北京安贞医院骨科科普号

“七十不留宿，八十不留饭”，这是民间广为流传的一句俗语。那这句话说的是什么意思呢？说的是，人上了岁数之后，随着年龄的增大，身体的各个器官功能逐渐下降，出门在外特别容易发生这样或那样的意外情况。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病，但也有相当多的一部分则是因跌倒而致的骨折发生，如胯骨骨折。骨科医生通常会将这种老年的跌倒骨折划归为骨质疏松性的低能量脆性骨折。由于这一患者群体年龄较大，几乎都合并有多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，所以临床处理起来十分棘手，到底能否进行手术治疗确实是件挺纠结的事儿。曾经有朋友，也有患者家属举着片子来找我咨询：“这七、八十岁的老人，胯骨骨折了，连留宿留饭都不敢了，还能接受手术吗？”对于这一困惑，我将自己临床工作中的一些小体会归纳总结出来，希望能够很好的解答这一问题：“老年胯骨骨折患者到底该怎么办”？一、胯骨骨折的危害是什么？胯骨发生骨折的老年患者，由于疼痛、肢体的功能障碍，往往不能下地行走，只能卧床静养。卧床时间久了，又不注重加强护理（或者是家属不太会护理），一些并发症就会接踵而来，如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。这些并发症就是胯骨骨折给患者带来的最大、最为严重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各种并发症却可以致命！许多老年病人，离世的原因并不是脑梗、也不是心梗等内科疾病，而是胯骨骨折后的并发症。因此，胯骨骨折在过去常被称为“人生的最后一次骨折”。其含义就是，一旦老年人发生骨折，则性命堪忧！二、那么，老年人胯骨骨折该怎么办呢？我首先还是要先说一下积极的手术治疗。通常来讲，有关疾病诊治的讲解性文章都会把保守治疗放在前面来说，这似乎更符合常理和治疗的原则。但是，胯骨骨折的情况比较特殊，保守治疗就意味着老年患者需要长期卧床。那这长期是个什么概念呢？用老百姓常讲的一句话说，就是：“伤筋动骨一百天”！也就是要卧床静养三个月。卧床三个月，护理措施又跟不上，肺炎、褥疮等并发症一旦发生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的内科疾病稳定，心、肺、肾等重要脏器功能还比较满意，能够耐受手术，那么患者手术后可以早期活动、早期下地，其结果肯定是要优于保守治疗的。对于老年胯骨骨折的患者，手术前的评估甚为重要，它是手术成功的保障。在后面一个段落，我将阐述胯骨骨折术前评估的重要性，这里不再赘述。粗隆间骨折（转子间骨折）的手术方式多采用钢板螺钉内固定系统，或者是髓内固定系统。目前，临床中使用的PFNA髓内系统可以对骨折提供即刻的稳定性。而股骨颈骨折，常可选用水泥型或者生物型的关节假体进行胯关节置换手术，其手术效果都非常的满意。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗，那卧床保守治疗就成为了“华山一条路”。加强患者的护理，避免骨折并发症的发生就显得尤为重要了。三、胯骨骨折的术后治疗是什么？老年胯骨骨折患者在手术后还需要有哪些后续治疗呢？最为重要的一点就是抗骨质疏松的治疗。抗骨质疏松的治疗不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它应该是一个长期坚持的治疗措施，如同内科疾病的高血压、冠心病一样。有的患者常常会有一种错误的认识，认为反正自己也已经骨折了，骨质疏松也治不好，再治疗也没用。这种观点需要纠正，治疗骨质疏松的目的是防止骨折的发生，尤其是对那些已经历胯骨骨折的患者更需防止再次骨折的发生。骨质疏松的治疗指南是以钙剂和活性D为基础，同时加用抗骨质疏松的药物，如双磷酸盐、降钙素等。最后，对于老年胯骨骨折患者，还有一点非常重要，必须强调，就是防止跌倒的发生。记得有一张国外的宣传海报是这样写的：“No Falls, No Fractures-没有跌倒，就没有骨折！”总之，老年胯骨骨折患者，由于年龄较大，内科合并症较多，手术风险肯定会相应增加。因此，手术前的综合评估尤为重要，它是手术成功的保障。如果术前评估能够耐受手术，那么老年胯骨骨折患者该怎么办呢？答案就是手术治疗。手术后患者的生活质量会显著改善，这也就应了那句话：最美夕阳红！

医学科普利伐沙班临床应用中国专家建议(转载自梅运清)心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最常见的表现类型。房颤是卒中的独立危险因素，罹患房颤可使卒中风险增加5倍。而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高，给患者及社会带来严重经济负担。抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位，合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率。然而目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足，传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和调整剂量，且与多种药物和/或食物存在相互作用，限制了其临床广泛应用。新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。一、利伐沙班的作用机制及药理学特征Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成；口服吸收迅速，利伐沙班15mg和20mg均应与餐同服，几乎完全吸收。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性的代谢产物，通过粪便和尿液排泄。利伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成。二、利伐沙班适用人群和剂量对于CHADS2≧1(具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≧75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20mg，1次/d。对肌酐清除率（Ccr）30~49ml/min的患者，建议给予15mg,1次/d。对Ccr15~29 ml/min的患者，抗凝治疗应重慎重，如需要可给予15 mg,1次/d。三、禁忌证利伐沙班禁用于下述患者：对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏；有活动性出血；伴有凝血异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准（Child-Pugh）B和C级肝硬化；孕妇及哺乳期妇女；Ccr<15ml/min；血小板低于20×109/L。四、利伐沙班抗凝活性的检测临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但服用利伐沙班的患者如凝血酶原时间（PT）明显延长，可能提示出血风险增加。尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险，测定时应注明采血时间。五、利伐沙班用于非瓣膜病房颤卒中预防的研究证据六、利伐沙班在特殊情况下的使用（一）围术期1. 术前：长期服用利伐沙班的患者，如拟行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术。如需急诊手术，应停利伐沙班至少12h（最好24h）；如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，并权衡出血风险和急诊手术必要性。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙（不超过3颗），无需停药。但尽量避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。2.术后： 手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8~12h恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接。3. 轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）： 轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿风险。患者应至少停药24h，否则不推荐进行轴索麻醉，应改为全麻。接受有创性穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班给药需延迟24h。4. 硬膜外留置导管： 术后使用硬膜外留置导管的患者如抗凝治疗有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不建议使用利伐沙班。（二）特殊患者1. 高龄： 高龄（≧75岁）既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。对于肾功能正常的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr≧50ml/min的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr30~49ml/min的老年患者，推荐15mg，1次/d，应定期监测肾功能。建议年龄≧75岁且体重≤50kg的患者给药剂量为15mg，1次/d。2. 高出血风险患者： 对于HAS-BLED评分≧3的患者，建议剂量为15mg，1次/d。3. 肾功能不全：轻度肾功能不全（Ccr50~80ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每年复查肾功能。中度肾功能不全（Ccr30~49ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每半年复查肾功能。重度肾功能不全：（Ccr15~29ml/min）：慎用利伐沙班，如需使用，剂量15mg，1次/d，建议每3个月复查肾功能。Ccr<15ml/min，不建议使用利伐沙班；对已用药者，如肾功能恶化至Ccr<15ml/min，应停药。4. 肝功能异常：轻度肝损害患者（Child-Pugh分级A）无需调整剂量。利伐沙班禁用于凝血功能障碍、出血风险高的肝病患者，包括肝硬化患者（Child-Pugh分级B和C）。5. 非瓣膜房颤合并急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮冠脉介入治疗（PCI）患者：⑴ 房颤患者发作ACS：服用利伐沙班的非瓣膜病房颤患者，发生ACS时，应暂停利伐沙班，并给予双重抗血小板治疗（DAPT）。但对于出血风险高的患者应先仅给予阿司匹林，在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗。对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不推荐溶栓治疗，强烈建议直接PCI治疗；但若只能进行溶栓治疗，待利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝：如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，应尽量在利伐沙班停药24h后再行冠状动脉造影术和介入治疗。