气胸指胸膜腔完整性和密闭性被破坏,气体进入并蓄积在胸膜腔内。1724年,Boerhaave在关于自发性食管破裂的报道中描述了胸膜腔内大量积气并伴肺萎陷,从而第一次报道了这种无胸部外伤而发生的气胸。1826年,Laennee描述了气胸的临床特征。许多年来,这种疾病一直被认为是结核病的并发症。1932年,Kjaergaard首次强调在大多数气胸病人中存在着非结核性的病因。依据气胸形成的病因分为自发性气胸和创伤性气胸。自发性气胸 指因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂,引起气体在胸膜腔内蓄积。症状体征折叠1.呼吸困难气胸发作时病人均有呼吸困难,其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。在年轻的呼吸功能正常的病人,可无明显的呼吸困难,即使肺被压缩>80%,亦仅能在活动时稍感胸闷,而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年病人,肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸,症状可能更明显,而慢性发作的气胸,健侧肺脏可以代偿性膨胀,临床症状可能会较轻。2.胸痛 常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛,与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关,可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不肯定,可局限在胸部,亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时,可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸病人最常见的主诉,而且在轻度气胸时,可能是惟一症状。3.刺激性咳嗽 自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。4.其他症状 气胸合并血气胸时,如出血量多,病人会心悸、血压低、四肢发凉等。用药治疗折叠积气量少的病人,无需特殊处理,胸腔内积气一般在2周内可自行吸收。大量气胸须进行胸膜腔穿刺,抽尽积气,或行闭式胸腔引流术,以减轻积气对肺和纵隔的压迫,促进肺尽早膨胀,同时应用抗生素预防感染。手术治疗诊断明确气胸,首次发生气胸,或多次发生气胸均可选择胸外科行胸腔镜微创手术,行肺大疱切除术,术后复发低,手术恢复快、病人痛苦小、花费低;饮食保健折叠自发性气胸的食疗方饮食护理,多进高蛋白饮食,不挑食,不偏食,适当进粗纤维素食物。预防护理折叠 1、出院后休息2-4周,至少3月(3-6月)内避免较剧烈和大量的活动如上肢牵拉动作,廓胸运动等。 2、避免用力和屏气动作,保持大便通畅,2天以上未解大便应采取有效措施。 3、戒烟,平时注意补充营养,摄入充足的蛋白质、维生素,不挑食,不偏食,适当进粗纤维素食物,以增强机体抵抗。还要锻炼身体,增加呼吸系统肌肉强度。 4、防上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽。 5、如有原发疾病,如肺大泡,结核空洞等及时处理,防止并发气胸或再发。 6、如反复发生气胸,建议您行外科手术(胸腔镜,开胸)治疗。 7、中药调理,如长期口服玉屏风散,加强体质。病理病因折叠自发性气胸的病因构成随着社会和医学的发展而发生着变化。1932年Kjaergarrd报告的自发性气胸的病因多为胸膜下肺大疱。20世纪50年代,结核病成为自发性气胸的常见病因,以后,随着对结核病的有效的药物治疗和流行病学控制,由结核病引起的自发性气胸的发病率有所下降。80年代以后,随着社会人口老年化的进程,老年性慢性阻塞性肺气肿引起的自发性气胸的比率有增多的趋势。同时随着一些特殊社会现象的出现,由获得性免疫缺陷综合征(AIDS)病人患卡氏肺囊虫感染引起的自发性气胸亦有所增加。自发性气胸根据造成气体溢入胸膜腔的原因分为:特发性气胸和继发性气胸。特发性气胸多见于青少年,体形瘦高,在X线胸片上甚至在开胸手术直视下,在脏层胸膜表面往往见不到明确的病灶。继发性气胸在中老年人多见,往往由于肺内原有的病灶破裂所致,如肺大疱、肺结核、肺脓肿、肺癌等(图1)。气胸病人的临床症状和体征取决于基础病因、肺萎陷的程度以及是否存在基础肺部疾病。自发性气胸常见的病因如下(表1):1.胸膜下肺大疱破裂 青少年自发性气胸多因肺尖部胸膜下的肺大疱破裂所致。胸膜下肺大疱大多分为两类,胸膜下微小肺大疱(bleb),直径<1cm,常为多发,可发生于肺尖部、叶间裂边缘及肺下叶边缘。这类微小肺大疱往往是支气管和肺部炎症愈合、纤维组织瘢痕形成过程中牵拉及通气不畅所致。胸膜下微小肺大疱所致的自发性气胸在X线胸片上或手术时不易发现病灶,故亦称为“特发性气胸”。胸膜下肺大疱常为单发,多发生于肺尖部,由于脏层胸膜先天性发育不全,逐渐出现肺大疱,这类自发性气胸常见于瘦高体形的青少年,在手术过程中,除发现肺大疱外,常不能找到与之相关的肺实质内的基础病变。这两类肺大疱破裂引起的自发性气胸可在剧烈活动、咳嗽、喷嚏后诱发,亦可在安静状态下发生。2.大泡性肺气肿破裂 由于慢性阻塞性肺部疾患使肺泡单位过度充气,久之出现肺泡壁破坏,即小叶中心型肺气肿和全小叶型肺气肿,肺泡进一步融合压迫肺泡间隔和肺间质形成大泡性肺气肿,其特点是在X线胸片和胸部CT片上可见到大泡内有被压的极薄的血管和肺泡间隔,以此与巨大肺大疱鉴别。当肺实质内残气量进一步增加,压力过高引起脏层胸膜破裂就出现气胸。40岁以上的男性多见,常伴有慢性咳嗽、长期吸烟史、支气管哮喘史等。3.肺结核 20世纪50年代,肺结核是引起自发性气胸很重要的因素之一,其发病机制主要是:①陈旧的结核性瘢痕收缩,造成小支气管扭曲、阻塞,形成局限性肺大疱破裂;②肺的活动性结核空洞直接破裂;③由结核性损毁肺间接引起对侧肺组织代偿性肺气肿,当出现感染、支气管阻塞时,引起其远端肺泡过度膨胀而破裂。20世纪80年代,随着有效的抗结核药物的应用,肺结核的发病率明显降低,由疾病诊断折叠1.肺大疱 多次反复发作的气胸,由于胸内有粘连,气胸易形成局限性包裹,此时在X线胸片上易与张力性肺大疱相混淆。气胸往往有突然发作的病史,而张力性肺大疱则是长时间反复胸闷,X线胸像上张力性肺大疱在胸壁边缘尤其是肋膈角处可见到纤细的肺大疱边缘线。气胸和张力性肺大疱的鉴别很重要,把张力性肺大疱误诊为气胸而放置胸腔引流管很容易引起严重的病理生理改变。2.支气管断裂 应当说支气管断裂是造成外伤性张力性气胸的原因之一。支气管断裂往往有胸部的外伤史,外伤的特点是加速运动过程中突然停止的过程,支气管断裂引起的张力性气胸,胸腔引流管常有持续性溢气,在X线胸像上可见到“肺下垂征”,即萎陷的肺上缘低于肺门水平,而一般原因引起的气胸,肺萎陷是朝向肺门的。3.急性肺栓塞在临床上可有呼吸困难等症状,同时常伴有发热、咯血、休克、白细胞数增高等,一般多有下肢反复发作的静脉血栓形成史或长期卧床史,X线胸像无气胸征象。4.其他 胸痛、呼吸困难等症状在临床上应与心肌梗死、胸膜炎、急腹症等鉴别。检查方法折叠实验室检查:目前暂无相关资料其他辅助检查:1.X线检查 是诊断气胸最可靠的方法,可显示肺萎陷的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸像上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带,其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘。少量气体往往局限于胸腔上部,常被骨骼掩盖,此时嘱病人深呼气,使萎陷的肺更为缩小,密度增高,与外带积气透光区形成更鲜明的对比,从而显示气胸带。大量气胸时,患侧肺被压缩,聚集在肺门区呈球形阴影。