桃源县人民医院科普号

肠镜检查是可屈式的长管状，检查时自肛门插入，进入直肠，结肠及至盲肠。在操作过程中如果发现病变，可能要取活检以进行病理及实验室检查。 肠镜前的准备 1.肠镜检查前一天可按医嘱正常进食，检查当天早上禁食禁水，糖尿病者需备些水果糖。 2.女病人月经期禁做肠镜；如服用阿司匹林、华法林、波立维，泰嘉等抗凝剂的患者，请咨询医生是否停药。 3.肠道准备（如下） 具体服用方法以医护人员教育为主。 配制: 将泻药倒入容器中，加温开水至1000ml; 服用: 第一杯在1小时内服完，尽量大口喝，服用过程中务必来回走动，帮助清肠效果; 确认: 无色或黄色水样便，无粪渣排出。 检查：肠镜检查。 检查过程：检查时会产生腹痛，腹胀的不适，请放松，不要紧张。 1.检查中须作左侧卧位，双腿屈曲。 2.医生将大肠镜慢慢由肛门放入，顺序观察肠腔有无病变，您可能会感到腹部胀感及有便意，此时您应深呼吸以便放松自己。 肠镜后的注意事项 1.肠镜检查后如无异常不适可根据医嘱进软食，避免粗纤维食物（芹菜、竹笋等） 摘息肉者进食三天流质（米汤、藕粉等）， 其后三天半流质（稀粥、面条等）。 2.检查结束后，3天内禁止洗热水澡，禁止剧烈活动；如有剧烈腹痛及解血便要及时告知医生。

前列腺癌诊断治疗指南(一) 目 录 一、前列腺癌流行病学 二、前列腺癌的诊断 三、前列腺癌的治疗 四、前列腺癌的随访 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 六、激素非依赖性前列腺癌治疗 七、前列腺癌诊断流程图临海市第一人民医院男科金晖 八、前列腺癌治疗流程图 一、前列腺癌流行病学 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低[1-10]。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，2010年美国大约有217 730例新发前列腺癌，有32 050例将死于此病 [11]。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%[12]。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71/10万人口，死亡率为1.2人/10万人口；1997年发生率升高至2.0/10万人口，至2002年为3.4/10万男性人口[13]。另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口[14]。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。 前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，40~59岁年龄段增至2.2%（1/45），60~79岁年龄段增至13.7%（1/7）[15]。 引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍[16-17]。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年[18]。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约9%）为真正的遗传性前列腺癌，指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病（55岁以前）[12]。目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中，将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素[19-20]。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等[21-23]。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子[24]。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子[25]。 总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量）会降低发病风险[24，26]。有一些研究支持这些说法，这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。 二、前列腺癌的诊断 （一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）前列腺癌的诊断 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法[27]。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法： 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值[28-29]。