重庆大坪医院科普号

71岁老年女性，查体发现左肺磨玻璃结节约1.2CM，周围毛刺，似有血管进入（图一）！经某肺结节专家工作室专家考虑肺癌，已住院拟做手术！家属带片来我门诊就诊，我建议抗炎治疗后3个月复查！患者出院后近日复查CT示肺部磨玻璃影已完全消失（图二）！一家人非常高兴，老太婆一定要亲自来面谢！[偷笑]有时啊，不要太着急，让子弹飞一会儿，对肺小结节是个非常不错的选择！

近期遇到好多肺小结节病人做CTC检测被吓到了的，今天都有3个，好像越来越泛滥了！病人紧张，我多做了好多解释！在这里我只能说CTC用于早期肺癌的诊断尚无依据！由于病人急于想了解结节性质，医生有时就想多些方法来确认！但往往结果适得其反！呼吁医生不要滥用，病人不要过度要求！

72岁老年女性，2018-10因咳嗽就诊，初诊时双肺弥漫结节影，PS评分1分，穿刺提示腺癌，伴脑转移、多发骨转移，基因检测提示L858R，一线使用三代EGFR-TKI奥希替尼，今天是用药2个月后，第一次复查CT和头颅MRI，疗效让大家都惊呆了！患者家属说，本以为老人家过不了年的，现在这奇迹般的疗效让他们全家都很激动。确实，如果没有精准检测精准治疗，患者可能预后很差，如果没有国家医保谈判使得天价药物降价，检测出来病人也用不起。所以，我跟患者和家属说，要感谢就感谢这个时代，希望明年的春节，他们一家人仍然开开心心的一起过。

这是一个属于“IO”（immuno oncology，免疫治疗）的时代。两个晚期肺鳞癌患者，两个月前于我科就诊，经过精准检测、系统评估和多学科讨论，两人情况类似，均采取了免疫治疗联合化疗一线治疗方案，两个月过去了，两个患者咯血、咳痰症状消失，活动后喘累明显好转，这次复诊，同一天住院，并同一天完善CT，结果发现两人疗效也是一致的，都是PR，病灶也都出现了空洞。两个人也因此交了朋友。IO带来的奇迹才刚刚开始，希望他们的疗效和友谊都可以“超长待机”！

患者和医生都有思维惯性！患者因为某病成为你的病人后，不管头痛脑热、腰酸腿软、心慌腹泻，反正全身问题都会找你[捂脸]！医生呢，只要这个病人因肺癌成为其患者，不管这个病人全身哪里不舒服都会考虑是肺癌所致[捂脸]就是这样的一元论思维往往会产生严重的误导！[撇嘴] 我一个治疗了3年多的晚期肺癌病人，告诉我左手酸疼！我第一考虑是骨转移？颈部转移压迫所致？开了核磁共振检查颈部，后患者诉极度不适，看其脸色差！马上加床收入院！后一做心电图检查为心肌缺血表现[惊讶]！拟行急诊冠脉造影！和家属沟通时家属也不相信：“她是肺癌咋可能又冠心病了！？我们咨询过其他医院的医生他们认为是颈部包块压迫引起的！你们要不要再确认一下！？”最后我说了要救命，必须马上手术终于同意！结果如下图：左冠主干及前降支重度狭窄！急诊冠脉支架置入术后症状缓解！[囧][流汗]

我曾经说不主张磨玻璃小结节的患者在短时间内反复多次复查，让子弹飞一会！3-6个月复查！但一定要复查啊！千万别把这事儿忘了！否则会被子弹打到啊！下面是两位心大的患者！ 图1这个患者，右肺门少许炎症模糊影，治疗后未复查，2年半后如图2，右肺门已长成一个2.5CM包块！ 图3患者右肺和左上肺模糊阴影，抗炎治疗后双肺阴影有好转，但没有隨访，近3年后咯血再来时右肺已发展到一个包块！ 幸运的是这两个患者还没远处转移，均接受了手术明确为肺癌！ 在此强调，肺部病变定期复查非常重要！