有些病人在X线胸片上可以见到肺尖部肺大疱;在血气胸存在时,可见液气平面;当胸内存在粘连带时,萎陷的肺失去均匀向肺门压缩的状态,在X线胸像上显示出不规则状压缩或肺压缩边缘呈分叶状;患侧膈肌明显下移,气管、心脏向健侧移位;合并纵隔气肿时,可见纵隔和皮下积气影。根据X线胸像,大致可计算气胸后肺脏受压缩的程度,这对临床处理气胸有一定指导意义。Kircher提出简便计算法:根据上述公式可以推算,当积气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时,肺被压缩大约35%;当胸内积气带宽度相当于患侧胸廓宽度的1/3时,肺被压缩50%;当胸内积气带宽度相当于患侧胸廓宽度的1/2时,肺被压缩65%。根据气胸量的多少可把气胸分为3类:小量气胸(<20%)、中量气胸(20%~40%)、大量气胸(>40%)。2.胸部CT扫描 能清晰显示胸腔积气的范围和积气量、肺被压缩的程度,在有些病人可以见到肺尖部肺大疱的存在,同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。尤其是对含极少量气体的气胸和主要位于前中胸膜腔的局限性气胸,并发症折叠目前暂无相关资料预后折叠自发性气胸在首次发作后的复发率为50%。90%的复发见于曾经发病的一侧。在第2次发病后,复发率增高到80%。复发的危险因素为有两次以上的气胸发作史、X线胸像显示巨大囊泡、身高与体重的比值增大。发病机制折叠气胸的发生与病变的肺泡内压骤增有关。一般来说,引起正常肺泡破裂所需的压力为7.8~13.7kPa,而有病变的肺泡和肺大疱所能承受的压力远远小于正常肺泡,所以容易破裂,尤其是在以下这些情况容易发生气胸:①剧烈咳嗽,腹压增高;②呼吸道感染引起局部气管半阻塞状态,气体只能进入远端肺泡,而排出不畅,使受阻远端肺泡内压升高;③哮喘持续状态;④机械通气,气管内持续正压,超过病变肺泡所能承受的压力极限;⑤一些体力活动时突然用力,突然改变体位,打哈欠等。
食管癌是(esophageal carcinoma)人类常见的恶性肿瘤,占食管肿瘤的90%以上,在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌,是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。症状体征折叠临床症状因病程发展、病理形态、机体反应等多种因素的不同而表现不尽相同,以下按早、中、晚期分别讨论。1.早期食管癌症状 临床上症状常不明显,多是因局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛,或因局部炎症、糜烂、表浅溃疡、肿瘤浸润所致,常反复出现,间歇期可无症状可持续几年时间。主要特征性症状为胸骨后不适或咽下痛。疼痛呈烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,尤其是进食粗糙、过热或有刺激性的食物时为显著。食物通过缓慢并有轻度哽噎感,大部分进展缓慢。其他少见症状有胸骨后闷胀,咽部干燥发紧等。3%~8%的病例可无任何感觉。2.中期食管癌症状 典型症状进行性吞咽困难,由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力,在癌未累及食管全周一半以上时,吞咽困难症状尚不显著。咽下困难的程度与病理类型有关,缩窄型和髓质型较其他型为严重。约10%的病例症状或初发症状不是咽下困难者占20%~40%,而造成食管癌的诊断延误。部分病人在吞咽食物时有胸骨后或肩胛间疼痛。根据肿瘤部位提示已有外侵引起食管周围炎、纵隔炎或食管深层溃疡所致。下胸段肿瘤引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。若有持续性胸背痛多为癌肿侵犯及(或)压迫胸膜及脊神经所致。食管癌本身和炎症可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加,经食管逆蠕动,可引起呛咳和肺炎。3.晚期食管癌的症状 多因压迫及并发症引起,并且可以发生淋巴及血行转移。食管病变段有溃疡、炎症或是肿瘤外侵,则产生胸骨后或背部持续性隐痛。如疼痛剧烈并伴有发热,应警惕肿瘤是否已经穿孔或行将穿孔。癌肿淋巴结转移常在锁骨上部胸锁乳突肌的附着部后方,左侧多于右侧,如压迫喉返神经,出现声音嘶哑;压迫颈交感神经,则产生Horner综合征。因吸入性炎症引起的喉炎也可造成声音嘶哑,通过间接喉镜检查有助于鉴别。癌肿压迫气管,可出现咳嗽及呼吸困难,有时由于食管高度梗阻,产生逆蠕动使食管内容物误吸入气道造成感染。癌组织侵透纵隔、气管、支气管、主动脉,形成纵隔炎、气管食管瘘,发生肺炎、肺脓肿,甚至致命性大出血等。病人因咽下困难出现营养不良,脱水等恶病质。若有骨、肝、脑等重要脏器转移,可出现骨痛、黄疸、腹水、昏迷等症状。二、食管癌吃哪些对身体好?1、药食同源,部分食品兼具食疗抗癌作用,可有针对性地选择应用。对消化系肿瘤有益的食物有韭菜、莼菜、卷心菜、墨菜、百合、刀豆等。日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等,也都是抗癌良药。2、饮食宜清淡,不偏嗜,多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品,加新的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等。3、食管癌病人,当出现吞咽困难时,应该改为流质食品,细嚼慢咽,少时多餐,强行积压也会刺激癌细胞扩散、转移、出血、疼痛等等。4、晚期食管癌(食道癌)的饮食调养:当食管癌病人出现恶病质,应该多补充蛋白质,如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等等。5、晚期食管癌(食道癌)的饮食调养:当食管癌病人出现完全性梗阻现象时,则应该采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来维持生命。6、靠半流质和流质饮食维持的食管癌病人,在进食时,特别要注意避免进冷食,放置过久的食物。7、早期食管癌病人饮食调养:在饮食上主要利用胃肠道的最大消化吸收能力,尽可能多地补充营养成分,以使身体强壮起来。多吃新鲜的食物,补充蛋白质、维生素、脂肪等。8、食管癌病人手术后的饮食调养:手术后的七天内以流质、富含锌、钙的食物为主,如牛奶、骨头汤、鸡汤等等;手术后第二周(7~14天),如果进食顺利,则应当选择全营养饮食,如鸡汤、鸭汤、肉汤,米粥加胡萝卜汁、菠菜汁,银耳粥等。两周后,病人可以改为半流质饮食和软饭等。三、食管癌最好不要吃哪些食物?1、忌食多糖2、忌食烟、酒、咖啡:烟中含有尼古丁、亚硝胺有毒的致癌物质;酒精可以刺激激素的分泌,从而影响恶性肿瘤的易感性;咖啡因可以使体内B族维生素破坏。3、忌食熏烤食品4、忌食霉烂食物和酸菜。5、忌不良饮食。预防护理折叠预防食管癌的发生无疑是控制食管癌的最根本措施,根据食管癌发生发展的多阶段性,即启动、促进、演进阶段,从病因学、发病学和临床医学演进的观点出发,预防食管癌的发生发展分为三级预防。1.一级预防 一级预防即病因学预防,是降低食管癌发病率的根本途径,与流行病学研究和病因学研究的进展密切相关,这是最理想的方法,但困难很大,目前还很难全面开展。(1)改变喜食霉变食物的习惯:目前已有充分证据说明食用霉变食物特别是酸菜、霉窝窝头和鱼露是食管癌发病的重要因素之一,因此应大力宣传这类食品对人体健康的危害,使群众少吃或不吃,同时鼓励种植蔬菜和水果,以增加鲜菜和水果的摄入,补充维生素C。霉变的食物,一方面产生霉菌毒素或代谢产物,一方面促进亚硝胺的内合成,是导致食管癌的主要病因,多吃新鲜蔬菜或补充维生素C可阻断体内亚硝胺的合成,可使胃内亚硝胺含量降低,从而降低了胃内亚硝胺的暴露水平。另外林县的营养预防试验发现,补充核黄素和烟酸能降低食管癌的发病率15%。