赵晓飞医生的科普号

温馨提示：该文章为科普性文章兼顾一定的专业性，为肝移植患者随访做辅助，由于联合用药、个体差异、动态变化、用药的不良反应、是否存在肿瘤、不同的肝病背景等情况，请各病友，切莫自行调药，一定要去门诊或者和医生综合分析后调药！

温馨提示：该文章为科普性文章兼顾一定的专业性，为肝移植患者随访做辅助，由于联合用药、个体差异、动态变化、用药的不良反应、是否存在肿瘤、不同的肝病背景等情况，请各病友，切莫自行调药，一定要去门诊或者和医生综合分析后调药！

发现胆囊结石需要做手术么？首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心副主任医师赵晓飞经常会有朋友问我“发现胆囊结石应该怎么处理？”首先给一个明确的答案：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。有几个情况需要结石以下：1.胆囊结石+症状——推荐实施胆囊切除术。2.胆囊结石+症状 ——因为胆囊结石是胆囊癌的危险因素——推荐实施胆囊切除术3.胆囊结石+症状，如果暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术。胆囊癌发病的危险因素：1. 胆囊结石伴慢性炎症是胆囊癌的最常见危险因素，而且发生几率随着胆囊结石直径的增加而增加；2. 慢性胆囊炎3. 胆囊息肉（>1cm）4. 胆囊腺肌症5. 原发性硬化性胆管炎6. 炎症性肠病7. 胆囊腺肌症参考文献：[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J].中华外科杂志,2021,59(11):881-886.[2] ChioreanEG,ChiaroMD,TemperoMA,etal.AmpullaryAdenocarcinoma,Version1.2023,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology. JNatlComprCancNetw.2023;21(7):753-782. 

首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心副主任医师赵晓飞首先，为什么肝癌切除手术之后需要治疗？解答：肝癌切除手术是治疗肝癌最彻底的方式之一，但即便如此，术后的复发率仍然很高，术后5年肿瘤复发转移率高达50%～70%，术后辅助治疗是降低肿瘤复发转移风险，改善患者生存的重要手段。第二，哪些病人朋友需要在手术之后继续治疗？解答：具有术后高危复发因素的朋友需要在术后继续治疗。高危复发因素包括：1. 肿瘤破裂；2. 肿瘤直径＞5cm；3. 多发肿瘤≥3枚；4. 微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移；5. 切缘阳性或窄切缘；6. 组织分化EdmondsonⅢ～Ⅳ级。第三，常用的治疗手段有哪些可以选择？解答：对于具有术后高危复发转移风险的患者，目前尚无国际标准的辅助治疗方案，临床常用的手段包括：1、抗病毒；2、TACE或HAIC；3、靶向+（免疫检查点抑制剂）ICIs；4、放射治疗；5、中药槐耳颗粒等辅助治疗。参考文献：[1] 《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》编写专家委员会,周俭.原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J].中国临床医学,2024,31(2):277-334.[2] 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）[J].中华消化外科杂志,2024,23(4):492-513.

