胡三保医生的科普号

腰背肌锻炼的常用方法 1.小燕飞法：锻炼时俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头部离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3-5秒，然后肌肉放松3-5秒为一个周期。每天2次，每次30-50下，初期可以从10-20下先开始。 2.五点支撑法：对于腰肌力量太弱、肥胖和老年人来说，小燕飞比较费力，可以采用“五点支撑法”。锻炼时仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腰部及臀部向上抬起，依靠偷、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3-5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3-5秒为一个周期。每天2次，每次30-50下，初期可以从10-20下先开始。 腰背肌锻炼是通过人体的自我调节和康复能力来重获腰椎健康。成功的关键在于坚持，一般3个月以上会有比较明显的效果。

AbstractBackground: To prevent risk of life-threatening stent thrombosis, all patients need to undergo dual antiplatelet therapy (DAPT) forat least 6 weeks to 12 months after stent implantation. If DAPT is continued during noncardiac surgery, there is a risk of severebleeding at the surgical site. Our study was to assess the risk of bleeding in patients with continued DAPT during orthopedic surgery.Methods: The clinical data of 78 patients with coronary heart disease who underwent orthopedic surgery from February 2006 toJuly 2018 were retrospectively analyzed. Prior to orthopedic surgery, DAPT was continued in 16 patients (group I), 24 patients weretreated with single antiplatelet therapy (group II), and 26 patients received low-molecular-weight heparin therapy for more than5 days after the discontinuation of all antiplatelet therapies (group III).Twelve patientswere excluded, as they had undergone minimallyinvasive surgery such as transforaminal endoscopy and vertebroplasty. The perioperative blood loss of each patient was calculatedusing Nadler’s formula and Gross’ formula. The intraoperative bleeding volume, total volume of intraoperative bleeding in addition topostoperative drainage, and total blood loss were compared between groups. The level of significance was set at P < 0.05.Results: There were no significant differences between the three groups in age, intraoperative bleeding volume, total volume ofintraoperative bleeding in addition to postoperative drainage, and total perioperative blood loss calculated by Nadler’s formula andGross’ formula (all P > 0.05). Six patients experienced postoperative cardiovascular complications due to the delayed restart ofantiplatelet therapy; one of these patients in group III died from myocardial infarction.Conclusions: Continued DAPT or single antiplatelet treatment during orthopedic surgery does not increase the total intraoperativeand perioperative bleeding compared with switching from antiplatelet therapy to low-molecular-weight heparin. However, thediscontinuation of antiplatelet therapy increases the risk of serious cardiac complications.

中国脊柱脊髓杂志2007腰椎后路手术治疗症状严重的退变性腰椎侧凸胡三保 郭昭庆（北京大学第三医院骨科 100083 北京市）【摘要】目的： 探讨腰椎后路减压、固定融合术治疗症状严重的退变性腰椎侧凸的临床效果。方法： 回顾性分析2001年1月～2005年10月间行腰椎后路减压矫形内固定植骨融合术治疗的36例退变性腰椎侧凸患者资料，其中27例获得随访。用日本骨科学会（JOA）29分法对患者术前和随访时的神经功能和生活能力进行评分，计算改善率，并对病程、年龄、术后Cobb角等因素与随访改善率的关系进行统计学分析。结果：随访时间平均33.18±14.29个月，术前JOA评分平均13.25±4.91分，末次随访JOA评分平均27.04±3.76分，随访改善率平均为87.41%±23.98%，统计分析显示改善率与病程、年龄、术后Cobb角等因素相关关系不显著。结论：腰椎后路手术治疗退变性脊柱侧凸安全有效，手术应在彻底减压后尽可能矫正腰椎畸形、上下端椎稳定于中立位，病程、年龄等对术后远期改善率无影响。行后路手术腰椎矫形内固定融合术者，远期效果优良。