同时也应积极研究科学的酸菜制作和保存方法,以满足当地居民世代以来养成的传统饮食习惯。(2)粮食的防霉:霉变的粮食含有多种致癌的毒素,因此积极开展粮食的防霉去毒工作非常重要,特别是应宣传家庭储粮的防霉的重要性。一般粮食的含水量在13%以下可达到防霉的要求,一旦发现粮食已经霉变,应采取勤晒,食用时挑拣,多次清洗并加碱处理,可有效减少霉菌毒素的摄入。(3)加强饮用水的卫生管理:现已发现食管癌高发区水中的亚硝胺含量明显高于低发区。因此搞好环境卫生,防止水源污染十分重要,逐渐减少饮用沟塘水的地区,推广土自来水。对食用的沟塘水也应进行漂白粉消毒,可明显降低水中亚硝胺含量和杀灭其他传染病菌。(4)遗传致病因素的预防:食管癌具有较普遍的家族聚集现象,表明有食管癌家族史的患癌易感性确实存在,应加强同代人群的监测工作。患者为男性,就加强男性监测,特别是49岁前的人群,患者是女性,加强女性监测,特别是50~69岁的人群,并且应把3代人中发生过2例或2例以上食管癌死亡的家庭,当作危险家庭,对这些家庭中40~69岁的成员当作风险人群,定期体检,提供预防性药物或维生素,劝导改变生活习惯等,对降低食管癌发病具有一定的积极意义。2.二级预防 对于食管癌,当前要完全做到一级预防是不可能的。由于食管癌的发生、发展时间较长,如能做到早期发现、早期诊断并予以及时治疗,特别是阻断癌前病变的继续发展,是当前现实可行的肿瘤预防方法。(1)普查:将高发区年龄在35岁以上,有食管癌家族史,或存在食管上皮增生的患者定为高危人群,予以重点监测,并且对食管癌高发区35岁以上居民尽量予以普查。普查以食管拉网细胞学检查为主,发现可疑患者,应尽快进行内镜检查,以达到早期诊断的目的。对食管癌的早期表现,如“吞咽不适感”应使高发区广大人群所熟知,可提早患者的就诊时间,以便早日诊断和治疗。(2)癌前病变的药物预防:食管癌的癌前病变主要指食管上皮重度增生,用抗癌乙Ⅲ片(山豆根、败酱草、白藓皮、黄药子、夏枯草、草河车六味药组成的抗癌乙片内加2mg 5-氟尿嘧啶)、抗癌乙片和太洛龙治疗食管上皮重度增生,未治疗组癌变率为7.4%;治疗组癌变率:抗癌乙Ⅲ组为2.5%,抗癌乙片组为1.4%,太洛龙组为2.3%,均较未治疗组有显著差异且恢复正常者亦多于未治疗组。病理病因折叠食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件,如存在强致癌物、促癌物,缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性等。但是各国各地研究结果很不一致,反映了食管癌的病因是多种多样的。西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因,在我国林县这个高发区,因为贫穷,居民饮酒才是近一、二十年的事。目前,食管癌的病因虽尚未完全明了,但近年来国内外对食管癌病因进行了多途径探索。从亚硝胺、营养、微量元素、真菌及病毒、遗传等多方面,多层次进行研究和探索,获得了很有意义的进展。一般认为食管癌的发生可能是多种因素综合作用的结果,与食管癌发病的有关因素如下:1.生活饮食习惯与食管慢性刺激(1)吸烟与食管癌:西方学者多认为吸烟可能是食管癌发生的主要因素。通过流行病学调查发现一些食管癌高发区居民吸烟相当普遍,一些地区居民不吸烟,食管癌则很少见。如Paymaster报道嗜好吸黑檀叶烟和咀嚼萎叶的印度穆斯林、基督教徒和印度教徒中,食管癌发病率高,而无此嗜好的拜火教徒中食管癌则很少见。故认为嗜烟可能是食管上段癌和中段癌发病率高的原因。但国内既往的流行病学调查却没有发现吸烟与食管癌发生存在密切联系。现在看来既往这些研究绝大部分来自食管癌局部高发区,且仅局限于农村人口。近年来我国学者同时对高发区、低发区以及城市、乡村食管癌进行了大量流行病学调查,多数仍认为吸烟可能也是我国食管癌发生不可忽视的促癌因素。许多研究表明烟草是一种致癌物质,其对人体的危害是多效应的,烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。现已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物,如苯并α芘等多环芳烃、环氧化物、内酯、过氧化物及卤醚等,并且还含有多种亚硝基化合物如亚硝基吡咯烷、二甲基亚硝胺、亚硝基去甲烟碱或亚硝基新烟碱。此外烟雾中还有大量NO、NO2和烃类反应生成的烷类和烷氧自由基,这些成分可直接攻击细胞的脂肪、蛋白质和核酸等成分,造成细胞损伤,引起癌变。将烟草中几种化学物质分别加入饮水中喂饲Fisher大鼠30周,结果给予亚硝基去甲烟碱大鼠有12/20例发生食管肿瘤,其中3例为食管癌,进一步证实了烟草与食管癌发生的关系。(2)饮酒与食管癌:有关食管癌与饮酒的关系国外学者做了大量流行病学调查,他们发现许多食管癌患者有大量饮酒史,或者多是酿酒工人及与酒商有关的职员。最近英国和香港科学家调查了香港食管癌患者的吸烟及饮酒情况,经过详尽对比分析,发现饮酒可能比吸烟更容易致食管癌发生。国内学者张毓德等对1400名疾病诊断折叠下列疾病应与食管癌鉴别,不能除外癌而各种检查又不能确定时可作随诊,至少每月复查1次。1.食管静脉曲张 病人常有门脉高压症的其他体征,X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗,迂曲,或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱,钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软,伸缩性也存在,无局部狭窄或阻塞,食管镜检查可进一步鉴别。2.贲门痉挛 也称贲门失弛缓症,由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变,或对胃泌素过分敏感,引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓,使食物不能正常通过贲门,一般病程较长,患者多见于年轻女性,症状时轻时重,咽下困难多呈间隙性发作,常伴有胸骨后疼痛及反流现象,用解痉药常能使症状缓解,反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时,患者可有消瘦)。X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄,边缘光滑,吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张,可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。3.食管结核 比较少见,一般为继发性,如为增殖性病变或形成结核瘤,则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢,青壮年患者较多,平均发病年龄小于食管癌。常有结核病史,OT试验阳性,有结核中毒症状,内镜活检有助于鉴别。食管造影有三种表现:①食管腔内充盈缺损及溃疡,病变段管腔稍窄,管壁稍僵硬,龛影较大而明显,龛影边缘不整,周围充盈缺损不明显。②食管一侧壁充盈缺损,为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔,并侵及食管壁所致。③食管瘘道形成。表现为食管壁小的突出的钡影,像一小龛影,周围无充盈缺损。为纵隔淋巴结结核,并发淋巴结食管瘘。最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。4.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎,有类似早期食管癌的刺痛或灼痛,X线检查黏膜纹理粗乱,食管下段管腔轻度狭窄,有钡剂潴留现象,部分病例可见黏膜龛影。对不易肯定的病例,应进行食管细胞学或食管镜检查。缺铁性假性食管炎?