对于准备行PCI患者： 建议经桡动脉途径，以降低穿刺部位出血风险；如有适应证或条件允许，建议行球囊血管成形术或裸金属支架（BMS），以减少（长期）三联治疗的必要性；术中可同时给予静脉抗凝治疗，推荐比伐卢定，但术后应立即停药；应尽量避免使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂；术后尽量缩短双联或三联治疗时间。对于多支病变患者，建议行心脏旁路移植术，以避免长期三联治疗。⑵ 房颤合并ACS的长期治疗：对于非瓣膜病合并ACS未行PCI的患者，可选择单联抗血小板药物如氯吡格雷联合华法林。如进行PCI术，根据临床具体情况推荐三联或双联抗栓治疗（抗血小板联合抗凝治疗）。应尽量缩短三联治疗时间[建议裸金属支架置入术后治疗1个月；药物洗脱支架（DES）治疗3个月，最多6个月]，除非患者缺血性事件残余风险较高。之后可考虑单联抗血小板治疗联合华法林治疗。在该领域利伐沙班还缺乏研究证据，但是利伐沙班可与单个抗血小板药物联合。⑶稳定性冠心病（CAD）： 对于CAD患者新发房颤的治疗，可单独给予华法林抗凝治疗，不建议联合抗血小板治疗。利伐沙班可作为华法林的替代药物。6. 非瓣膜病房颤复律和/或射频消融：研究发现，心脏复律和射频消融患者使用利伐沙班与华法林对长期卒中发生率和生存率差异无统计学意义。7. 非瓣膜病合并急性缺血性卒中：⑴急性期：对利伐沙班用药48h内者，不建议进行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，可考虑介入治疗进行血运重建。⑵恢复期：如梗死体积小且无继发性颅内出血风险时，可继续利伐沙班治疗。建议遵从1-3-6-12原则：TIA后1d、轻度梗死后3d、中度梗死后6d、重度梗死后12d可给予利伐沙班治疗。（三）抗凝药物之间的转换1. 由华法林转为利伐沙班：先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班，2.0~2.5之间，可于次日给予利伐沙班，>2.5时连续监测INR。2. 由利伐沙班转为华法林：重叠两药，晨服华法林(华法林从标准剂量开始)，晚餐时服利伐沙班，下一次服利伐沙班前检测INR，INR≧2.0时，停利伐沙班。第一个月内根据INR调节华法林剂量。3. 与静脉或皮下注射抗凝药转换：用LWMH和磺达肝癸钠者，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班；静脉普通肝素者，停药后即可给予利伐沙班；如利伐沙班转化为注射用抗凝药物，应于下次利伐沙班给药时开始。（四）联合用药1. 利伐沙班与其他抗凝药物和抗血小板药物联合使用会增加出血风险。必须评估获益-风险后谨慎使用。利伐沙班可与小剂量阿司匹林（≤100mg/d）合用，不建议利伐沙班与双联抗血小板联合。2. 利伐沙班与非甾体消炎药联用可能增加出血风险。七、利伐沙班的不良反应及处理原则主要不良反应为出血。严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等；危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的年发生率<1%。其他常见不良反应包括恶心、肝酶升高、轻微出血(鼻出血、牙龈出血、淤斑、月经增多等。1. 预防：应注意评估患者出血风险。高出血风险可从降低卒中风险中更多获益。应积极改善可纠正的出血危险因素，如良好控制血压、定期评估肾功能、尽量减少联合用药（如抗血小板药物和非甾体消炎药等），并注意严密临床监测。2. 处理：发生轻度或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。严重出血时停用利伐沙班；可给予活性炭或洗胃。局部压迫，评估是否需要手术，给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、新鲜冷冻血浆（FFP）、重组凝血因子Ⅶa（rFⅦa）。危及生命的出血： 停用利伐沙班；如可能应手术止血；同时给予补液、输血、血液动力学等支持治疗，并积极给予PCC、FFP等止血治疗。3. 药物过量处理： 应首先评估患者是否出血。无出血的患者，服药后短时间内可使用活性炭或洗胃，监测相关的凝血指标；如发生出血，参考出血的处理。八、患者的长期管理患者接受利伐沙班抗凝治疗后1个月及此后每3个月随访1次。 建议在抗凝专业门诊进行患者随访。九、利伐沙班在心血管疾病治疗的现状和展望目前利伐沙班在全球已广泛用于择期髋、膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防、非瓣膜病房颤患者卒中和全身性栓塞预防，以及VTE治疗和二级预防。与传统抗凝治疗比较，利伐沙班可以简化非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗，改善临床预后。

“七十不留宿，八十不留饭”，这是民间广为流传的一句俗语。那这句话说的是什么意思呢？说的是，人上了岁数之后，随着年龄的增大，身体的各个器官功能逐渐下降，出门在外特别容易发生这样或那样的意外情况。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病，但也有相当多的一部分则是因跌倒而致的骨折发生，如髋部骨折。骨科医生通常会将这种老年的跌倒骨折划归为骨质疏松性的低能量脆性骨折。由于这一患者群体年龄较大，几乎都合并有多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，所以临床处理起来十分棘手，到底能否进行手术治疗确实是件挺纠结的事儿。曾经有朋友，也有患者家属举着片子来找我咨询：“这七、八十岁的老人，髋部骨折了，连留宿留饭都不敢了，还能接受手术吗？”