武汉协和医院肿瘤中心科普号

当医生告诉你办法不多的时候，建议多检索是否有相关临床试验华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心杨坤禹由于我国很多肿瘤患者一经确诊，分期往往就比较晚，虽然经过多学科的联合治疗，但是部分患者疗效并不能令人满意。经过一段时间治疗后，医护人员面对治疗失败的患者，会告诉患者和家属“下一步治疗办法不多了”。这时候。家属和患者会面临束手无策的境地。近20年来，受益于分子生物学理论和技术的飞速发展，研究者们针对肿瘤分子生物学的研究逐步深入，很多研究成果从实验室逐步转化进入临床治疗，为肿瘤治疗带领了翻天覆地的变化。例如，很多晚期肺腺癌的患者，在过去生存时间往往不到一年，而现在随着靶向治疗的广泛应用，很多晚期患者也能够实现慢病化管理。另外，很多晚期恶性黑色素瘤、肺癌和头颈癌的患者在接受免疫治疗后能够获得长期生存。而且，相较于传统的化疗，靶向和免疫治疗的毒性反应也要小得多。当然，靶向治疗和免疫治疗作为一种慢病化治疗手段，很多用药患者，在用药一段时间后，可能会出现耐药，需要更换治疗药物。针对靶向和免疫治疗的耐药机制，国内外药厂不断加大研发，推陈出新。例如，针对肺腺癌的EGFR突变靶点，现在已经研发出了1代、2代、3代，甚至第4代的药物；针对ALK靶点的药物研究有了1代、2代和3代药物；针对免疫治疗耐药，也有了和靶向药物联合，以及和不同机制免疫治疗药物联合的新方案。目前，无论国际上还是国内，新药研发出来以后，无论理论多么完善，在上市前一定要先开展临床试验，即在临床患者中验证其疗效，并观察治疗毒性。一般而言，新药临床试验包括1期、2期和3期研究三个阶段。在临床试验入组完成后，需要总结患者疗效和毒副作用数据，完整呈递给药监部门，才能申请上市，只有达到预期结果的药物才能最终获得上市。在整个临床研究过程中，从研究设计、研究获得批准开展、研究入组、研究过程中的疗效判断和毒性记录、患者生存和生活质量随访等各个环节，都有相应的部门负责质量监控。临床试验必须遵守GoodClinicalPractice(GCP，即良好的临床实践)原则，在临床试验开展前，研究方案必须通过大学伦理委员会的充分评估，确保患者利益不会受到损失。就像吴一龙教授一直强调的，患者的最大获益是临床试验最需保证的前提。参加临床试验的患者获益除了安全性和疗效的保障之外，经济方面也有一定的补偿。例如，临床试验的药物是免费的，对于新药注册研究而言，检查也必须是免费的，试验发起方还会给与患者一定数量的交通补偿费用。另外，由于需要收集患者的治疗细节，包括治疗中的疗效和毒性，因此，临床医生和研究团队往往会给与患者额外的关注。在PD-1单抗为主的免疫治疗获批之前，我有几个治疗失败的转移性鼻咽癌患者面临缺少有效治疗选择的窘境，在我的动员下，他们参加了几个PD-1单抗治疗复发转移性鼻咽癌的注册临床试验，部分患者疗效非常好，取得了长时间的生存。当然，我们也有很多受益于靶向药物研究的晚期患者。这些临床试验中使用的新药成为很多晚期肿瘤患者的“灵丹妙药”。在国外，很多晚期肿瘤患者同样非常关注新药研究，他们往往主动联系申办方和研究者参加新药的临床试验，获得新药的治疗机会。当然，临床试验除了注册试验之外，还有很多是研究者针对临床中存在的治疗需求发起的研究，为确保研究治疗和患者获益，这些研究同样也需要经过多环节的审批和监控，但是，由于经费所限，在用药和检查方面给与患者的补偿就会小得多。总体而言，临床试验为很多缺乏标准治疗手段，或者是现有治疗模式疗效差的患者提供了新的选择。当然，患者和家属需要在全面了解试验方案内容、研究中使用的药物、治疗获益和可能会产生的治疗毒性后，跟医生详细沟通，全面评估后再考虑是否参加入组筛选。

