除是最佳方案。一旦复发处理起来极为棘手。因此对于复杂的甲状腺癌患者，腔镜技术不是最佳选择，开放手术完整切除，甚至开胸清除纵膈转移的淋巴结，积极挽救患者生命是第一要务！每种手术方法都有其局限性，成熟的外科大夫应根据患者的病情和自身的技术特点为患者制定合理的治疗方案！腔镜技术和机器人技术都是为了提高患者生存质量应运而生的，从业者还是需要不断总结经验不断进步，技术上精益求精，使患者健康与美同在！2019-3-10

甲状腺位于颈前区气管两侧，形似蝴蝶，类似汉字的“甲”字，故曰甲状腺。甲状腺是蛋白质合成中心，具有管理新陈代谢、促进长骨、脑和生殖器官的生长发育以及提高中枢神经系统等诸多重人体生理功能，是人体最大的内分泌器官。随着生活水平的提高，超声检查目前已成为健康体检的一个基本检查项目。大家可能会遇到一个耳熟能详的词汇---甲状腺结节。那么什么是甲状腺结节呢？简而言之，甲状腺结节描述指在检查中发现了与正常甲状腺组织形态不一样的结构，也就是说，只要甲状腺上长了“东西”，就是甲状腺结节。甲状腺结节检出率逐年增加，在中青年女性中尤为突出，检出率大概在1/3左右。在这些患者中，大概10%需要接受手术治疗。由于出现压迫症状或者长入胸腔等原因需要手术的良性结节占的比例不多，绝大多数需要手术者都是恶性结节，也就是我们常说的甲状腺癌。癌的特点就是组织细胞发生变异，由于脱离了机体的免疫监控而生长失控，可以侵入周围的其他脏器及远处转移，导致出现相应的功能障碍甚至死亡。甲状腺癌通常根据分化状态分为分化癌及未分化或者低分化癌。分化癌顾名思义，就是癌细胞具有类似正常甲状腺细胞的形态，并具备一部分正常甲状腺细胞的功能，生长速度较慢，具有较好的生物学行为，我们戏称之为“友好型癌”或者“懒癌”。而未分化癌则是细胞缺乏分化状态，生长迅速，高度恶性，基本发现就是晚期，生存时间往往就在3-6个月，预后比号称“癌症之王”的胰腺癌还要差。幸运的是，分化癌（包括乳头状癌及滤泡癌）是我们临床工作中最常遇到的病理类型，约占甲状腺的90%左右，其10年生存率>91%，因而预后较好。甲状腺癌都有哪些症状呢？早期的甲状腺癌可以没有任何症状，随着病变的发展可以出现局部可以触及或者看见的肿块，局部疼痛或者由于侵袭周围重要器官出现的相应症状。比方说侵及气管可以出现咯血，侵及食道可以出现进食梗阻，侵及喉返神经可以出现声嘶或者呼吸困难等。远处转移可以出现相应部位的疼痛或功能障碍。但也有例外，昨天门诊的一个外地患者10年前出现声嘶在当地最好的医院检查，发现右侧声带麻痹，就是查不出原因，10年不断的检查，最后在右颈部出现了肿大的淋巴结，手术证实是甲状腺癌颈部淋巴结转移。手术后很快又出现了对侧颈颈淋巴结转移，碘治疗3次效果不佳。说明了甲状腺癌有时具有一定的隐匿性，同时检查应该更加仔细和具备较丰富的经验。甲状腺癌常规的检查都有哪些呢？除了大夫的仔细物理查体外，常用的检查包括：血清学检查、超声检查、核素检查、细针穿刺细胞学检查（FNA）、CT及MRI等。其中血清学的检查可以初步判断甲状腺的功能状态。最有用及高效低价的检查就是彩超检查。彩超可以看到肿瘤的回声特点，边缘清晰程度、血流状态等诸多特征。超声检查具有很强的主观性。有经验的超声专家可以准确判断85%以上的甲状腺癌。