重庆大坪医院胸外科科普号

在临床工作中，重庆陆军军医大学大坪医院邓波医疗组经常会遇到体检发现“多发肺磨玻璃结节”的病人。今天我们谈谈这类病人该如何处理呢？首先，什么是多发肺磨玻璃影？多发是指，在相同或不同肺叶中，发现两个或两个以上的肺磨玻璃结节。但具体问题要具体分析。（1）每个肺磨玻璃结节都很小，均小于0.4厘米（cm），那么我们考虑这些磨玻璃结节良性可能性大，年度随访就可以了。（2）所有的肺磨玻璃结节位于一个肺叶，且其中有一两个考虑可能为恶性，详见我的前一篇文章《肺磨（毛）玻璃影一定是癌吗？如何用药？》。我们可以直接做肺叶切除，将所有肺磨玻璃结节一网打尽。（3）多发肺磨玻璃结节位于同侧但不同肺叶，且均考虑为恶性。考虑到全肺切除对于病人的生活质量影响较大，那么我们最好用3d精确定位技术，进行相应的肺段切除。这样既能切除干净病变，又能保护肺功能。（4）多发肺磨玻璃结节位于不同侧的不同肺叶，无法确定是否为恶性。考虑到二次手术对病人的影响，我们可以利用电磁导航气管镜，进行活检，找出恶性的病灶，先行切除。如果两侧病灶确实均为恶性，必要时要用3d精确定位技术，进行相应的肺段切除。这样既能切除干净病变，又能保护肺功能。Ps.我们曾经发现过5个病变均为原位癌的“极端”病例，但好在均为早期病变，患者术后恢复很好。

在上一章中，我们谈了肺磨玻璃影的处理原则，这一章，重庆陆军军医大学大坪医院全军胸外科中心邓医生谈谈肺磨玻璃影的手术术式选择。一般来说，如果医生判断，这个肺磨玻璃影考虑恶性的可能性大，那么会推荐病人接受手术治疗。而其实，具体手术方法，大有讲究。第一，原则是尽量微创。循证医学、医生共识及医学指南告诉我们，这类手术尽量选择微创术式，比如通过电视胸腔镜手术（VATS）或机器人手术（RATS），这类手术都是打孔进入胸腔，创伤小，术后疼痛轻，患者恢复快，远期疗效不劣于传统的“大开膛”手术。第二，楔形切除，肺段切除，肺叶切除，怎么选？人一般有五片肺叶。左胸腔里有左上肺和左下肺，右胸腔里有右上肺，右中肺和右下肺。在肺功能允许的范围下，对于肺癌，肺叶切除是金标准术式。也就说，肺叶切除术对于治疗肺癌的效果最令人满意，病人的长期疗效最好。从原理上说楔形切除和肺段切除，属于亚肺叶切除，也就是说，切除范围要比肺叶切除小。有时候，肺磨玻璃影的病人，不一定要选择肺叶切除，楔形切除和肺段切除也能取得比较好的疗效，而且对病人的肺功能破坏，比肺叶切除要小。但楔形切除和肺段切除的应用是有限制的：首要条件是肺磨玻璃影要小于1cm，实性成分<25%，倍增周期要小于180天（也就是说半年内结节没有明显变大），否则说明肺磨玻璃影恶性程度高，楔形切除或肺段切除可能切不干净；其次（1）楔形切除要求磨玻璃影尽量靠近肺周边，如果太深在，医生没法在书中摸到这个病变，就没法判断是否能完整切除病变。这时，电磁导航气管镜可帮助我们定位磨玻璃影的位置；（2）如果病变太深在，电磁导航气管镜也无能无力，这时医生有可能选择肺段切除，肺段切除的范围比楔形切除大一点，完整切除病变的把握也就比楔形切除大了不少，这时医生往往需要借助三维成像技术，判断切除的范围。可是，有时候病变处于几个肺段的交界位置，那这时只能采用肺叶切除了。下一章，我们谈谈发现多个肺磨玻璃影，该怎么办。本文读者可凭本文在邓波医生处免费阅片一次，并获得相应指导。

随着日常体检的逐步重视，高分辨螺旋CT的逐步应用，约有30%的人会发现有肺部结节。而肺磨玻璃影的检出率也越来越高。1、什么是肺磨玻璃影？指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节，所以也叫肺磨玻璃结节，或者毛玻璃结节。名字虽然可爱，但不容小觑。2、肺磨玻璃影一定是肺癌吗？答案是否定的，肺磨玻璃影不一定就是肺癌。肺部炎症、出血、纤维化都可以形成肺磨玻璃影。3、哪些肺磨玻璃影考虑是可能是肺癌？判断判断磨玻璃影往往非常考验医生的经验。主要根据病变大小，形态，CT值，是否有实性成分，是否合并空泡征，煎蛋征，气管牵拉征，血管集束征。磨玻璃影小于0.4厘米的时候，多为良性病变，不需要特殊处理，每年随访一次就可以了。磨玻璃影大于0.4而小于0.8厘米的时候，50%为良性。如果这时医生觉得良性可能性大，我们可以采取雾化吸入等治疗（推荐自购家用雾化吸入剂，某宝或某东有卖，布地奈德吸入液+沙丁胺醇吸入液+异丙托溴胺吸入，上述吸入液大小医院都有开，每天做两次雾化，连续10-15天），然后复查CT。有少数患者的磨玻璃影在治疗后会自行消失！而另外50%的磨玻璃影，多证实为腺瘤样不典型增生（癌前病变），或者是原位腺癌，偶尔也可能是微浸润腺癌。此时，癌细胞在休眠，侵袭能力也很弱，没法突破细胞间连接，也进入不到血管里去。 癌细胞变强大，发生浸润需要两三年或者更久（低剂量薄层胸部CT动态观察有助于判定GGO的性质及之后如何处理。20%的纯磨玻璃影、40%的混合性磨玻璃影在随访过程中变大。体积长大翻倍的时间，肿瘤性的纯磨玻璃影是1-2年，混合性磨玻璃影需2-3年，邓波团队接诊的磨玻璃影病人中，最长的一例休眠八年无变化，两三年无变化的大有人在），与机体免疫力有关。