结直肠癌是目前我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。结直肠癌的早期筛查及预防可以降低发病率、提高治愈率；随着肿瘤相关分子标志物的迅猛发展，相关分子标志物的检测是结直肠癌筛查的有效补充，同时对个体化方案的判定、预后判断及疗效预测等方面起到重要作用。因此本文就结直肠癌的相关分子标志物进行整理阐述。结直肠癌分子标志物检测的适应证与时机：除上述常用分子标志物外，Her-2扩增/过表达、PIK3CA突变、NTRK融合和肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）的发生率较低，临床意义及靶向治疗的反应尚在评价中；可能是潜在的分子标志物。遗传易感性基因检测对结直肠癌的遗传易感性基因的检测需要在胚系细胞中检测才能明确，临床上常用外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞代替遗传易感性相关的基因包括APC、MMR和STK-11等APC基因的突变和家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyps，FAP）有关，基因型和临床表型相关，即碱基突变的位置和息肉发生的严重程度有关如怀疑FAP而APC基因无突变者，还需要进一步检测MUTYH基因突变林奇综合症是一种常染色体显性遗传性疾病，其发病与MMR基因的胚系突变有关。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2 是最常见发生突变的 4 个MMR。大约 70% 的林奇综合征患者是由MSH2和MLH1突变所致，其余 30% 多由 MSH6 和 PMS2 突变所致。结直肠癌相关蛋白表达检测IHC检测对判定肿瘤来源、类型、恶性程度、耐药和预后都提供了重要价值。检测结果的解读在对结直肠癌基因检测报告进行解读时，需对样本的来源、检测方法、检测覆盖的基因、变异类型、检测结果等方面进行详细解读。检测结果证据等级：在文献综述基础上，建议将肿瘤体细胞基因变异根据证据等级分为4类。加强对分子标志物机制、意义的认识，合理应用分子标志物结直肠癌治疗中是基础更是未来发展方向。

直肠癌约占大肠癌发病率的70％～75％。便秘往往是直肠癌的一个早期症状。由于癌组织在直肠形成肿物可引起直肠狭窄，或病变侵犯直肠黏膜，引起排便反射受损，使粪便排出障碍，发生便秘。其特点是：(1)便血。便秘常伴有粪便表面带血，多为鲜血，量少。(2)直肠刺激症状。有时便秘患者还伴有大便次数多，量少，便意频繁，排便不尽，肛门下坠等直肠刺激症状。(3)粪便变形。便秘有时见粪便变细或粪便条一侧有沟，此时要注意直肠内有占位病变的可能。(4)全身症状。直肠癌晚期，便秘症状非常突出，便量少，带血，经常在厕所蹲几十分钟也不易排出粪便。且常伴贫血、营养不良、体重减轻、恶液质等全身症状。(5)检查。直肠指诊是最便宜且有效的早期发现直肠癌的方法，而直肠镜及乙状结肠镜则能直接在病变部位摘取组织进行病理检查。

   工作中，偶尔会遇到有些鼻咽癌的患者，在放疗结束的时候，一脸郁闷的拿着磁共振的报告问我：“黄医生，为什么放疗结束了我的肿块还没有完全消失？是不是说明效果不好呀？”    其实，这种情况在鼻咽癌患者的治疗过程中并不少见。有研究数据统计，鼻咽癌患者放疗结束时70-80%的肿瘤会达到完全消失，但是仍有近20%患者的肿瘤在放疗结束3个月的时候才完全消失，只有5%左右的患者病灶会持续存在。而且，第一部分患者（放疗结束时肿瘤完全消失）和第二部分患者（放疗结束3个月时肿瘤才消失）的最终疗效并无差别。    其原因在于，放射治疗具有所谓的“后遗效应”，也就是在放疗结束后的一段时间内，肿瘤依然会持续消退。因此，鼻咽癌患者治疗后评估疗效的时间点是——放疗结束后3个月的时候。所以，放疗结束时肿块没有完全消失的患者完全没有必要过于担心，大部分人在3个月后肿块还是会完全退缩消失的。    当然，也有极少部分患者的肿瘤在放疗结束3个月后依然存在，这个时候就真的要高度警惕了。这些患者需要及时同医生商量后续的治疗方案。目前医学飞速发展，会有很多方法来改善这些患者的疗效，保持积极的心态配合医生治疗还是有很大希望获得更好疗效的！

