重庆大坪医院胸外科科普号

最近邓医生遇到了四例ggo（磨玻璃影，见圈圈标识的位置）。给他们做了手术。很不幸，他们全是肺癌。但不幸中的万幸，这四例全是原位癌或者微浸润癌。手术就可以治愈了。因此，发现肺小结节或者磨玻璃影不要慌，既要重视又要藐视！

1.可将CT或MR资料用数码相机(或500万像素手机)采集成JPG格式图像后，4小幅一张图传到网上。2.有条件应在放射科看片灯上拍摄;没条件在电脑屏幕前拍摄。3.要求看清楚图片四角显示的英文字母，字母向上，采用灰阶模式，不要用彩色模式。拍成一张图像后，以JPG形式上传。

肺部是人体最重要的脏器，人每时每刻都需要呼吸。可就是这肺，往往给人们带来会呼吸的痛。这不，单位体检，一下子查出来四五个肺部小结节，两三个毛玻璃影。工会老王手上拿着右肺毛玻璃影的CT诊断报告，惶惶不可终日，怎一个纠结了得。于是他找到邓军医，开口就问，那肺毛玻璃影，到底是肺癌吗？首先我们来看真正的肺癌长什么样的？下面这张图就是一个典型的肺癌啦。我们可以看到左边的CT上肺部包块上有典型的毛刺（毛绒绒的，像不像一个毛线球？）果然，我们切下来肺上很明显的看到了这个肿块，最后的病理确诊是肺腺癌我们再来看一个表现为纯GGO的肺癌吧这是一个59岁的不吸烟女士。左边的CT很明显可以看到肺上有一个块像毛玻璃那样的占位，中间还有一个黑洞洞（空泡征）。手术完整切除后诊断为侵袭性腺癌。我们再来看看在肺部增强CT明显强化后的肺癌这是一个51岁的吸烟男士。左图是CT普通平扫，右图是增强CT呈现斑点状增强，说明肿瘤内血管丰富。再看一个早期肺癌在PET-CT上的表现。很明显，右图的PET-CT可以看到肿瘤代谢增强的表现（中间亮光部分）从上面几个图片，大家应该能看到，典型的肺癌表现了吧，那就是毛刺、空泡征、增强CT显示明显强化、PET-CT肿瘤代谢增强。那么，开始我们说的老王，他的肺毛玻璃影是肺癌吗？我们下次再说哦。

随着高分辨CT的普及应用，肺磨玻璃影（GGO）的检出率逐渐增高。其影像表现：肺内淡薄的稍高密度影（局灶云雾状密度影），内可见血管和支气管。根据其是否含实性成分：单纯性/完全性：结节内完全无实性组织成分。混合性/部分实性：结节内含有实性组织成分简单说，混合性磨玻璃影就是在CT的纵隔窗上能看到；单纯性在CT纵隔窗上看不见，而在肺窗上可以看见。相比单纯性磨玻璃影，混合性磨玻璃影恶性程度更高。我们看下表，这些特点可以帮助我们判断，GGO的良恶性。大小对良恶性鉴别具有重要意义：病灶越大，恶性可能性越大，直径＞8mm的GGN恶性明显多于良性内部结构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）形态与边缘形态为圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分当然，判断GGO的良恶性，是需要长期的经验累积才能做到了。有时，需要准确的病理活检，才能到达精准治疗的目的。