因此，此时如果不做手术，也需要长期随访，一般随访三年无变化，可适当拉长随访时间（因此，对于磨玻璃影的随访必须不得少于3年。一般是第一年每三月随访一次，第二、三年每半年随访一次，至第四年、每五年随访一次）。磨玻璃影大于等于0.8厘米的时候，或随访有长大趋势，或者出现恶性倾向，那这时候千万不能有侥幸心理。一定要找有经验的胸外科医生给予评估，看是否需要切除。往往有病人问我们，PET-CT或者穿刺活检能否明确诊断？对于单个肺磨玻璃影，PET-CT或者穿刺活检的假阴性和假阳性太高，意义并不大。要知道，微创手术才是诊断治疗GGO的金标准！至于磨玻璃影的手术问题，我们下一章再讲！（本文读者可凭本文，在邓波医生处进行免费阅CT片一次，并获得具体的指导意见）本文系邓波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近来，邓大夫在门诊接诊了一位重庆七十岁的陈老先生，老先生诊断为胸腺瘤合并重症肌无力。由于胸腺瘤比较大，老先生跑遍了重庆市所有医院，均被告知必须行胸骨劈开才能切除病灶，无法进行微创手术。我们仔细查看了老先生的CT片，给他量身定做了利用达芬奇机器人的手术方案。手术中我们发现，胸腺瘤已经侵犯了心包和肺，并且有奇静脉和主动脉的粘连。机器人完美的将肿瘤切除，并将部分心包和肺切除。历时三小时，出血10ml。

本文由以下作者共同完成合作（排名不分先后），在此鸣谢！陆军军医大学大坪医院胸外科邓波谭群友王如文重庆医科大学第一附属医院胸心外科吴庆琛陆军军医大学西南医院胸心外科王海东陆军军医大学新桥医院胸外科戴纪刚随着人们健康体检意识的不断增强，以及高分辨螺旋CT的逐步应用（64排、256等CT），肺癌尤其是早期肺癌的检出率越来越高。面对患者和家属的疑惑，现在这里谈一谈发现肺癌，或者早期肺癌（CT可能报告为肺磨玻璃影，小结节等），怎么办？体检发现肺结节怎么办？如何区别结节的良恶性？拿到体检报告单，看到上面写着“肺结节”三个字时，往往会心生恐惧：该不会是得了肺癌吧？近年来，公众的健康意识逐渐提升，定期参加体检的人越来越多，体检时查出肺结节的人也越来越多，该如何正确看待这些肺部结节？又该如何对待呢？体检发现的肺部结节，确实存在早期肺癌的可能性，但也不必太过紧张。引起肺结节的原因很多，需要手术的早期肺癌和良性肿瘤可能只占很少的部分，大部分肺结节是可以通过药物治愈，甚至是无需治疗的，肺部先天性发育异常、肺血管性疾病、呼吸道疾病、各种类型炎症、结核等都可能会导致结节的产生。从大概率范围来讲，95%的结节都是良性的，比如细菌性炎症、结核等，它们可以通过药物治愈，而一些纤维灶或钙化灶等引起的结节则无需治疗。从结节大小来说，小于0.8cm的结节，其恶性的可能性较低，可以1年左右复查一次；而大于0.8cm的结节，往往需要密切复查，3-6个月复查一次，如果发现在短期内结节有增大趋势，则最好通过进一步检查或者手术进行诊断；结节大于2.0cm时，其恶性的概率就比较大，如果高度怀疑是早期肺癌的话，建议及时行手术切除处理。因而，发现肺结节，要尽快取得准确的诊断。不过，发现结节的患者朋友也无需太过担心，很多人在发现结节后非常害怕，十天半个月就来医院要求复查，其实这是没必要的。因为就算结节是肿瘤，肿瘤细胞的增殖也是需要一定时间和周期的，如果增殖周期还不到，CT复查也看不出什么改变，而且CT存在辐射的剂量，从远期来讲，可能也是一种致肿瘤的高风险因素。所以，患者一定要遵医嘱复查，一般来说，结节越小，复查的间隔时间越长。因此，那些因害怕肺小结节是“肺癌”，明明是良性却要求手术治疗的，恐怕显得有些“过度医疗”了。因此，发现结节后，患者最好能选择信任的医院、信任的医生长期随访，不要不断地更换医院或医生，否则医生无法全面地了解患者，不了解患者的过去与现在，难以对疾病作出正确的判断，对治疗更是不利的。胸部CT能够帮助确认结节的特征，包括结节的大小、边缘、轮廓、内部特性、增长速率以及随着时间的推移，结节的实性成分是否有改变等方面帮助医生判断结节的良恶性，具体指标如下：①结节直径大小（1）当结节直径小于5mm，结节的恶性程度小于1%。（2）当结节直径范围在5-10mm间，恶性率约为6%-28%。（3）当结节直径范围大于2cm，恶性率约为64%-82%。随着结节的直径增大，它的恶性可能性就越来越高。②生长速度姐姐的生长速率是评估良恶性的重要因素，结节的增长率是根据连续的随访数据来计算的（所以持续随访真的很重要），比如支气管癌病灶的大小是平均4-8个月翻一倍，结节倍增时间低于1个月的很有可能是细菌引起的感染或炎症，倍增时间超过18个月的则很可能是肉芽肿、错构瘤或肺不张等良性病灶，病灶大小2年基本不变的多属于良性病变。③结节边缘状态当结节边缘线条锐利，轮廓清晰时，多为良性病变，但当出现以下特征时，则需提高警惕了。（1）毛刺征主要表现为结节向周围伸展出放射状、无分支的线性突起，形态类似于毛刺，因此称为毛刺征。我们一般把短于5mm的毛刺称为短毛刺，长于5mm的毛刺称为长毛刺。结节周围的毛刺数量越多，恶性的概率也越大。结节产生毛刺的原因主要有病灶周围的小叶间隔水肿、小血管、淋巴管内发生炎性浸润或阻塞，它们都可能会导致毛刺的产生。据统计，带短毛刺的结节恶性概率为95.5%，而长毛刺仅为4.5%。