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声（transrectal ultrasonography, TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 （1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查[30-32]。中国台湾地区专家共识，推行美国建议[33]。 国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。 有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 （2）PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%，在这一PSA灰区内如果f/tPSA＞0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA＜0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%[34]。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml[35]。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 4～10ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数： （3）游离PSA (free PSA，fPSA)：fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。 当血清tPSA介于4~10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常参考值(或临界值)[36-44]。 （4）PSA密度 (PSA density，PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访[45-48]。PSAD可作为临床参考指标之一。 （5）PSA速率 (PSA velocity，简称PSAV)：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能[49-50]。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小[51]。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。 4．前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行[52-55]。 （2）前列腺穿刺指征 1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。 注：PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。 （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症[56]。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率[57]。 （4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下1)～4)情况需要重复穿刺[58-59]： 1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。 2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。 3) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。 4) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。 5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。 6) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)～4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌[60]，因此，3次以上穿刺应慎重。 7) 如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。 5．前列腺癌的其他影像学检查 （1）计算机断层（CT）检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期[61]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[62]。磁共振波谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。 MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[63]。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 （3）全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差[64]。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查[64]（特别是在PSA＞20，GS评分＞7的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 6．病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统[65]。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。 分级标准： Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。 （三）前列腺癌分期 前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过DRE、CT、MRI、骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，PSA可以协助分期。推荐2002年AJCC的TNM分期系统。 1，T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期[66-72]；直肠内MRI鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。 2，N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2、PSA

新型冠状病毒疫情期间，部分肿瘤患者需要居家口服抗肿瘤药物。李阿姨是一位卵巢癌患者，服用奥拉帕利期间出现明显的头晕现象，打电话咨询药师，药师仔细询问后发现李阿姨已有一个多月没有复查血象，于是建议她立刻在最近的医院复查血常规。结果，血红蛋白很低，是严重的贫血，李阿姨的头晕正因为如此。在接受正规的对症治疗后，李阿姨的病情逐渐好转。 患者在居家服用奥拉帕利期间，除了贫血，还有可能出现哪些不良反应？需要注意哪些细节才能保证用药安全？请听药师为您一一解答。 奥拉帕利是一种治疗卵巢癌的靶向药物，使用这种药物的人群主要有两类，一类是有BRCA1/2基因突变的患者，接受化疗后为了防止肿瘤复发，使用奥拉帕利（化疗后防止复发）。另一类人群是前期对含铂化疗方案有效，但过一段时间后肿瘤复发，为了防止肿瘤再次复发而使用奥拉帕利（化疗复发后防止再次复发）。无论是哪种患者，都需要长期服用奥拉帕利。 那么，居家服药期间，患者应该注意什么呢？ 首先，是掌握正确的服药方法。这个药物对于大多数患者来说，推荐的剂量是每次300mg，一日两次，间隔时间最好能保证12小时，比如早上8点，晚上8点。这样患者的血药浓度会比较平稳，对治疗有益。此外，需要注意的是，个别患者的剂量可能和推荐剂量不同，需要仔细询问医生后按照医生的医嘱服药。奥拉帕利药片需要用温开水整片送服，不能咀嚼、溶解或者掰开药物。进餐基本不影响药物的吸收，因此餐前或者餐后服用都可以。如果漏服一剂药物，不用补服，应按计划时间正常服用下一剂量。 很多患者喜欢吃水果，这是非常健康的生活方式。但是，需要注意的是，在服用奥拉帕利这个药物期间，不要吃酸橙或者西柚，因为这两种食物中都很有大量的呋喃香豆素，可能会大幅度增加药物的浓度，导致不良反应增多。而国内市场上较多的白柚和红蜜柚，也含有一定量的呋喃香豆素，因此不完全禁止食用，但也要尽量少吃。 “是药三分毒“，奥拉帕利也不例外，服用它期间患者可能出现哪些不良反应呢？首先是血液学毒性，它包括贫血、血小板减少和中性粒细胞减少，他们三个可以称为“骨髓抑制三兄弟。这三兄弟最大的特点就是十分“低调”，他们的变化悄无声息我们很难察觉，而一旦变化到一定程度就可能造成致命后果。 贫血严重的时候可能导致极度头晕、乏力、甚至因细胞缺氧而促进肿瘤血管的生成；中性粒细胞减少严重时患者无法抵抗感染的侵袭，可能因全身重度感染而死亡；血小板降低严重的时候可能造成皮下瘀斑、出血、一旦出现伤口则难以止血。 那我们应该怎么做才能防止以上严重后果发生呢？刚开始服药期间，可以每3天或每周监测一次血常规。如果各项指标稳定，今后可以每两周监测一次，但一定不能长期不监测，因为贫血一般发生得较晚，长期不监测血象可能造成漏诊，引起严重后果。 除此之外，适当补充一些食物也有助于预防骨髓抑制的发生。比如补充富含铁的食物可以预防贫血；富含锌的食物可以预防中性粒细胞减少；富含维生素K和C的食物可以预防血小板减少等。 除了骨髓抑制以外，恶心，呕吐，腹泻也是奥拉帕利比较常见的不良反应。