在临床工作中，重庆陆军军医大学大坪医院邓波医疗组经常会遇到体检发现“多发肺磨玻璃结节”的病人。今天我们谈谈这类病人该如何处理呢？首先，什么是多发肺磨玻璃影？多发是指，在相同或不同肺叶中，发现两个或两个以上的肺磨玻璃结节。但具体问题要具体分析。（1）每个肺磨玻璃结节都很小，均小于0.4厘米（cm），那么我们考虑这些磨玻璃结节良性可能性大，年度随访就可以了。（2）所有的肺磨玻璃结节位于一个肺叶，且其中有一两个考虑可能为恶性，详见我的前一篇文章《肺磨（毛）玻璃影一定是癌吗？如何用药？》。我们可以直接做肺叶切除，将所有肺磨玻璃结节一网打尽。（3）多发肺磨玻璃结节位于同侧但不同肺叶，且均考虑为恶性。考虑到全肺切除对于病人的生活质量影响较大，那么我们最好用3d精确定位技术，进行相应的肺段切除。这样既能切除干净病变，又能保护肺功能。（4）多发肺磨玻璃结节位于不同侧的不同肺叶，无法确定是否为恶性。考虑到二次手术对病人的影响，我们可以利用电磁导航气管镜，进行活检，找出恶性的病灶，先行切除。如果两侧病灶确实均为恶性，必要时要用3d精确定位技术，进行相应的肺段切除。这样既能切除干净病变，又能保护肺功能。Ps.我们曾经发现过5个病变均为原位癌的“极端”病例，但好在均为早期病变，患者术后恢复很好。

随着诊疗技术的日益进步，肺部小结节的检出率逐步增高，如何将那些恶性的（俗称早期肺癌）甄别出来，在这里，我介绍几种最新的检查手段（这些技术我院已经引进），供患者朋友参考：（1）气管镜磁导航：利用地球磁场精确到达病变组织，可以精确诊断病变性质。（2）循环肿瘤细胞检测（CTC）：捕捉外周血中循环肿瘤，精确判断结节的良恶性。（3）E-BUS：适合那些在纵隔或气管腔外病灶的精确诊断。（4）纵隔镜：适合在纵隔或气管腔外病灶的精确诊断。（5）PET-CT：正电子发射计算机断层显像PET-CT将PET与CT完美融为一体，由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图.当然，具体选择哪种诊断方法，这要由医生根据患者的具体情况来个体化选择。

在上一章中，我们谈了肺磨玻璃影的处理原则，这一章，重庆陆军军医大学大坪医院全军胸外科中心邓医生谈谈肺磨玻璃影的手术术式选择。一般来说，如果医生判断，这个肺磨玻璃影考虑恶性的可能性大，那么会推荐病人接受手术治疗。而其实，具体手术方法，大有讲究。第一，原则是尽量微创。循证医学、医生共识及医学指南告诉我们，这类手术尽量选择微创术式，比如通过电视胸腔镜手术（VATS）或机器人手术（RATS），这类手术都是打孔进入胸腔，创伤小，术后疼痛轻，患者恢复快，远期疗效不劣于传统的“大开膛”手术。第二，楔形切除，肺段切除，肺叶切除，怎么选？人一般有五片肺叶。左胸腔里有左上肺和左下肺，右胸腔里有右上肺，右中肺和右下肺。在肺功能允许的范围下，对于肺癌，肺叶切除是金标准术式。也就说，肺叶切除术对于治疗肺癌的效果最令人满意，病人的长期疗效最好。从原理上说楔形切除和肺段切除，属于亚肺叶切除，也就是说，切除范围要比肺叶切除小。有时候，肺磨玻璃影的病人，不一定要选择肺叶切除，楔形切除和肺段切除也能取得比较好的疗效，而且对病人的肺功能破坏，比肺叶切除要小。但楔形切除和肺段切除的应用是有限制的：首要条件是肺磨玻璃影要小于1cm，实性成分<25%，倍增周期要小于180天（也就是说半年内结节没有明显变大），否则说明肺磨玻璃影恶性程度高，楔形切除或肺段切除可能切不干净；其次（1）楔形切除要求磨玻璃影尽量靠近肺周边，如果太深在，医生没法在书中摸到这个病变，就没法判断是否能完整切除病变。这时，电磁导航气管镜可帮助我们定位磨玻璃影的位置；（2）如果病变太深在，电磁导航气管镜也无能无力，这时医生有可能选择肺段切除，肺段切除的范围比楔形切除大一点，完整切除病变的把握也就比楔形切除大了不少，这时医生往往需要借助三维成像技术，判断切除的范围。可是，有时候病变处于几个肺段的交界位置，那这时只能采用肺叶切除了。下一章，我们谈谈发现多个肺磨玻璃影，该怎么办。本文读者可凭本文在邓波医生处免费阅片一次，并获得相应指导。