（2）分叶征分叶征是指结节在CT下并非常见的圆形或卵圆形，而是不规则的，凹凸不平的，据统计，伴有分叶征的结节恶性概率约为70%。（3）胸膜凹陷征胸膜凹陷是指结节向外延伸与胸膜相连从而产生线形或是三角形的阴影，它是肺癌的一个典型表现。（4）血管集束征CT表现为有一根或多根小血管互相牵拉移位到病灶，在病灶处中断或是贯穿，结节出现血管集束征则恶性概率比较大。④结节空洞结节空洞在良恶性结节中都存在，恶性结节的出现率可达22.0%。常见的如肺脓肿、血管炎等都会造成空洞。结节空洞的重要因素是壁厚，如果壁表面光滑且厚度小于5mm则很可能是良性病变，但如果壁表面不规则且厚度大于15mm则很可能是恶性病变。⑤空泡征指病灶内<5mm的点状透亮影，位于结节的边缘或中央。24%～48%的肺癌可见空泡征，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲的细支气管等；部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构，多见于细支气管肺泡癌和腺癌。⑥钙化中心钙化的结节一般是结核，错构瘤钙化呈爆米花样改变（多个钙化点聚集在一处）。同心圆形、包壳样或爆米花样钙斑等多见于良性肿瘤。肺癌相关的肿瘤标志物有哪些？它们有什么作用？肿瘤标志物是指肿瘤细胞在生长、发展甚至迁移的过程中生产并释放到人体的化合物或机体本身对肿瘤细胞做出反应所产生的物质，它们具有一定的特异性。当机体产生肿瘤时，血液、细胞、组织或尿液等体液中的某些肿瘤标志物就可能会相应地升高。肿瘤标志物分为很多种，有的只存在于胚胎组织而不存在于成年个体中；有的在肿瘤患者体内含量远超于正常人，它的存在或是含量的改变可以提示肿瘤的性质，从而帮助医生了解肿瘤的发生及细胞功能，从而对肿瘤的诊断、分类、预后判断和治疗提供一定的指导帮助。①癌胚抗原（CEA）癌胚抗原CEA在正常人体内含量很低，基本不会测出，它是一种很重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠癌患者在检测时都会出现高阳性现象，CEA在其它恶性肿瘤中同样具有提示作用，在肺癌中其阳性率约为56%-80％。CEA在胃液、唾液以及胸腹水的检测中阳性率会更高，因为这些环绕在肿瘤附近的液体中可能会比血液更早的出现CEA。一般来说，CEA的正常参考值为0～5 ng/ml。CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访效果，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于病理检查及影像学检查。大量临床实践证实，患者术前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。术前CEA浓度越低，说明病期越早，肿瘤转移、复发的可能越小，其生存时间越长；反之，术前CEA浓度越高说明病期较晚，难于切除，预后差。在对恶性肿瘤进行手术切除时，连续测定CEA将有助于疗效观察。手术完全切除的患者，CEA一般在术后6周就恢复正常；术后有残留或有微转移灶的患者，CEA的含量会下降，但不恢复正常；手术无法完全切除而只能进行姑息治疗的患者，CEA含量一般会持续上升。CEA的浓度也能较好地反映放疗和化疗的效果。一般来说，只要CEA浓度能随治疗而下降，则说明治疗有效；若治疗后其浓度不变，甚至上升，则必须更换治疗方案。需要注意的是，吸烟人群CEA的含量也会稍微升高，同时，一些良性疾病，比如当患者患有胰腺炎、直肠息肉、溃疡性结肠炎、胃炎、消化性溃疡病、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等各种急慢性炎症时CEA也会升高。不过，这些良性疾病，CEA一般只是轻到中度升高，一般都小于20μg/L——如果某人体检发现CEA高的实在是离谱，几百、上千的高，那还是需要提高警惕尽早进行其他检查。②细胞角蛋白19片段（CYFRA 21-1）CYFRA 21-1是最有价值的判断非小细胞肺癌的肿瘤标志物，尤其对于鳞状细胞癌患者来说，CYFRA 21-1对鳞状细胞癌的早期诊断、疗效观察和预后监测有重要意义。CYFRA 21-1在肺鳞癌中阳性率约为70%，肺腺癌阳性率约为60%，大细胞肺癌阳性率约为75%。如果肿瘤治疗效果好，CYFRA 21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平，在疾病的发展过程中，CYFRA 21-1水平的变化常常早于临床症状和影像学结果的改变。CYFRA 21-1对于肺癌与良性肺部疾病（肺炎、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿）的鉴别特异性比较好，其正常参考值为0.10～4 ng/ml。③小细胞肺癌相关抗原（神经元特异性烯醇化酶，NSE）NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，NSE在小细胞肺癌中阳性率约为91%。