对于这一困惑，我将自己临床工作中的一些小体会归纳总结出来，希望能够很好的解答这一问题：“老年髋部骨折患者到底该怎么办”？一、什么是髋部骨折？那什么是髋部骨折呢？用老百姓的话讲就是“胯折了”。骨科医生会按照骨折位置的不同，将髋部骨折细分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折（也叫股骨转子间骨折）。这是老年患者髋部骨折最为常见的类型。其骨折的发生原因则主要包括以下两点：1）老龄患者，骨质疏松、骨的脆性增加，易发生骨折，这是内在的因素；2）跌倒，低能量轻微的外力即可造成髋部的骨折，这就是外在的诱因。基于1990年的人口普查资料，北京地区髋部骨折发生率的流行病学研究结果显示，女性髋部骨折的发生率仅为88/10万，而男性则为97/10万，当时的发生率并不算高。但据协和医院的一项研究表明，自1990至2006的十六年间，北京地区髋部骨折发生率在50岁以上的男性中增加了1.61倍，而女性则增加了2.76倍！全世界50岁以上的人群中，大约每30秒既有一例骨质疏松性骨折的发生。世界卫生组织（WHO）预测，到2050年全球妇女的髋部骨折将有一半发生在亚洲地区。这些数据都说明，老年髋部骨折的发生率在逐年增加，而且增长速度迅猛，应该受到我们的格外关注。二、髋部骨折的危害？髋部发生骨折的老年患者，由于疼痛、肢体的功能障碍，往往不能下地行走，只能卧床静养。卧床时间久了，又不注重加强护理（或者是家属不太会护理），一些并发症就会接踵而来，如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。这些并发症就是髋部骨折给患者带来的最大、最为严重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各种并发症却可以致命！许多老年病人，离世的原因并不是脑梗、也不是心梗等内科疾病，而是髋部骨折后的并发症。因此，髋部骨折在过去常被称为“人生的最后一次骨折”。其含义就是，一旦老年人发生骨折，则性命堪忧！三、 髋部骨折该怎么办？那老年髋部骨折患者到底该怎么办呢？我首先还是要先说一下积极的手术治疗。通常来讲，有关疾病诊治的讲解性文章都会把保守治疗放在前面来说，这似乎更符合常理和治疗的原则。但是，髋部骨折的情况比较特殊，保守治疗就意味着老年患者需要长期卧床。那这长期是个什么概念呢？用老百姓常讲的一句话说，就是：“伤筋动骨一百天”！也就是要卧床静养三个月。卧床三个月，护理措施又跟不上，肺炎、褥疮等并发症一旦发生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的内科疾病稳定，心、肺、肾等重要脏器功能还比较满意，能够耐受手术，那么患者手术后可以早期活动、早期下地，其结果肯定是要优于保守治疗的。对于老年髋部骨折的患者，手术前的评估甚为重要，它是手术成功的保障。在后面一个段落，我将阐述髋部骨折术前评估的重要性，这里不再赘述。粗隆间骨折（转子间骨折）的手术方式多采用钢板螺钉内固定系统，或者是髓内固定系统。目前，临床中使用的PFNA髓内系统可以对骨折提供即刻的稳定性。而股骨颈骨折，常可选用水泥型或者生物型的关节假体进行髋关节置换手术，其手术效果都非常的满意。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗，那卧床保守治疗就成为了“华山一条路”。加强患者的护理，避免骨折并发症的发生就显得尤为重要了。四、髋部骨折患者的术前评估还是回到文章开始的那个问题上来，老年髋部骨折患者到底该怎么办，能不能接受手术治疗呢？这就需要对患者的一般情况、身体条件、心肺情况等进行准确地评判。北京安贞医院骨科在医院麻醉科的支持与帮助下，收治了许多从外院转来的髋部骨折患者。这些患者要么心脏支架术后，要么心脏搭桥、换瓣术后，都长期服用抗凝药，心功能比较差。那些术前评估可以耐受手术的患者，手术效果均非常满意，手术治疗大大改善了老年髋部骨折患者的生活质量。在我印象中，安贞医院骨科收治年龄最大的髋部骨折患者为99岁10月12天。附：下方为安贞医院麻醉科的手术风险评估表（部分）。 外科手术的危险程度 临床风险 高风险 中等风险 次要风险 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心脏事件发生率35%)中危(心脏事件发生率31%，<5%)低危(心脏事件发生率<1%)取消或延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查可手术取消或 进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术延缓手术取消或 可能检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术延缓手术五、髋部骨折的术后治疗老年髋部骨折患者在手术后还需要有哪些后续治疗呢？最为重要的一点就是抗骨质疏松的治疗。抗骨质疏松的治疗不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它应该是一个长期坚持的治疗措施，如同内科疾病的高血压、冠心病一样。有的患者常常会有一种错误的认识，认为反正自己也已经骨折了，骨质疏松也治不好，再治疗也没用。这种观点需要纠正，治疗骨质疏松的目的是防止骨折的发生，尤其是对那些已经历髋部骨折的患者更需防止再次骨折的发生。骨质疏松的治疗 指南是以钙剂和活性D为基础，同时加用抗骨质疏松的药物，如双磷酸盐、降钙素等，这一问题我将在骨质疏松的文章里进行讲解。最后，对于老年髋部骨折患者，还有一点非常重要，必须强调，就是防止跌倒的发生。记得有一张国外的宣传海报是这样写的：“No Falls, No Fractures-没有跌倒，就没有骨折！”总之，老年髋部骨折患者，由于年龄较大，内科合并症较多，手术风险肯定会相应增加。因此，手术前的综合评估尤为重要，它是手术成功的保障。如果术前评估能够耐受手术，那么老年髋部骨折患者该怎么办呢？答案就是手术治疗。手术后患者的生活质量会显著改善，这也就应了那句话：最美夕阳红！（2015-3-2 21：15）