中国脊柱脊髓杂志2007退变性腰椎侧凸的临床特点及其与影像学关系研究胡三保 郭昭庆（北京大学第三医院骨科 100083 北京市）【摘要】目的：探讨退变性腰椎侧凸患者的临床症状、体征及其与影像学特点的关系。方法：回顾分析38例退变性腰椎侧凸患者的临床资料，研究其临床症状、体征、影像学特点，采用日本骨科学会（JOA）29分法对神经功能和生活能力进行评分，并对病程、年龄、退变椎数、侧凸Cobb角、椎体侧方移位等因素与JOA评分的关系进行统计学分析。结果：38例均有腰痛，16例坐立位腰痛，34例有根性症状；29例有腰部压痛，21例有根性体征，7例有二便障碍者中3例行走后出现尿失禁。顶椎多位于L3（19例，50.00％）、L4（15例，39.47%）；33例有侧向不稳定，38例均有小关节退变；36例存在椎管狭窄或椎间盘突出，超过60％的狭窄节段在L3/4、L4/5间隙。JOA评分平均13.47±4.89分，JOA评分与病程、年龄、退变椎数、侧凸Cobb角、椎体侧方移位等因素均无相关关系。结论：退变性腰椎侧凸患者多有腰痛和根性症状，其症状及根性体征源于狭窄和/或局部不稳定，而非侧凸或侧方滑移的轻重。

