北京肿瘤医院头颈外科科普号

如何确定甲状腺癌手术腺叶切除及淋巴结清扫的范围呢？-----答患者疑问在回答这个问题以前，我们先来简单看看甲状腺的解剖。 （引自百度）通过图示，我们大致了解了甲状腺位于颈部正中气管前方。甲状腺形似汉字“甲”或者说蝶形，通过峡部将左右侧叶相连。甲状腺往往还有一个锥状叶，是胚胎发育遗留的痕迹。当甲状腺癌被诊断后，我们会将病变组织切除。那么究竟需要切多少组织呢，是将肿瘤剜除还是将肿瘤及其周边的部分腺体切除即可，还是需要切半个甲状腺，亦或是需要切除全部甲状腺组织呢？切多了是不是要终身服药，会对以后的生活和生育有影响呢？对于切除的范围，也是有一个发展的认识过程。过去欧美都是主张对于甲状腺癌患者应该行甲状腺全切除术。国内由于医患矛盾重、医疗水平参差不齐等原因，一直进行相对保守的手术方式，比方说一侧腺叶部分切除、腺叶次全切除、腺叶近全切除等。通过不断的交流和总结，目前达成了一个相对共识：一侧腺叶加峡部切除是一个能接受的最基本的切除范围。怎么来理解这个意思呢？第一点：这个手术范围是最基本的可以应对大多数的甲状腺癌病灶；第二点：小于此范围的应该归类于不规范手术；第三点：最基本意味着有可能不足。也就是说，当癌灶较大、多灶、侵及周围组织、淋巴结转移范围广、需要行碘治疗等后续手段时，应该采取甲状腺全切术式。此外，由于甲状腺癌预后好，术式可以有选择性，患者的参与意见也很重要。比方说，对于一侧为癌，另一侧有小结节（并未确定性质）时，可以采用一侧腺叶加峡部切除而另一侧小结节定期随访的策略，也可以采取甲状腺全切的方式。在这种情况下，要结合自身的手术水平为患者制定一个最佳的治疗方式，同时要将加大手术范围有可能增加甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率。当然，个人仍然较推荐甲状腺全切的手术方式。总体原则，在根治病变的基础上要保护好功能。在两者有冲突时，要权衡利弊。分化型甲状腺癌不同于其他癌种，预后非常好，而且通常情况下可以根治，所以要特别注意保护功能。最后，无论甲状腺是一侧腺叶切除还是全切，术后都需要采用内分泌治疗来抑制肿瘤复发。也就是需要服用优甲乐，用量也不会因为有残留有腺叶而减少。常年服用优甲乐不会导致发胖等糖皮质激素导致的副作用，通常也不会影响生育。大数据显示，优甲乐没有明显的副作用。但用量要合理，避免产生心脏的不适。然后我们接着来看看颈部淋巴结的解剖。（引自百度）目前，国际公认将颈深淋巴结分为7个区域，用罗马数字标识。Ⅰ区：主要是指下巴颏处的淋巴结。II-IV区为依次从上往下排列的侧颈淋巴结，中间依次被舌骨和环状软骨下缘分隔。Ⅴ区：颈后三角淋巴结。Ⅵ区：中央区淋巴结，Ⅶ区：上纵隔淋巴结，是Ⅵ区淋巴结向下方的延续，与Ⅵ区合称为中央区。需要指出的是，I区和V区淋巴结转移的几率很低，尤其是I区。在笔者参与的几千例的甲状腺癌手术中，I区转移的印象中只有2例。和甲状腺癌关系最为密切的为II-IV区，VI区。VI区位于甲状腺、气管周围。对于VI区是否应该清扫，国内外专家意见并不统一。ATA（美国甲状腺协会）并不支持cN0患者（就是临床和影像上没有发现淋巴结转移）的预防性中央区淋巴结清扫。理由是患者无法从预防性淋巴结清扫术中获益却增加了甲状旁腺和喉返神经损伤的风险，即使是病理证实的淋巴结转移也并没有提高患者的生存率。