值得注意的是：由于甲状腺彩超报告具备极强的专业性，只有极少数的医院极少的专家报告才有可读性和参考价值，这个不同于CT或MRI，外科大夫可以不用看报告，自己阅片就可以得到足够的信息。所以经常有患者拿着外院的甲状腺超声报告来让我判断肿瘤的良恶性，我有时也很难做到。一是信息量太小，另外准确性也值得商榷。所以有时我会让患者做个本院的超声检查或者穿刺，患者很不理解，表示说我已经做了三甲医院的超声检查，你为什么还要我去检查？还是那句话，专业的人干专业的事儿！对于一些难以鉴别的肿瘤，细针穿刺技术是目前较好的检查，细胞学检查可以判断绝大多数的肿瘤状态。但随着肿瘤体积的增加，细针穿刺的准确率会有一定的下降。所以肿瘤是否应该手术还是建议要到专科医院综合评估进行判定。由于目前的健康体检广泛开展以及对自身健康的关注，目前在这个群体里，我们往往可以较早的发现甲状腺微小癌。甲状腺微小癌是指原发灶直径≦1cm的分化癌。对于诊断清楚的甲状腺微小癌建议手术治疗。有少数大夫认为可以观察等待，通过定期超声监测决定以后的治疗方式。但有一些前提条件，包括：癌灶位于甲状腺腺体内部，周围有正常腺体包裹限制其发展，属于低危风险；未发现有VI区及远处淋巴结转移；患者有较好的依从性，可以接受长期定期复查；自身愿意保守观察并承担由于未手术而造成的远处转移的风险等。而大多数医者认为：甲状腺分化癌尽管大多数是惰性癌，而其中也有一部分属于生长迅速的肿瘤；有部分微小癌尽管原发灶通过超声监测未发现有明显的变化却出现了淋巴结或者远处的转移；长期复查也会给患者造成长期的生理压力。在早期通过几乎一个零风险的手术（指专科大夫）可以完全避免此类情况发生。因此，绝大多数医者认为如果甲状腺癌诊断成立，还是应该考虑手术治疗的。针对甲状腺微小癌，有些国内大夫提出了“消融术”的理念。简而言之，“消融术”就是利用超声波高频震动产生的高热来破坏瘤体。最早用于早期肝癌的治疗，取得了一定的效果。后来超声医学就把这种技术移植到甲状腺癌的治疗。目前在国内不被专业人士认可。其原因主要在于能量的控制问题。在肝内射频针可以给予很大能量，其范围可以超出瘤体外5cm，因为周围没有重要组织结构，正常的肝细胞即便受损也可以早期自身代谢及修复。在甲状腺内就没可能给较大能量。其原因总所周知，甲状腺位于咽喉要道上，周围不要说5cm，就是5mm周围就会有颈总动脉、气管、食道、喉返神经、甲状旁腺等重要器官。所以甲状腺癌很难给到根治的能量。另外，甲状腺分化癌发展较慢，很难去评估“消融术”的疗效。我们最近遇到一些通过“消融术”后又选择手术治疗的患者。最后的病理显示在消融术后的瘤体周围仍然可以看到肿瘤细胞。而且射频消融术会导致局部的粘连，给随后的手术带来巨大的隐患。甲状腺癌的手术目前有两种方式，一种是开放式的，就是传统在颈部做一个横切口进行手术；另一种就是通过腔镜或者机器人进行的手术。甲状腺分化癌年轻女性高发，预后极佳。因此手术目的除了根治肿瘤和保护重要功能外，还应该满足美容的要求，提高患者的生存质量，而通过腔镜微创手术才是近期发展的适合甲状腺早期癌的最佳治疗方式。首先来说，腔镜手术的范围和开放手术相同，都是要完整切除病灶并根据病理结果确定手术的切除范围。所不同点就是完全避免了颈部瘢痕，将切口设计在乳晕、腋窝、口腔等隐蔽部位，通过放大镜的帮助进行手术。腔镜手术的操作要难过普通开放手术。