医学科普利伐沙班临床应用中国专家建议(转载自梅运清)心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最常见的表现类型。房颤是卒中的独立危险因素，罹患房颤可使卒中风险增加5倍。而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高，给患者及社会带来严重经济负担。抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位，合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率。然而目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足，传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和调整剂量，且与多种药物和/或食物存在相互作用，限制了其临床广泛应用。新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。一、利伐沙班的作用机制及药理学特征Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成；口服吸收迅速，利伐沙班15mg和20mg均应与餐同服，几乎完全吸收。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性的代谢产物，通过粪便和尿液排泄。利伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成。二、利伐沙班适用人群和剂量对于CHADS2≧1(具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≧75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20mg，1次/d。对肌酐清除率（Ccr）30~49ml/min的患者，建议给予15mg,1次/d。对Ccr15~29 ml/min的患者，抗凝治疗应重慎重，如需要可给予15 mg,1次/d。三、禁忌证利伐沙班禁用于下述患者：对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏；有活动性出血；伴有凝血异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准（Child-Pugh）B和C级肝硬化；孕妇及哺乳期妇女；Ccr<15ml/min；血小板低于20×109/L。四、利伐沙班抗凝活性的检测临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但服用利伐沙班的患者如凝血酶原时间（PT）明显延长，可能提示出血风险增加。尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险，测定时应注明采血时间。五、利伐沙班用于非瓣膜病房颤卒中预防的研究证据六、利伐沙班在特殊情况下的使用（一）围术期1. 术前：长期服用利伐沙班的患者，如拟行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术。如需急诊手术，应停利伐沙班至少12h（最好24h）；如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，并权衡出血风险和急诊手术必要性。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙（不超过3颗），无需停药。但尽量避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。2.术后： 手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8~12h恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接。3. 轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）： 轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿风险。患者应至少停药24h，否则不推荐进行轴索麻醉，应改为全麻。接受有创性穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班给药需延迟24h。4. 硬膜外留置导管： 术后使用硬膜外留置导管的患者如抗凝治疗有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不建议使用利伐沙班。（二）特殊患者1. 高龄： 高龄（≧75岁）既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。对于肾功能正常的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr≧50ml/min的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr30~49ml/min的老年患者，推荐15mg，1次/d，应定期监测肾功能。建议年龄≧75岁且体重≤50kg的患者给药剂量为15mg，1次/d。2. 高出血风险患者： 对于HAS-BLED评分≧3的患者，建议剂量为15mg，1次/d。3. 肾功能不全：轻度肾功能不全（Ccr50~80ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每年复查肾功能。中度肾功能不全（Ccr30~49ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每半年复查肾功能。重度肾功能不全：（Ccr15~29ml/min）：慎用利伐沙班，如需使用，剂量15mg，1次/d，建议每3个月复查肾功能。Ccr<15ml/min，不建议使用利伐沙班；对已用药者，如肾功能恶化至Ccr<15ml/min，应停药。4. 肝功能异常：轻度肝损害患者（Child-Pugh分级A）无需调整剂量。利伐沙班禁用于凝血功能障碍、出血风险高的肝病患者，包括肝硬化患者（Child-Pugh分级B和C）。5. 非瓣膜房颤合并急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮冠脉介入治疗（PCI）患者：⑴ 房颤患者发作ACS：服用利伐沙班的非瓣膜病房颤患者，发生ACS时，应暂停利伐沙班，并给予双重抗血小板治疗（DAPT）。但对于出血风险高的患者应先仅给予阿司匹林，在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗。对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不推荐溶栓治疗，强烈建议直接PCI治疗；但若只能进行溶栓治疗，待利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝：如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，应尽量在利伐沙班停药24h后再行冠状动脉造影术和介入治疗。对于准备行PCI患者： 建议经桡动脉途径，以降低穿刺部位出血风险；如有适应证或条件允许，建议行球囊血管成形术或裸金属支架（BMS），以减少（长期）三联治疗的必要性；术中可同时给予静脉抗凝治疗，推荐比伐卢定，但术后应立即停药；应尽量避免使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂；术后尽量缩短双联或三联治疗时间。对于多支病变患者，建议行心脏旁路移植术，以避免长期三联治疗。⑵ 房颤合并ACS的长期治疗：对于非瓣膜病合并ACS未行PCI的患者，可选择单联抗血小板药物如氯吡格雷联合华法林。如进行PCI术，根据临床具体情况推荐三联或双联抗栓治疗（抗血小板联合抗凝治疗）。应尽量缩短三联治疗时间[建议裸金属支架置入术后治疗1个月；药物洗脱支架（DES）治疗3个月，最多6个月]，除非患者缺血性事件残余风险较高。之后可考虑单联抗血小板治疗联合华法林治疗。在该领域利伐沙班还缺乏研究证据，但是利伐沙班可与单个抗血小板药物联合。⑶稳定性冠心病（CAD）： 对于CAD患者新发房颤的治疗，可单独给予华法林抗凝治疗，不建议联合抗血小板治疗。利伐沙班可作为华法林的替代药物。6. 非瓣膜病房颤复律和/或射频消融：研究发现，心脏复律和射频消融患者使用利伐沙班与华法林对长期卒中发生率和生存率差异无统计学意义。7. 非瓣膜病合并急性缺血性卒中：⑴急性期：对利伐沙班用药48h内者，不建议进行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，可考虑介入治疗进行血运重建。⑵恢复期：如梗死体积小且无继发性颅内出血风险时，可继续利伐沙班治疗。建议遵从1-3-6-12原则：TIA后1d、轻度梗死后3d、中度梗死后6d、重度梗死后12d可给予利伐沙班治疗。（三）抗凝药物之间的转换1. 由华法林转为利伐沙班：先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班，2.0~2.5之间，可于次日给予利伐沙班，>2.5时连续监测INR。2. 由利伐沙班转为华法林：重叠两药，晨服华法林(华法林从标准剂量开始)，晚餐时服利伐沙班，下一次服利伐沙班前检测INR，INR≧2.0时，停利伐沙班。第一个月内根据INR调节华法林剂量。3. 与静脉或皮下注射抗凝药转换：用LWMH和磺达肝癸钠者，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班；静脉普通肝素者，停药后即可给予利伐沙班；如利伐沙班转化为注射用抗凝药物，应于下次利伐沙班给药时开始。（四）联合用药1. 利伐沙班与其他抗凝药物和抗血小板药物联合使用会增加出血风险。必须评估获益-风险后谨慎使用。利伐沙班可与小剂量阿司匹林（≤100mg/d）合用，不建议利伐沙班与双联抗血小板联合。2. 利伐沙班与非甾体消炎药联用可能增加出血风险。七、利伐沙班的不良反应及处理原则主要不良反应为出血。严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等；危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的年发生率<1%。其他常见不良反应包括恶心、肝酶升高、轻微出血(鼻出血、牙龈出血、淤斑、月经增多等。1. 预防：应注意评估患者出血风险。高出血风险可从降低卒中风险中更多获益。应积极改善可纠正的出血危险因素，如良好控制血压、定期评估肾功能、尽量减少联合用药（如抗血小板药物和非甾体消炎药等），并注意严密临床监测。2. 处理：发生轻度或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。严重出血时停用利伐沙班；可给予活性炭或洗胃。局部压迫，评估是否需要手术，给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、新鲜冷冻血浆（FFP）、重组凝血因子Ⅶa（rFⅦa）。危及生命的出血： 停用利伐沙班；如可能应手术止血；同时给予补液、输血、血液动力学等支持治疗，并积极给予PCC、FFP等止血治疗。3. 药物过量处理： 应首先评估患者是否出血。无出血的患者，服药后短时间内可使用活性炭或洗胃，监测相关的凝血指标；如发生出血，参考出血的处理。八、患者的长期管理患者接受利伐沙班抗凝治疗后1个月及此后每3个月随访1次。 建议在抗凝专业门诊进行患者随访。九、利伐沙班在心血管疾病治疗的现状和展望目前利伐沙班在全球已广泛用于择期髋、膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防、非瓣膜病房颤患者卒中和全身性栓塞预防，以及VTE治疗和二级预防。与传统抗凝治疗比较，利伐沙班可以简化非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗，改善临床预后。