但这些非血液学的毒性一般比较轻微，且可能随着用药时间的延长逐渐耐受。如果恶心呕吐的发作每日在3次以内，不明显影响进食，可以采取少量多餐的方式，或药店购买甲氧氯普胺片，每次5mg，每日口服三次；若每日发作3-5次，明显影响进食，建议咨询医生或药师，或立刻就医。对于腹泻，若大便次数每日增加4次以下，可继续观察；若每日增加4-6次，可药店购买蒙脱石散，一次一袋溶解于50ml温水中口服，每日三次；若无好转或更严重，立刻就医。 此外，有的患者因基础疾病还需要服用其他药物。抗菌药物（包括抗细菌和抗真菌药物）抗癫痫药物、镇静催眠类药物可能会对奥拉帕利的药物浓度产生很大影响，有的降低奥拉帕利浓度，影响治疗效果；有的升高奥拉帕利浓度，导致毒性增加。 因此，请大家一定对照这张表格检查一下自己的用药：

尿路结石临床治疗目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护能 。因此，无石率、远期并发症和肾功能是临床访的主要项目。 1.无石率:定期(1个月、3个月、6个月)复查KUB、B超或者CT平扫,并与术前对比;确认无石后仍应定期随访检查,推荐B超、泌尿系CT平扫的序贯检查,B超发现结石复发后进一步行CT评估,确定是否需要进一步处理。 2.远期并发症:结石治疗的远期并发症,主要包括肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、输尿狭窄、结石复发、残石生长、漏尿和肾萎缩等,应定期行B超、肾功能和尿常规检查,必要时行CT评估 。 3.肾功能:术后3~6个月复查IVU,以了解肾功能的恢复情况,必要时可行肾核素显像评估分肾能 。

在非肌层浸性膀胱癌的随访中,膀胱镜检查目前仍然是金标准,检杳过程中一且发现异常应该行活检及病理检查。超声学、CUT、尿脱落细胞学、尿膀胱癌标志物(如尿液FISH检查等)等检查也有一定的价值但均不能完全代替胱镜检查的地位和作用。 推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后3个月时进行第一次胱镜检查,但如果存在手术切除不完全、脚瘤发展迅速可适当提前,另外针对CIS的膀胱镜复查可以随机多处活检以观察治疗后的效果,以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每3个月行1次胱镜检查,第3年开始每6个月1次,第5年开始每年1次直到终身;低危患者如第一次膀胱镜检查阴性,建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直到第5年;中危复者随访方案介于两者之间,依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中,一但出现复发,治疗后的随访方案按上述方案重新开始。

1. 终生达到并保持健康的体重。 保持体重在健康范围内，避免在成人时期体重增加。 2. 积极运动。 成人每星期应进行150-300分钟的中等强度的运动，或75-150分钟的剧烈运动，或二者的同等组合；达到或超过300分钟的上限最佳。 儿童和青少年每天应至少进行1小时的中等强度运动或剧烈运动。 限制久坐的行为，例如坐、躺、看电视以及其他形式的面对屏幕的娱乐。 3. 在任何年龄段保持健康的饮食模式。 健康的饮食模式包括： 营养含量高的食物，有助于达到并保持健康的体重； 各种蔬菜、富含纤维的豆类等； 完整水果； 全谷物。 健康的饮食模式应限制或不包括： 红肉和加工肉； 加糖饮料； 高度加工的食物或精制谷物食品。 4. 最好不要饮酒。若饮酒，需限量。女性每天的 饮酒量不得超过1份，男性每天不得超过2份。

我国肺癌发病率及病死率均居恶性肿瘤之首，5年生存率仅为19.7％。要想解决肺癌防治的诸多问题，关键需要进一步推广和完善肺癌筛查及早诊早治策略。中国肺癌防治联盟、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组携手国内呼吸科、胸外科和影像学科等相关领域知名专家在“肺结节诊治中国专家共识（2018年版）”基础上，参考了国内外最新研究成果和各学科相关指南及共识，制定本共识。 肺癌筛查策略 1. 筛查意义 提高肺癌生存率最有效的方法是二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。 2. 筛查人群 建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者： （1）吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间＜15 年； （2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； （3）合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； （4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。 