对于骨和软组织肿瘤患者，磁共振是最重要的一项检查项目。它具有优越的软组织对比能力、多维扫描能力以及无电离辐射的优势，病变识别敏感度高，是诊断骨骼肌肉系统疾病最理想的检查手段。但是，磁共振检查时要求不能携带金属物品进入检查场所，那么，换了人工关节能做磁共振吗？做磁共振对身体有伤害吗？检查结果看得清楚吗？今天我们就来聊一聊这件事。1.什么是磁共振？大家日常生活中说的磁共振是核磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）的简称，其中的“核”指的是氢原子核。磁共振检查室相当于一个强大的磁场，人体中的氢原子受到外加强磁场射频脉冲的激发，可以产生共振现象，探测器检测到这些信号再输入到计算机，经过数据处理就会形成不同组织器官的图像。2.什么是磁共振增强？磁共振增强扫描是指经静脉注射某种造影药物后再作一次磁共振扫描。目的是增强病灶和血管及周围组织的对比，有利于更清晰地显示病灶的范围以及一些特定的生物学行为，帮助确定病灶的性质。3.哪些部位做磁共振检查效果比较好？简单来说，含氢质子多且位置相对比较固定的组织，核磁共振检查的效果就好，比如肌肉、颅脑、肝胆胰腺、脊柱脊髓、骨等病变的磁共振图像就非常清楚。而含氢质子少的组织比如肺部、胃、食管、肠道等含气比较多而且还有生理运动，磁共振图像就不够清晰。4.磁共振检查对身体有害吗？磁共振是利用磁场对人体的氢原子产生作用，对身体不会造成电离辐射和组织损伤。5.换了人工关节后能做磁共振检查吗？部分放射科工作人员听到患者换过人工关节后，往往会直接拒绝给病人进行磁共振检查。他们担心的原因主要有两个：第一，人工关节会在磁场作用下发生移位、发热，从而对患者造成影响。但是，我们要知道，并不是所有的金属物质都是铁磁性的，对于非铁磁性的物质，是不会受磁场吸引的。所以，要判断人工关节置换术后能不能做核磁共振，关键是看置换的人工关节是什么材质。如果是不受磁场影响的材质，那么原则上是可以做核磁的。目前人工关节（包括用于治疗骨折的螺钉和金属板）常用的材料一般都是钴铬钼合金或钛合金，聚乙烯，陶瓷等材料，这些材料都是相对磁惰性的，也就是说基本不会受到磁场影响，可以进行磁共振检查。另外，磁共振的梯度磁场和射频电磁场引起人工关节所产生的热量并不明显，基本不会对患者造成伤害。对此，国内外专家的意见也非常一致，如《磁共振成像安全管理中国专家共识（2017）》、《RadioGraphics》等都明确表明人工关节置换术后进行磁共振检查是安全的。第二，人工关节的金属成分进行磁共振检查会存在伪影，导致图像扭曲变形，严重者图像可能无法用于诊断。这种担心可以理解，但是近年来随着磁共振设备和技术的发展，特别是减金属伪影技术的发展，金属内植入物局部磁共振成像清晰度大大提高，人工关节置换术后的磁共振检查也应用得越来越广泛，再根据需要结合B超和CT检查，可以帮助患者早期发现问题。尤其对于骨软组织肿瘤患者出现软组织复发时，磁共振成像因为具有优越的软组织对比能力更是优势明显。如果仅仅因为担心金属伪影就不进行检查，可能会错过及时发现肿瘤复发的时机。简单地说，骨软组织肿瘤患者换了人工关节也可以从磁共振检查中获益。但是如果您的关节置换手术是很早之前做的，那么做磁共振检查之前最好能够咨询一下您的主治医生或者查询一下您所换关节的出厂说明。Tips温馨提示：即便已经确认体内的金属材料可以进行磁共振检查，在检查前也应当告知磁共振检查相关的医务工作人员，以保证检查安全、有效地进行。如果患者在检查过程中出现手术部位疼痛或其他不适，也必须及时告知医生并马上终止检查，以保证安全。(以上图片来源于网络）获取更多内容可关注“WHXH肉瘤黑色素瘤方舟”公众号