前天晚上，我躺在床上翻看《高尿酸血症和痛风的诊疗指南》，结果被我媳妇儿说了一顿。她说:“你一个外科大夫，看什么内科病的治疗啊！”我一想，她说的有道理啊！我一个外科大夫看内科病的诊治，不是吃饱了撑的，没事闲的嘛！？可是又一想，这话也不完全对。为什么这么说呢？第一，我自己本身就是痛风患者，血尿酸一直保持在500多，我可以读明白了书，先给自己治治，以后还有机会能给别人讲讲；第二，如果高尿酸血症尿酸盐结晶沉积于关节附近形成痛风石，而引发痛风性关节炎，则这就属于了外科疾病。所以看看痛风的治疗指南也马马虎虎说的过去吧！随着饮食结构的改变和人类生存寿命的不断延长，痛风在目前已经成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸是决定痛风发病的最主要因素。高尿酸血症患者中10-20%会发展为痛风。这就是说高尿酸血症与痛风之间的关系是全集与子集的关系。痛风的患病率与血尿酸水平密切相关。当血尿酸≥360umol/L，发生痛风的危险性会显著升高。作为重要的辅助检查手段，X线能在一定程度上反映患者痛风的情况。但是非常不幸的是，痛风发病5-10年内可无任何X线异常表现。早期仅仅表现为关节软组织肿胀，如我今天手术的病人X线检查所示（软组织肿胀明显，骨质未见破坏）。急性痛风性关节炎在X线上可有“云雾征”的表现，而慢性痛风性关节炎可出现骨质破坏的“边缘悬空征”！那么，接下来就要说说最重要的环节: 痛风性关节炎的治疗了。记得刚参加工作的时候，我收治了一名这样的男性患者，第一跖趾关节的痛风石。术中切开后，从伤口里流出了白色豆腐渣样的尿酸盐结晶，清创很彻底，但是术后伤口却始终不愈合，想了很多的方法也不见效，真是非常的棘手！那这是为什么呢？简而言之，还是高尿酸尿酸盐结晶的微环境导致的伤口不长。所以，现在说起痛风性关节炎，我还真有点谈虎色变的感觉了！好了，让我们再来看看书上是怎么说的:“痛风性关节炎早期可行病灶清除术，若引起病理性骨折，则应该同时行骨折内固定术。对于关节软骨受侵较轻的病例，可行关节清理，去除沉淀的尿酸结晶和受损的关节软骨，对于关节破坏严重畸形者，可行关节置换术或融合术！”没有提及手术中那皮肤是怎么关的，伤口一旦出现不愈合又需怎样的处理！可见，痛风性关节炎的伤口不愈合是个“大麻烦”！再来看一下我今天这个病人。为了闭合不愈合的伤口，我只能采用VSD（vacuum sealing drainage），一种负压真空吸引的装置将伤口覆盖，它能让伤口逐渐的变小，然后等待二期的皮瓣植皮。这个病人，虽然最终伤口能够愈合，但是要想再也不出现此类的问题则还需坚持内科治疗。总而言之，痛风性关节炎是个大问题，大麻烦！而对于它的治疗，内科与外科应该是个互补的关系。这就像一条船上的两个浆，单个浆划，船走不远，只有协同一致，船才能划得快划得远！

直播时间：2022年06月19日18:59主讲人：孟祥龙主任医师首都医科大学附属北京朝阳医院骨科问题及答案：问题：胸11骨折右大腿轻微麻木，做的内固定和减压术后右腿跟木右腿麻木反复现在有60天了，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，可以送张问诊卷吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：骶椎骨裂需要治疗么有什么影响么？问题：老师女17岁腰弯30胸30结婚生子后加重可能性大么？后期腰弯能够手术线吗？腰弯是35度手术线视频解答：点击这里查看详情>>>问题：右侧髂骨翼圆形高密度影咋回事大夫问题：髂骨高密度影怎么回事儿视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男，58，腰椎间盘突出复发近3个月一直休息保守，现左腿胀痛好一些，但右侧腰部肌肉一直在疼，不能弯腰视频解答：点击这里查看详情>>>问题：45岁，腰椎＜三分之一压缩骨折，保守治疗7个月，现已正常生活和工作，恢复后年纪大了会驼背吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：另外请问因患者患前列腺癌而打了五年的醋酸戈舍瑞林植入剂，这针剂有加速骨质疏松症状？问题：男82岁，体检得知骨质疏松严重，T：-3.7，这说明已经严重到哈程度了？怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>

腰背肌锻炼的常用方法 1.小燕飞法：锻炼时俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头部离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3-5秒，然后肌肉放松3-5秒为一个周期。每天2次，每次30-50下，初期可以从10-20下先开始。 2.五点支撑法：对于腰肌力量太弱、肥胖和老年人来说，小燕飞比较费力，可以采用“五点支撑法”。锻炼时仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腰部及臀部向上抬起，依靠偷、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3-5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3-5秒为一个周期。每天2次，每次30-50下，初期可以从10-20下先开始。 腰背肌锻炼是通过人体的自我调节和康复能力来重获腰椎健康。成功的关键在于坚持，一般3个月以上会有比较明显的效果。