进行腔镜甲状腺癌手术的大夫首先要经过大量开放手术的练习，做到对甲状腺周围的解剖结构烂熟于胸，至少要有千例左右的甲状腺癌开放手术经验。一个开放手术都做不好的甲状腺专科大夫不可能成为一个好的腔镜甲状腺外科专家。在开放手术做好的同时熟悉腔镜下操作，经过刻苦的训练，腔镜下手术操作才能真正达到微创的程度。经过大量的手术实践，我们的腔镜下甲状腺癌根治手术得到了广大患者的认可，尤其是年轻女性患者的青睐。在我们的病例中，只有一位患者因为甲状腺上极位置过高，我们选择的经口腔前庭入路实在无法显露从而在颈部追加了一个小的切口，其余近200例都顺利完成手术。另外，经常会有患者问到，肿瘤拿出来的时候会不会种植到隧道里呢？其实这个问题不用担心。当原发病灶切除下来时，我们会有专门的取物篮，就是类似于口袋的东西，我们把瘤体放在取物篮里，收紧袋口的绳索，然后再取出瘤体。根本不会出现种植的问题。当然，如果原发瘤体太大，我们就需要袋内分装等特殊方法取出。通过高超的外科技艺及先进的医疗器械，在根治肿瘤的同时达到了美容手术的目的，我想这才是微创手术的精华所在。以上简介了甲状腺结节的一些基本知识，也说明了微创手术与“消融术”的区别，相信大家有了一定的甄别能力。必要的时候还是要到专科医院进行当面诊治，选择适合自己的大夫及治疗方式。

甲状腺癌患者日益增多。由于本人近年来大力提倡甲状腺癌的微创治疗，目前已经有了一定的患者群体并获得了较好的口碑，因此经常有慕名来做甲状腺癌微创手术的患者。但还有一部分患者，由于不了解手术方式之间的差异，从而在开放手术和腔镜手术之间难以抉择。那么首先介绍一下甲状腺癌。甲状腺癌是发生于甲状腺的恶性肿瘤，具备恶性肿瘤的一般特点，比方说可以侵犯其他重要器官及出现远处转移。但是幸运的是，甲状腺癌90%为分化癌，相对于肝癌、胰腺癌等恶性程度较高的肿瘤来说生长速度较慢，通过手术治疗可以获得极好的疗效。那么，目前甲状腺癌都有哪些常见手术方式呢？第一，传统开放手术。就是在胸骨上窝1.5cm左右处选择一个颈横皮纹进行手术，切开皮肤及颈阔肌达到甲状腺床，手术长度根据切除范围不同，在5cm-20cm之间。优点就是简单便捷，在一般的基层医院也可以开展。手术完成后通过细致的缝合，可以减少一些瘢痕的形成。缺点就是无论采用怎样的美容手段，在颈前区仍然会遗留可见的瘢痕，尤其是蒙古人种（中国最主要的人种）大都有一定的瘢痕倾向，对爱美的女性患者心理有一定影响。 第二，全腔镜微创手术。顾名思义，就是将切口设计在乳晕、腋窝口腔等隐蔽部位，通过腔镜器械从脂肪层到达甲状腺床，从而进行与开放手术相类似的切除过程。通过大量的实践操作，腔镜手术可以达到和开放手术几乎相同的手术效果，在手术安全性上与开放手术不相上下。缺点就是腔镜手术难度大于开放手术，需要长期刻苦的练习，目前真正掌握这项技术的甲状腺外科大夫还非常少。另外，就是要慎重的筛选患者，对于有颈部较远部位，比方说IIb区的淋巴结转移或者极少数出现囊性变的淋巴结，手术有较大的难度。第三，机器人手术。利用与腔镜手术类似的切口，术者操作机械臂（达芬奇机器人），也可以完成甲状腺癌的根治手术。机器人手术需要专门的机器人设备以及较长时间的准备，目前还不适合一般的中国国情。机器人比腔镜操作更为简便，也可以为术者节约一些体力，除了甲状腺手术外，更适合于早期口咽癌、喉咽癌的治疗。