在缓解期，80-96%的患者NSE含量正常，如NSE水平升高，则提示患者很可能复发小细胞肺癌。小细胞肺癌患者首轮化疗后24-72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSE可能会出现一过性升高。因此，NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。NSE的正常参考值约为0～16 ng/ml。④鳞状细胞癌抗原（SCC）鳞状细胞癌抗原(SCC)是一种特异性很好的肿瘤标志物，并且它是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长，它对于所有鳞状上皮细胞起源的恶性肿瘤都有一定的诊断和监测的作用，这些肿瘤患者的血清中SCC升高，且SCC的浓度会随病期的加重而继续升高。临床上可以用SCC监测这些肿瘤的疗效、复发、和转移以及评价预后。SCC可辅助诊断肺鳞癌，它在肺鳞癌患者中阳性率约为46.5%，其水平与肿瘤的进展程度相关。同时，SCC还可预测食管鳞癌和鼻咽癌，SCC的阳性率随病情发展而上升，对于晚期患者,其灵敏性可达73%。SCC正常参考值：<1.5 mg/L。⑤CA125主要存在于卵巢组织中，上皮性卵巢癌患者的CA125水平会明显升高。卵巢癌中CA125升高的阳性率约为70%以上，而在肺癌中其阳性率约为44%。需要注意的是，一些良性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化的患者，甚至是怀孕早期的正常孕妇，CA125也会升高，所以需要与恶性肿瘤患者仔细鉴别。⑥铁蛋白（SF）铁蛋白水平的升高可发生于急性白血病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌等肿瘤中。检测铁蛋白含量对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L。SF的正常参考值为男性：30～400μg/L女性：13～150μg/L血清中肿瘤标志物的水平一般与恶性肿瘤的生长、发展、消退、复发等状态具有良好的相关性，因此测定血清中肿瘤标志物的水平，可以一定程度上帮助医生进行高危人群的筛查、鉴别肿瘤和临床分期、监测肿瘤的复发和判断预后、检测肿瘤的疗效以及更精准的进行个体化医疗。但由于肿瘤标志物的检测会存在“假阳性”或“假阴性”的结果，因此，如果发现肿瘤标志物水平异常需提高警惕，及早到正规医院进行全面检查以确诊或排除各种可能存在的疾病。肺癌确诊了，做手术会不会诱发肿瘤转移？很肯定的是，做手术一般不会诱发肿瘤转移。恶性肿瘤具有侵蚀和转移的特性。当病变为早中期时，未发生周围浸润的转移。此时手术不会导致转移。而且还能达到恶性肿瘤的根治，取得良好效果。我身体好差，能否承受手术？我们需要根据检查结果评估。充分评估患者的心肺功能、肝肾功能，再看看有没有潜在冠心病、糖尿病等，如果有，需要评估上述疾病对手术的影响。而且大部分病人通过相应调整后仍有手术机会。做了手术后要做放化疗吗？因病情而异，需要医生精准判断，并制定化疗方案。首选要看患者多大年龄。我们还要判断病理分期，I期病人如果没有下列高风险因素，如微乳头成分、胸膜侵犯、癌栓、术前循环肿瘤细胞较高等，是可以不做化疗的。II期以上病例多建议化疗，以提高疗效。手术痛苦吗？术后需要住院几天？因人而异，如果恢复顺利，一般在7到10天。现在基本都是微创手术，第二天就可以下床活动。手术后我还能活多久？根据统计，如果是原位癌或者微浸润腺癌，治愈率（医学术语叫五年生存率）为90%以上。如果是其他的Ia期肺癌，治愈率在80%左右，Ib期肺癌治愈率在60-70%左右。但是，统计只是数字，患者有个体差异，这个需要结合医生的经验，以及患者术后随访配合等判断。但不管怎么说，应该相信科学，相信现代医学！肺癌患者也终将会像糖尿病，高血雅其他慢性病患者一样，获得长期生存！肺癌患者术后随访的目的是什么？接受完全性切除术后的早期肺癌患者，术后随访的目的在于更早发现肿瘤复发或第二原发肺癌，并及时干预处理，以期提高患者的总生存，改善生活质量。肺癌患者术后复发风险如何？对于完全性切除术后的I-II期NSCLC，约20-40%的患者会发生局部或远处复发。术后前4年患者的复发风险较高，每年每人的复发风险为6-7%，此后每年患者的复发风险会降低至2%左右。研究发现，远处复发的第一个高峰集中在术后9月，此外，术后2年和4年亦分别呈现小高峰；局部复发的高峰在术后1年和术后2年。肺癌患者术后如何随访？对于无临床症状或症状稳定患者，推荐的随访模式为，术后头2年，每6月随访1次，除常规病史、体格检查外，应进行胸部CT平扫，腹部CT或B超检查；术后3-5年，每12月随访一次，进行胸部CT平扫，腹部CT或B超检查；手术5年后，鼓励患者坚持每年随访1次，继续进行胸部CT平扫，腹部CT或B超检查；随访的总年限，目前尚无定论。在随访过程中，当患者出现相应部位症状时，需行头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET/CT检查。肺癌患者术后需要戒烟么？