肩周炎也被称为“五十肩”，或是“冰冻肩”。它是五十岁左右的中老年人常见的一种骨科疾病，女性多于男性。至今，病因尚不明确。常常认为肩关节的损伤以及软组织的炎症是其非常重要的因素。由于肩周炎的症状往往持续的时间较长，而且严重影响肢体的功能，因此会困扰着很多的患者。许多人会把肩周炎误认为是“肩轴炎”。把肩膀理解为一个“轴”，只要有肩膀的疼痛就一定是这个病了。可是，一字之差，却大相径庭！首先，肩膀的疼痛不一定是肩周炎，它很有可能是冠心病所导致的牵涉痛，需要特别的小心并加以排除，以免误诊耽误治疗。其次，肩膀痛也很有可能是颈椎病引起。但是，需要特别强调的是，颈椎病会引起肢体和手指的麻木以及疼痛，而肩周炎是不会出现上述症状的，可以予以鉴别。那肩周炎的临床表现都有哪些呢？多数情况下，肩周炎会引起肩关节周围软组织的疼痛，包括上臂的疼痛，而不仅仅局限于肩膀这个“轴”。同时，肢体上举时困难，而更为典型的表现是，当手臂向后背伸的时候，活动会明显受限，并且疼痛剧烈。通过这一症状和表现，再结合患者50多岁的年龄，诊断并不困难。那怎样理解并治疗肩周炎呢？我总结了几句话分享给大家。第一，肩周炎是个自限性疾病。什么是自限性呢？就是不用特殊的治疗，肩周炎通常就能自愈；但是，第二，肩周炎也是个落残的疾病，如果因为疼痛而不敢活动上臂，待疼痛消失，肩关节就僵住了，失去了原有的运动功能。因此，应鼓励患者作上肢的伸举活动，也就是老百姓所说的“练习用手爬墙”；第三，肩周炎的自然病程往往会较长，少则半年，多则一、两年。所以不该有治疗怎么无效的想法和恐惧心理。那肩周炎该如何用药物进行治疗呢？最为常用的就是口服消炎镇痛类药物，也可以局部封闭治疗，同时加用局部热敷理疗，镇痛效果会不错。总之，得了肩周炎并不可怕，保护肩关节的功能最为重要！

随着社会人口的老龄化，骨科门诊老年患者数量正日趋增多，患有骨质疏松症、骨关节炎的患者已逐渐成为门诊就医的主流人群。但也有一部分患者，其病因并非是因骨质的退变，看似一个不太起眼的小毛病，却给患者带来很大的痛苦，而且治疗起来往往更为棘手。这就是运动锻炼不当所致的运动损伤。运动损伤最多发生的则是跑步后膝关节的疼痛。疼痛常常持续很久，难以消退。真可谓是小问题、大困惑。据资料显示，目前在美国，估计有超过3500万人将跑步作为每天常规的运动方式，而每年发生与跑步相关的运动损伤则在19-79%。80%的运动损伤是因过劳性损伤。长期的膝关节疼痛迫使一部分人不得不从此放弃了跑步锻炼。经常也会有患者在门诊跟我倾诉：“不跑步，血糖、血脂下不去；不锻炼，肥胖减不了、体重下不去！可锻炼后的结果就是膝盖疼得很，不能走路。这可怎么办啊？”这可怎么办？我的回答是：想要坚持跑步锻炼，就要学会保护自己的膝关节。膝关节结构决定其“多灾多难”首先，我们来看一下膝关节的结构。膝关节是由远端股骨、近端胫骨以及髌骨组成了其骨性结构，为人体最大且构造最复杂，各种运动中负荷较大的关节。同时附着在它们上面的前、后交叉韧带，侧副韧带，关节囊和半月板组成了关节的稳定结构。关节囊的滑膜层广阔，除了关节软骨及半月板的表面无滑膜覆盖，其余结构都被覆着一层滑膜组织。这也是运动损伤疼痛最为好发的部位，滑膜组织炎性反应，骨科医生称之为滑膜炎。半月板是膝关节内纤维软骨盘，它可吸收撞击，增加关节面的适应性，有助于关节液的均匀分布。运动不当则会导致前、后交叉韧带，侧副韧带以及半月板的损伤。膝关节的主要运动方式人体的膝关节最主要的运动方式：1、膝关节的屈伸运动。当膝关节完全伸直时，关节最为稳定。膝关节的主动活动为0~140°，而被动活动时可屈曲至160°。2、膝关节的旋转运动。膝关节的旋转是以大腿的股骨为基准，发生小腿胫骨的内旋及外旋运动。当膝关节最大伸直时，胫骨不能做内、外旋的运动。膝关节最怕旧伤促发新伤跑步致膝关节运动损伤的主要危险因素可归结为如下几个方面：1、自身因素。这包括跑步者的性别、年龄、身高、体重、高BMI指数（即身体质量指数，英文为Body Mass Index，简称BMI）以及遗传因素等；2、跑步训练因素。这包括跑步者每周跑步时间的长短，跑步的距离，跑步者是否接受过跑步训练等；3、身体条件及生活方式因素。这包括跑步者是否吸烟、酗酒，是否患有各种慢性病等，以及是否还患有先前的膝关节损伤。在这些可导致运动损伤的危险因素里，目前研究表明，只有先前的膝关节损伤是肯定会和新发损伤密切相关的（也或许是先前的膝关节损伤并未痊愈），而其它方面因素还存在着很大的不确定性，需要更多的研究来证实。另外，相关的生物力学研究表明，在跑步过程中膝关节的冠状面（前后方向）以及横断面（横向）的运动，会造成膝关节的损伤。这样跑步 没有跑步膝在了解了膝关节的基本结构、它的主要运动方式，以及导致损伤的各类危险因素之后，我们就可以有的放矢的规避那些不良因素，让跑步成为更为有益的身体锻炼方法。再来看膝关节的结构，远端股骨、近端胫骨、髌骨组成了它的骨性结构。股骨为髌骨提供了一个自身的运动轨道，在跑步时，髌骨会在这一固定轨道里运动。而任何来自正面的垂直于膝关节的外力，都可以导致髌骨与股骨接触面的压力增高、接触面过度磨损，从而出现典型的髌骨内侧疼痛，这在临床上称之为“髌股疼痛综合征”，也叫“跑步膝”！目前的研究已经证实，胫骨与股骨在冠状面（前后方向）以及横断面（横向）的不正常运动将会影响髌骨的运动轨迹，从而增加了发生“髌股疼痛综合症”的几率。另有研究发现，肌肉力量的下降，特别是股四头肌的肌力减低，也会增加“跑步膝”的发生率。因此，在跑步锻炼中如何做好膝关节的保护措施，在某种意义上讲，应当从下述两个方面入手。第一，尽量减少膝关节所受到的负荷，使负荷控制在能发生损伤的门槛之下；第二，不断提高膝关节耐受负荷的能力。具体的做法是：1、选择合适的跑步鞋。选择合适的跑步鞋是非常重要的，俗话说：工欲善其事，必先利其器！跑步鞋不一定昂贵，但一定要利于跑步锻炼；2、跑步前的热身运动。这一点经常被大家忽略，觉得没有必要，其实想法却是错误的。跑步前的热身运动，就像我们冬天早晨起来“热车”一样，不能启动汽车后立马就开动，需要让车有个适应过程，这样才能延长汽车的使用寿命。我们人体的膝关节在活动前也需要有个适应的过程；3、选择塑胶跑道或平坦的柏油路。