本病多见于女性,除咽下困难外,尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后,症状较快改善。5.食管憩室 可以发生在食管的任何部位,较常见的为牵引性憩室,初期多无症状,以后可表现不同程度的吞咽困难及反流,于饮水时可闻“含嗽”声响,有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭,有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。6.食管良性狭窄 多有吞酸、碱化学灼伤史,X线可见食管狭窄,黏膜皱折消失,管壁僵硬,狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。7.食管良性肿瘤 一般病程较长,进展慢,症状轻。多为食管平滑肌瘤,典型病例吞咽困难症状轻,进展慢,X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物,圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损,表面黏膜展平呈“涂抹征”,但无溃疡。局部管腔扩张正常,内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物,在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别,但后者在内镜下见不到“滑动”。8.食管平滑肌肉瘤 大体所见有两种形态,一种为息肉型,另一种为浸润型。息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物,肿物周界清楚。检查方法折叠实验室检查:1.食管脱落细胞学检查 细胞学检查,有确诊价值,方法简便,受检者痛苦小,假阳性率低。主要为拉网细胞学检查,检查者吞下双腔管带网气囊,当气囊通过病变后将空气注入气囊,逐步拉出气囊并使其表面细网与病变摩擦,直到距门齿15cm刻度时抽尽空气取出网囊,去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色细胞学检查。采用气囊拉网法采取脱落细胞标本直接涂片,用巴氏染色是普查时发现及诊断早期食管癌、贲门癌的重要方法,其诊断阳性率可达95%以上。为了避免发生误差,每例至少要获两次阳性才能确诊。若要确定肿瘤部位可行分段拉网。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌诊断依据,使大多数人免去食管镜检查。但全身状况较差,或有高血压、心脏病、晚期妊娠及出血倾向者不宜做此检查。若有食管狭窄不能通过脱落细胞采集器时,应行食管镜检查。2.肿瘤标志物 食管鳞癌尚未发现此种具有一定准确性的标记物。最敏感的免疫标记物鳞状细胞癌相关抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常为阴性,而在食管癌病人血清阳性率为40%~52%,并随病变之进一步侵袭、淋巴结转移、病期变晚,以及肿瘤体积加大而增高,可惜在早期癌中很少出现阳性,且不论何期之低分化癌中也是阴性。另一免疫指标为表皮样生长因子(EGF)受体。用碘125EGF结合测试发现高结合率者淋巴结转移多,预后差。其他肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA19-9等经过研究,无一能提供可靠的预后指标。3.DNA倍体 与肿瘤之组织学关系密切,但与临床病期无关。在非整倍体病人中发现较高的淋巴结转移率及较多的食管外扩散,非整倍体与双倍体相比,在12个月内肿瘤复发率高达83%(双倍体仅为17%),中数生存较短,5年生存率较低。但此种相关性仅适用于进展期病例。其他辅助检查:并发症折叠1.恶病质 在晚期病例,由于咽下困难与日俱增,造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻,对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难,都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水,表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥,呈衰竭状态。2.出血或呕血 一部分食管癌病人有呕吐,个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血,偶有大出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道,一组841例食管癌和贲门癌病人中,24例(2.8%)有呕血,血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。3.器官转移 若有肺、肝、脑等重要脏器转移,可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者,都属于晚期食管癌。4.交感神经节受压 癌肿压迫交感神经节,则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。5.水、电解质紊乱 因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1~2升,其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度,一般为20mmol/ml。因此,食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时,可以出现显著的低血钾症。有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症,即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症,往往是指示预后不良的一种征象。6.吸入性肺炎 由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎,病人可有发热与全身性中毒症状。7.其他 据文献报道,有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病,有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎,还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope),可能是一种迷走神经-介质反应。预后折叠影响食管癌术后转归的因素很多,根据文献报道及中国医学科学院肿瘤医院胸外科3603例组的分析,比较肯定的有关因素是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。影响远期生存主要有以下因素:1.国际TNM分期 可较全面地反映癌的浸润深度和广度,以及淋巴结转移的级别,是决定预后的主要依据。国内报道的9107例外科治疗结果,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为90%,50%,35.8%和16.9%。2.淋巴结转移 局部淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%;阳性者为10%。贲门癌有无淋巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%。3.浸润深度 细胞学普查发现的上皮内癌术后5年生存率达100%,早期浸润癌可达95%以上。浸润癌(中晚期癌),分侵透肌层与未侵透肌层两组比较,前者5年生存率为24.4%,后者为40.4%。4.恶性度分级 按三级分类法Ⅰ级5年生存率为38%,Ⅱ级为24%,Ⅲ级为33%。