   原发性肝癌科普知识普通外科中心 赵晓飞原发性肝癌（肝癌）是我国很常见的恶性肿瘤，目前在所有恶性肿瘤中排名第4位，在肿瘤致死的病因中排名第2位，极大威胁我国的人民生命和健康，而且全世界每年新增的肝癌病人中接近50%都是中国贡献的，那么和欧洲、北美国家相比，为什么中国肝癌的发病率如此之高？除此之外，还有很多疑问，比如：肝癌的致死率高，预后较差，面对这样的困境，我们应该如果应对？哪些人群容易患肝癌？我们如何做到早期发现？现在最新的治疗方法有哪些？本文将从肝癌的好发人群、肝癌早期筛查、肝癌的治疗几个方面来介绍，希望通过这篇文章，可以让大家更好地了解肝癌及其治疗。肝癌的好发人群有哪些？在我国肝癌虽然发病率高，但有相对好发人群，也就是说具有这些危险因素的人群容易患有肝癌，而对于没有这些危险因素的人群其发病率并没有那么高，对于好发人群的筛查是做到早期诊断早治疗的关键，也是改善预后的有效的方式，那么我们来了解一下肝癌的好发人群有哪些？在我国，肝癌高危人群主要包括：乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性。肝癌的好发人群多久查一次？每次需要查哪些项目呢？肝癌的筛查相对简单，需要借助于肝脏超声显像和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，如发现异常则需要进一步检查。建议好发人群至少每隔6个月进行1次检查通过实现社区、医院一体化筛查新模式，做到应筛尽筛、应治早治。如果发现了肝脏可疑占位或者甲胎蛋白升高后，则需要进一步检查来明确是不是发生了肝癌，如增强CT、增强核磁、超声造影或PET-CT，如果还是不能明确诊断，必要时还可以进行肝脏占位穿刺活检。如果已经诊断肝癌该如何治疗？肝癌的治疗手段很多，包括常见的方式包括：肝癌手术切除、肝癌消融、TACE、肝移植、放疗、靶向、免疫、钇90、CAR-T、中药等等。相信不少肝癌病人会遇到这样的困扰，到底该如何选择？为什么同样诊断肝癌但治疗方式完全不一样呢？确实，肝癌的治疗方法很多，而且肝癌的治疗方法的选择非常关键，尤其是初始治疗，不同的治疗方式是决定病人生存时间的关键因素，因此更应该慎重选择。《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》是我国对于肝癌的诊疗最高级别、最权威的指导，我们根据指南来看看该如何选择。 在此，我们看到了不同分期肝癌的治疗方式是不一样的，早期和部分中期的肝癌首选治疗是肝癌手术切除，在各个推荐的治疗方式中都是第1位的，也就说明了手术切除的效果是最好的，而且现在有了腹腔镜微创技术，病人恢复快，3-5天就能出院，是早中期肝癌病人的最佳选择。是不是所有病人都应选择手术切除呢，当然也不是，也有一小部分病人因为肿瘤的位置、年龄因素或其他的原因不能耐受手术切除术，也可以选择消融治疗。指南中指出肝移植也是早中期肝癌的治疗方式之一，肝移植能最大限度去除肿瘤，不但如此，因为大多数病人患有肝癌是因为有病毒性肝炎或者肝硬化等问题，肝移植也同时去除了肝癌生长和复发的环境，因此肝移植是治疗肝癌最彻底的方式，同时对降低肿瘤远期复发也最有效，因此是治疗肝癌最彻底的方式，但因供体紧缺等因素，并不是所有人都适合肝移植手术。手术切除并不是中晚期肝癌治疗的第一选择，而应首选TACE和系统治疗，其中也包括了靶向治疗、免疫治疗等。如果肝癌分期比较晚，是不是就完全没有手术机会了呢？答案：不是。通过靶向、免疫、介入等多种转化治疗手段，一部分中晚期肝癌病人也有可能获得根治性手术机会，从而使其生存时间大大延长。钇90、CAR-T、中药等治疗也是肝癌重要的辅助治疗手段。通过本文希望人们对肝癌的筛查和治疗有较为全面的认识，从而达到早诊断早治疗，延长病人生存时间，提高生活质量的目的。 

 胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，为常见的消化系统恶性肿瘤，胆管癌病人预后普遍很差，5年生存率不足5%，严重威胁人们的健康，那什么是胆管癌呢？胆管癌有那些特点？如何发现和治疗胆管癌？希望通过这篇文章让大家更加了解胆管癌。胆管癌有哪些特点？在全球，胆管癌的发病率占所有消化道恶性肿瘤的3%，病死率占全世界每年所有癌症相关死亡病例的2%。而在中国，每10万名居民中就有6例胆管癌病人，多见于50-70岁人群，男性发病率略高约女性，男女发病比例约为2~2.6:1，不过，近年来胆管癌全球发病率和死亡率均显著增加，且其死亡率很高，因此也越来越多的引起人们的重视。胆管癌病因是什么？胆管癌的病因仍不明确，目前公认的危险因素包括：病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、慢性肝胆管结石、胆总管囊肿肝吸虫感染。另外，炎症性肠病、非酒精性脂肪肝与肝内外胆管癌发病率增加可能有关。肝硬化、糖尿病、肥胖、酒精和烟草与肝内胆管癌发病率增加可能有关。胆管癌有哪些表现？胆管癌早期多无特征性症状，患者常因右上腹隐痛或胀痛就诊。还有一部分病人发病更加隐匿，发病初期没有任何症状，直到发现皮肤和眼睛变黄，小便变为深黄色甚至浓茶色，而大便颜色却变浅，呈现灰白色，出现这种表现则提示胆道梗阻，是因为胆管癌不断生长完全阻塞胆管，胆汁不能流入消化道而瘀滞在体内所致，从而会出现大便颜色变浅而身体其他部位变黄的现象。除此之外，也可以伴有食欲不振、消瘦等症状，严重者会出现腹泻等表现。如合并胆道结石或胆道感染，还可出现畏寒发热及腹痛等表现。因此，如果发现皮肤变黄、小便呈浓茶色，大便呈灰白色则需要及时就医，了解是不是出现了胆道梗阻，同时也要进一步明确梗阻的原因，因为不仅仅是胆管癌会出现上述表现，胆管结石等其他的原因也会有类似的表现。诊断胆管癌需要做哪些检查？出现上述表现时，需要做哪些检查来明确是不是发生了胆管癌呢？接下来我们了解一下如何诊断胆管癌，胆管癌的诊断需要结合临床表现、血液检查、肿瘤标志物检查、影像学检查、内镜检查后做出综合判断，常用的检查项目包含以下几项：1.血液检查胆道梗阻时，肝功能检查提示胆红素和胆道酶升高。转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。2.血清肿瘤标志物胆管癌无特异性的肿瘤标志物，仅CA19-9、CA125、癌胚抗原有一定价值。3.影像学检查 影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。磁共振成像（MRI）诊断胆管癌的最佳方法，MRI能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围、是否有肝脏转移。磁共振胰胆管造影（MRCP）可较好地显示胆管的受累范围，其他常见的影像学检查包括腹部超声、高分辨率螺旋（增强）CT、超声内镜检查、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等。4.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTCD）和十二指肠镜也是常用的诊断方法。5.细胞学和组织学诊断胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要，不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同，病理诊断有助于制订个体化治疗方案和判断预后。胆管癌如何治疗？手术切除是早期胆管癌获得长期存活的唯一有效方式，根治性手术不但切除了肿瘤本身同时也切除了周围可能转移的淋巴结，是治疗胆管癌最彻底的方式，因此一旦诊断胆管癌首先要评估能不能进行手术，当然如果肿瘤已经已经发展到不能手术时，则需要选择系统治疗，包括化疗、靶向、免疫等治疗。综上所述，我们可以发现胆管癌因无特征性的临床表现，很难做到早期诊断，即便人们发现了一些症状，也容易被忽视，因此发现时多为中晚期，失去了根治性手术机会，整体预后比较差，因此，建议人们定期做健康体检，同时如果发现了身体的异常信号及时就医，做到早诊断早治疗。

首都医科大学附属北京佑安医院普通外科暨肝移植中心副主任医师赵晓飞 在开始ICIs治疗前，临床医生必须评估irAEs的易感性，并进行相关实验室检验和特殊检查，以便在发生irAEs后进行评估和诊断，包括：年龄、吸烟史、疾病史、家族史、一般状况、感染史、妊娠状况、针对特定肿瘤类型的基因突变状态（如NSCLC）、既往接受抗肿瘤治疗的情况、基线用药情况、基线实验室检查（尤其是甲状腺功能、垂体功能、肾上腺功能等）、影像学检查（对于判断甲状腺、垂体和肺毒性等有帮助）1. 较常见的自身免疫疾病包括：•       神经性(肌无力，多发性硬化症)•       皮肤(牛皮癣)•       内分泌(I型糖尿病，甲状腺炎)•       呼吸道(间质性肺炎，结节病)•       胰腺炎(胰腺炎)，肾脏(肾炎)•       眼睛(葡萄膜炎，巩膜炎，视网膜炎)•       血液学(溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫疲);•       消化(克罗恩病，溃疡性结肠炎，乳糜泻);•       风湿性(脊柱关节炎，类风湿性关节炎，狼疮);•       心血管疾病(心力衰竭，左心室收缩功能障碍，心肌炎，血管炎)2. irAEs的治疗原则在出现较重irAE后再次使用免疫治疗需要十分谨慎，应密切随访以监测相关器官irAE的再次发生如果再次发生irAE,需要永久停药在再次使用免疫治疗前评估患者的肿瘤状态。如果免疫检查点抑制剂治疗达到客观缓解(完全或部分)，鉴于毒性复发风险不建议。3. irAEs——皮肤毒性管理建议可能危及生命的剥脱性皮肤反应，包括：如Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症(SJS/TEN)、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹(DRESS)，如果发生4级皮肤irAEs，SJS/TEN或DRESS综合症，应永久中止使用免疫治疗。4. irAEs——肺毒性免疫治疗最常见的肺毒性是肺炎，肺炎是免疫治疗相关死亡中重要原因之一影像学上肺炎可表现五大类：隐源性机化性肺炎(COP)，非特异性间质性肺炎(NSIP)，过敏性肺炎(HP)，或普通性间质性肺炎(UIP)/肺纤维化(PF)，抗ICIs治疗相关肺炎总体发生率＜5%，高级别(≥3级)肺炎发生率1-2%，PD-1抑制剂：总体3.6%，高等级1.1%，PD-L1抑制剂：总体1.3%，高等级0.4%，抗CTLA-4和抗PD-1/PD-L1联合治疗、免疫联合细胞毒性药物治疗相对单药免疫治疗，肺炎的发生风险增加相比于恶性黑色素瘤，非小细胞肺癌免疫治疗相关肺炎的发生率更高。5. irAEs——心肌炎临床症状不典型：乏力，虚弱、水肿、呼吸困难、心悸、胸痛、低血压、发热等治疗原则：早期诊断、早期治疗；综合评估，个体化治疗；MDT合作。6. irAEs——肝炎免疫治疗引起的肝炎是广泛认知的毒副反应，通常为无症状免疫相关性肝炎，表现为丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，合并或不合并胆红素升高，大部分患者会伴有发热。出现转氨酶升高的中位时间为免疫治疗后6-14周，CTLA-4抑制剂:可引起任何级别的转氨酶升高，<4%(ipilimumab3mg/kg)；15%(ipilimumab 10mg/kg)，PD-1/L1抑制剂:5%，抗CTLA-4/抗PD-1联合治疗：30%。7. irAEs——甲状腺功能异常急性垂体炎，导致垂体功能减低（中枢性甲状腺功能减退，中枢性肾上腺功能不足，促性腺激素性减少致性腺功能减退症）甲状腺疾病或甲状腺功能异常（甲状腺功能减退和甲状腺炎）其他免疫相关内分泌疾病也有报道，但罕见发生，包括原发性肾上腺功能减退、1型糖尿病、高钙血症和甲状旁腺功能减退。中位在用药后12周时发生，甲状腺功能减低，甲状腺功能亢进和甲状腺炎总体发生率6-20%，甲减比甲亢多见；甲亢可能转为甲减。  参考文献：1.CTCAEs(commonterminologycriteriaforadverseevents)S.Champiat,etal.AnnalsofOncology.2016;27(4):559-5742.JHematolOncolPharm.2015;5(4):116-1213．JImmunotherCancer.2017Nov21;5(1):954.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：ManagementofImmunotherapy-RelatedToxicities（Version1.2020）   

