陈玲娟医生的科普号

非小细胞肺癌适应性治疗共识 共识一：❖适应性治疗指的是利用生物标志物精准选择患者，在标准治疗基础上实施降阶或升阶治疗，以期获得更佳的疗效、更高的生活质量和/或更好的成本效益。适应性治疗标志物共识二：❖用于适应性治疗的标志物，需经临床验证，能动态、稳定地预测无复发或无进展，或预测疗效。共识三：❖ctDNA-MRD作为适应性治疗的标志物，目前证据支持阳性用于指导升阶治疗，阴性用于降阶治疗，但需要更多的临床试验确认。共识四：❖新辅助治疗取得病理学完全缓解，目前证据提示可作为降阶辅助治疗的标志物。降阶策略的应用场景共识五：❖适应性降阶治疗包括完全降阶和部分降阶，可根据标志物动态变化指导治疗。共识六：❖经过系统和/或局部治疗后，影像学无可见或无代谢的肿瘤病灶，建议探索适应性降阶治疗。辅助治疗：在充分的知情同意基础上共识七：❖EGFR突变阳性非小细胞肺癌完全性切除术后MRD阴性患者，目前临床证据提示可考虑降阶辅助治疗，但需要临床试验确定。共识八：❖建议开展临床试验，确定驱动基因阴性患者完全性切除术后MRD阴性患者辅助治疗的价值。巩固治疗：在充分的知情同意基础上共识九：❖建议开展前瞻性临床试验，确定驱动基因阴性患者同步化放疗后MRD阴性患者巩固治疗的价值。药物假期：在充分的知情同意基础上共识十：❖EGFR突变IV期非小细胞肺癌经过系统和局部治疗后，影像学无可见或无代谢肿瘤病灶时，可考虑药物假期，需在生物标志物指导下实行适应性治疗。共识十一：❖其他驱动基因阳性的IV期非小细胞肺癌，目前不支持药物假期策略。共识十二：❖驱动基因阴性的IV期非小细胞肺癌，目前不支持药物假期策略。升阶治疗：在充分的知情同意基础上共识十三：❖对非小细胞肺癌完全性切除术后MRD阳性者，建议开展升阶治疗的前瞻性临床试验，以改善疗效。

随着低剂量CT的普及（肺癌筛查唯一推荐方法），以及雾霾的加重，现在体检查出肺部结节的人们越来越多，对发生恶性肿瘤风险较高的吸烟者进行的肺癌筛查研究显示，肺内结节检出率高达50%。那么，查出肺结节是否意味着自己得了肺癌？肺内出现了“结节”下一步改怎么办呢？今天我们主要分享如何鉴别结节良恶性。什么是肺结节呢？肺部结节只是一个影像学概念，结节按照密度可分为实性、磨玻璃结节【又分部分实性（磨玻璃、实性成分均有）及非实性（纯磨玻璃）】。实性结节是指病灶完全掩盖了肺实质，部分实性结节是指病灶遮蔽了部分肺实质。非实性结节是指病灶没有遮盖肺实质，在拍的片子上专科医生还是可以辨认出血管和支气管的。我们的一组数据是正常人群结节发现率43%，需要复查的结节约20%，5%可能是高危结节，2%是早期肿瘤。也就是说绝大部分结节都是好的。如何区分肺结节的良恶性？如果检查发现肺结节，一般情况下，医生会根据以下临床经验和影像学特点来判断结节的良恶性。其中年龄、职业、吸烟史、个人和家族肿瘤史，以及结节的大小、密度和形态都会影响结节的良恶性。结节大小恶性病变的风险随结节的增大而增加，具体如下： 1.结节直径小于5mm：恶性病变几率低于1%2.结节直径为5～9mm：恶性病变几率2%～6%3.结节直径为8～20mm：恶性病变几率18%4.结节直径大于20mm：恶性病变几率高于50%结节密度结节的密度可分为实性结节、部分实性结节或纯磨玻璃结节（其中部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节和实性结节）。实性结节：是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。磨玻璃结节：是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管轮廓尚可见。CT随访，超过3个月的磨玻璃样病变恶性风险较高，具体取决于结节大小和有无部分实性成分。部分实性结节：是指其内即包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。结节形态以下类型结节需要担心，在更多时候是恶性的结节有分叶，毛刺空泡型结节支气管充气征、荷包蛋型胸膜凹陷结节变化薄层CT（HRCT）配合三维重建，动态随访观察：1.随访过程中病灶消失或明显缩小考虑炎症；2.随访中，结节没有增长，比如实性结节2年没有变化，磨玻璃样结节3年没有变化，提示良性的可能性比较大，可以继续随访；3.随访中，结节增大、病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性风险高；4.随访中，结节出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等（见上图）征象，提示恶性风险高。患癌风险年龄超过40岁的人群，并具有以下任一危险因素者患肺癌的几率就显著增高了：1. 吸烟≥20包/年（或400支/年），或曾经吸烟≥20包/年（或400支/年），戒烟时间＜15年；2. 被动吸烟者；一人吸烟全家遭殃3. 环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；4. 慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；5. 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。小 结当您体检首次发现肺结节时，请找专业团队为您把脉，医生会根据结节的大小、形态、密度和危险因素判断是良恶性的可能，并决定下一步的处理方案。做到心中有数，既不过度治疗，也不放过蛛丝马迹。

大肠癌，已经成为了威胁人类健康的一个强劲杀手。据统计，全球每年新增结直肠癌病患数约为136万人，其中，约有70万人因此失去生命。中国是结直肠癌发病的大国。对于如何降服这样一个病魔，医学工作者已经苦苦求

结直肠癌是目前我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。结直肠癌的早期筛查及预防可以降低发病率、提高治愈率；随着肿瘤相关分子标志物的迅猛发展，相关分子标志物的检测是结直肠癌筛查的有效补充，同时对个体化方案

胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。胃癌也是我国常见的恶性肿瘤之一，发病和死亡占全世界的42.6%和45.0%。胃癌确实可怕，但更可怕的是一些对胃癌错误的认知和错误的观念！本文整理了33个大众普遍对胃癌存在的疑问，从而避免大众踩进这认知误区！1.胃癌会遗传吗？胃癌是散发性疾病，只有少部分患者有家族遗传倾向。那么什么样的人属于胃癌高危患者，具有家族遗传倾向呢。总结如下：1）家族性腺瘤息肉病；2）幼年性息肉综合征；3）遗传性弥漫性胃癌；4）Peutz-Jeghers综合征；5）林奇综合征。以上五类人群建议定期行胃镜或钡餐检查，方可早发现、早诊断、早治疗。2.胃癌会传染吗？作为临床医生，时常遇到患者家属咨询这样的问题。不仅胃癌，还有我们常见的乳腺癌、食管癌、肺癌、肠癌等都不会通过空气、唾液、血液、性交等亲密接触的方式传播。但是导致胃癌发生的幽门螺旋杆菌可以通过共用餐具、共同进食进行传播。对于家庭中有胃癌的病人，建议家属到医院行幽门螺旋杆菌检测，必要时行根除幽门螺旋杆菌治疗。3.中药治疗对患者有帮助吗？目前肿瘤的治疗讲究的是循证医学的证据，就是这个药物进入临床要经过临床试验证实有效。而我国的很多中药都是没有经过临床试验证实对肿瘤有效的，所以不推荐治疗目的使用中药。但也可以到正规的中医院开一些中药可能起到辅助作用。4.幽门螺旋杆菌会导致癌症吗？首先，全国超过一半的人群都感染过幽门螺旋杆菌，但最终发展为胃癌的却很少。同时幽门螺杆菌感染者患胃癌的风险是未感染人群的6倍。所以，目前来说，幽门螺旋杆菌感染与胃癌有相关性，但不是决定性的因素。胃癌的发生和发展是由多种因素所共同决定的，包括遗传因素、感染因素、环境因素等，仅仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，需要多种因素共同参与。5.幽门螺旋杆菌会传染吗？答案是“Yes”，幽门螺旋杆菌可以通过共同用餐而传播。家庭内部传染的现象十分普遍，所以建议存在幽门螺杆菌感染患者的家庭可以使用分餐制。经常在外就餐的人不能保证餐具的卫生等被感染的机率也会增加。刺激性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的中和保护能力下降，从而容易导致幽门螺旋杆菌的入侵，尽量避免长期使用刺激性食物。6.吃得越营养，肿瘤长得越快？答案是“NO”。很多病人会问我这样的问题“医生，肿瘤患者是不是不能吃的太好，这样营养都被肿瘤细胞吸收了，肿瘤会恶化”。听到这样的问题，我哭笑不得。我很想反问一句难道你不吃，肿瘤就会饿死了吗？其实，肿瘤的生长跟你吃多少营养没有关系。作为肿瘤科医生长期工作中发现营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差，消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。7.打营养针，可以不用进食？临床工作中，经常会遇到患者提这样的要求“医生，我这两天不想吃饭，给我打点营养针”。很多患者有这样的误区，觉得在医院打几天营养针比正常吃饭要好的多，而其实不是这样的。人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，从而也易感染，因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分。而我们平时静脉给予的脂肪乳氨基酸等营养成分，往往很难为人体吸收，更多是以能量形式消耗掉。鼓励患者自行进食补充营养，不能依赖所谓的营养针。8.吃肉会助长癌细胞？临床遇到很多这样的患者，道听途说一些“相信鱼肉、鸡肉等是“发物”会促进肿瘤生长，吃素不会”。相对于这样的谣言，大家一定不要相信。肉类和蔬菜类提供给人体的营养成分不同，长期这样下去，就会导致营养不良。对于术后的病人引起伤口不愈合，免疫力低下增加伤口感染机会。对于晚期患者而言，患者对治疗的耐受性会变差，影响治疗的效果。