随着大家对自身健康关注程度的日益增高，经常有人发现自己的脖子上无缘无故长了个“包”，便会担心会不会是肿瘤。 今天，在这里教您一些初步的识别方法。当然，还要提醒您：要想确诊是不是肿瘤，请一定要看病理检验结果后才能确定！切不可盲目的猜想！所有磁共振、CT、B超结果都无法代替病理检查。 颈部出现包块大多是因为淋巴结肿大造成的。 因人颈部淋巴结大约有300多个，占全身淋巴结的37％左右。发生在颈部的淋巴结肿大，大部分都是炎症造成的，只有少部分才和肿瘤有关。但是在未就医之前，不建议您自行口服抗生素，因为有些淋巴结肿大，使用抗生素是无效的，而且伴有过敏、掩盖病情的风险。 建议您到医院就诊后，临床医生综合病情和检查资料进行分析后，再行合理的处理。 总体来说，引起颈部淋巴结肿大的原因主要有以下几类： 1.炎症性肿大 细菌、病毒、立克次体、衣原体、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等引起急慢性淋巴结感染时淋巴结可充血、水肿，使淋巴结增大。细菌性感染所致淋巴结肿大往往伴有红肿热痛。结核性淋巴结肿大，往往合并消瘦、低热等症状。EB病毒感染也会引起颈部淋巴结增大，也可合并发热以及肝脾肿大。 2.肿瘤性肿大 无论是原发于淋巴造血系统的肿瘤，如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等，还是淋巴结外转移来的肿瘤，如口腔癌转移至颈部淋巴结、鼻咽癌转移至颈部淋巴结，胃癌转移至左锁骨上淋巴结等，都可表现为无限制增殖的肿瘤细胞在淋巴结内大量增殖，占据和破坏淋巴结正常组织结构，同时引起淋巴结内纤维组织增生及炎症细胞浸润，导致淋巴结肿大。80%的颈部淋巴结转移瘤的原发灶都是头颈部肿瘤，建议到头颈肿瘤科就诊，尽早找出原发灶，规范治疗。 3.反应性增生肿大 包括非特异性反应性淋巴细胞增生和免疫反应性增生两种。多由生物因素（细菌、病毒等）化学因素（药物、环境毒素、代谢毒性产物等）及变态反应性刺激等因素引起淋巴结内淋巴细胞、单核巨噬细胞反应性大量增生，表现为淋巴滤泡增大，滤泡旁淋巴细胞增生，坏死增生，导致淋巴结肿大。 4.组织细胞性增生肿大 淋巴结内有大量组织细胞增生，呈片状、灶性或弥温性分布，同时可有肉芽肿形成如Langerhan组织细胞增生症。此外，淋巴结内有大量Niemann-Pickz细胞、Gautier细胞聚集时亦可引起淋巴结肿大。 所以，如果您在颈部发现了包块，可以从这几点简单的自我判断一下： 1、部位和大小质地活动度 如果包块质地很硬，没有压痛，而且沿着颈部两侧的肌肉走行，淋巴结转移癌的可能性较大，尽快去医院就诊。如果是摸起来质地很软，或者是活动度很好，良性包块的可能性很大。 2、红肿和疼痛流脓 如果包块局部有红肿疼痛，往往是炎症的表现。如果时无痛结节，相反需要引起重视，要排除结核或者肿瘤。 3、年龄和伴随症状 中老年，特别是男性朋友，如果有长期吸烟、饮酒或者咀嚼槟榔的情况，颈部发现包块，同时还伴有口腔经久不愈的溃疡、牙龈溃烂、声音嘶哑，鼻涕或者痰中带血丝，吞咽不适感等症状，一定要警惕肿瘤。而年轻人，如果颈部短时间内发现多发性的无痛包块，要警惕淋巴瘤的可能性。 最后建议大家，发现颈部包块，无论是哪一种类型，建议您尽早就医，由医生来判断要不要处理，如何处理。 ??????????????????????? ?????????????????????????? ????????????