对于I－IIIA期NSCLC患者，确诊肺癌后继续吸烟，会显著增加患者的死亡和复发风险，还能增加第二原发肺癌的风险，因此，肺癌患者术后需要戒烟。确诊了小细胞肺癌应该怎么治疗？小细胞肺癌是一类特殊的肺癌，恶性程度高，治疗棘手，下面单独回答这个问题。（1）手术治疗在小细胞肺癌病例中，约有二十分之一的患者在就诊时病灶表现仅为肺部结节，癌细胞未扩散到淋巴结或其他器官。针对这些患者，可进行手术切除病灶，达到良好的预后。目前，肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，是T1～2N0的局限期小细胞肺癌的基本治疗策略。需注意的是，由于小细胞肺癌在早期就很可能发生转移，因此即使是达到完全切除的患者，术后仍然需要进一步的辅助治疗以期得到更好的预后。一项基于美国国家癌症数据库2003-2011年数据的最新分析显示，对于cT1-2N0M0小细胞肺癌，与同步放化疗相比，手术+辅助化疗可改善长期生存率。这一结果与当前国际指南的相关建议相一致，进一步为指南提供了证据。研究者指出，该研究结果说明，在早期小细胞肺癌患者中，手术对于改善患者生存率优于药物治疗。Cox比例风险分析显示，接受手术+辅助化疗的患者5年总生存明显高于接受同步放化疗的患者（47.6%vs 29.8%,P<0.01）。为了进一步消除合并症对结果的影响，研究者针对492例无合并症的患者进行了分析。结果显示，手术+辅助化疗组的总生存率仍显著高于同步放化疗组（49.2%vs 32.5%,P<0.01），这暗示了手术在早期小细胞肺癌的治疗中具有重要作用。（2）化疗小细胞肺癌具有生长迅速、侵袭性强、容易远处转移等生物学特性，吸烟是小细胞肺癌的高危因素。小细胞肺癌对一线化疗药物敏感，但大多数患者在一线治疗后1年内出现复发或转移。通常将一线治疗无效或一线治疗结束后3个月内的复发称为难治性复发；而将一线治疗结束3个月以后的复发称为敏感复发。小细胞肺癌二线治疗的疗效和预后主要与患者对一线治疗的反应及复发的时间有关。SCLC二线治疗研究进展相对缓慢，可供选择的药物较少。①拓扑替康拓扑替康是目前唯一被美国食品和药物管理局批准用于小细胞肺癌的二线标准治疗药物。它通过阻碍断裂DNA单链的重新连接，从而达到抗肿瘤效果。在临床试验中，拓扑替康联合最佳支持治疗的中位总生存期比单独最佳支持治疗明显延长（25.9周vs 13.9周），同时，它还能明显改善患者的生命质量。拓扑替康二线治疗小细胞肺癌能够临床获益，且不良反应可耐受。②氨柔比星氨柔比星是一种新的蒽环类抗生素，通过抑制拓扑异构酶Ⅱ的活性抑制肿瘤细胞增殖。一项在欧美国家开展的氨柔比星治疗难治复发小细胞肺癌的Ⅱ期临床研究表明，氨柔比星对难治复发的小细胞肺癌具有良好的疗效。同时，有研究表明，氨柔比星可延长难治耐药小细胞肺癌的生存时间(6.2个月∶5.7个月)。因此，氨柔比星治疗复发小细胞肺癌可能较拓扑替康疗效好，并且其药物不良反应可控，不失为难治性复发小细胞肺癌的治疗选择之一。③伊立替康一项关于伊立替康治疗复发小细胞肺癌患者的研究显示单药伊立替康治疗后患者中位TTP为11.30周，中位总生存时间为13.30个月，其中伴有脑转移的复发小细胞肺癌生存获益更明显。④多药联合化疗最近报道的一项多中心、开放、随机Ⅲ期临床试验(JCOG0605)比较了依托泊苷＋伊立替康＋顺铂三药联合化疗与拓扑替康单药在敏感复发小细胞肺癌患者中的疗效及安全性比较。该研究首次证实依托泊苷＋伊立替康＋顺铂三药联合化疗在敏感复发的小细胞肺癌患者中较单药拓扑替康生存获益更明显，有可能成为小细胞肺癌患者亚群的二线标准治疗方案。但该研究的不足之处在于未观察患者的生命质量，因此未来需观察三药联合对患者生命质量的影响。（3）靶向治疗恩度是一种泛靶点抗血管生成药物，研究得知可以改善晚期小细胞肺癌的生存。一项足叶乙甙/卡铂(EC方案)联合恩度与EC方案治疗初治广泛期小细胞肺癌的多中心随机对照Ⅱ期临床试验结果显示，恩度联合足叶乙甙/卡铂与单纯化疗相比能提高缓解率,有延长无疾病进展生存率的趋势,女性患者的生存率显著提高，患者的生活质量评分也明显改善恩度联合足叶乙甙/卡铂与单纯化疗相比安全性可以接受未来需要进一步寻找抗血管生成治疗策略在广泛期小细胞肺癌患者中的优势人群,进一步优化恩度给药方式,提高患者顺应性,改善患者的获益抗体偶联药物（Rova-T）对复发小细胞肺癌有显著疗效。研究显示，它可抑制89%的有DLL3表达的小细胞肺癌的肿瘤生长，使39%的肿瘤发生萎缩。Rova-T三线治疗DLL3表达的患者客观缓解率为50%，疾病控制率高达92%。与传统化疗方案比较，Rova-T毒性低且易处理，这种安全性和耐受性的优势对于治疗复发/难治且体能状态较差的小细胞肺癌患者来说具有更好的临床可行性，Rova-T有望成为首个治疗小细胞肺癌有效的靶向药物。（4）免疫治疗近年来随着对肿瘤免疫防御与逃避机制的了解和研究，肿瘤免疫治疗已经成为肿瘤治疗的研究热点。免疫治疗不但可以提高免疫系统识别和排除肿瘤细胞的能力，且对正常组织影响轻微。一项帕姆单抗在复发小细胞肺癌患者中的安全性和有效性的研究中显示，帕姆单抗耐受性良好，对程序性死亡因子配体1(＋)的患者有一定的抗肿瘤活性。另一项纳武单抗单药和纳武单抗联合易普利单抗治疗复发小细胞肺癌的多中心、开放性Ⅰ-Ⅱ期临床研究中期分析显示，纳武单抗单药和纳武单抗与易普利单抗两药联合在复发小细胞肺癌中有一定的抗肿瘤活性，且缓解时间较长，药物不良反应可控。基于该研究的良好结果，目前关于纳武单抗作为小细胞肺癌二线治疗的Ⅲ期有效性的临床试验正在进行中。