此外，还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。 肺癌筛查技术 1. 影像学 （1）常规影像 X线胸片简便、易行和放射损伤少，常被用于术后复查，虽然能够提高肺癌的检出率，但很难发现直径＜5～6 mm的病变，且存在死角。不建议用于肺癌的筛查。 （2）胸部CT 与X线胸片相比，胸部CT可提供更多关于肺结节的内部结构及边缘特征等信息，因此可克服胸片的不足，低剂量CT（LDCT）还可减少肺放射性损伤，更有利于筛查。建议条件允许的情况下尽可能使用16 层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。 进行LDCT筛查时，为避免过度诊断，筛查后可采用常规CT 或高分辨率CT 等方法进行鉴别诊断。LDCT筛查可作为高危人群肺癌筛查可靠的基础检查手段。虽然其精准性和特异性尚需提高，但使用胸部薄层CT的DICOM格式联合人工智能深度挖掘分析可辅助明确肺结节位置、形状、边缘、密度和血管生成等信息，协助鉴别诊断和指导临床治疗，进一步提高筛查的精准度。 （3）功能显像 ①PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。PET-CT在中央型肺癌的早期诊断中亦有一定作用。 由于具有PET-CT设备的医疗单位较少，加之价格昂贵，可能会影响患者参与性，因此不建议作为常规肺癌初筛手段，仅在胸部CT结果异常及有特殊要求的患者中应用。 ①对于胸部LDCT提示直径≤8 mm的纯毛玻璃结节，一般不推荐应用； ②对于直径＞8 mm的实性肺结节，推荐PET-CT扫描区分良恶性； ③对于直径＞8 mm的不能定性的半实性肺结节，建议除常规扫描外，加做延迟扫描以帮助提高阳性率。 ②弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在肺癌筛查中也具有一定优势。 有研究表明，DW-MRI 对于6～7mm的肺结节的筛查敏感性和特异性分别为95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺结节的敏感性和特异性可达100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌筛查的替代检查手段。越来越多的证据表明，对于肺结节直径＞5 mm实性结节且难以接受放射性检查的患者，DW-MRI可作为LDCT或PET/CT的替代检查手段。 2. 肿瘤标记物 假阳性结节的大量检出是LDCT筛查亟需解决的重要问题，需要其他筛查手段加以补充。建议根据图1所列的技术流程，优化防治策略和及时干预，以达到事半功倍的效果。 注：ctDNA为循环肿瘤DNA；cfDNA为循环游离DNA；CTC为循环肿瘤细胞；AI 为人工智能 图1 肺癌发生发展及预测诊断示意图 （1）常规肿瘤标记物 目前常用的标记物主要为： ①胃泌素释放肽前体，可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物； ②神经元特异性烯醇化酶，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测； ③癌胚抗原，主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察； ④细胞角蛋白19片段，对肺鳞癌诊断有参考意义； ⑤鳞状细胞癌抗原，对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 （2）新型标记物 ①肿瘤相关抗原自身抗体 通过目前通用的免疫学技术，在临床症状出现前5年即可检测到自身抗体。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指标在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我国首个批准的肺小结节血液辅助检测指标； 肿瘤免疫应答信号反映的肿瘤生物活性侵袭或惰性趋势，对于临床联合影像学评估肺小结节与发现早期肺癌有重要信息提示价值。自身抗体谱检测可能是一项有价值的早期肺癌筛查技术，但仍需进一步的中国人群最有效的组合及验证。 ②循环肿瘤细胞（CTC） CTC是指从恶性肿瘤原发部位脱落，通过血管或淋巴系统进入血液循环的细胞，它能够反映肿瘤组织的情况。已有研究证实，CTC与肺癌分期有关，且可能预测患者靶向治疗的疗效。 我国一项多中心大规模临床试验结果表明，通过叶酸受体靶向PCR 的CTC检测技术，肺癌检测的灵敏度和特异性分别为80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小细胞肺癌患者的诊断灵敏度达到67.2％。该技术是目前国内唯一、也是首个经国家食品药品监督管理总局批准应用于临床肺癌CTC检测的试剂盒。此外，CTC检测联合影像学检查可以大大提高肺结节诊断的特异性。但仍需要大样本多中心和更具说服力的研究。 ③ctDNA及其他血液组分 目前NCCN 指南已批准，可通过ctDNA检测EGFR等基因突变指导非小细胞肺癌临床用药。