直肠癌约占大肠癌发病率的70％～75％。便秘往往是直肠癌的一个早期症状。由于癌组织在直肠形成肿物可引起直肠狭窄，或病变侵犯直肠黏膜，引起排便反射受损，使粪便排出障碍，发生便秘。其特点是：(1)便血。便

如果一个肺癌患者想进行靶向治疗，那么必不可少的需要进行相关基因检测。在什么时间检测？检测什么基因？检测这些基因有什么用？哪些基因需要关注？原因是什么？PART 1 肺癌背景知识介绍肺癌通常分为两大类：非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的85%，小细胞肺癌约占15%，小细胞肺癌的恶性程度相对更高，更容易发生转移和疾病进展。而非小细胞肺癌，又进一步分为肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌，但总体而言以肺腺癌和肺鳞癌居多，大细胞肺癌发生的比例相对很小。肺癌治疗概述在肺癌的治疗上，主要根据肺癌类型、分期不同选择不同的治疗方式。小细胞肺癌发生转移较早，治疗主要依赖放疗和化疗；而非小细胞肺癌，根据分期、患者自身情况等综合考虑，可以选择的治疗方式包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗。鉴于非小细胞肺癌占了绝大多数肺癌，我们就来看看非小细胞肺癌的治疗路径。从上图可以看出，越早期的患者，能进行根治性手术的可能性越大，而越早期的患者，预后情况也会越好；虽然新兴的靶向、免疫治疗主要应用在不可手术的晚期患者中，但在早期患者中，也有靶向药的用武之地。请继续往下看，我们后面会说到。PART 2非小细胞肺癌中的重点突变：EGFR非小细胞肺癌中致病突变有很多，但是EGFR是重点。下图中显示了不同种族非小细胞肺癌患者的基因突变情况：为什么EGFR是需要被重点关注的突变？2.1 EGFR突变频率高：EGFR突变是非小细胞肺癌中最常见的致病突变之一， 在东亚人群中，EGFR突变频率几乎占了所有突变的一半。2.2 获批靶向药丰富：已经获得监管部门批准的EGFR靶向药有很多，根据基因检测的结果，患者可以考虑使用不同的靶向药：一代药：厄洛替尼 Erlotinib / 吉非替尼 Gefitinib / 埃克替尼(国产)；二代药：阿法替尼 Afatinib / 达克替尼 Dacomitinib；三代药：奥希替尼 Osimertinib/阿美替尼(国产)/伏美替尼(国产)。注意：这三代药，并非一代比一代强，在实际的临床用药中，并不遵循先用一代，然后用二代，然后用三代这个顺序。这三代药的划分仅仅依据相应药物被研发的时间来确定的。2.3 EGFR靶向药在NSCLC治疗中应用范围广，并且国内外权威指南CSCO/NCCN都建议检测EGFR：2.3.1 EGFR在“早期”非小细胞肺癌中的检测意义早期患者如果进行了根治性手术切除，建议检测EGFR，如果有EGFR突变，则可以考虑用靶向药替代化疗药进行术后辅助治疗，靶向药作为术后辅助治疗的效果明显比化疗更好。国内权威CSCO指南：将EGFR检测列为可手术的NSCLC患者的II级推荐；适用患者：进行了手术切除的I-III期（N1-N2）非鳞癌患者。检测EGFR突变的意义：指导手术后辅助靶向治疗的选择，相关靶向药：吉非替尼/厄洛替尼。国际权威NCCN指南：适用患者：高风险IB-IIA期、 IIB-IIIA期NSCLC；进行了根治性手术切除、此前接受过术后辅助化疗、或不适用于术后铂基化疗的患者。检测EGFR突变的意义：指导手术后辅助靶向治疗的选择，相关靶向药：奥希替尼。2.3.2 EGFR在“晚期”非小细胞肺癌中的检测意义NCCN/CSCO都建议晚期患者首次确诊肺癌后就应当检测EGFR1-首次检测：85%EGFR突变是19号外显子缺失（19del）或21号外显子L858R，两种突变都有敏感的靶向药可用;重点：如果患者首次检测后EGFR突变阳性，并使用了一代/二代EGFR靶向药物，研究数据显示，这些患者中有50-70%会产生耐药突变——EGFR 20号外显子T790M突变。2-二次检测：当一线治疗使用一代/二代EGFR靶向药病情进展后，应该再次进行基因检测确定T790M，以进行进一步的治疗选择。适用患者：不可手术 / 晚期转移性疾病 / IV期患者；EGFR检测意义：知晓患者是否适用于一线靶向治疗，提示EGFR耐药突变类型。除了EGFR，还有哪些突变需要被关注如前文所述，鉴于EGFR突变频率高、有靶向药可用、且应用范围广，所以EGFR是非小细胞肺癌最需要关注的突变。可如果EGFR突变阴性，意味着不能使用EGFR靶向药，那么还有哪些突变及相应靶向药值得关注呢？如上图所示的基因，都是目前发现的与非小细胞肺癌相关的致病突变，都是患者和医生需要关注的突变，其中：红框带“√”的5个基因：EGFR/ALK/BRAF/ROS1/NTRK，都有相应靶向药获得监管机构批准用于非小细胞肺癌，是最需要被关注的突变系列，且当前最新版国内CSCO指南和国际NCCN指南均在晚期治疗路径中推荐了这5个基因的检测。蓝框的2个基因：MET/RET，都有相应的靶向药在国外获批，NCCN指南已纳入；而在国内，首款RET靶向药普拉替尼(Pralsetinib)于3月23日获得NMPA批准；目前国内还没有获批的MET靶向药，但是（“但是”后面通常有反转）——MET靶向药-沃利替尼(Savolitinib）已经向国内监管机构递交审评，预计获批也不远了。细心的读者会发现，KRAS突变占了很大的比例，可是全球范围内目前尚且没有KRAS靶向药获批，但是——KRAS靶向药应用非小细胞肺癌的申请已经于2020年底递交FDA（美国监管机构），这个药的获批也不会远了，届时，将有很大一部分NSCLC从这个新药中获益。全文小结1-EGFR是非小细胞肺癌（NSCLC）的重要突变，因其突变率高、可用靶向药物多、药物可及性高。2-早期NSCLC检测EGFR基因，可用于指导手术后辅助靶向治疗选择。3-晚期NSCLC在首诊时就应当检测EGFR基因，以指导靶向治疗。4-晚期NSCLC无论在一线治疗中使用了哪一种EGFR靶向药，如果后续疾病进展，应再次进行基因检测探索耐药机制；其中最常见的耐药突变是使用了一代/二代靶向药后出现的T790M。5-NSCLC需要关注的基因有:EGFR/ALK/BRAF/ROS1/NTRK/MET/RET/KRAS/HER2

中国胸腺上皮肿瘤临床指南（2021 版）胸腺肿瘤是胸部肿瘤相对罕见的一种肿瘤类型，世界卫生组织病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中国胸腺肿瘤的发病率约为4.09/100万，略高于欧美国家。对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但是缺乏标准的一、二线治疗方案。近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。目前，中国胸腺上皮肿瘤的诊疗尚无指南发布，中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会根据国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行认真分析和讨论，对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。2019中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿，年报显示，筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1 562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。基于美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。