体育场中的塑胶跑道可有效减少跑步时膝关节的应力，是跑步锻炼的最佳场所。如果条件不允许，则应选择较为平坦的柏油路，绝不能在坑洼不平的山路或石子路上进行。再试想一下我们的汽车，如果每天都在崎岖的山路上行使，它的减震系统会很早的损坏，寿命将会大大的缩短；4、锻炼的时间。跑步锻炼的时间应该做到规律化，不可“三天打鱼，两天晒网”。今天的天气不错，艳阳高照，心情也不错，就去跑一圈。过几天觉得累了，没意思了，就放弃了。据相关的研究发现，跑步引起膝关节损伤的群体主要发生在运动过度及偶尔跑步运动的人群里；5、跑步的距离。对于跑步的距离，应该遵循循序渐进的原则，逐渐加大运动量以及跑步的距离，让膝关节对持续的应力有个逐步适应的过程，不然就会发生膝关节的过度运动损伤；6、 跑步姿态的控制。这一点对于普通跑步者来说，确实比较困难。只有那些专业训练的运动员才能有机会接受专人的辅导，改善跑步的姿态。跑步姿态的控制，不仅仅是追求跑步的速度，对于普通跑步者来讲，更为重要的是良好的跑步姿态可以减少跑步时膝关节的损害。先前已经说过，膝关节的冠状面以及横断面的运动可导致膝关节的损伤。如果跑步者跑步姿态不良，跑步时身体左晃右晃，膝关节必然会受到更多的应力，发生“跑步膝”；7、肌肉力量的加强。这主要是通过加强大腿股四头肌肌力及臀肌的肌力来完成。股四头肌的非负重直腿抬高训练：尽量将膝关节伸直，将大腿前方的股四头肌收缩，背伸踝关节缓慢抬起整个下肢，坚持5~10秒后再缓慢放下。臀肌的作用是伸髋，在单腿站立时能控制骨盆的位置。如果跑步时，骨盆位置不正，则会加重膝关节的应力。训练臀肌的方法是：侧卧位，然后将上方的髋关节外展，侧方伸腿。这个练习的要点是一定不能屈曲髋关节。在发表于2014年的一篇科研文章中，提出了这样的观点：仅仅锻炼臀肌并不能完全有效地减少膝关节的运动损伤。其理论依据是臀肌的锻炼只加强了下肢近段的肌肉力量，而远端的肌力并未得到改善，因而不能充分保护膝关节；其次，臀肌的锻炼是在非运动状态下进行的，对跑步时运动状态下的效果并不一定十分理想。因此，文章提出了加强下肢远端踝关节附近肌肉力量训练的观点。当然，这一观点目前还处在研究的起步阶段；8、防止运动时膝关节的半屈曲旋转运动。这种膝关节的运动会损伤半月板，跑步锻炼时应特别的注意。9、适当加用活性维生素D。活性维生素D有协同肌肉力量的作用，老年人在做跑步锻炼的期间，可适当加用活性维生素D。这样,可防止跑步时的跌倒以及膝关节的运动损伤；10、口服氨基葡萄糖类药物保护膝关节。关节膝人体活动中承受负荷较大的关节之一，在跑步运动中受损伤的机会很多。只要我们能注意规避那些导致膝关节损伤的危险因素，跑步锻炼应该是一项具有积极意义是的运动方式。最近，网络上出现了一种叫“蹲墙根”式的大腿股四头肌锻炼方法。即靠着墙半蹲着练习。这种方法是否对膝关节有益呢？让我们来看一下下蹲过程中膝关节髌骨与股骨之间压力的变化。随着膝关节的逐渐屈曲，髌股关节面的压力将逐渐增加，在半蹲时压力达到顶峰。在完全蹲下之后，髌股之间的压力又恢复到最小。所以，这种锻炼方式是否可行，自然就不言而喻了。人的生命在于运动，在跑步锻炼时保护好膝关节、减少对它的损伤，会让我们在快乐中奔向远方。奔跑吧，兄弟！（完） 2015-5-24凌晨0:22完稿

随着我国社会逐步呈现出老龄化，骨科门急诊因骨质疏松性骨折就诊的老年患者也随之增加。这一类型的骨折往往发生于脊柱或者髋部，给患者造成了巨大的痛苦，严重影响他们的生活质量。对于像心脑血管病和糖尿病等老年内科疾病来说，大家几乎都可以做到心中有数并能很好的进行防治，而对骨质疏松症大部分老年患者都是一片空白，通常只认为骨质疏松是人上岁数后必然的现象。很多的患者会有这种想法：“骨质疏松，不就是缺钙嘛！”这句话不能说它错，但是却只说对了一部分。为了能让广大老年朋友了解骨质疏松症，并能有效的预防骨质疏松性骨折的发生，从而能让“夕阳红”更加绚丽，骨科医生除了在骨折诊治和手术的技巧上需做到精益求精，更应加强患者的骨质疏松教育以及相关的科普工作。老年患者自身也应注意骨质疏松症的防治。一、什么是骨质疏松症？那什么是骨质疏松症呢？世界卫生组织（WHO）给出了这样的定义：“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨代谢性疾病。”它不仅仅包含了钙、磷等无机物的丢失，同时也涵盖了骨骼有机物的缺乏，其本质是骨基质的不足，因而骨质量和骨密度均下降，使得老年患者很容易发生脆性骨折。这就告诉我们，单纯的补充钙剂是不能预防和治疗骨质疏松症的。二、骨质疏松的流行病学2010年我国人口普查约有13.7亿，其中60岁以上人口占13.26%，达1.817亿，而65岁以上人口占8.87%，达1.215亿。随着我国社会老龄化趋势越发明显，这一群体也会进一步增加，展望2020年，我国老年人的总数将会比美国全部人口还要多。目前，我国预测的骨质疏松症患者约有8400万，全世界患该病的总人数超过2亿，由于骨质疏松所造成的骨折每年有130-160万人次。据统计，骨质疏松症已是世界的常见病和多发病，位居第七位，其中髋部骨折患者的死亡率仅次于乳腺癌。医学界现已将高血脂、高血压和骨质疏松症三种疾病放在同等重要的位置上。中国是世界上老年人口最多的国家骨质疏松症的骨骼三、骨质疏松症的临床表现和结果骨质疏松症的早期征兆并不明显，人们常常不能意识到它的存在，随着骨质疏松的进一步发展，可出现全身性的骨痛、身高缩短、驼背和呼吸障碍等，而最为严重的结果就是患者发生了脆性骨折（脆性骨折：即轻微外力即发生的骨折，常累及髋部、脊柱和腕关节）。很多老年患者都是因为各种骨折到骨科门诊就医时，才知道自己有较严重的骨质疏松症，才会想到接受骨质疏松的治疗。四、哪些人容易患骨质疏松症呢？1）妇女过早绝经；2）有遗传因素；3）体形瘦小（体重指数≤19）；4）钙质或维生素D不足；5）缺乏运动；6）吸烟、酗酒；7）过量饮用咖啡或浓茶；8）长期服用某些药物，如激素类；以及9）类风湿等疾病。五、骨质疏松症的危险评估那怎样才能预测自己现在乃至不远的将来有发生骨质疏松的危险性呢？