但广泛推广这一技术进行基因突变检测仍需更多的有效性证据。 ④基于表观遗传学检测 具有简便、易行、灵敏度高、特异性高、易掌握和精准性好等优点，且具有预测性，可指导个体化预防，可用于预测肺癌风险。 3. 支气管镜筛查 影像等非创伤性技术很难回答如何对长期大量吸烟、易患中央型鳞癌的高危人群进行筛查等问题，特别是对于影像学阴性但反复血痰的患者；也难以及时诊断痰脱落细胞阳性的早期中央型肺癌。 （1）自荧光支气管镜（AFB） AFB检查技术具备灵敏度高、特异性好、有预测性及可个体化操作等优点，对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。因为常规白光支气管镜（WLB）难以发现一些黏膜和黏膜下早期病变。对于痰液发现恶性细胞而WLB检查未看到病变的患者，需要AFB检查。 对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群，特别是影像学检查阴性但反复血痰的患者，AFB检查具有重要意义。 （2）荧光共聚焦显微镜（FCFM） FCFM 是近年成功研发的技术，可与AFB结合用于肺癌早期诊断。在癌前病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化，可使用FCFM联合支气管镜早期发现支气管壁内的肿瘤。需要操作者有一定的气管镜使用经验，也需要有经济实力购置。基于以上原因，不作为常规推荐，有条件的中心可酌情开展。 4. 痰液筛查 痰液细胞学检查是肺癌诊断中较为便捷、经济的方法，且因患者易接受、特异性较高等优势而广泛应用于肺癌的筛查。 除了传统的直接涂片法，新的检查方法还包括液基薄层细胞学制片技术和痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片。液基薄层细胞学检测技术对肺癌诊断及分型的准确率均高于直接涂片法。痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片也是痰液检查的重要方法之一，能够进一步行免疫细胞化学染色，以明确HE染色不能分型的病例，还可以进行反复、间断切片，以便清楚地观察到各种转移性肺癌的细胞。 痰液检查仍存在一定的局限性，因此只能对肺癌诊断起提示作用，而不能作为主要筛查手段。 建议将痰液检查与其他方法联合使用，可提高阳性诊断率。 5. 推荐筛查技术： （1）LDCT LDCT可作为高危人群肺癌筛查的可靠检查手段。推荐筛查周期每年1次。 （2）肿瘤标记物 常用的标记物胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段对肺癌诊断有参考价值，但阴性不能排除肺癌。 （3）支气管镜 微创检查手术不作为常规筛查手段，但对于痰脱落细胞阳性者及影像学未见异常又高度怀疑肺癌者，临床医师需要根据患者要求酌情选择支气管镜下活检作为辅助筛查方法。 （4）痰液细胞学检查 痰液细胞学检查是一种特异性很高而敏感性较弱的手段，不作为常规肺癌筛查手段。可作为肺癌常规筛查的补充。 筛查管理 初步筛查，可参考流程图2进行初始筛查。对高危因素人群，特别是无症状者也要严格遵照医嘱定期复查。 图2 肺癌筛查推荐流程

《伤寒杂病论》有五苓散的记载，第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这是在《伤寒杂病论》五苓散出现的第一条。这里面讲发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，这种病人怎么办呢？少量地喝点水就好了。如果说这病人表现为脉浮，小便量少，低热，口渴多饮，这种情况下用什么办法呢？用五苓散。从这儿看，这里面为什么要利尿呢？汗出、发汗，没有多余的水，为什么要利水呢？ 五苓散里面有猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息”。注意最后几个字，多饮暖水，汗出愈。如果说要利水的话，为什么还要多饮暖水？利水还要喝水吗？不需要！而且他说了一个汗出愈，这样治疗以后，汗出就好了，这是一个需要关注的，利尿能达到这样的效果吗？ 再一个是72条，说“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。说你用发汗的办法发汗了，津液丢失了，脉浮数，还渴得特别厉害，你看这里面有多余的水让你去利吗？没有！能当成利水剂对待吗？也不能！ 再看下一个，73条，说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。说汗出口渴用五苓散，根本没有提小便利和不利，它的原则就是汗出，一个是口渴，就可以用五苓散。那汗出津液丢失，口渴是津伤的表现，需要利水吗？不需要！ ? 再看74条，说“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。“水逆”这个词容易引起误解，好像体内的水饮过多，水饮上逆。水饮停留在胃肠，就容易理解成里面有水饮。