根据现有文献报道，很多既往为良性的早期胸腺肿瘤，术后亦有复发转移可能，因此，恶性或良性胸腺瘤的相关术语已不再适宜，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤。2015年3月国际癌症研究机构发布了WHO胸腺上皮肿瘤分类，分类的制定基于国际胸腺肿瘤协作组(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月组织的多学科研讨会上对胸腺肿瘤达成的共识。胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%。因此，建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的随访（如10年），以便更好地了解患者总生存时间（overall survival, OS）和复发状况。而胸腺癌常伴有远处转移，患者5年生存率约为55%。一1. 临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。因此，在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。2. 鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。转移癌最常见的为肺癌转移。区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。胸腺癌是一种少见的上皮来源恶性肿瘤，较胸腺瘤更具侵袭性。胸腺癌占胸腺肿瘤发病率的15%左右，胸腺癌患者的发病率和生存时间均明显低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO将胸腺上皮肿瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌)，分型一定程度上体现了肿瘤的生物学行为和预后。根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A型、AB型和B1型)、高危组(B2型和B3型)和胸腺癌组（C型）3个亚型。不同分组之间的治疗和预后存在一定差异。组织病理分型和手术根治性切除是关系到患者预后的独立危险因素。胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相当或更优，但囊性病变除外。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。胸腺瘤的影像学特征包括低衰减、对称和脂肪模式，保持胸腺的双锥体形状。很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性，但是侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。CT诊断不明确者，可采用MRI评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估，虽然B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。胸腺上皮肿瘤分期依据Masaoka-Koga分期系统，且分期与患者的生存有关。国际肺癌协会与ITMIG提议胸腺肿瘤在应用Masaoka-Koga分期系统的同时应采用TNM分期系统。胸腺肿瘤的预后与是否行根治性手术切除密切相关，故Masaoka-Koga分期系统仍作为临床应用的主要分期方式之一，为指导胸腺恶性肿瘤治疗提供依据。胸腺上皮肿瘤WHO分类及Masaoka-Koga分期，详见表1、2。胸腺癌亚型包括鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌（乳头状腺癌、具有腺样囊性癌样特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其他罕见的胸腺肿瘤（腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型）。二、目前，胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前，通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。TNM分期与Masaoka-Koga分期存在一定对应关系（表3），可结合二者综合考虑制定治疗策略。胸腺瘤TNM分期推荐应用AJCC第八版。细化定义如下：（1）原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1a：肿瘤未累及纵隔胸膜；T1b：肿瘤直接侵犯纵隔胸膜；T2：肿瘤直接侵犯部分或全层心包膜；T3：肿瘤直接侵犯以下任一部位：肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心外肺动静脉；T4：肿瘤侵犯以下任一部位：主动脉（升、弓或降支）、心包内肺动脉、心肌、气管或食管。（2）区域淋巴结（N）：Nx：局部淋巴结无法评估；N0：无局部淋巴结转移；N1：胸腺前或周围淋巴结转移；N2：胸内或颈深淋巴结转移。（3）远处转移（M）：M0：无胸膜、心包或远处转移；M1a：单一的胸膜或心包内结节；M1b：肺实质内结节或远处器官转移。病理分期是否累及某部位须经镜下确认。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建议行术后辅助治疗，对于病灶未完全性（R1）切除者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)；术后病灶明显残留者，放疗剂量参照根治性放疗。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于R1切除者，推荐行术后放疗（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于病灶R1切除患者，推荐进行术后放疗(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50 Gy）或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗（45～50 Gy)。若病灶为不完全（R1～R2）切除，则给予局部残留区域加量放疗。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者，可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)，可考虑术后辅助化疗。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50 Gy）或新辅助放化疗。如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。对于R1～R2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。三、患者的最佳治疗计划应由胸外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科医师组成的多学科诊疗团队综合制定。1. 胸腺瘤（癌）能否行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治疗应由多学科团队讨论评估。若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。2. 对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手术为首选治疗。外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。全部或部分经胸骨正中切口为胸腺完全切除的首选入路。对于瘤体偏向一侧较多且边界清楚、未合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口入路。胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。3. 应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。手术标记应放置在近肿瘤切缘、术后残留病灶或与肿瘤粘连未切除的正常组织区域，以便术后行精准放疗定位。因缺乏长期生存数据，不常规推荐微创手术，荐微创手术仅作为临床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。4. 