肺癌手术出院后该如何复查呢？我们以早期肺癌术后不需要化疗的患者为例。手术出院后半个月：复查血常规，生化，胸片；手术出院后三个月：复查胸部胸片，血常规，肝功生化，肿瘤标志物。手术出院后六个月：复查胸部CT，血常规，肝功生化，肿瘤标志物（有条件时复查循环肿瘤细胞，简称CTC）手术出院后九个月：复查胸部胸片，血常规，肝功生化，肿瘤标志物。手术出院后十二个月：复查胸部CT，血常规，肝功生化，肿瘤标志物（有条件时复查CTC），头颅MRI（如有头痛），骨扫描（四肢关节疼痛）。术后第二、三、四年同上。术后第五年复查，周期可以延长至每半年复查一次（具体项目咨询经治大夫）。术后第六年起，每年复查一次（具体项目咨询经治大夫）。接收化疗的患者，复查流程以化疗结束后开始，项目同上。

随着日常体检的逐步重视，高分辨螺旋CT的逐步应用，约有30%的人会发现有肺部结节。而肺磨玻璃影的检出率也越来越高。1、什么是肺磨玻璃影？指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节，所以也叫肺磨玻璃结节，或者毛玻璃结节。名字虽然可爱，但不容小觑。2、肺磨玻璃影一定是肺癌吗？答案是否定的，肺磨玻璃影不一定就是肺癌。肺部炎症、出血、纤维化都可以形成肺磨玻璃影。3、哪些肺磨玻璃影考虑是可能是肺癌？判断判断磨玻璃影往往非常考验医生的经验。主要根据病变大小，形态，CT值，是否有实性成分，是否合并空泡征，煎蛋征，气管牵拉征，血管集束征。磨玻璃影小于0.4厘米的时候，多为良性病变，不需要特殊处理，每年随访一次就可以了。磨玻璃影大于0.4而小于0.8厘米的时候，50%为良性。如果这时医生觉得良性可能性大，我们可以采取雾化吸入等治疗（推荐自购家用雾化吸入剂，某宝或某东有卖，布地奈德吸入液+沙丁胺醇吸入液+异丙托溴胺吸入，上述吸入液大小医院都有开，每天做两次雾化，连续10-15天），然后复查CT。有少数患者的磨玻璃影在治疗后会自行消失！而另外50%的磨玻璃影，多证实为腺瘤样不典型增生（癌前病变），或者是原位腺癌，偶尔也可能是微浸润腺癌。此时，癌细胞在休眠，侵袭能力也很弱，没法突破细胞间连接，也进入不到血管里去。 癌细胞变强大，发生浸润需要两三年或者更久（低剂量薄层胸部CT动态观察有助于判定GGO的性质及之后如何处理。20%的纯磨玻璃影、40%的混合性磨玻璃影在随访过程中变大。体积长大翻倍的时间，肿瘤性的纯磨玻璃影是1-2年，混合性磨玻璃影需2-3年，邓波团队接诊的磨玻璃影病人中，最长的一例休眠八年无变化，两三年无变化的大有人在），与机体免疫力有关。因此，此时如果不做手术，也需要长期随访，一般随访三年无变化，可适当拉长随访时间（因此，对于磨玻璃影的随访必须不得少于3年。一般是第一年每三月随访一次，第二、三年每半年随访一次，至第四年、每五年随访一次）。磨玻璃影大于等于0.8厘米的时候，或随访有长大趋势，或者出现恶性倾向，那这时候千万不能有侥幸心理。一定要找有经验的胸外科医生给予评估，看是否需要切除。往往有病人问我们，PET-CT或者穿刺活检能否明确诊断？对于单个肺磨玻璃影，PET-CT或者穿刺活检的假阴性和假阳性太高，意义并不大。要知道，微创手术才是诊断治疗GGO的金标准！至于磨玻璃影的手术问题，我们下一章再讲！（本文读者可凭本文，在邓波医生处进行免费阅CT片一次，并获得具体的指导意见）本文系邓波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。