口渴想喝水，但是水入则吐，就把这个叫水逆。水逆的原因是因为胃里面有水，才能够往外吐。这里面有水，需要利小便治疗吗？口渴说明什么问题？说明水液不能够进入到血液里面去，不能够上承于口，所以才出现口渴。在这种情况下，使水液上承于口就能够止住，可以用五苓散，在这里也没有体现出是一个利水的方。 再看141条说“病（结胸）在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散”。这是什么意思？就是结胸病，在治疗的时候想喝水，但是又不渴，就给他文蛤散，如果用完还不好，就给五苓散，这意思就是如果有口渴感你就可以用五苓散。 第156条，说“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利，五苓散主之”。这就出现一个口渴、口干、心烦、小便不利，这时候用五苓散。好，就这一个小便不利，大家很容易想到这是利小便的，可是口渴、口干呢？是津液不足的一个表现，为什么要利小便呢？实际上小便不利也是津液不足的一个表现，那五苓散还是一个利水的方吗？ ? 第244条，“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散”。这里面就出现了大便干，小便数，不更衣，十日无所苦，这说明一个什么情况？尿的次数多，大便干，如果想让他渴想喝水怎么办呢？让他喝，也可以用五苓散，这又说明一个问题，这里他是小便数，这显然不能用五苓散再去利水吧？证明它不是一个利水方。 再看第385条，说“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。它说的是头痛、发热、身痛、想喝水，这种情况下就用五苓散治疗。大家知道，霍乱是一个剧烈吐泻的疾病，大量津液丢失，你再用五苓散利水对吗？不对，那是要他命的，对不对？所以从这儿看五苓散也不是一个利水药。 在《金匮要略》第32篇，第11条，说“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。水停脐下，水停心下，吐涎沫，这个吐涎沫实际上就是痰饮停聚在胃肠，才有的这种表现。在这种情况下，水液在胃肠，在心下，这种情况也导致体内的津液不能够进入到血脉里面去，不能够上承到全身各处。 再看第13篇第4条讲“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。这是引起大家对五苓散误解的一条。脉浮，说明脉道还比较宽阔，小便不利、微热、消渴，说明津液也伤了，在这种情况下，使用五苓散并且要多饮暖水，小便就利了，并不是说去利水。再一个“汗出则愈”，用上五苓散后疾病好转的标志。这不是说它是一个利水方，只是说让小便保持通畅罢了。保持通畅的原因就是用上五苓散，多饮暖水，这是一个具体的用法。 再看第13篇第5条，说“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这个在《伤寒论》里面也有。 ? 综合以上的条文，可发现以下的特点，五苓散的基本适应症，包括渴欲饮水与小便不利同时出现。或然症是可见可不见的，或者是呕吐、腹泻、身痛、发热，或者是口燥、烦，或者是心下痞，或者是脉浮，或者发热，或者呕吐涎沫，或者是癫痫，这些症状都是可见可不见的，不是说必见的，必见的就可以引起小便不利。基本不可见的症状是什么呢？是水肿！我们没有看到哪一个条文里面说到病人水肿了，用五苓散，可是方剂里面，把水肿当成了一个适应症。再看它的服用方法，多饮暖水。病愈的指征就是汗出愈，就是汗出就好了。 我们分析以上这五个特点，显而易见，湿邪侵犯脾胃导致脾失健运，胃失和降，胃气上逆，或者是通降过度，那么它就表现为呕吐泄泻，因此而导致津液不足，出现了口渴，小便量少，就是小便不利，服用五苓散以后，多饮暖水的目的是为了补充丢失的津液，津足才能上承于口，解除口渴；才能够化成尿液，去除小便不利；才能够化成汗液，而见汗出则愈。所以说五苓散的功效应该概括为化湿邪，健脾胃，生津液，这才是五苓散的功效。 《金匮要略》第12篇31条，“消瘦、呕吐涎沫、癫眩”。它的病机也应该是脾胃虚弱、胃失和降、清阳不升、清窍失养，所以说用五苓散治疗它，也是可以的，你没有看到明显的水液的丢失，但是确实有脾胃功能的失常，所以用五苓散也是可以治好的。 至于后世因为五苓散治疗水肿能够获效，主要是因为五苓散本身的健脾作用，它通过脾的运化水湿，它不但能够使肠胃的湿邪得到化解，也能够使肌腠水湿得到化解，停留在肌肉里面的水也能够得到化解，因为脾是运化水湿的。所以说切不可因为能够治疗水肿，就将五苓散完全作为利水剂或利尿剂对待，五苓散的药效是化湿邪、健脾胃、生津液，它不是利水剂，这是大家要明确的。