术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。冰冻病理切片假阴性率较高，不推荐通过术中冰冻病理取代经验丰富的外科医师来评估胸腺肿瘤术后切缘的情况。5. ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。对于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根据肿瘤所在具体部位，鼓励对其他胸腔内淋巴结(气管旁、主动脉旁及隆突下）进行系统淋巴结采样。6. 胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：（1）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；（2）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。1. 胸腺瘤（癌）的放射治疗计划需要由有相关治疗经验的放疗科医师制定。明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌）（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌），应行根治性放疗；局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。2. 放疗科医师需要与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。3. 放疗靶区和放疗剂量的确定需要参考术前影像学检查，放疗剂量和分割方案取决于放疗适应证和术后肿瘤切除的完整性。对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70 Gy；对于术后肿瘤切缘阴性者，放疗剂量应给予45～50 Gy；而显微镜下术后切缘阳性者，放疗剂量应给予54 Gy；肉眼术后切缘阳性者，放疗剂量应给予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射剂量)。术后辅助放疗剂量一般为40～50 Gy，常规放疗分割计划为每次1.8～2.0 Gy，持续4～6周。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。对于转移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相对较长，根据姑息治疗目标值的高低，可选用姑息剂量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性剂量（60～70 Gy，常规分割），以实现更持久的局部控制。对于体积有限的转移灶建议采用高度适形放疗技术，情况允许可行立体定向放疗。4. 放疗的肿瘤靶区(gross tumor volume, GTV)应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。术后辅助放疗的临床靶区应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来定义临床靶区。计划靶区(planning target volume, PTV)应该基于临床靶区本身、照射中患者呼吸及器官的运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素综合考虑。5. 推荐基于CT的放疗计划，CT扫描应根据肿瘤位置，常见的前上纵隔肿物可考虑头颈肩网罩固定，双手置于体侧；若病变头脚跨度广，可采用手臂上抬置于额部的治疗体位，并用体膜固定。鼓励对靶区运动进行模拟，靶区运动应依据美国国立综合癌症网络指南（非小细胞肺癌）中的放射治疗原则进行处理。放疗应采用三维适形放疗技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管和脊髓）。调强放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以进一步优化放疗剂量的分布并减少正常组织的辐射剂量。有研究显示，与IMRT相比，质子放疗(proton beam therapy, PBT)可以改善放疗剂量分布，从而更好地保护正常器官（肺、心脏、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反应方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情况下可考虑使用PBT。1. 化疗：Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包括CAP方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）和EP方案（依托泊苷+顺铂）。对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放化疗。通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。对于晚期或转移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），应行以铂类为基础的联合化疗。此时，化疗的目的是通过缩小肿瘤缓解肿瘤相关症状，其是否可延长生存时间目前有待确定。因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤（癌）的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率。CAP方案可作为胸腺瘤一线化疗的首选方案，胸腺瘤其他一线治疗方案包括CAP方案联合泼尼松、顺铂+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺、依托泊苷+顺铂和依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂。胸腺癌一线化疗首选紫杉醇+卡铂。胸腺瘤（癌）的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧啶+亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等。胸腺上皮肿瘤的一线、二线全身治疗方案详见表4。胸腺上皮肿瘤常用的一线联合化疗方案见表5。胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽（包括长效奥曲肽）±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼（该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减量）、奥曲肽±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。2. 靶向治疗：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶点口服酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼治疗化疗后复发的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究数据表明，经舒尼替尼治疗的16例胸腺瘤患者中，1例部分缓解(partial response, PR)，12例疾病稳定(stable disease, SD)，3例疾病进展(progressive disease, PD)，客观有效率（objective response rate, ORR）为6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)为81%(13/16)，中位无进展生存时间（progression-free survival, PFS）为8.5个月，中位OS为15.5个月，1年生存率为86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR为26%(6/23)，DCR为91%(21/23), 中位PFS为7.2个月，中位OS数据未达到，1年生存率为78%。舒尼替尼治疗相关的最常见不良反应为淋巴细胞减少、疲劳和口腔黏膜炎。mTOR抑制剂依维莫司治疗既往含铂化疗失败的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期临床研究数据表明，在44例可评价疗效的患者中，1例(胸腺癌)完全缓解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR为88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS为10.1个月(胸腺瘤16.6个月，胸腺癌5.6个月），中位OS为25.7个月(胸腺瘤数据未达到，胸腺癌14.7个月)。