大切片法分析癌前缘分级,按四级分类,Ⅰ级5年生存率为55.2%,Ⅱ级为43.3%,Ⅲ级为11.1%,Ⅳ级为5.9%,差异非常显著。5.宿主抵抗性因素 癌的生长受宿主间质抵抗,甚至有人提出间质淋巴细胞浸润是免疫现象。从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反应(LCR)、癌的纤维性间质反应、尤其食管纤维膜有无增厚等发现,5年生存率与LCR的强弱,有无纤维间质的胶原化“包围”,有无食管纤维膜增厚及有无癌侵犯显著相关,癌旁淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反应的有无及强度也与5、10年生存率有关。已有大量研究证实,癌的间质反应是宿主抗癌免疫的形态学表现,应予以充分重视。6.远期疗效的影响因素 关于早期食管癌和贲门癌切除后食管复发癌占首位,其次是第二器官癌,二者占死亡总数一半以上。说明早期浸润癌也可发生转移。改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务,细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的早诊手段,但由于受检者仍有一定痛苦,且贲门癌的漏诊率较高,受检率有逐年下降的趋势。近年来新的无创性检测技术不断出现,如超微量胃液系列筛查法,电子穴位探测法,以及吞水音图微机诊断仪等,均属快速、简便、无痛的筛查方法,受检率达90%左右,有助于弥补拉网的不足。
肺癌发生于支气管黏膜上皮,近50年来肺癌的发病率显著增高,在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中,肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位,在女性发病率也迅速增高,占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。肺癌成为危害生命健康的一种主要疾病。症状体征折叠早期多无症状,几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期),95%的病人可有临床检查结果,原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。原发肿瘤引起的首发症状占27%,症状与原发肿瘤的部位有关,中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘,喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现,原发性肺癌常见症状分组。远处转移病灶引起首发症状者占32%,常见的远处转移部位有:淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁,产生一些相应的症状,说明肺癌已到达晚期,如:近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹,在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经,引起声音嘶哑,同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉,引起头面部及上肢水肿,静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液,加重气促症状,或直接侵入胸壁,引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处,又称肺上沟癌,可侵犯和压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,产生一系列特经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,产生一系列特有的症状,如同侧上肢发麻、疼痛,逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变,上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。10%~20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征,最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌,常见的瘤伴综合征有:肺源性骨关节病综合征(杵状指、骨关节肿痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)、高钙血症等,还有库欣综合征、重症肌无力或男性乳腺增大等情况,约16%的病人伴有神经肌肉症状。部分患者合并皮肤病如:硬皮病、黑色棘皮病。用药治疗折叠肺癌的治疗有外科治疗、放射治疗、化学疗法和免疫疗法。外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法,要依据肺癌临床分期选择治疗方案。根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。术前必须评估病人是否耐受手术。这些检查通常包括:临床物理检查、肺通气功能、血液检查等。对于边缘病人,应采用肺灌注扫描以更准确评估肺功能,或采用耐力试验和冠状动脉造影来评估心脏功能。手术适应证:①临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌,也就是T级不>3,肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2,同侧纵隔内有转移,而尚未扩到更远处时。M为0,尚无远处转移。②小细胞肺癌的适应证要求更严即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变,如果尚能达到根治性切除,则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一律辅助化疗。③尚无细胞病理佐证的肺内阴影,根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时,应手术探查,如开胸后宏观仍不能肯定性质可做快速病理或细胞学检查。④虽然病期已经偏晚,T达到4级N达到3级,甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时,为了减状也可以施行姑息性手术。手术禁忌证:①远处转移,包括肝、脑和骨期系统以及锁骨上和腋下淋巴结转移;②广泛肺门和纵隔淋巴结转移,在临床上产生上腔静脉受压,同侧喉返神经麻痹或服神经麻痹;③已侵入胸膜引起血性胸膜腔积液,且积液中找到癌细胞,或已侵入胸壁组织或同一叶内另有结节;④病人一般情况差,有较严重的合并症如肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心力衰竭、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史,3个月以内的脑血管意外、肾功能不佳等,难于耐受手术。1.非小细胞肺癌的治疗 非小细胞癌(NSCLC)对化疗的反应不理想,因此手术是最佳的治疗选择,但除了局限的肿瘤以外,手术疗效较差。放疗对少数病例有效,且可姑息治疗多数病例,化疗对晚期病例可一般改善生存期,且能缓解症状。(1)Ⅰ期非小细胞肺癌:手术治疗为主,采用的切除方式依赖肿瘤的部位和大小,肺叶切除是切除完整的肺叶,段切除是切除支气管肺段,楔形切除用于小的周边肿瘤,楔形切除肺组织,袖状切除用于累及主支气管的肿瘤。可采用开胸或胸腔镜(VAT)方式。临床试验并未证实化Ⅰ期非小细胞肺癌疗可延长生存期和无瘤存活时间。