最近遇到好多肺小结节的病人，都在我的帮助下正确判断，免遭手术。图一是患者做的平扫CT，箭头所指小结节约8mm，毛刺，有血管进入，报告为原位腺癌，医生要求立刻住院手术[惊讶][难过]！找我就诊后行小结节增强CT扫描（图2），可见小结节明显强化，原来是局部膨大的血管[偷笑]！患者一家人高高兴兴回家过节了[鼓掌]！ 昨天还有一个20岁左右女留学生，国外留学回国度假即将返程，临行前查体发现右上肺磨玻璃结节，诊断为结核、AlH可能（图3）！父亲着急找到我，说准备手术！我读片后认为肿瘤可能性小，建议抗炎治疗后半年复查（图4）！女生父亲不放心，自己今天又去其他医院做了增强CT薄扫及3维重建，结果就排除了肺癌，考虑炎性结节！ 对这些小结节，大家不要太着急在短时间内反复多次复查！让子弹飞一会，随访一定时间再复查，观察结节变化，是一个更容易帮助诊断的方式！

在临床工作中，重庆陆军军医大学大坪医院邓波医疗组经常会遇到体检发现“多发肺磨玻璃结节”的病人。今天我们谈谈这类病人该如何处理呢？首先，什么是多发肺磨玻璃影？多发是指，在相同或不同肺叶中，发现两个或两个以上的肺磨玻璃结节。但具体问题要具体分析。（1）每个肺磨玻璃结节都很小，均小于0.4厘米（cm），那么我们考虑这些磨玻璃结节良性可能性大，年度随访就可以了。（2）所有的肺磨玻璃结节位于一个肺叶，且其中有一两个考虑可能为恶性，详见我的前一篇文章《肺磨（毛）玻璃影一定是癌吗？如何用药？》。我们可以直接做肺叶切除，将所有肺磨玻璃结节一网打尽。（3）多发肺磨玻璃结节位于同侧但不同肺叶，且均考虑为恶性。考虑到全肺切除对于病人的生活质量影响较大，那么我们最好用3d精确定位技术，进行相应的肺段切除。这样既能切除干净病变，又能保护肺功能。（4）多发肺磨玻璃结节位于不同侧的不同肺叶，无法确定是否为恶性。考虑到二次手术对病人的影响，我们可以利用电磁导航气管镜，进行活检，找出恶性的病灶，先行切除。如果两侧病灶确实均为恶性，必要时要用3d精确定位技术，进行相应的肺段切除。这样既能切除干净病变，又能保护肺功能。Ps.我们曾经发现过5个病变均为原位癌的“极端”病例，但好在均为早期病变，患者术后恢复很好。

在上一章中，我们谈了肺磨玻璃影的处理原则，这一章，重庆陆军军医大学大坪医院全军胸外科中心邓医生谈谈肺磨玻璃影的手术术式选择。一般来说，如果医生判断，这个肺磨玻璃影考虑恶性的可能性大，那么会推荐病人接受手术治疗。而其实，具体手术方法，大有讲究。第一，原则是尽量微创。循证医学、医生共识及医学指南告诉我们，这类手术尽量选择微创术式，比如通过电视胸腔镜手术（VATS）或机器人手术（RATS），这类手术都是打孔进入胸腔，创伤小，术后疼痛轻，患者恢复快，远期疗效不劣于传统的“大开膛”手术。第二，楔形切除，肺段切除，肺叶切除，怎么选？人一般有五片肺叶。左胸腔里有左上肺和左下肺，右胸腔里有右上肺，右中肺和右下肺。在肺功能允许的范围下，对于肺癌，肺叶切除是金标准术式。也就说，肺叶切除术对于治疗肺癌的效果最令人满意，病人的长期疗效最好。从原理上说楔形切除和肺段切除，属于亚肺叶切除，也就是说，切除范围要比肺叶切除小。有时候，肺磨玻璃影的病人，不一定要选择肺叶切除，楔形切除和肺段切除也能取得比较好的疗效，而且对病人的肺功能破坏，比肺叶切除要小。但楔形切除和肺段切除的应用是有限制的：首要条件是肺磨玻璃影要小于1cm，实性成分<25%，倍增周期要小于180天（也就是说半年内结节没有明显变大），否则说明肺磨玻璃影恶性程度高，楔形切除或肺段切除可能切不干净；其次（1）楔形切除要求磨玻璃影尽量靠近肺周边，如果太深在，医生没法在书中摸到这个病变，就没法判断是否能完整切除病变。这时，电磁导航气管镜可帮助我们定位磨玻璃影的位置；（2）如果病变太深在，电磁导航气管镜也无能无力，这时医生有可能选择肺段切除，肺段切除的范围比楔形切除大一点，完整切除病变的把握也就比楔形切除大了不少，这时医生往往需要借助三维成像技术，判断切除的范围。可是，有时候病变处于几个肺段的交界位置，那这时只能采用肺叶切除了。下一章，我们谈谈发现多个肺磨玻璃影，该怎么办。本文读者可凭本文在邓波医生处免费阅片一次，并获得相应指导。