重庆陆军军医大学大坪医院邓医生最近又收治了几例肺磨玻璃影（GGO)，有意思的是，这几例都是长期随访，后来发现病灶长大了，手术切除后证实还是癌。幸运的是，这种癌一般都属于惰性，会处于休眠状态。所以，术后诊断还是早期肺癌。比如这位田老师，2015年体检时发现右肺有一个1cm大小的磨玻璃影（图1红圈处）。患者遍访川渝名医，但结论并不一致，有的专家说可以观察，有的专家说，最好手术。患者也举棋不定，索性就一直观察。在2018年7月，患者来到我门诊。我仔细观察了2015年和2018年的CT（图2红圈处），发现虽然磨玻璃影并没有长大，但是实性成分有增加，结合该磨玻璃影CT值在-400左右，我判断这个还是一个早癌。因此，患者决定还是手术。手术当然也很成功，术后病理检查确实也是早期腺癌。因此，发现肺磨玻璃影，千万不要惊慌失措，也不要病急乱投医，应该找有经验的医生仔细阅读薄层CT片。如果有原来的片子，一定要带上，请医生前后对比，这样才能获得最精准的治疗方案。

随着人们健康体检意识的不断增强，以及高分辨螺旋CT的逐步应用（目前很多县医院都有64排、256等CT），早期肺癌的检出率越来越高。邓医生医疗组现在每个月都能发现二十几例早期肺癌（早癌一般指的Ib期和Ia期，包括原位癌，微浸润癌等）。面对患者和家属的疑惑，现在这里谈一谈发现早期肺癌，或者怀疑早期肺癌，怎么办？患者疑问一：做手术会不会诱发肿瘤转移？回答：很肯定的是，做手术不会诱发肿瘤转移。邓医生经常给患者及家属打比方，森林里一棵树被白蚁蛀了（癌细胞侵蚀肺叶），那首要工作就是要赶在白蚁在其他树上做窝前，把这颗生了虫病的树砍掉。手术也是一样的道理，不把病灶切掉，其他的肺很快也就会被癌细胞侵蚀。国内外医生通过数十年的实践，I期肺癌通过手术，大部分患者可被治愈。我自从当医生来，也治愈了非常多的早期肺癌患者。我记得分配来咱们医院工作后管的第一例肺癌患者，手术后到现在18年了，最近还碰见她了，老人家气色非常好，根本看不出是肺癌手术后的病人。患者疑问二：医生我身体好差，能否承受手术？回答：我们需要根据检查结果评估。我们需要评估患者的心肺功能、肝肾功能，再看看有没有冠心病、糖尿病等，如果有，需要评估上述疾病对手术的影响。患者疑问三：做了手术后要做放化疗吗？回答：因人而异，需要医生精准判断。首选要看患者多大年龄，70岁以上，化疗需要慎重，75岁以上，就不再做化疗了。我们还要判断病理分期，是Ia还是Ib期？Ia期病人如果没有下列高风险因素，如微乳头成分、胸膜侵犯、癌栓、术前循环肿瘤细胞较高等，是可以不做化疗的。Ib期病人做不做化疗，国际上没有定论，但如果肿瘤直径超过4cm，我们主张最好需要做化疗。患者疑问四：手术痛苦吗？术后需要住院几天？回答：因人而异，如果恢复顺利，一般在7到10天。现在基本都是微创手术 ，第二天就可以下床活动。随着微创手术的普及，邓医生在欧美做博士后的时候，看到欧美人一般周一手术，周五就可以回家过周末了。患者疑问五：手术后我还能活多久？回答：根据统计，如果是原位癌或者微浸润腺癌，治愈率（医学术语叫五年生存率）为90%以上。如果是其他的Ia期肺癌，治愈率在80%左右，Ib期肺癌治愈率在60-70%左右。但是，统计只是数字，患者有个体差异，这个需要结合医生的经验，以及患者术后随访配合等判断。但不管怎么说，应该相信科学，相信现代医学！肺癌患者也终将会像糖尿病，高血雅其他慢性病患者一样，获得长期生存！本文系邓波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：邓教授，我是早上胡主人介绍过来找您看片的病人家属。和家人商量后我们已经在重钢医院办了出院，准备转到您医院做手术，我们等您安排下床位，谢谢!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：好的，只有看后天有没有床位陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：您明天九点来找我下。我们可以把门诊检查先做起走（门诊检查可以入院后归入住院费中，入院后请记得提醒我们一下）。这样，可以不耽误患者治疗。患者提问：好的，谢谢!今天做工作让妈妈做手术妈妈同意了但心中忐忑不安，有些思想负担。今天我回成都，明天我哥嫂带妈妈过来。我们没有告诉妈妈是肺癌，请您帮助隐瞒，说的只是一个微创手术患者提问：还有，妈妈积蓄不多，不要告诉她手术费用的问题，怕她顾虑。我们来承担陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：好的。我们会在保证安全的前提下，尽量帮你们节约费用患者提问：谢谢!!!患者提问：邓教授，从今天开始检查到做手术大约需要多少天时间?