(2)Ⅱ期(N1)非小细胞肺癌:Ⅱ期肺癌占到了NSCLC的12%~19%,现在采用的是治疗性手术切除为主,但因有淋巴结转移,肺癌已属全身性疾病,常规采用肺叶切除加淋巴结清扫术式,再辅助化疗或放疗以控制淋巴结微小残留病灶。中心型肺癌累及主支气管或主肺动脉干时,肺门转移淋巴结粘连或侵犯主支气管时,应做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的肺切除术,也可采用更小范围的切除术式。纵隔淋巴结清扫不仅有益于术后病理分期,可能会延长ⅡA期术后存活时间。(3)Ⅱ期(T3)非小细胞肺癌的治疗:T3期胸壁侵犯时现在多采用整块切除术治疗,配合术前放疗可缩小原发瘤体积、增加手术切除率、减少术中种植转移的可能性。因瘤体大、局部切除困难、部分淋巴结转移者等局部切除不满意时,可选择术后放疗。T3期中心型肺癌即主支气管内肿瘤距隆突不足2cm,但未侵及隆突。多行全肺袖式切除术,但手术治疗难度较大。(4)ⅢA期肺癌的治疗:ⅢA期肺癌采用的治疗方案是化疗、放疗或两者结合,辅以有选择的手术切除术,有助于延长生存期。而不能手术的ⅢA期肺癌,只能选择放疗或化疗,其放疗的5年生存期为5%~10%。术后新辅助化疗方案为:卡铂、紫杉醇化疗方案,然后纵隔放疗,共照射28次,总剂量为50.4Gy。肺上沟瘤直接侵犯胸壁,采用手术切除。(5)ⅢB期肺癌的治疗:最佳治疗是单独采用化疗和放疗或联合治疗,也有人对有选择的病人采用手术切除(主要针对T4),这要依赖肿瘤的部位和特性。联合治疗可减少死亡率,罕有长期存活的病例。(6)Ⅳ期肺癌的治疗:以化疗为主,根据病情选用姑息性放疗、免疫治疗、皮质甾体类药物、镇痛药和抗生素治疗,可延长生存期和缓解症状。2.小细胞肺癌的治疗(1)化疗:是小细胞肺癌治疗的核心,适用于所有病例。①局限期SCLC的治疗:仅1/3的病人在诊断时属局限期,化疗是治疗局限期SCLC的主要手段。现在多选择联合化疗和胸部放疗:A.EC:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂 4000~4500cGy的胸部放疗;B.ECV:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂 长春新碱+4500cGy胸部放疗。 完全缓解的病人也应给予预防性颅脑放疗(PCI)以防止CNS转移;有肺功能损害或疗效较差的病人,联合化疗(做或不做PCI);对高选择性的病例,在化疗或化疗加胸部放疗后,行外科切除(做或不做PCI)。②弥漫期SCLC的治疗:弥漫期病人的化疗方案,类似于局限期病人所使用的方案。因此期病变已广泛转移,故一般很少采用胸部放疗。文献报道有较好疗效的联合化疗(做或不做PCI) 方案为:A.CAV:环磷酰胺 阿霉素 长春新碱;B.CAE:环磷酰胺 阿霉素 依托泊苷(鬼臼乙叉苷);C.EP或EC:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂或卡饮食保健折叠1、肺癌食疗方:(1)蜂蜜润肺止咳丸:露蜂房、僵蚕各等份,蜂蜜适量。将3味药研末,炼蜜为丸。每日2次,每次6克。(2)甘草雪梨煲猪肺:甘草10克、雪梨2个、猪肺约250克。梨削皮切成块,猪肺洗净切成片,挤去泡沫,与甘草同放砂锅内。加冰糖少许,清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次。(3)冰糖杏仁糊:甜杏仁15克,苦杏仁3克,粳米50克,冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮,捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥,隔日一次。。(4)白果枣粥:白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服,有解毒消肿等作用。(5)白芷炖燕窝:白芷9克,燕窝9克,冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂,过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成,每日1~2次。具有补肺养阴,止咳止血作用。(6)银杏蒸鸭:白果200克,白鸭1只。白果去壳,开水煮熟后去皮、蕊,再用开水焯后混入杀好去骨的鸭肉中。加清汤,笼蒸2小时至鸭肉熟烂后食用。可经常食用,具有补虚平喘,利水退肿。适宜于晚期肺癌喘息无力、全身虚弱、痰多者。(7)五味子炖肉:五味子50克,鸭肉或猪瘦肉适量。五味子与肉一起蒸食或炖食,并酌情加入调料。肉、药、汤俱服,补肺益肾,止咳平喘,适宜于肺癌肾虚型病人。(8)莲子鸡:莲子参15克,鸡或鸭、猪肉适量。莲子参与肉共炖熟,适当加入调料即可。经常服用,补肺、益气、生津。适用于肺癌气血不足者。(9)冬瓜皮蚕豆汤:冬瓜皮60克,冬瓜子60克,蚕豆60克。将上述食物放入锅内加水3碗煎至1碗,再加入适当调料即成,去渣饮用。功效除湿、利水、消肿。适用于肺癌有胸水者。2、肺癌 吃哪些食物对身体好:(1)宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物,如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、乌梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。(2)咳嗽多痰宜吃白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。(3)发热宜吃黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。(5)宜吃减轻放疗、化疗副作用的食物:鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂圆、黄鳝、核桃、甲鱼、乌龟、猕猴桃、莼菜、金针菜、大枣、葵花籽、苹果、鲤鱼、绿豆、黄豆、赤豆、虾、蟹、银豆、泥鳅、塘虱、鲩鱼、马哈鱼、绿茶、田螺。(6)每日进食水果、蔬菜、粗制谷类;3、肺癌最好不要吃哪些食物:(1)戒除吸烟,这是预防肺癌最有效的方法;(2)少饮烈性酒;(3)不吃霉烂变质食物,少食腌制食品;(4)进食时,应细嚼慢咽,不食过烫食物;(5)忌辛辣刺激性食物:葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(6)忌油煎、烧烤等热性食物。(7)忌油腻、粘滞生痰的食物。(8脂肪摄入勿过多,摄入量控制在摄入总热量的30%以下,即每日食取的动植物性脂肪50g~80g;多吃新鲜蔬菜和水果,每天供应10g纤维和一般水平的维生素(9)少吃烟熏食品;预防护理折叠研究采用化学预防如使用环氧化酶(COX)抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试阻断致癌因素的发展。一些富含维生素E、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对肺癌也有预防作用。病理病因折叠肺癌的高危因素有:1.吸烟 1922年,Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘,可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年,Moller用焦油涂在兔背部,发现其肺癌的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素,烟草中有超过3000种化学物质,多链芳香烃类化合物(如:苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶,产生细胞分子结构(如DNA)的突变,可能有K-ras的突变。2.