鉴于cN0的患者VI区有较高的淋巴结转移率，国内目前通常进行VI区预防性清扫。笔者通常也进行VI区预防性清扫，并认为手术是安全的。可是笔者在2021年将一篇有关VI区预防性清扫的临床文章投往美国的甲状腺专业杂志，两个著名杂志社都拒稿了。理由是他们无法接受目前国内对T1-T2N0的患者进行预防性VI区清扫的术式，尽管手术没问题，合并症也很低。他们仍然认为这是一种过度手术。所以究竟需不需要预防性清扫VI区，这个问题还需要更多的研究。目前淋巴结是否有转移我们通常可以在术前确定。淋巴结转移在彩超检查中是有特征的：包括正常淋巴结门结构消失、囊性变、纵横比变大等等。另外，我们对于可疑的淋巴结还可以采取穿刺、活检、Tg的测定等手段协助诊断。II-IV区淋巴结位于侧颈，与甲状腺原发灶和VI区位于不同的解剖囊里。目前的共识是：不进行预防性的侧颈清扫，临床发现侧颈淋巴结转移时进行治疗性侧颈清扫术。颈部淋巴结常见，即使是清扫术后仍然可以反应性增生的淋巴结，这都是正常现象。所以，当甲状腺癌诊断成立时，并不是只要有可见的侧颈淋巴结就需要清扫。我们只对术前诊断明确的侧颈淋巴结转移患者进行清扫。侧颈淋巴清扫术对于专科大夫来说是个入门级手术，但仍然需要避免不足或者过度。甲状腺癌侧颈转移率是较高的。“摘草莓”的方式采取淋巴结摘除或者局部切除肯定是不合理的。一是无法保证手术的彻底性，二是一旦复发或者再次手术，局部的瘢痕粘连会给后续的手术带来极大的隐患。但是“过度手术”，即使是按照指南进行的，可能也不是完美的。比方说，原发灶很小的肿瘤，影像上发现了IV区的一个小淋巴结转移。此时理论上可能需要做II-IV和Vb区的清扫。这样势必要延长切口，增加手术损伤，而最后的结果在切下的几十枚淋巴结中，可能只有一枚术前发现的淋巴结。而采取单纯的IV区清扫术式，无需延长切口，很快就可以完成。因此术前精确评估侧颈淋巴结转移情况是制定手术清扫范围的重要依据。另外有条件的话，还可以结合Braf、Tert基因的表达以及其他危险因素为患者制定个性化的清扫手术范围，在根治肿瘤的前提下尽可能缩小手术范围，使生存和功能保存甚至美容兼得。这是我们这些专业人员应该长期思考的问题。                                             北京大学肿瘤医院  马骁                                                            2022-2-9 

新年寄语 ----给甲状腺癌患友的信（一） 虎年伊始，万物更新。最近主要的精力在做研究、写文章。暂时摆脱了门诊、上手术、再门诊、再手术简单的重复性劳动后，静下来好好思考一下，发现其实我们更应该知道患者需要什么，这样才能更好地沟通，减少由于医患之间信息的不对等造成的不理解。目前来说，对于一个专业的头颈外科大夫，把病灶切掉、伤口长好，延长患者生命，这只是一个最基本的自我要求。实际上，由于殃及自身，患者需要了解的内容会更多。综合起来，主要包括以下几个方面： 一、我的甲状腺结节究竟是不是甲状腺癌（诊断）？ 一般来说，专业的大夫加上专业的检查手段，包括甲状腺彩超及其他影像资料，可以鉴别出90%以上的甲状腺癌。另外如果有必要，还可以采取细针穿刺或者粗针穿刺，当然还可以结合Tg（甲状腺球蛋白）或者Braf等基因筛查手段的帮助，可以鉴别出95%以上的甲状腺癌。