我会提前请假回家陪妈妈做手术陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：一般需要三天患者提问：谢谢，清楚了患者提问：邓教授，您看妈妈需要作帕特CT不?患者提问：确实必须的话我们没问题，谨尊医嘱患者提问：多谢今天安排住院，非常好的条件，妈妈很感激陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：最好能做一个pet陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：年纪比较大，我们要评估下全身肿瘤的状态。如果没有隐匿转移，最好患者提问：好的知道了，我看了哥哥传来的6张检查单，今天做了三项，明后天继续，这样的话估计手术可能在下周了陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：感谢信任！应该是下周做患者提问：邓教授，我妈妈今天做了PET明天早上做CT。您看什么时候可以确定手术时间?谢谢!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：我们明天上午汇总下检查结果。初步定在周二做患者提问：邓教授您好，非常感谢您耐心解答!今天我妈妈病情汇总情况如何呢？是否有扩散?身体状况可以承受手术吧?明天什么时间做呢？谢谢!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：目前没有发现扩散。身体应该可以耐受手术。明天第一台手术患者提问：谢谢谢谢!!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：不客气，我才下手术陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：您不要太担心。胡主任也给我说过了，我们一定尽全力患者提问：邓教授，我妈妈手术成功，她对您非常感激! 辛苦您了!今天看到您那么晚下班，每天面对病人及家属的焦虑和愁容，医生真的不容易。祝您生活愉快!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：谢谢理解。对于医生来说，病人恢复顺利，获得好的疗效，是一件多么高兴的事情。患者提问：微信 上传患者提问：邓教授您好，朋友在关心我妈妈的病，这是一个老外朋友说一种大麻提取物对癌症有帮助。我不懂也并不想自作主张给妈妈用药，也不好拒绝别人好意，所以咨询您患者提问：她说是属于保健品。算了，搞不清的东西不乱用陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：确实我不清楚这个东西。患者提问：明天妈妈就要出院了，我们全家感谢邓教授，冯医生及所有团队医生。您们的精湛医术和无私付出让妈妈快速康复，谢谢您们!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：不客气。感谢您的信任。祝一切顺利！陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：昨天我和美国同事进行了沟通。最新的肺癌指南已经把靶向治疗推到一线。对于1b期肺癌，还是主张早上靶向治疗，这样患者能够获益。患者提问：邓教授您好，我帮妈妈预约了6月1日周四上午的门诊，是她到时候去门诊取号吗？第一次用这个预约，还不清楚该如何操作陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：请让她周四上午直接来找我。患者提问：邓教授，又来麻烦您了!过节几天我回家陪妈妈，发现她还是有心理包袱，安慰疏导后有好转。抵抗力有些下降，怕吹风，易出汗感冒，偶尔用力后感觉背部发散性疼痛。我想这些都是术后恢复过程中的正常现象，时间推移会越来越好对吗？您看她需要打胸腺法新针吗？靶向药听您的，只是对它可能的副作用我多少有点担心。另外7-8月份妈妈身体状况可否出远门避暑?谢谢!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：疼痛等症状会随时间缓解慢慢好转，不用太担心。可以打胸腺肽和胸腺法新。只是胸腺法新比较昂贵而且医保无法报销。可以出门避暑，注意不要感冒了。患者提问：好的，谢谢，明天9:30来医院见您陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：好的，明天见患者提问：邓教授，这是今天的检查结果。这个肋隔角胸膜粘连应该问题不大哈?多做深呼吸是否合适?陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：问题不大。术后正常反应陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：多做深呼吸患者提问：好，清楚了。多谢!患者提问：嗨，邓教授，刚刚才知道今天是医师节。祝您节日快乐，平安幸福! 我妈妈术后恢复很好，非常感谢您! : )陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：谢谢您的鼓励！