依维莫司治疗的最常见不良反应为胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。组蛋白去乙酰化酶抑制剂对胸腺肿瘤尤其是胸腺瘤具有一定治疗作用。25例胸腺瘤患者接受贝利司他治疗，2例PR，17例SD，5例PD，1例无法评估疗效，ORR为8%，DCR为79%，中位PFS为11.4个月，至数据报告时，中位OS尚未达到(中位OS＞29.2个月），1年生存率为77%，2年生存率为66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR为0，DCR为50%，中位PFS为2.7个月，中位OS为12.4个月，1年生存率为55%，2年生存率为0。贝利司他治疗胸腺瘤（癌）的主要不良反应为QT间期延长，注射部位疼痛、淋巴细胞减少等。3. 免疫治疗：多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表达，在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%～68%，提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。一项PD-L1单抗Avelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，7例复发性晚期胸腺瘤患者中，4例观察到疾病缓解（其中2例确认PR，2例为未经确认的PR），2例SD，1例PD，ORR为57.1%，缓解持续时间为4～17周，治疗相关不良反应多为1～2级，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应。一项抗PD-1抗体帕博利珠单抗治疗含铂化疗失败后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究表明，7例胸腺瘤患者经治疗后，2例达PR，5例SD，ORR为28.6%，DCR为100%，中位PFS为6.1个月，中位随访14.9个月，胸腺瘤组患者的中位OS尚未达到；而26例胸腺癌患者经治疗后，5例PR，14例SD，ORR为19.2%，DCR为73.1%，中位PFS为6.1个月，中位OS为14.5个月；3～4级免疫治疗相关不良反应包括免疫相关性肝炎、心肌炎、甲状腺炎、结肠炎、结膜炎和肾炎。14例PD-L1高表达（≥50%）患者中，5例治疗达到了PR；而10例PD-L1低表达的患者未见PR，免疫治疗不良反应与PD-L1表达状态无关。另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40例可评价疗效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，总体ORR为22.5%；最常见的3～4级不良反应为转氨酶升高，6例患者（15%）出现了严重的自身免疫性不良反应，其中包括2例心肌炎。总体而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外，需密切关注胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应，尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。四、1.术后3～4个月行胸部CT检查作为基线检查。2. Masaoka-Koga Ⅰ期胸腺瘤（癌）R0切除后，术后前2年每6～12月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。3. Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。4. 无论分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。5. 潜在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立转移灶或同侧胸膜转移）经治疗降期、并将原发灶及转移病灶均手术切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT，随后每年行1次胸部增强CT检查。6. 不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根据所选治疗方式安排规范随访。7. 胸腺癌和胸腺瘤术后应分别进行5年和10年的随访。

Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）肺癌是我国发病率和死亡率最高的肿瘤之一，非小细胞肺癌（NSCLC）则是肺癌的主要病理类型，占85%左右。在所有NSCLC患者中，约30%初诊时为可切除的早中期NSCLC，但目前国内外指南较少关注该类患者的治疗和管理，尤其是NSCLC患者肿瘤完全切除术后的分子检测、辅助治疗及随访管理，均欠规范且存在诸多争议。而近期奥希替尼辅助治疗Ⅲ期全球注册研究（ADAURA）、吉非替尼辅助治疗Ⅲ期研究（ADJUVANT）等研究取得重大突破，为表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性NSCLC患者的辅助治疗提供了优化的靶向治疗方案。鉴于此，本指南在充分吸收全球最新临床研究成果的基础上，参考国际指南和中国国情，经多学科专家组的反复讨论，针对Ⅰ~ⅢB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后的诊断、分子检测、辅助治疗、术后管理等问题进行规范，以期降低术后复发率、延长患者生存时间和提高患者生活质量。肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。根据我国国家癌症中心于2019年发布的统计数据显示，肺癌发病率和死亡率均居于恶性肿瘤首位，其年发病和死亡人数分别为78.7万和63.1万，是第二位恶性肿瘤的近两倍［1］。在肺癌中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%左右［2］，是导致肺癌发病和死亡的主要病理类型，而其中约30%的NSCLC患者初诊时为可切除的早中期NSCLC［3,4,5］。但目前对其治疗和管理关注相对较少，尤其是NSCLC患者肿瘤完全切除术后的分子检测指征和内容、辅助治疗的指征和方案选择，以及术后的随访管理，均欠规范且存在诸多争议。此外，许多NSCLC患者在接受术后辅助化疗后仍具有较高的复发和死亡风险，而吉非替尼辅助治疗Ⅲ期研究（ADJUVANT）以及最新的奥希替尼辅助治疗Ⅲ期全球注册研究（ADAURA）显示，对于可切除的表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变阳性NSCLC患者，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）可显著降低其复发率，为此类患者的辅助治疗提供了新的优化治疗方案。本指南拟在充分吸收全球最新临床研究成果的基础上，参考国际指南和中国国情，针对Ⅰ~ⅢB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后的诊断、分子检测、辅助治疗、术后管理等问题进行归纳总结，以规范NSCLC患者的术后辅助治疗方法、降低患者复发率、延长患者生存时间和提高患者生活质量。1第一部分 方法学专家组的构成：32名专家组成员为来自14个省、市、自治区的胸外科、肿瘤科、呼吸科、放疗科和病理科专家。指南推荐意见由专家组投票讨论及审议结果形成。专家组针对83个辅助治疗临床实践中关键问题进行投票及会议讨论审议，并呈送更大范围的专家团审阅收集建议而形成指南推荐（表1，2）。2第二部分 肿瘤完全切除标准及辅助治疗概述对于早中期NSCLC患者，外科手术根治性切除是实现肿瘤治愈的重要局部治疗手段，其手术方式包括解剖性肺叶切除术、复合肺叶切除、全肺切除，伴或不伴有支气管或肺血管成形术，同时需进行系统性纵隔淋巴结清扫或采样（其中N1和N2淋巴结各3组，每组至少1枚，包括隆突下淋巴结）（一致推荐）。根治性切除术后支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织切缘均阴性，同时系统性淋巴结清扫及采样后结外组织无侵犯，且切除的最高淋巴结镜下阴性，则符合肿瘤完全切除的标准（一致推荐）。尽管NSCLC患者接受了肿瘤完全切除术，所有术后患者仍都存在肿瘤复发转移的危险，且危险度随分期的增加而增加［6,7］。