职业和环境接触 估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史,有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率:铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率,另外,空气污染,特别是工业废气都是肺癌的高危因素。3.放射 铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等,较其他人的肺癌发生率明显要高,但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。4.肺部慢性感染?如肺结核、支气管扩张症等患者,支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮,终致癌变,但这类情况较为少见。5.内在因素 家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低,代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。疾病诊断折叠典型的肺癌容易识别,但在有些病例,肺癌易与以下疾病混淆:1.肺结核特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人,病程较长,少见痰带血,血沉变化少,有16%~28%病人痰中发现结核菌。胸片多呈圆形,见于上叶尖或后段,体积较小,一般不超过5cm直径,边界光滑,密度不匀可见钙化,16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门,较少出现胸膜皱缩,增长慢,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑。结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人,痰带血较多见,痰中癌细胞阳性者达40%~50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状,边缘不整齐,有小毛刺影及胸膜皱缩,生长较快。在一些慢性肺结核病例,可在肺结核基础上发生肺癌,因此在慢性肺结核的成年病人,如果肺部出现异常团块阴影,肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后,病变不见吸收好转反而增大时,都应怀疑肺癌的可能性。必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查,必要时施行剖胸探查术。2.肺部炎症 老年病人支气管肺炎,有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布,而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位,则应提高警惕,应高度怀疑有肿瘤堵塞所致,应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时,很难与周围型肺癌鉴别,在可疑病例,应施行肺叶切除术,以免延误治疗。3.肺部良性肿瘤及支气管腺瘤 肺部良性肿瘤如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见,但都须与周围型肺癌相鉴别,一般良性肿瘤病程较长,增长缓慢,临床上大多没有症状,X线摄片上常呈圆形块影,边缘整齐,没有毛刺,也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤,常发生在年龄较轻的女性病人,多起源于较大的支气管黏膜,因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状,经纤维文气管镜检查常能作出诊断。4.纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 临床上常有咳嗽、发热等症状,X线片显示纵隔影增宽,且呈分叶状,有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大,采取活组织做病理切片常能明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感,对可疑病例,可试用小剂量放射治疗,达到5~7Gy时,常可使肿块明显缩小.这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。检查方法折叠实验室检查:1.痰脱落细胞学检查 简便易行,但阳性检出率不过50%~80%,且存在1%~2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查,以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。2.经皮肺穿刺细胞学检查 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例,其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针,操作较安全,并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%~96%,良性肿瘤则较低50%~74%。并发症有气胸20%~35%(其中约1/4需处理),小量咯血3%,发热1.3%,空气栓塞0.5%,针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段,应用较少。3.胸腔穿刺细胞学检查 怀疑或确诊为肺癌的病人,可能会有胸腔积液或胸膜播散转移,胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期,对于某些病例,还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说,支气管肺腺癌有最高的检出率,其细胞学诊断的阳性率达40%~75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断,可考虑选择进一步的检查手段,如胸腔镜等。4.斜角肌和锁骨上淋巴结活检 对于肺癌病人,常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结,很少发现转移,可扪及锁骨上淋巴结的病人,诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症,即便很少有并发症,对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例,目前提倡应行FNAB(细针抽吸活组织检查),而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。5.血清肿瘤标志 已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志(表3),这些标志物可能提示致癌因素增强,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标,并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果,不能单独用于诊断癌症。6.单克隆抗体扫描 采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域,用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告,目前一般采用的是111In或99Tc做标记,分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体,抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。