凡事有例外。对于比较小的肿瘤，尤其是合并桥本病（一种自身免疫性甲状腺炎），诊断的准确性较差。而对于体积较大的肿瘤，随着肿瘤体积的增大，细针穿刺的准确率也会降低。另外，对于滤泡性的病变，由于穿刺很难确定性质，因此，对于滤泡性肿瘤，大多数大夫也会建议患者手术。 二、诊断清楚后我究竟需不需要手术？ 一般来说，分化型甲状腺癌预后较好。对于一些体积较小、病灶位置在腺体中间、未发现淋巴结转移等危险度低的病灶，可以采取密切随访的方法。但最终的治疗方法还是应该和专业的大夫商定。 三、我究竟应该采取哪种手术方式？ 任何手术都是有风险的。常规的手术可以解决大多数问题，这也是大多数大夫采取的保守态度。实际上，分化型甲状腺癌预后非常好，而且甲状腺癌高发于年轻女性，术后的生存质量必须要考虑。因此，美容的手术方式应运而生。腔镜、机器人、消融等等治疗方法百花齐放。实际上，前段时间笔者去广州、杭州开会，深刻地感受到南北方文化的差异。南方由于经济相对发达，另外由于天气炎热，南方暴露颈部的时间更久，女士对于美的要求也更高，因此南方开展腔镜与机器人的量要远远多于北方，机器人和腔镜等美容性质手术是优选的手术方式。而在北方，由于意识原因，美容的手术方式相对发展落后。可喜的是，爱美之心人皆有之，目前越来越多的北方患者也选择了美容手术。一个好的专科大夫，应该为患者制定一个最合理的治疗方案。能够采取美容性质的手术尽量不开放做。能够采取消融治疗的尽量不手术。有些确实可以观察的就不要消融。实际上，具有美容性质的手术可以安全解决80%以上的甲状腺癌病灶。相信不久的将来，这种比例会越来越大。而手术者也应该设身处地的为患者着想。因为每种手术方式都有一定的局限性。术者也应该尽可能地更新知识库，为患者提供最优质的医疗服务。 四、我术后还需要进行哪些治疗？ 分化型甲状腺癌预后良好，手术可以解决大部分问题。通常情况下，需要内分泌治疗-也就是服用甲状腺素。甲状腺素是甲状腺分泌的激素，其不同于常规理解的糖皮质激素，后者会导致发胖等副作用。甲状腺素的服用量也需要结合患者的病情和自身情况。但过去，有的大夫会将TSH控制得较低，使患者处于亚临床甲亢状态。这样的状态往往会导致患者出现心悸、出汗等表现。实际上，我们在临床上发现，大多数患者没必要太严格控制TSH水平。肿瘤的复发主要因素除了高危因素（比方说肿瘤出现了侧颈淋巴结的较重转移、侵及周围肌肉或者淋巴结被膜），还跟术者的手术水平息息相关，可能和术后TSH的水平关系并不那么密切。 当然，如果确实存在这些高危因素，那就还需要碘治疗。有些出现肺转移或者远处转移的患者，可能还需要靶向药的配合治疗。 五、我手术以后需要心理调节吗？ 这也是最近我们才开始关注的问题。之前，我们总认为给患者做完手术就万事大吉了。其实不然，患者术后还需要很长的心理建设过程。最近的一项加拿大的研究发现：在加拿大甲状腺癌幸存者群体中，与癌症相关的担忧在年轻幸存者和??确诊或怀疑有转移的人中最为严重。已婚状况和发病时间＜5年也与焦虑增加有关。需要更多的研究来证实这些发现，并为处于危险中的人制定有效的预防和支持策略。因此，我们除了手术以外，也需要进行更多的研究，用理论指导实践，同时还要给患者更多的关爱，帮助患者重拾信心，建立良好和谐的医患关系。 这是一点儿新春感悟，祝甲状腺癌患友们万事大吉！我也会抽空陆续总结甲癌患友们关心的问题。敬请关注！ 此致 敬礼 北京大学肿瘤医院 马骁 2022-2-27

