彭贵重医生的科普号

学术前沿尿结石患者烦恼多

尿路结石是在尿路内形成的坚硬团块，可引起疼痛、出血、尿流梗阻或感染。微小的结石不会引起症状，但较大的结石可导致在肋骨与背部髋骨之间出现剧痛。影像学检查和尿液分析通常用来确诊尿路结石。有时，改变饮食可防止结石形成。无法自行排出的结石可通过碎石术或内镜手段清除。尿路结石形成于肾脏，并可在输尿管或膀胱中增大。根据结石所在的部位，尿路结石可分为肾结石、输尿管结石或膀胱结石。结石形成的过程被称为尿石病或肾石病。尿路在美国，每年有约千分之一的成人因尿路结石而住院。结石更常见于中老年人和男性。结石尺寸不一，小型结石肉眼难以看见，而较大的结石直径可达 1 英寸（2.5 厘米）或更长。较大的结石即所谓的鹿角形结石（因其许多投影形似鹿角），可充满几乎整个肾盂（肾脏的中央集尿区域）和肾盏（将尿液引流到肾盂的管道）。肾脏的内部结构肾结石当细菌存在于梗阻部位以上的尿路中时，容易引发尿路感染。若结石长时间阻塞尿路，尿液就会反流到肾脏内的小管中，使局部压力升高，造成肾脏肿胀（肾盂积水），最终导致肾损伤。输尿管中的肾结石 3D 模型结石的类型结石由尿液中形成晶体的矿物质组成。有时晶体会生长为结石。约85%的结石由钙组成，其余15%由尿酸、胱氨酸和磷酸镁铵结石等物质组成。鸟粪石（镁、铵和磷酸盐的混合物）也称为感染性结石，这是因为它们仅在感染的尿液中形成。病因结石可能是因为尿液中可形成结石的盐分过于饱和，或尿液缺乏防止结石形成的正常抑制剂而导致。枸橼酸盐可抑制结石形成，因为正常情况下，它可以与参与结石形成的钙相结合。结石常见于患某些疾病（如，甲状旁腺功能亢进、脱水和肾小管性酸中毒）以及饮食中动物源性蛋白质或维生素 C 含量过高或没有摄入足够水分或钙的人群。有结石形成家族史的人更容易形成钙结石，而且通常患有尿路结石。接受过减肥手术（减重手术）的人，其结石形成的风险更高。药物（包括茚地那韦）以及饮食中的物质（如蜜胺）也可引起结石，不过很少见。症状结石，尤其是微小结石，可无任何症状。膀胱结石可引起下腹疼痛。造成输尿管、肾盂或其他任何肾脏引流区域梗阻的结石都可引起背痛或肾绞痛。肾绞痛的特点为剧烈的、间歇性疼痛，通常位于肋骨和髋骨之间部位，并遍及腹部以及常放射至会阴。疼痛像波浪一样阵阵袭来，逐渐增强达到顶峰，随后消退，周期为20-60min。疼痛可放散到腹股沟或睾丸或外阴。其他症状包括恶心、呕吐、不安、出汗、尿血、尿结石或尿结石碎片。患者可以有尿频、尿急，特别是当结石向下进入输尿管时。有时可发生寒战、发烧、排尿有灼烧感或痛感、尿液混浊有异味以及腹部肿胀。诊断症状计算机断层扫描肾绞痛常提示尿路结石。当患者有不明原因的腰背部和腹股沟压痛或会阴区疼痛时也应怀疑尿路结石。发现尿液带血可支持诊断，不过并非所有结石都会导致尿液带血。有时症状和体检结果非常明显，无需再做检查，尤其是见于以前有过尿路结石的患者。但是多数患者痛感强烈，其症状和检查结果表明疼痛很可能是其他原因导致，因此有必要做排出这些排除原因的检查。医生需要区分结石与其他可能引起严重腹痛的病因，包括腹膜炎，这可能是由阑尾炎、宫外孕或盆腔炎引起的急性胆囊疾病（急性胆囊炎）肠梗阻胰腺炎主动脉夹层动脉瘤不使用不透射线造影剂的螺旋计算机断层扫描 (CT) 通常是确诊的最佳方法。CT可明确结石的位置及其阻塞尿路的程度。CT还可以发现许多引起类似结石疼痛的其他疾病。CT的缺点是患者需暴露于射线。但如果 CT 确诊了一种严重疾病，如主动脉瘤或阑尾炎，这种风险就微不足道了。现在医生通常会使用新式 CT 设备以及限制辐射暴露的方法。超声检查可作为 CT 的替代，且不会令患者暴露于辐射中。但是与 CT 相比，超声检查更容易漏诊小结石（尤其是输尿管结石）、尿路梗阻的准确部位及可能引发症状的其他严重疾病。腹部 X 光的辐射量比 CT 少，但在诊断结石方面准确度较低，且只能显示钙质结石。若医生怀疑患者有钙质结石，可采用 X 光来确定结石是否存在，或查看结石在输尿管中的位置。排泄性尿路造影（以前称为静脉尿路造影或静脉肾盂造影）是在静脉注射不透射线的造影剂后进行的一系列 X 光检查。