了解了有哪些手术方式之后，患者可以根据自身的病情以及对外观的需求和手术大夫商量选择哪种手术方式。1、病情轻重。目前由于广泛开展的甲状腺彩超检查，以及细针穿刺等技术的发展，甲状腺癌可以早期得到诊断。甲状腺癌90%为分化癌，分化程度好发展慢，通过手术治疗可以获得极佳的疗效。此时，绝大多数的甲状腺癌患者，都可以选择腔镜微创手术，在根治肿瘤的同时获得更佳的美学效果。当然，如果不幸得的是一些分化不好的癌或是较远部位出现明显淋巴结转移，开放手术更适合一些。2、美观需求。腔镜手术和机器人这些微创手术都是为了达到更好的美学效果或者说创造更高的术后生活质量应运而生的。如果根本没有外观方面的需要，则大可不必选择此类手术。3、费用问题。由于手术定价存在地区及医院差异不能一概而论。通常来说，甲状腺癌开放手术费用大约在3万左右；腔镜手术费略高，大约在4-5万，而机器人手术的费用由于存在开机费大约在8万左右，患者也可以根据自身的经济情况选择不同的手术方式。4、手术大夫的选择。通常来说，甲状腺腺叶切除很多医院都可以完成。不过手术量的多少直接决定了手术的最终效果。肿瘤医院由于专业从事肿瘤的治疗，患者多手术量大，相对来说手术技巧性高，并发症少，对于甲状腺癌患者治疗可能更为合适。另外，能够开展腔镜、机器人手术的都有专业的大夫，可以通过官网或者其他途径事先了解一下，选择专业的大夫进行手术。甲状腺癌有着极好的疗效，通过积极的手术治疗，绝大多数都可以治愈，手术以后一般不需要进行放、化疗。因此，甲状腺癌患者不需要有过多的思想压力，医患同心，一起笑看人生！

喉咽上方邻接口咽，下方紧接颈段食管，由于其从解剖学、治疗方法、病理类型及预后都极其类似，故我们习惯将喉咽癌与颈段食管癌一起讨论。单纯下咽癌约占所有头颈部恶性肿瘤的3-5%。但是中国是全世界食管癌最高发区，死亡人数占世界第一，占国民总死亡人数的第二或第三位。食管癌发病率13/10万,颈段食管癌发病率占食管癌2.8-14.1%。因此喉咽癌与颈段食管癌的总体发病率也是非常高的。喉咽与颈段食道同属上消化道的一部分。梨状窝是下咽癌最常见的发病部位，约占下咽癌65%-85%；其次为喉咽后壁癌， 约占10%-20%；然后为环后区癌，约占5%-15%。喉咽癌与颈段食管癌有一定的发病相关因素。比方说，在国人较常见的为酗酒和吸烟----90%的下咽癌患者有吸烟史，其中又有超过 50%的患者重度酗酒。另外营养不良，比方说上个世纪30年代，美国大夫Plummer 和 Vinson 发现环后区的吞咽困难是一种癌前病变。另外如病毒感染----人类乳头状瘤病毒、EB 病毒HPV16 和 18与白种人中发病关系较为密切。喉咽癌与颈段食管癌都有哪些常见症状呢？最常见的就是咽喉不适异物感，这种不适往往可以追溯到确诊前的8个月甚至更长的时间。这时候通过喉镜检查往往可以早期发现，可是由于国人喉镜检查并不普及，再加上酗酒和抽烟的人往往合并慢性咽喉炎症，感觉不敏感，往往也错过了早期发现肿瘤的机会。随着病变的发展，逐渐出现吞咽痛、耳痛和吞咽梗阻感、吞咽困难，也预示着肿瘤逐渐侵袭周围的神经及肌肉。喉咽癌及颈段食管癌也可以表现为嗓音改变，通常是侵犯喉返神经或肿瘤向前内侧发展，侵犯了喉的结构。颈部包块则说明了癌组织出现了颈部淋巴结转移，往往是病变较晚、预后不好的提示。