对于不稳定骨盆骨折导致的失血性休克患者，急诊应用骨盆外固定架有积极意义。据最近出版的《中华医学杂志英文版（CMJ）》报道，此类患者及早应用骨盆外固定架固定可以明显减少纠正休克所需的输血和补液量。首都医科大学附属北京安贞医院骨科胡三保主任医师等回顾性分析了两组骨盆骨折失血性休克患者的临床资料，发现早期应用骨盆外固定架较未早期应用者使用的异体血平均减少723ml/人、其它液体输入平均减少2016ml/人。对于不稳定骨盆骨折，外固定架可以作为临时固定物有效稳定骨折，减少患者搬运、翻身时的疼痛，防止骨折再移位，同时有利于患者其它损伤的治疗及护理，还可以作为骨盆骨折的最终固定物，对大多数不稳定骨盆骨折具有良好效果。熟练的医生可以根据患者X线片在急诊室局麻下进行，不需要特殊设备，具有操作简单、快速、创伤小、并发症少的优点。The application of pelvic external fixation with emergency in treating unstable pelvic fracture patients who suffered severe traumatic hemorrhagic shock has shown active significance. In recent published Chinese Medical Journal, one research demonstrated that early pelvic external fixation could remarkably decrease fluid infusion and blood transfusion volumes as the remedies for hemorrhagic shock in this kind of patients.Dr. Hu sanbao and his colleagues in the orthopedic department of Beijing An Zhen Hospital, affiliated to Capital Medical University, carried out a retrospective analysis on clinical data which involved one group utilizing early external fixation in treating unstable pelvic fracture patients who suffered traumatic hemorrhagic shock and another control group without this method. Dr. Hu suggested that the group with early external fixation method could lower blood transfusion volumes 723ml/person in average, and lower other fluid infusion volumes 2016ml/person in average in compare with the control group. Therefore, the early application of external fixation in patients with unstable pelvic fracture can initially stabilize the pelvis and provide essential for patient transport and nursing, and it can effectively prevent the pelvic fracture from re-displacement at the same time. External fixation can also be used as a final fixation choice for most majorities of unstable pelvic fractures with positive treatment effects. The experienced orthopedic surgeons can perform this operation under a local anesthesia in emergency room just based upon the patients X-ray films, even in the absence of specialized equipments like C-arm monitoring. The features of the operation are simple, quick, minimal invasive and less complications.

中国骨与关节损伤杂志 2009 距骨颈骨折并发症分析 摘要 目的 分析距骨颈骨折治疗效果差的原因，以改进治疗方法，提高疗效。 方法 回顾分析1999年7月～2007年10月间治疗并获得随访的距骨颈骨折19例，年龄平均38岁，其中开放骨折2例，均为Gustilo II度；Hawkins分类I型2例，II型9例，III型5例，IV型3例；手术复位螺钉内固定治疗15例。 结果 13例手术切口及2例开放伤创口均一期愈合。随访8～108个月，平均43个月。无骨折延迟愈合和不愈合，随访时6例出现距骨体坏死或距骨穹窿部部分硬化,3例创伤性关节炎，采用Baird R A踝关节评分系统进行功能评分,得分18～100分,平均73.9分,优良率36.84％。结论 II型以上距骨颈骨折应当手术解剖复位全螺纹螺钉固定；严重的距骨颈骨折脱位应当采用带血管蒂骨瓣转移术治疗，否则，远期结果优良率低。