该检查可检测结石并准确确定结石阻塞尿路的程度，但是其不仅耗时，还有接触造影剂的风险（如过敏反应或肾衰竭加重）。若可用 CT 或超声检查，则医生很少使用排泄性尿路造影诊断结石。经常进行尿液分析。无论是否出现症状，尿液分析均可提示血尿或脓尿。确定结石的类型对于确诊了尿路结石的患者，医生应进一步明确结石的类型。患者应回收自行排出的结石，这可以通过用纸或网状过滤器滤过全部尿液而实现。获取的结石可予以分析。根据结石的类型，可能需要进行尿检和血检来测量可能令结石形成风险上升的钙、尿酸、激素以及其他物质的水平。预防第一次排出钙质结石的患者，再形成结石的几率为：1 年内约 15%、5 年内约 40% 以及 10 年内约 80%。根据已有结石的成分，应采取不同措施来预防形成新的结石。大量饮水——8-10杯（300mL/杯）/天——推荐用于预防所有类型的结石，尽管疗效并不确切。其他预防性措施部分取决于结石的类型。钙质结石钙质结石患者可能发生称作高钙尿症（尿液中排出过量的钙）的病症。对于此类患者，降低尿液中钙含量的措施有助于防止新结石的形成。对他们而言，低钠高钾饮食可能有益。钙摄入量应保持正常，约为每日 1,000 到 1,500 毫克（约每日 2 至 3 份乳品）。若饮食中的钙含量太少，形成新结石的风险实际上反而更高，因此患者不应在饮食中回避钙质。但是，人可能需要避免摄入含钙过多的物质（如含钙抗酸药）。噻嗪类利尿剂，如氯噻酮或吲达帕胺，可降低尿液中钙浓度，有助于减少患者的新发结石。枸橼酸钾可以升高尿液中的枸橼酸浓度，从而抑制钙结石的形成。对于许多患有钙质结石的人士，限制食用性动物蛋白有助于降低尿钙，以及形成结石的风险。你知道吗…… 若饮食中的钙质过少或过多，钙质结石患者更容易再出现结石。摄入富含草酸的食物（如大黄、菠菜、可可、坚果、胡椒和茶）或某些小肠疾病（包括某些类型的减肥手术）可引起尿液中草酸浓度过高，进而促进钙结石形成。枸橼酸钙、消胆胺和低草酸、低脂饮食可以降低一些患者尿液中的草酸浓度。吡哆醇（维生素 B6）可降低机体生成草酸的量。极少数病例，钙结石由甲状旁腺功能亢进、结节病、维生素 D 毒性、肾小管性酸中毒或癌症引起，应治疗这些基础疾病。尿酸结石尿酸结石最常是由于尿液中酸度过高而引起的。所有尿酸结石患者均应服用枸橼酸钾以碱化尿液并中和导致尿酸结石的较高的尿酸水平。偶尔，低动物蛋白饮食或别嘌呤醇可用于降低尿液中的尿酸水平。大量饮水仍然至关重要。胱氨酸结石胱氨酸结石患者，必须保持较低的尿胱氨酸水平，方法是保持大量的液体摄入量，有时服用 α-巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）或青霉胺以降低尿中胱氨酸的浓度。磷酸镁铵结石反复发生磷酸镁铵结石的患者需要持续使用抗生素以预防尿路感染。醋羟胺酸治疗可能有效。治疗按需要给予非甾体类抗炎药或阿片类药物来缓解疼痛有时需要摘除结石不引起症状、尿路梗阻或感染的小结石通常无需治疗，通常会自行排出。较大的结石（超过十六分之三英尺[5 毫米]）以及靠近肾脏的结石不太可能自行排出。一些药物（坦洛新或钙通道阻滞剂）可能增加自发性排石的可能性。疼痛缓解非甾体类抗炎药或阿片类药物可用来缓解肾绞痛。若疼痛严重，有时需要阿片类药物。排石策略建议饮用大量液体或静脉注射大量液体来帮助结石排出，但尚不清楚该方法是否有用。α 肾上腺能阻滞剂（如坦索罗辛）可帮助排出结石。结石排出后，无需立即治疗。结石旁路手术有时若阻塞严重，医生可在输尿管中插入一根临时管（支架）来绕过阻塞的结石。医生向膀胱中插入一种可伸缩的观察仪器（膀胱镜，内镜的一种），并通过膀胱镜推动支架至输尿管开口。随后，支架被推动绕过阻塞的结石。支架保持原位，直至结石可被摘除（如通过手术）为止。结石的摘除医生通常使用冲击波碎石术来粉碎肾盂或输尿管最上端内直径为 ? 英寸（1 厘米）或以下的结石。在该程序中，声波发生器向身体发射冲击波，以粉碎结石。结石碎片随后通过尿液排出。有时医生会在皮肤上做一个小切口，用内镜（可视管）引导下的抓取钳摘除结石，或用碎石机的探头粉碎结石，并让碎片通过尿液排出。有时使用激光粉碎结石。使用激光的程序被称为钬激光碎石术。