偶尔也会先出现痰中带血与呛咳，往往是癌组织侵犯了气管的表现。需要强调指出的是，25%的患者有第二原发肿瘤。最近的门诊遇到几个外院手术的患者，都是先诊断食道中下段癌并进行了手术治疗。术后6-18个月又诊断为喉咽癌。这种情况有可能是喉咽癌是原发癌，食管中下段为第二原发癌。此时，由于患者此前通常进行了咽胃吻合术（也就是将胃上提与残咽吻合），造成再次手术难度极大，唯有用游离皮瓣进行修复一种办法，明显增加了手术风险，也说明术前要对患者进行更为全面的评估。喉咽癌除了大夫细致的查体及询问病史，往往还需要以下的检查手段。纤维喉（食道）镜可以直观地显示喉及食道病变范围并能进行肿瘤的活检用以病理明确诊断。食管钡剂和碘油造影可以看到病变的粘膜充盈缺损情况同时还可以动态观察食管的运动状态。螺旋 CT及颈部 MRI则能更清晰地显示肿瘤与周围组织的关系及淋巴结的转移情况。喉咽癌与颈段食管癌是头颈外科最为复杂的肿瘤，总体来说具有以下特点：早诊难，易误诊；生物学行为恶劣，预后差；颈部转移率高（40-60%）；手术难，重建方法复杂。因此，目前的治疗模式是以外科手术为主的综合治疗模式。早期的喉咽癌放疗可以取得和手术几乎相同的效果。不幸的是，我们在临床上最常见的都是发现较晚的喉咽癌与颈段食管癌，对于这些病变就需要全面评估，按照根治肿瘤第一、保留功能第二的原则进行选择。究竟是选择放疗、化疗、还是手术，具体情况需要具体对待。总的来说，尽可能通过手术根治肿瘤，但如果肿瘤范围较广，也可以通过术前放化疗使肿瘤边界缩小，为手术创造条件，提高保留喉功能的可能性。另外，术后放化疗也可以消灭亚临床病灶，提高患者的生存率。近年来出现的PD1等靶向治疗也为晚期喉咽癌及颈段食管癌提供了新的机会。喉咽癌与颈段食管癌手术创伤很大，有时候同时要在患者颈部、胸部及腹部进行三个切口才可以完成手术，而且患者往往还需要切除喉体从而造成语言功能的丧失。手术后可能出现的并发症包括颈部并发症：感染、咽瘘、出血、气管破裂等；胸部并发症：纵隔感染、出血、血胸、气胸、修复脏器坏死；腹腔并发症：感染、肠瘘等；全身并发症：应激性溃疡、贫血等，手术会有一定的死亡率，因此属于头颈外科风险较大的手术。喉咽癌对头颈外科具有极大的挑战性。如何更合理地利用以手术为主的综合治疗来挽救患者的生命是多学科协作的重要内容。目前我们的多学科协作可以为患者提供合理的治疗模式，外科团队也可以进行顶尖级颈胸交界处复杂肿瘤的根治性手术。喉咽癌与颈段食管癌作为对人类健康威胁巨大的疾患一直是我们头颈外科人想攻克的难关！我们也一直在努力！本文系马骁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

-----北京大学肿瘤医院头颈外科 马骁从美国回来后，经常会遇到一些甲状腺分化癌侵及周围重要器官的病例以及甲状腺癌手术后复发的病例，绝大多数都顺利完成了手术，极少数由于没有手术机会而选择了靶向或者姑息治疗。通常来说，甲状腺癌手术是头颈外科的基本手术，作为一个肿瘤医院的专科大夫来说，几乎是一个零风险的手术，那么主刀大夫更多的是考虑在根治肿瘤的情况下更好地保护患者的甲状旁腺及喉返神经的功能保护及外观的隐蔽性。因此，我更主张早期甲状腺癌的微创手术治疗，使患者获得更好的生活质量。