(1)热扰神明 [证候] 面红目赤，夜难入寐，心烦意乱，身热口渴，胸闷胀满，头昏头痛，口燥唇焦，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉沉数。 [治法] 清热通腑，清脑安神。 [方药] 凉膈散(《和剂局方》) ：川大黄、朴硝各10g，甘草6g，栀子10g，薄荷6g，黄芩9g，连翘l5g，竹叶10g，蜂蜜少许。 (2)肝郁化火 [证候] 不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。 [治法] 疏肝泻火，清脑安神。 [方药] 龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)：龙胆草6g，黄芩、栀子各9g，泽泻l2g，木通、车前子各9g，当归3g，生地黄9g，柴胡、生甘草各6g。同时，可加茯神、龙骨、牡蛎镇惊定志，安神入眠;如胸闷胁胀、善太息者，加郁金、香附疏肝解郁。 (3)痰热内扰 [证候] 不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。 [治法] 化痰醒脑，清热安神。 [方药] 清火涤痰汤(《医醇賸义》) ：丹参15g，橘红、胆星、姜蚕各为10g，菊花15g，杏仁、麦门冬各10g，茯神12 g，柏子仁、贝母各10g，竹沥半杯，姜汁1滴。若痰食阻滞、胃中不和者，加半夏、神曲、山楂、莱菔子以消导和中;若心悸不安者，加珍珠母、朱砂以镇惊定志;若痰热重而大便不通者，可加服礞石滚痰丸，降火泻热、逐痰安神。 (4)胃气失和 [证候] 胸闷嗳气，脘腹不适而不寐，恶心呕吐，大便不爽，腹痛，舌苔黄腻或黄燥，脉象弦滑或滑数。 [治法] 和胃健脾，化滞安神。 [方药] 半夏秫米汤(《灵枢·邪客》)：半夏9g，秫米30g。苦宿食积滞较甚，而见嗳腐吞酸，脘腹胀痛者，可加服保和丸，以图消导和中安神之功。 (5)瘀血内阻 [证候] 烦扰不安，头痛如刺，心慌心跳，夜不成寐;或合目而梦，且易惊醒，甚则数日毫无睡意，神情紧张，痛苦不堪，舌多暗紫，脉多弦细而涩。 [治法] 理气化瘀，通窍安神。 [方药] 血府逐瘀汤 (《医林改错》) 化裁：当归、生地黄各为9g，桃仁l2g，红花9g，枳壳、赤芍各6g，柴胡3g，甘草6g，桔梗、川芎各5g，酸枣仁15g，珍珠母l2g，生龙齿l5g。 (6)心脾两虚 [证候] 患者不易入睡，或睡中梦多，易醒再难入睡，兼见心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 [治法] 补益心脾，养血安神。 [方药] 归脾汤(《济生方》)：党参10g，黄芪l8g，白术、茯神各10g，炒酸枣仁l8g，龙眼肉10g，木香、甘草各6g，当归l2g，远志10g，生姜3 g，大枣10枚。若失眠较重，加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁以助养心安神，或加龙骨、牡蛎以镇静安神;若血虚较甚，加熟地黄、白芍、阿胶以补血充脑;若脘闷纳呆、舌苔厚腻者，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。 (7)阴虚火旺 [证候] 心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸，手足心发热，盗汗，口渴，咽干，或口舌糜烂、舌质红，少苔，脉细数。 [治法] 滋阴清心，养脑安神。 [方药] 黄连阿胶汤 (《伤寒论》) ：黄连9g，阿胶12g，黄芩10g，白芍l8g，鸡子黄2枚。若阳升面热微红、眩晕、耳鸣者，可加牡蛎、龟版、磁石等重镇潜阳，阳升得平，阳入于阴，即可入寐;若不寐较甚者，加柏子仁、枣仁养心安神。 (8)心胆气虚 [证候] 不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。 [治法] 益气镇惊，安神定志。 [方药] 安神定志丸 (《医学心悟》)：人参9g，茯苓、茯神各12g，远志10g，石菖蒲9g，龙齿30g。若血虚阳浮、虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤，方中以枣仁安神养肝为主;川芎和血以助枣仁养心;茯苓化痰宁心，助枣仁安神;知母清胆宁神。如病情较重，可二方合用;若心悸较甚者，前方基础上加生牡蛎、朱砂以加强镇静安神之力。 (9)心肾不交 [证候] 心烦不寐，头晕耳鸣，烦热盗汗，咽干，精神委靡，健忘，腰膝酸软;男子滑精阳痿，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。 [治法] 交通心肾，补脑安神。 [方药] 交泰丸 (《医方集解》)：黄连9g，肉桂3g。若以心阴虚为主，可用天王补心丹; 若以肾阴虚为主者，可用六味地黄丸加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神之类，以安神宁志、补心滋肾。 (10)肝郁血虚 [证候] 难以入睡，即使入睡，梦多易醒，或胸胁胀满，善叹息，易怒急躁，舌红苔黄，脉弦数。 [治法] 疏肝养心，安神镇惊。 [方药] 酸枣汤(《金匮要略》)：酸枣仁18g，甘草6g，知母12g，茯神10g，川芎6g。若肝郁较甚，郁久化火较甚者可参照肝郁化火证治，亦可用丹栀逍遥散加忍冬藤、夜交藤、珍珠母、柏子仁治之。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。