随着日常体检的逐步重视，高分辨螺旋CT的逐步应用，约有30%的人会发现有肺部结节。而肺磨玻璃影的检出率也越来越高。1、什么是肺磨玻璃影？指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节，所以也叫肺磨玻璃结节，或者毛玻璃结节。名字虽然可爱，但不容小觑。2、肺磨玻璃影一定是肺癌吗？答案是否定的，肺磨玻璃影不一定就是肺癌。肺部炎症、出血、纤维化都可以形成肺磨玻璃影。3、哪些肺磨玻璃影考虑是可能是肺癌？判断判断磨玻璃影往往非常考验医生的经验。主要根据病变大小，形态，CT值，是否有实性成分，是否合并空泡征，煎蛋征，气管牵拉征，血管集束征。磨玻璃影小于0.4厘米的时候，多为良性病变，不需要特殊处理，每年随访一次就可以了。磨玻璃影大于0.4而小于0.8厘米的时候，50%为良性。如果这时医生觉得良性可能性大，我们可以采取雾化吸入等治疗（推荐自购家用雾化吸入剂，某宝或某东有卖，布地奈德吸入液+沙丁胺醇吸入液+异丙托溴胺吸入，上述吸入液大小医院都有开，每天做两次雾化，连续10-15天），然后复查CT。有少数患者的磨玻璃影在治疗后会自行消失！而另外50%的磨玻璃影，多证实为腺瘤样不典型增生（癌前病变），或者是原位腺癌，偶尔也可能是微浸润腺癌。此时，癌细胞在休眠，侵袭能力也很弱，没法突破细胞间连接，也进入不到血管里去。 癌细胞变强大，发生浸润需要两三年或者更久（低剂量薄层胸部CT动态观察有助于判定GGO的性质及之后如何处理。20%的纯磨玻璃影、40%的混合性磨玻璃影在随访过程中变大。体积长大翻倍的时间，肿瘤性的纯磨玻璃影是1-2年，混合性磨玻璃影需2-3年，邓波团队接诊的磨玻璃影病人中，最长的一例休眠八年无变化，两三年无变化的大有人在），与机体免疫力有关。因此，此时如果不做手术，也需要长期随访，一般随访三年无变化，可适当拉长随访时间（因此，对于磨玻璃影的随访必须不得少于3年。一般是第一年每三月随访一次，第二、三年每半年随访一次，至第四年、每五年随访一次）。磨玻璃影大于等于0.8厘米的时候，或随访有长大趋势，或者出现恶性倾向，那这时候千万不能有侥幸心理。一定要找有经验的胸外科医生给予评估，看是否需要切除。往往有病人问我们，PET-CT或者穿刺活检能否明确诊断？对于单个肺磨玻璃影，PET-CT或者穿刺活检的假阴性和假阳性太高，意义并不大。要知道，微创手术才是诊断治疗GGO的金标准！至于磨玻璃影的手术问题，我们下一章再讲！（本文读者可凭本文，在邓波医生处进行免费阅CT片一次，并获得具体的指导意见）本文系邓波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。