首都医科大学附属北京佑安医院普通外科暨肝移植中心副主任医师赵晓飞WHO报道，全球约有2.57亿慢性乙肝感染者，2014年我国疾控中心统计，乙肝感染率在5%～6%，慢性乙肝感染者约7000万人，在这庞大的人群中包含乙肝感染的不同状态，例如慢性乙肝病毒携带、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎、非活动性HBsAg携带状、隐匿性乙肝病毒感染、乙型肝炎肝硬化，那么是不是每位患者都应该抗病毒治疗？如果您满足下列中任意一项时就需要服药了1.乙肝表面抗原阳性，HBVDNA可检测到，同时ALT正常，伴有下列5项之一需要病毒治疗：（1）.肝脏组织学G≥2和（或）S≥2；（2）.有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎原发性肝细胞癌家族史且年龄＞30岁；（3）.年龄＞30岁，肝纤维化无创判断技术或肝组织学检查提示肝脏炎症或纤维化；（4）.乙肝病毒相关肝外表现；（5）.代偿期肝硬化。2.乙肝肝硬化失代偿期、肝衰竭、合并原发性肝癌、乙肝肝移植术后、使用免疫抑制剂、并行肝炎DAA（直接抗病毒药）治疗。3.乙肝表面抗原阳性，HBVDNA可检测到，同时ALT升高，当排除了其他ALT升高的其他原因后需要抗病毒治疗。参考文献：1[1]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1)

首都医科大学附属北京佑安医院 普通外科暨肝移植中心 副主任医师 赵晓飞 胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，如果您出现了上述问题，不用过于担心，因为这些都属于“胆囊良性疾病”。 哪种情况需要手术呢？ 根据2021年中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会（中国顶级专家共识，很厉害的）发布的专家共识，手术指征有所调整，对于医师、患者、专业和非专业的人员，都要注意了！ （1）胆囊结石，无论是否有症状（所有的胆囊结石患者都推荐手术治疗，原因：胆囊结石是胆囊癌的危险因素）； （2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎 （3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等 （4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等（建议糖尿病患者和肥胖的患者手术治疗）； （5）胆囊畸形等 参考文献： [1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J].中华外科杂志,2021,59(11):881-886.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.