我们医患同心，共同战胜病魔！患者提问：邓教授您好！我妈妈5月9日手术，现已3个月了。她出院后一直以中药调理 再结合凯美纳巩固治疗，目前咳嗽明显少了，精神状态也不错。最近一次开的凯美纳应该8月26号左右吃完，我让她8月30号（周四）来医院复查和开药，你看可以吗？陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：可以的!患者提问：邓教授您好，我妈妈出院后自己坚持办了市中医院的特病证。她目前在中医院和重钢医院可以报销，所以想在重钢医院检查后拿结果来找您。您看她需要做哪些检查?谢谢!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：建议：点击此处参考文章 《肺癌手术后该如何复查》患者提问：好的，文章收藏了。谢谢您!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：不客气。有问题随时沟通。患者提问：疾病:肺癌病情描述:手术后3个月，今天在重钢医院做了复查，其中血常规，肝功生化，和肿瘤标志物指标都正常，但CT胸片发现右肺一0.4cm小结节。周四带检查结果来看您的门诊希望提供的帮助:后期需要怎样处理还请邓教授看了报告网上告之我，作为病人家属我想了解清楚后给到病人支持，谢谢!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：别急，应该问题不大，明天我看看患者提问：刚打电话，我妈妈感冒了，还比较严重，明天不能来大坪医院了。周末我回重庆，可以的话我先拍照片发给您，下周四她再来找您!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：好的，没问题陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：好的，应该没大问题，不要急患者提问：谢谢患者提问：邓教授，我妈妈今天来复诊情况确实不需要担心哈?谢谢您! 下次还是来大坪医院检查吧陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：别担心患者提问：因为父亲去世很早，妈妈独自把我们养大，我上大学后就离开她，很少在她身边，而她在情感上对我依赖最多，所以总是对她心怀愧疚。谢谢您的理解和帮助!陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：理解。亲人患病总是揪心。要相信科学。不要总是往坏的方面想。患者提问：邓教授您好，昨天我妈妈过来复查，您看了她的片子，没问题吧？其他检查单因为她的主管医生休假就没给她，不过重钢医院跟她说肝功等都正常陆军军医大学大坪医院胸外科邓波回复：看了片子，没问题患者提问：好，谢谢!

最近两周，有五名体检发现肺部不明占位病人（其中包括2例肺磨玻璃影）接受了我们的电磁导航气管镜（下图中绿球位置，就是病变位置），明确了诊断并得到了及时的治疗。患者术后1小时即可下床活动。真正实现了无创诊断。

最近总有患者咨询邓医生，肺上发现一个包包（学术名称应该是“占位性病变”）。胸部CT高度怀疑肺癌，接下来怎么办？那么，我们需要具体情况具体分析：第一种情况：我们只发现了肺上的包块，没有发现其他地方的转移问题。所以，我们首要的任务是要搞清楚具体诊断，因为有些良性肿瘤和肺癌在胸部CT上很难鉴别诊断。而周围型肺癌往往无法通过常规纤维支气管镜明确诊断。这时，我们可以推荐患者进行气管镜磁导航或者VATS手术（就是电视胸腔镜手术）。手术当中进行冰冻活检，如果是良性的，则行局部切除就可以了；如果是恶性的（肺癌），就要行世界上通行的经典术式：肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。通过VATS手术，诊断治疗同时就完成了。这是一种微创手术，打1,2个小孔就能完成，一般患者住院时间为5-7天。总有患者担心，做手术是否会对恶性肿瘤有刺激，是否会发展更快？打个比方，肺癌就好比挂在树上马蜂窝，癌细胞就是里面一只只马蜂，如果你不去管它，马蜂窝会越来越大，而且马蜂会跑到其他地方做窝（肿瘤转移）。我们外科医生就好比消防队员，全副武装后把马蜂窝连同马蜂完整摘除。所以，手术是不会导致肿瘤发展更快的。相反，对于早期和中期肿瘤，我们不太主张术前穿刺，这就好比没有做好摘马蜂前去用竹竿捅马蜂窝。第二种情况：检查显示肺上肿瘤已经可能发生转移了。所以我们首要的任务还是要搞清楚具体诊断。因为不同种类肺癌的用药和预后也不同。有些类型的晚期肺癌，可以用特定的靶向药，并可以获得长期存活的机会。但用药之前，我们需要做纤维支气管镜、或者气管镜磁导航、或者肺穿刺、或者纵隔镜完善病理诊断，以及做基因突变检测，看适不适合吃靶向药。因此，怀疑得了肺癌，千万忌疾晦医,也不要病急乱投医，而应该到正规医院胸外科等相应科室就诊。本文系邓波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。