其他辅助检查:1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段,其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有:①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸气时单侧性通气差,纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管,则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张,这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见:肺野或肺门巨大肿物结节,无钙化,分叶状,密度一般均匀,边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲,有时中心液化,出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短,当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张,胸膜受累时可见大量胸液,胸壁受侵时可见肋骨破坏(图2)。2.CT检查 在肺癌的诊断与分期方面,CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围,也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征,但在<3cm的肺阴影中,7%的恶性肿瘤也有钙化。CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润,用于肺癌的分期。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。3.磁共振(MRI) MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值,其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖,无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系,从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管,如超过周径的1/2,切除有困难,如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示,对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面,MRI与CT相似,可清晰显示肿大的淋巴结,但特异性较差。4.支气管镜检查 阳性检出率达60%~80%,一般可观察到4~5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等,并进行涂刷细胞学,咬取活检,局部灌洗等。这种检查,一般比较安全,也有报告9%~29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事,最好避免活检创伤。5. ECT检查?ECT骨显像比普通X线片提早3~6个月发现病灶,可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%~50%以上,X线片与骨显像都有阳性发现,如病灶部成骨反应静止,代谢不活跃,则骨显像为阴性X线片为阳性,二者互补,可以提高诊断率。6.纵隔镜检查 当CT可见气管前、旁及隆突下等(2,4,7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口,钝性分离颈前软组织到达气管前间隙,钝性游离出气管前通道,置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方,观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结,用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%,死亡率约占0.04%,1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。7.PET检查 全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶,能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率,但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。并发症折叠目前暂无相关资料。预后折叠尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步,如:手术、放疗、化疗的综合治疗,以及新的抗癌药物的问世,但肺癌的预后仍然很差,接受治疗的肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法,即使是早期病人,多数在初诊时已为全身性疾病。影响肺癌预后的因素有:年龄、部位、分期、分型,而对肿瘤的手术和化疗效果则是人为控制的因素。中心型或侵犯脏胸膜的早期肺癌,预后较差。目前认为, 由于肺癌最常在术后2~3年复发,应在此期增加随诊次数,术后头两年内,平均应3~4次复查,并摄X线胸片,以后的2~3年内,复查2次,并摄X线胸片。通常血液CEA检查、支气管镜、CT和骨扫描检查仅在有临床指征时采用。发病机制折叠肺癌的转移有以下4个途径:1.直接扩散 癌肿不断增长,可阻塞支气管管腔,同时还向支气管外的肺组织内扩展。靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁,中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官。巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死,形成癌性空洞。2.血行转移 是肺癌的晚期表现,癌细胞随肺静脉回流到左心后,可转移到体内任何部位,常见转移部位为肝、脑、肺、骨酷系统、肾上腺、肾和胰。3.支气管内播散 肺泡细胞癌病例,细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落;癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中,形成新的癌灶。 4.淋巴转移 肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结,隆突下及右上纵隔淋巴结。右肺下叶引至中、下叶汇总区,隆突下,下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。左肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上下叶汇总区,隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例(图1)肺癌的淋巴结转移(N状态)则可以显示(表1)。肺癌的组织学分类:主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。WHO组织病理学分类是基于光镜指标并参考组化、免疫组化、电镜等辅助检查结果。