因此需要在术后进行药物或其他形式的治疗，以进一步提高长期生存，这些术后的治疗手段统称为辅助治疗。3第三部分 NSCLC肿瘤完全切除术后诊断及检测NSCLC肿瘤完全切除术后的诊断和检测是肿瘤分期、治疗和随访的重要依据，良好的手术切除标本病理诊断应包括肿瘤部位、组织学亚型、分化程度、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果（一致推荐），并且其描述和结论应满足临床分期的需要，建议提供pTNM分期［采用国际肺癌研究协会（IASLC）/国际抗癌联盟（UICC）第8版标准］（一致推荐）。一、术后组织病理学诊断术后病理标本常规通过HE染色进行组织学诊断（一致推荐），并根据需要进行相应的免疫组化辅助诊断（推荐）。其病理组织学分型参照2015版（第4版）WHO肺癌分类标准［8.9］（一致推荐），若更新版分类标准发布，以更新版为准。在判断术后病理标本组织学类型时，可通过组织形态学明确小细胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）和NSCLC，如需鉴别诊断可借助于相关免疫组化指标。NSCLC则需进一步明确亚型［8，9］（一致推荐），包括腺癌（原位腺癌、微浸润性腺癌、贴壁为主型腺癌、腺泡型腺癌、乳头型腺癌、微乳头型腺癌、实体型腺癌以及腺癌变异型等）、鳞状细胞癌、大细胞神经内分泌癌、典型类癌、不典型类癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、大细胞癌和其他少见亚型。术后标本中不应出现非小细胞肺癌-非特指型（non-small cell lung cancer-not otherwise specified，NSCLC- NOS）的诊断（一致推荐）。对于形态学不明确的 NSCLC，使用甲状腺转录因子（thyroid transcription factor-1，TTF-1）［和（或）天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）］联合p40（ΔN p63）［和（或）细胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）］可进一步帮助鉴别腺癌和鳞癌［8.9.10.11.12.13］（2类证据，一致推荐）。其中腺癌多表现为TTF-1和Napsin A阳性，而鳞癌多表现为p40和CK5/6阳性。对于原位腺癌、微浸润性腺癌、贴壁为主型腺癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的典型类癌、不典型类癌等类型，需要充分观察术后病理形态改变方可诊断，如肿瘤中含有多种病理类型（包括腺鳞癌、复合型小细胞癌、复合型大细胞神经内分泌癌等）还应评估病理类型所占比例（一致推荐）。对于腺癌术后病理标本应给出腺癌亚型及比例（以5%含量递增比例），微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也应列出［14］（一致推荐）。二、术后分子分型需要做术后辅助治疗的NSCLC患者，术后病理标本常规进行组织学诊断时，建议同步进行EGFR基因突变检测［15,16,17,18,19］（1类证据，一致推荐），如有必要的话可行间变性淋巴瘤激酶（anaplastie lymphoma kinase，ALK）、C-ros 原癌基因1（c-ros oncogene 1，ROS1）、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）、间质-上皮细胞转化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）、表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、转导重排基因（rearranged during transfection，RET）、鼠类肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）等基因检测［20,21］（3类证据，推荐）。分子检测时，建议优先选取肿瘤细胞含量高的标本进行检测（一致推荐）。亚裔人群肺腺癌EGFR基因突变阳性率约为50%［22,23,24］。EGFR突变的检测应采用国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准的扩增阻滞突变系统（amplification refractory mutation system，ARMS）、Super ARMS、cobas或下一代测序（next generation sequencing，NGS）等方法，应涵盖EGFR 18、19、20、21号外显子（一致推荐），以包括其主要的突变类型：19号外显子缺失突变（19del）、21号外显子点突变（L858R，L861Q）、18号外显子点突变（G719X）及20号外显子插入突变（20ins）和点突变（T790M，S768I）（一致推荐）。4第四部分 NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗手段概述一、辅助化疗的原则辅助化疗是目前应用最为广泛的辅助治疗手段。鉴于化疗药物的副作用较大，而辅助化疗能够带来的生存获益相对有限（5年生存率提高约5%［25］），因此NSCLC患者肿瘤完全切除术后进行辅助化疗前需评估患者分期、体能状态、个人意愿、生活质量，并充分评估各脏器功能，包括肺功能、心功能、肝肾功能等，综合评估辅助化疗的收益和风险（一致推荐）。体力状态较差［美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分>2或卡式评分（karnofsky performance status，KPS）<60］、严重肝肾功能异常（实验室指标超过正常值的2倍）、存在严重合并症或并发症、活动性感染、持续性发热、严重出血倾向、造血功能异常（血红蛋白<80 g/L，中性粒细胞<1.5×109/L、血小板<100×109/L）的NSCLC患者，不宜采用辅助化疗（一致推荐）。辅助化疗的方案推荐采用以顺铂为基础的双药方案，其联合药物包括长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞（仅用于非鳞癌）和依托泊苷［25,26］，对于无法耐受顺铂的患者，可采用卡铂为基础的双药方案（1类证据，一致推荐）。待患者术后体能状况基本恢复正常，可开始辅助化疗，一般在术后 4~6 周开始，建议最晚不超过手术后 3 个月［27］（1类证据，一致推荐）。术后辅助化疗常规推荐4周期，更多化疗周期不会增加患者获益，反而可能增加不良反应（一致推荐）。二、辅助靶向治疗的原则NSCLC中特定信号通路尤其是酪氨酸激酶的基因突变是肿瘤发生发展的重要因素，针对肿瘤细胞中存在这些驱动基因突变的患者进行相应靶向治疗是晚期肺癌治疗的重要手段，且相比传统的化疗能够显著改善此类患者预后［24］。既往靶向治疗的研究主要聚焦于晚期NSCLC患者，但近年来陆续有研究发现针对EGFR突变的靶向治疗在早中期NSCLC患者肿瘤完全切除术后的辅助治疗中同样具有重要作用［15,16,17,18］。在已知的多种NSCLC驱动基因突变中，EGFR突变是最主要的突变类型。有研究显示亚裔早中期肺腺癌患者中EGFR突变阳性率与晚期相似，均为50%左右［28］，其中常见的EGFR敏感突变包括19号外显子缺失（19del）和21号外显子L858R点突变，在所有EGFR突变中约占90%［28,29］。与野生型和其他突变型肺癌相比，EGFR突变阳性NSCLC的肿瘤细胞往往具有独特的生物学特性和药物敏感性，因此针对此类患者制定特定的诊断和治疗策略十分必要（推荐）。从ADAURA、ADJUVANT、埃克替尼辅助治疗Ⅲ期研究（EVIDENCE）和厄洛替尼辅助治疗Ⅱ期研究（EVAN）等随机对照临床试验的结果来看，EGFR-TKI（奥希替尼、吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼，尤其是奥希替尼）辅助治疗可延长EGFR突变阳性早中期NSCLC患者的无病生存期（disease free survival，DFS），特别是奥希替尼可显著降低远处复发特别是脑转移的风险，可作为Ⅱ~ⅢA期EGFR突变阳性NSCLC患者术后标准辅助治疗方案［16,17,18］（1类证据，一致推荐）。在使用EGFR-TKI进行辅助治疗时，既可以使用EGFR-TKI单药，亦可采取辅助化疗序贯EGFR-TKI的治疗模式（推荐）。临床医生可以根据患者的风险、体能状况和个人意愿选择最合适的辅助靶向治疗模式（一致推荐）。医生根据患者术后体能状况恢复情况决定启动EGFR-TKI辅助治疗的时间，最晚不超过术后10周［18］（1类证据，推荐）。对于接受过辅助化疗的EGFR突变阳性患者，可继续接受第三代EGFR-TKI 奥希替尼辅助治疗，开始奥希替尼辅助治疗的时间通常不晚于术后26周［18］（1类证据，推荐）。