凡事总有例外。当甲状腺患者由于未及时诊治，错过了较好的手术时间，导致甲状腺癌病灶发展侵及了周围的重要脏器而手术有可能导致严重合并症发生时，此时的手术就变成了疑难手术。因为手术除了要切除癌变组织的同时还要对切除的器官进行修复。其实甲状腺分化癌生长缓慢，绝大多数都有手术机会。但进行此类手术有两个前提：一是主刀大夫知识面广博。除了熟练掌握甲状腺外科的特点，还需要有神经外科、血管外科、胸外科以及整形外科的基本知识；二是需要有好的团队配合。一个人手术水平再高，也需要好的团队。比方说甲状腺癌侵及纵膈淋巴结及血管，虽然头颈外科大夫也可以开胸完成，但肯定不如胸外科大夫的经验多；再比方当甲状腺癌侵及颈总动脉需要重建的时候，血管外科的大夫经验会更多一些。当经过精心的术前评估和手术团队的精诚配合，此类疑难手术是可以顺利完成的。回想起来，本人研究生阶段在解放军总医院度过。解放军总医院是全国最好的综合医院，除了肿瘤以外，住院医师阶段我们也处理头颈部枪伤战伤、严重创伤等复杂病例，开颅、开胸也是家常便饭，为现在开展颈胸交界处疑难手术打下了较好的基础。从现在的病例来看，其实进行复发甲状腺癌的手术治疗更为复杂。举个例子来说，昨天门诊的一个外地患者10年前出现声嘶在当地最好的医院检查，发现右侧声带麻痹，就是查不出原因，10年不断的检查，最后在右颈部出现了肿大的淋巴结，手术证实是甲状腺癌颈部淋巴结转移。手术后很快又出现了对侧颈颈淋巴结转移，碘治疗3次效果不佳。现在的难题就是患者术后出现了左颈部VI区淋巴结的转移，而这个区域是上次手术动过的区域（2/2转移）。患者目前已经出现了右侧喉返神经侵犯导致的声带固定，如果再次手术清理淋巴结，很有可能导致患者双侧声带麻痹而将来无法发音或者永久气管造瘘。而患者是一个壮年男性，他对于这种可能性无法接受。因此再次手术相对来说更为复杂，因为上次的手术瘢痕、局部解剖位置的改变会大大增加手术的难度。此时就要结合病史及影像资料，仔细分析手术的难点及制定手术的策略。一般来说，基层医院出现的问题往往是切除范围不够，在甲状腺上极处或者VI区淋巴结清扫范围不够，此时相对来说处理较易，只要在上次手术区域外侧非粘连区进路，往往可以取得较好效果。但是对于相对较高水平的医院出现的甲状腺癌复发，处理起来难度更大一些，也要更加仔细分析。要分析是残余腺体复发、VI区复发还是对侧腺叶复发等状况，手术中还要分析上次的入路，手术以后由于瘢痕粘连导致的解剖位置改变等诸多因素，另外就是在瘢痕里很难定位甲状旁腺。此时喉返神经和甲状旁腺的损伤几率会成倍增加。通过精细的外科操作，必要时借助手术放大镜及喉返神经监护仪的帮助，绝大多数手术也可以完成。此时手术是必要的，因为甲状腺分化癌手术效果好，放化疗包括碘治疗对于转移的淋巴结往往效果不佳。因为甲状腺癌预后好，早期甲状腺癌手术难度不大，很多基层医院也开展了此类手术。在此，我们更呼吁甲状腺癌的规范治疗，尽量避免再次手术。如果基层医院的大夫发现手术中情况复杂，可以终止手术，或者避免不必要的探查，把手术机会留给经验更为丰富的专科大夫进行处理，使患者获得更好的预后。路漫漫其修远兮，我们在行医的道路上艰难行进着。在广大患友的支持下，我们会为大家提供更好的医疗服务！有别的医院不想做的疑难甲状腺癌患者就来看我的门诊吧！也许我可以给大家提供帮助！