国际骨质疏松症基金会（IOF）提供了一个1分钟的自测题：1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生过髋部骨折？3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？4）您的身高是否比年轻时降低了75px以上？5）您经常大量饮酒吗？6）您每天吸烟超过20支吗？7）您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）8）女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）10）男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？上述十个问题，其中有一项问题回答结果为“是”，即为阳性，有骨质疏松的危险性。当然，还有其他的筛查工具可供参考，如骨折风险预测简易工具 (FRAX)，它可用于计算10年内发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率，其网址是：http://www.shef.ac.uk/FRAX/六、骨质疏松症的检测和诊断标准骨科医生通常会通过患者腰椎或髋部的普通X-ray定性的诊断出骨质疏松症，老年患者往往因骨折就诊骨科时才知道自己其实已患有严重的骨质疏松了。在这种情况下，患者会被建议做一个骨密度检测。目前，双能X线吸收骨密度测定法（DXA）是国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。这种测定方法是选择患者骨骼中几个负重区域进行测量，包括腰椎和髋部。通过几个负重区域的测量、分析，综合的判定患者的骨质疏松程度。参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准，基于DXA的测定，骨密度用T值来表示，即T值=(测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差，所以T值应该是个小于零的负值。如果T值在0~-1之间，则骨密度正常；如T值在-1~-2.5之间，为骨质减少；T值＜-2.5，属于骨质疏松症；而T值＜-2.5并同时伴有脆性骨折时，则属于重度骨质疏松症。（注：T值仅用于绝经后妇女和超过50岁的男性患者）虽然作为国际学术界公认的金标准，但是DXA也是有它的局限性的。双能X线DXA的测定往往会受到患者测量体位、身高和体重的影响，与身高和体重呈正相关。这就是说，患者身高越高、体重越大，骨密度测量的结果可能越接近正常，也就是我们通常所说的“假阴性”结果，一些有骨质疏松症的欧美人用DXA测量骨密度，有时则出现骨密度正常的现象。另外，DXA骨密度测量只能评估患者骨骼密度的情况，却不能准确地反映出骨质量。我们已经知道，骨质疏松症本质是以骨量低下为特征的全身骨代谢性疾病，包括骨密度低下和骨质量低下两方面，单纯仅仅测量骨密度是不准确的。鉴于此，学术界正在研究并探讨另外一种更加精确、有效的测量方法：定量CT检测（QCT）。这一方法目前还是在起步阶段，尚没有国际统一的诊断标准。我院骨科和影像科将联手协作，共同向这一新的领域进发！七、骨质疏松症的预防怎样的方法能预防骨质疏松症呢？建议多做有负重的运动、避免过度节食、不食用太咸的食物、少食咖啡因和蛋白质过量的食物、不吸烟、不酗酒、对于老年患者还应加强钙剂和维生素D的补充。钙剂和维生素D是预防以及治疗骨质疏松的基础，就像做菜的原料一样。骨质疏松协会建议我们每天要食用1200mg~1500mg的钙，而绝大多数中国人还远远达不到这一目标。补充钙剂，最好补充有机钙，它会比无机钙有更好的吸收率。我们日常生活中常见的有机钙包括牛奶、酸奶、芝麻等，经常食用这些能更好的加强钙剂的补充。当然骨科门诊也有一些患者会提出这样的疑问：“我有结石能补钙吗？”答案是肯定的，但是应服用柠檬酸钙而不是碳酸钙。对于活性维生素D的补充也是必不可少的，它能有效地促进小肠和肾脏中钙剂的吸收，但是应嘱咐患者定期检测血钙以防高血钙的发生。合并肾结石或胆结石的患者是否可以补充维生素D，现今还是个争议的话题。八、骨质疏松症的治疗老年患者骨密度检测如诊断为骨质疏松症，就应在补充钙剂和维生素D的基础上，加用治疗骨质疏松的药物。治疗骨质疏松药物大体可分为两类：抑制破骨细胞的药物和促进成骨细胞的药物，如双磷酸盐、降钙素、以及甲状旁腺激素（PTH）等。当然，也有雌激素类、选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）、锶盐、和四烯甲萘醌等骨松用药。每种药物都各有利弊，如现在常用的一线药双磷酸盐，治疗骨质疏松临床效果满意，但某些返流性食管炎的患者会因该药刺激食道下端的鳞状上皮而出现严重的食道烧灼感；静脉输注的双磷酸盐70%~80%的患者用药后会出现一过性的流感样症状，对于肾功能不全的患者是禁忌的。降钙素对腰椎骨折的效果很好，止痛效果也显著，但2011年欧洲骨质疏松协会发现长期使用（>6个月）鲑鱼降钙素患者肿瘤的发生率会有所升高。而四烯甲萘醌是一种维生素K2药物，是不能与华法令等药物合用的。目前最新的骨质疏松治疗药物是刚刚经过美国FDA许可上市的狄诺塞麦（Prolia），它是一种单克隆抗体， 不属于上述两类，每半年皮下注射一次（60mg）。九、骨质疏松骨折的治疗骨质疏松性骨折通常会累及脊柱、髋关节或腕关节，使老年患者的生活质量大打折扣，也给家属造成沉重的负担。这些患者往往身体状况不佳，同时合并高血压、冠心病、糖尿病和脑血管病等，有些还做过心脏搭桥手术、换瓣手术，心功能较差，长期服用抗凝药。这样的条件令北京某些以骨科著名的医院都感到相当棘手，我院骨科依托心脏科和麻醉科的帮助和支持，已开展了一定规模的骨质疏松骨折手术，如脊柱骨折的椎体成形术和髋部骨折的髋关节置换术，这些手术已达到国内先进水平，临床效果满意，改善了患者的生活质量。