术后EGFR-TKI辅助治疗的时间应不少于2年［16,17,18］（1类证据，推荐）。三、其他辅助治疗对于术后辅助放疗而言，鉴于1998年一项纳入9项随机研究的荟萃分析结果显示，术后辅助放疗对N0（无区域淋巴结转移）和N1（同侧支气管或肺门淋巴结转移）NSCLC患者存在降低生存率的作用，而N2［同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移］患者无明显获益［30］，且后续于2005和2013年发表的数据更新得到类似结果［31,32］，因此对于Ⅰ~ⅢB期N0和N1 NSCLC患者，不推荐行术后辅助放疗（1A类证据，推荐）。而对于N2 NSCLC患者的术后辅助放疗，尽管Urban（2013）［33］、Corso（2015）［34］、Mikell（2015）［35］、Robinson（2015）［36］、Wei（2017）［37］等研究者通过回顾性分析发现N2患者术后辅助放疗能够降低死亡率，但其获益程度较小。而在2020年欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）会议上报道的Ⅲ期随机临床研究Lung ART显示对于N2 NSCLC患者肿瘤完全切除术后，辅助放疗并不能显著改善患者的术后复发率和生存率，却会显著增加心脏毒性。因此，目前对于NSCLC（N0~N2）患者肿瘤完全切除术后，均不推荐行辅助放疗（1A类证据，推荐）。此外，越来越多的研究发现免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中可能具有一定的作用，但仍缺乏足够的循证依据证明使用免疫检查点抑制剂进行辅助治疗能够改善肿瘤完全切除术后NSCLC患者的预后［38］，因此目前对于EGFR突变阴性的NSCLC患者，如新辅助采用免疫检查点抑制剂治疗且有效，建议MDT讨论决定辅助治疗的方案（3类证据，推荐）。5第五部分 Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗详述一、EGFR突变阳性的Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗［治疗推荐意见］1.EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1类证据，推荐）。2.EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）。3.EGFR突变阳性的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据），吉非替尼（1B类证据）或埃克替尼（1B类证据）］辅助治疗（一致推荐）。4.EGFR突变阳性的ⅢA、ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据），吉非替尼（1B类证据），埃克替尼（1B类证据）或厄洛替尼（2类证据）］辅助治疗，且优先推荐奥希替尼辅助治疗（一致推荐）。［推荐依据］既往研究发现ⅠA 期患者接受辅助化疗并无获益［25］，故而ⅠA期NSCLC患者术后不推荐进行辅助化疗。另外，大部分EGFR-TKI 作为辅助靶向治疗的研究中并未纳入ⅠA 期NSCLC 患者，目前并无充分循证依据支持在EGFR 突变阳性ⅠA 期NSCLC 患者中使用辅助靶向治疗。全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究纳入了ⅠB~ⅢA期（入组时采用IASLC/UICC第7版分期标准）肿瘤完全切除术后的NSCLC患者（既往基于医生判断患者用/不用辅助化疗），研究显示对于EGFR突变阳性ⅠB期患者（相当于IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者，见表3），肿瘤完全切除术后使用奥希替尼辅助治疗3年可降低疾病复发或死亡风险61%，对于此类患者可考虑采用奥希替尼辅助治疗［18］。对于EGFR突变阳性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，ADAURA临床研究显示EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者（相当于IASLC/UICC第8版分期中的ⅡB~ⅢB患者，见表3）术后使用奥希替尼辅助治疗3年可降低疾病复发或死亡风险83%~88%，且能显著降低局部及远处复发风险［18］。此外，ADJUVANT临床研究显示EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者术后使用吉非替尼治疗2年能够降低疾病复发或死亡风险44%，且中位总生存期（overall survival，OS）长达75.5个月［16］。EVIDENCE研究显示埃克替尼辅助治疗2年能够降低Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者疾病复发或死亡风险64%，而EVAN研究为Ⅱ期研究仅入组ⅢA期NSCLC患者，研究显示厄洛替尼辅助治疗2年能够降低ⅢA期NSCLC患者疾病复发或死亡风险73%［17］。因此对于EGFR突变阳性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI（奥希替尼，吉非替尼或埃克替尼）辅助治疗。需要注意的是，Ⅲ期NSCLC患者有较高的脑转移风险，而奥希替尼辅助治疗能降低脑转移或死亡风险82%［18］，对于Ⅲ期患者优先推荐奥希替尼辅助治疗。二、EGFR突变阴性的Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗［治疗推荐意见］1.EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1A类证据，推荐）。2.EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。高危因素包括：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。3.EGFR突变阴性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。［推荐依据］2008年NSCLC顺铂辅助协作组（Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation Collaborative Group，LACECG）对IALT［39］、JBR10［40］、ANITA［41］、ALPI［42］和BLT［43］等5项大型含铂（卡铂或顺铂，不包含奈达铂、乐铂、奥沙利铂）化疗方案随机研究进行了荟萃分析，结果显示ⅠA期NSCLC患者化疗组与观察组比较，在OS指标上并不能获益，HR=1.40［25］。故而，对于EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者，不推荐进行辅助化疗。对于EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者而言，CALGB9633［44］、JBR10［40］等随机对照临床试验和LACECG的荟萃分析［25］发现，ⅠB期NSCLC患者术后化疗并无明显生存获益，因此该类患者不常规推荐辅助化疗。但在CALGB9633试验以及2013年的一项回顾性研究［45］显示，部分ⅠB期NSCLC患者可从术后辅助化疗中获益，因此存在高危险因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估结果和患者意愿后可以考虑术后辅助化疗。另一方面，CALGB9633临床试验显示，对于肿瘤大小超过4 cm的N0 NSCLC患者，术后化疗仍能降低31%的死亡风险［44］，且在该研究随访时间由74个月进一步延长至9.3年时，其死亡风险仍然能够下降23%（尽管差异无统计学意义）［46］，而在JBR10研究中，ⅡA期NSCLC患者术后辅助化疗可降低死亡风险34%（中位随访9.3年，差异无统计学意义）［47］，因此对于EGFR突变阴性的ⅡA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，目前仍推荐进行术后辅助化疗。对于ⅡB~ⅢB期NSCLC患者而言，2008年LACECG的荟萃分析显示，ⅡB~Ⅲ期NSCLC患者术后化疗死亡风险可下降17%［25］，该研究组在2010年的亚组分析同样显示术后采用长春瑞滨+顺铂方案辅助化疗的Ⅲ期NSCLC患者5年生存率提高14.7%［48］。