近期来自日本内分泌外科学会发布的《成人低危微小乳头状癌的管理共识声明》，揭示了满足多学科诊疗团队合作、规范准确评估原发肿瘤及淋巴结状态的条件下，AS（主动监测）可成为低危PTMC（低危微小乳头状癌）患者的一种安全管理策略。 共识中阐明低危PTMC患者，无下述高危特征，适合进行AS：（1）临床上证明有淋巴结转移或远处转移（罕见）；（2）临床上考虑明显侵犯喉返神经或气管；（3）细胞学诊断为侵袭性PTC亚型（罕见）；（4）肿瘤临近气管并可能侵犯；（5）肿瘤临近喉返神经；（6）合并其他甲状腺或甲状旁腺疾病需手术；（7）年龄＜20岁（目前无该人群的证据）。 对肿瘤侵犯和淋巴结转移首选超声，并且强调超声医生的经验丰富性对于AS的决策和实施至关重要。

传统的甲状腺开放手术已经有一百多年的历史，切口位于脖子正中，呈低领弧形状，长4-6cm，切开皮肤颈白线，可显露并切除甲状腺。其具有易暴露和易操作、手术安全性高、时间短等优点，目前甲状腺手术指南要求的主流方式。皮纹切口在对合良好情况下，一年后并不明显。 但传统手术对颈前区功能的影响也是显而易见的，伴有颈前区感觉异常和吞咽牵拉感，其术后一周的发生率可高达73.6%，2~5年后仍有患者会“如鲠在喉”，一些人还会因此引发焦虑。 目前，经口腔、经胸乳、经腋窝入路的腔镜下甲状腺手术，来满足患者颈部无疤的需求。但只是作为“美容手术”，将切口选择在其它隐蔽部位，不是微创手术，创伤很大，这类手术较传统手术的时间延长、操作难度增加，手术安全性下降，还因选择患者不当，而可能存在肿瘤残留、淋巴结清扫不彻底的问题。此类手术指征一定要严格，对于年轻未婚女性要严格评估，其它年龄段不作为主要推荐。 有医院宣传用“射频消融术”治疗甲状腺肿瘤，这不仅不能完全“烧死”癌细胞，而且无法处理转移的淋巴结，而通常甲状腺癌的淋巴结转移率可高达50%以上。此外，其治疗结果还可能是灾难性的，因为它不仅会造成气管、食道、返喉神经的损伤，还会造成术后黏连，让后续的切除手术难上加难。所以适应症要严格，作为国际指南中有观察指征的患者，不想观察的替代选择，决不能作为主要治疗手段。 如何兼顾传统手术的“彻底安全”与美容手术的“颈部无痕”？如何最大程度减少患者术后，在生理和心理上的不适感？ 颈侧入路——锁骨上侧切口经胸锁乳突肌肌间入路甲状腺手术，“男士衣领稍微遮挡一下，女士戴一根细细的项链，就能遮住宛如细丝的疤痕。 传统标准治疗手术是通过颈部正面进入，走的是一条“康庄大道”，路好走了，但对颈前区环境的破坏也大了；而从侧方入路切除甲状腺，相当于是沿着一条幽径行走，对颈部的影响就小了。 这种新术式完全避开颈前区，最大程度保护了患者的颈部感觉功能、运动功能和美观功能。相比腔镜手术，这种创新术式无需昂贵器械，更适合在基层医院推广。 手术入路改变，但肿瘤根治的目标不能改变，所以手术指征非常重要。 1. 病理类型为甲状腺乳头状癌， 2. 手术范围为一侧甲状腺切除+一侧中央区淋巴结清扫，双侧甲状腺切除为相对适应症，不推荐。 3.初治患者有2.3.4区淋巴结转移，手术范围限于一侧甲状腺切除和侧颈淋巴结清扫的，熟练医生可以考虑采用颈外侧切口。 4.颈部既往手术史和放疗史除外