而在2010年一项纳入26项临床研究的荟萃分析结果显示，对于Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者术后化疗可升高5%的5年生存率［49］，且在2010年JBR10临床研究中也发现Ⅱ期NSCLC患者术后化疗可降低32%的死亡风险［47］。因此，对于ⅡB~ⅢB期EGFR突变阴性的NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐常规进行辅助化疗。6第六部分 Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后患者管理一、Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后随访NSCLC患者即使接受了肿瘤完全切除术，仍存在术后复发、转移和再发第二原发肺癌的风险，超过50%的肿瘤复发或转移发生于术后前2年，但术后3~5年复发和转移风险仍偏高，直到术后5年后肿瘤复发和转移风险才显著降低［50,51］。此外，对于肿瘤分期越晚的患者，其复发和转移风险越高，且ⅢA期患者相比Ⅱ期患者更早发生颅内转移［52,53］。与复发和转移风险随时间变化不同，再发第二原发肺癌的风险相对比较稳定，一般在每人年1%~6%。因此，NSCLC患者肿瘤完全切除术后有必要进行密切随访，从而早期发现肿瘤复发、转移和再发第二原发肺癌，并及时处理，以延长患者生存时间，改善其生活质量（一致推荐）。尚无相关的高质量研究阐明最佳的随访方案，因此目前对于NSCLC患者术后随访时间安排仍存在争议。并且需要注意的是，虽然NSCLC患者的复发率随着肿瘤分期的增加而增加，但没有证据表明根据发病时的分期制定随访监测策略能带来临床获益［54］。参考国外相关指南如美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）术后随访指南［54］、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南（2021第二版）、ESMO早期和局部进展NSCLC临床实践指南［55］、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）肺癌诊治指南第三版［56］，建议对于NSCLC患者肿瘤完全切除术后，如患者无临床症状或症状稳定，推荐的随访频次为术后前5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次，并根据术后恢复情况，酌情决定首次随访时间（推荐）；对于出现新发症状或症状加重的患者，推荐立即随访（一致推荐）。同时，建议做随访与生存的相关性研究，以优化随访策略。目前尚无前瞻性研究证实术后采用何种检查随访可以提高患者的OS，但有回顾性研究显示术后胸部CT随访能更早期地发现复发病灶［57］，且一项针对肺癌高危人群的临床研究表明采用低剂量胸部CT进行肿瘤筛查相比胸部平片能够降低约20%的死亡率［58］，而目前研究发现PET/CT相比常规胸部CT随访并无明显优势［59］，因此本指南仍建议随访以胸部CT为主（推荐）。此外，对于Ⅰ~ⅢA期NSCLC患者，确诊肺癌后继续吸烟会显著增加患者的死亡和复发风险，还会增加第二原发肺癌的风险［60］，因此，在随访过程中，应对患者吸烟状况进行评估，鼓励患者戒烟（一致推荐）。根据目前的循证依据和专家意见，为了更早发现肿瘤复发和第二原发肺癌，并及时干预处理，以期提高患者的OS，改善生活质量，制定Ⅰ~ⅢB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后随访计划如图1所示。二、辅助治疗不良反应的管理辅助治疗过程中对不良反应的良好管理是保证患者具有较高的依从性、按时完成治疗和在术后辅助治疗中充分获益的重要保证。患者宣教、及早识别和积极采取措施干预是管理辅助治疗所致不良反应的关键。无论是辅助化疗还是辅助靶向治疗过程中，均需密切监测及防治不良反应，并酌情调整治疗方案（一致推荐）。（一）辅助化疗不良反应的管理目前术后辅助化疗方案为以铂类（优选顺铂）为基础的双药方案，包括铂类（顺铂或卡铂）+长春瑞滨或吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇或培美曲塞（仅用于非鳞癌）或依托泊苷［25,26］，化疗后常见不良反应包括骨髓抑制、消化道反应、肝肾和神经损伤、过敏反应、血管炎、电解质紊乱、脱发等。不同类别的化疗药物其主要的不良反应不同，因此需要根据不同的化疗方案进行针对性的监测和处理，以减少化疗不良反应的发生，提高患者化疗的依从性。术后辅助化疗是以铂类药物为基础的联合用药，因此用药过程中首先需要监测的便是铂类药物的不良反应。铂类为基础的肺癌化疗方案发生发热性中性粒细胞减少症的概率为10%~20%［61］，对于既往发生过3级粒细胞减少伴发热或4级粒细胞减少的患者建议常规使用重组粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF）预防中性粒细胞的减少（推荐）。除骨髓抑制外，铂类药物的常见不良反应还包括肾脏毒性、恶心和呕吐。顺铂引起肾脏毒性和化疗相关性恶心呕吐的发生率最高，为减少顺铂的肾毒性，临床上常采用水化治疗，一般需要在顺铂用药前12 h即开始大量补液，保证每日尿量在2 000~3 000 ml（一致推荐）。为了减少铂类药物的化疗相关性恶心呕吐的发生，采用顺铂或AUC≥4的卡铂进行辅助化疗时，常规使用5-HT3受体拮抗剂（司琼类药物）+地塞米松+NK-1受体拮抗剂进行预防性止吐处理（推荐）。紫杉醇和多西他赛均属于紫杉醇类药物，此类药物除骨髓抑制和神经毒性外，最突出的不良反应为过敏反应，在给药前均需预防性口服地塞米松，且紫杉醇在给药前30~60 min需肌内注射氯丙嗪或苯海拉明以防止过敏反应的发生（一致推荐）。白蛋白结合型紫杉醇过敏反应较少见，用药前无需使用抗过敏药物。长春瑞滨是半合成的长春花生物碱，除了骨髓抑制，此类药物较突出的不良反应是神经病变，临床上以营养神经治疗为主［41,62］。培美曲塞作为多靶点叶酸拮抗剂常见因叶酸缺乏而导致的神经毒性，治疗过程中需补充叶酸和维生素B12，同时为减少皮疹发生率并降低严重程度，应预防给予地塞米松口服。吉西他滨不良反应一般不严重［63］，但部分患者可能出现严重骨髓抑制（尤其是血小板减少）或致死性肝肾功能及呼吸衰竭，尤其延长滴注时间和增加给药频率可加重不良反应，因此需密切监测。（二）EGFR-TKI辅助治疗不良反应的管理与EGFR通路抑制相关的重要毒性包括特征性皮疹、腹泻和罕见的间质性肺炎。多数EGFR-TKI所致不良反应是可防、可控的，暂停药物治疗后这些不良反应的级别可降低。后续根据患者恢复情况参考药物说明书剂量调整建议，可继续使用EGFR-TKI治疗（推荐）。对于接受EGFR-TKI辅助治疗的患者，应加强随访管理和不良反应的宣教，早期发现并识别不良反应，提前采取相关的预防措施（一致推荐）。使用EGFR-TKI辅助治疗前，应向患者及其家属进行患者教育，指导患者采取正确的预防措施（一致推荐）。EGFR-TKI治疗导致的特征性皮疹与表皮基底层的EGFR表达水平较高相关，主要表现为皮肤干燥和痤疮样皮疹，可根据皮疹严重程度和临床症状酌情使用口服H1抗组胺药、外用糖皮质激素、局部或全身用抗生素及口服异维A酸等［64,65］，在用药过程中可建议患者限制过度日光暴露、使用润肤剂、避免使用含酒精的护肤品、减少热水淋浴的频次和持续时间、避免使用抗菌或有香味的肥皂和清洁剂等。对于出现腹泻的EGFR-TKI治疗患者，多数情况下症状比较轻微，腹泻较重者可通过洛哌丁胺得到良好控制［66］。间质性肺炎则比较罕见，其发生率一般在1%左右，大部分情况发生于治疗后第1个月，典型临床表现为急性起病的呼吸困难，可伴有咳嗽和低热，胸部CT可见双肺弥漫磨玻璃影。一旦发生药物性间质性肺病，则需停用该药物，并根据患者情况予以全身糖皮质激素和呼吸支持治疗［67］。总而言之，对于EGFR-TKI所致不良反应，应采取综合防治措施如生活方式及药物干预等使不良反应最小化，避免不必要的减量或过早停药而中断有效治疗，从而提高患者治疗依从性和生活质量（一致推荐）。7第七部分 总结与展望术后辅助治疗是早中期NSCLC肿瘤完全切除术后减少复发、延长生存和改善生活质量的重要治疗组成，从经典的术后辅助化疗到近期ADAURA、ADJUVANT等研究建立的EGFR-TKI辅助靶向治疗，辅助治疗带给早中期NSCLC患者越来越多的临床获益。根据目前的循证依据，对于早中期NSCLC患者推荐进行EGFR基因突变检测，并根据EGFR突变情况和肿瘤分期制定辅助治疗策略。本指南在制订过程中参考了全球权威的NSCLC 诊疗指南以及最新研究进展，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，为临床医生提供早中期NSCLC患者肿瘤完全切除术后辅助治疗的规范化指导。临床实践中仍有多项问题值得进一步探索，期待目前和未来开展的研究能够支持进一步优化辅助治疗策略，为早中期可切除NSCLC患者带来更多的临床获益。