赵德峰医生的科普号

急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）约占所有白血病类型的20%，是一种侵袭性极强的恶性血液肿瘤。因疾病进展迅速，患者复发率和死亡率都很高。目前，白血病的化疗、靶向治疗、造血干细胞移植等方面均取得了长足进步。但整体而言，白血病的生存率还是比较低。约50%的患者在接受一线治疗后2年内会复发，而复发型T-ALL患者预后较差，治疗选择非常有限，5年生存率小于10%，亟需更好的疗法。急性淋巴细胞白血病（ALL）是淋巴造血细胞的一种高侵袭性恶性疾病，表现在异常T/B原始淋巴细胞骨髓、外周血及髓外组织的克隆性增生。ALL较常见于儿童，成人发病率较低，但成人ALL治疗效果差，复发率达40%，长期无瘤生存率仅为30%～40%。CD19作为常见的靶点之一，在急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等B细胞系的肿瘤中持续表达，CD19-CART细胞治疗B细胞血液肿瘤已经取得良好的效果。高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院，运用鼠源CD19-CART细胞治疗难治复发急性B淋巴细胞白血病，1次CART细胞治疗的缓解率可达90%，而CD19抗原在少部分急性T淋巴细胞白血病患者中也有表达，我们在一例表达CD19的急性T淋巴细胞白血病患者治疗中，应用CD19-CART细胞治疗，1次治疗，达到了完全缓解（CR），取得令人满意的效果。☆病例资料☆因“胸闷气短”就医，辗转多个科室患者老年女性，2019-08因“胸闷气短”就诊当地医院，查胸部CT示右侧后上胸壁皮下、纵隔占位，心包、胸腔积液，就诊北京某医院纵隔穿刺病理结果未明确病变性质，经对症治疗效果欠佳。2019-10-28再次就诊于当地医院胸外科，颈胸部增强CT示纵隔内多发不规则软组织密度影，融合、包绕升主动脉，心包多发结节样增厚，心包积液，考虑恶性肿瘤。2019-11-04行胸腔镜取病理活检，术后第2日出现乳白色引流液，考虑乳糜胸，2019-11-20行胸腔镜下胸导管结扎术；同时活检病理送往北京另一知名医院病理科会诊考虑“反应性增生”。2019-11-25转入风湿免疫科治疗，予“激素、免疫抑制剂”等药物治疗以及引流处理后病情改善。2020-04-06再次因多种不适于风湿免疫科住院，超声检查示大量胸腔积液、心包积液，心包积液穿刺送流式细胞学检测：可见20.64%的肿瘤细胞，该群细胞表达CD5、CD7，部分表达CD2、CD3。查骨髓穿刺示“淋巴瘤浸润骨髓”，颈部淋巴结活检示“非霍奇金淋巴瘤，倾向T淋巴母细胞淋巴瘤”，遂转入血液科，查骨髓MICM细胞形态：原始淋巴细胞占81.5%；免疫分型：原始细胞占有核细胞总数约81.92%，该群细胞表达CD34、CD2、CD5、CD7、CD19、CD33、CD38，部分表达cCD3、TdT、HLA-DR；染色体：46XX[20]；淋系白血病常见融合基因均阴性；基因突变：JAK3、PHF6、PTEN突变。化疗后，复查骨髓缓解2020-04-30起予VDCLP方案化疗，心包积液、胸腔积液予闭式引流术。化疗期间出现感染、骨髓抑制，经对症治疗后均改善。化疗d20复查骨髓细胞形态示6%淋巴瘤细胞，免疫残留见约8.62%的异常T淋巴母细胞；胸部CT示纵隔内、颈部、腋窝多发肿大淋巴结较前变小，胸腔、心包积液较前吸收。2020-06-15复查骨髓达免疫学缓解，胸部CT示纵隔肿大淋巴结大小从前，予VICLP方案化疗。2020-8-10复查骨髓免疫学缓解，予VTCLP方案化疗。院外患者口服中药治疗（具体不详）。2020-10-13、2020-11-12、2020-12-14复查骨髓疾病仍缓解。免疫残留可见肿瘤细胞，疾病复发2021-01-10复查骨髓细胞形态缓解，免疫残留可见1.27%肿瘤细胞，胸部CT示纵隔内肿大淋巴结较前增大，考虑病情复发，2021-01-13再次予VDCLP方案化疗。2021-03-10骨髓免疫残留0.25%异常T淋巴母细胞，予VTCLP方案化疗。2021-05-15骨髓免疫残留可见0.2%T淋巴母细胞，胸部CT示纵隔及左锁骨多发肿大淋巴结部分较前略缩小。2021-05-19予HyperCVADB方案化疗。2021-07-08骨髓免疫学缓解，2021-07-14予VDCLP方案化疗。2021-10-15复查骨髓细胞形态未见异常，免疫残留可见7.82%的残留T淋巴母细胞，再次予HyperCVADB方案化疗。2021-12-05复查骨髓细胞形态原始淋巴细胞占59%，疾病全面复发，外院建议其就诊博仁行CD7-CART治疗。☆入院治疗☆入院各项检查状况2021-12-13首次入我院后完善外周血涂片见13%幼稚淋巴细胞；骨髓MICM检查细胞形态：原始及幼稚淋巴细胞占67.5%；免疫分型：异常幼稚T淋巴细胞占62.80%，表达TdT、CD34、CD5、CD7、CD38、CD19和CD33，胞浆染色表达cCD3，部分表达CD99、HLA-DR，不表达MPO；染色体：46，XX[20]；339种血液肿瘤基因突变：JAK3、PTEN、PHF6、WT1、MPL、FGFR1、EZH2、BRCA1；56种融合基因阴性。全身PET-CT示：双侧颈部、锁骨上窝、纵隔及双肺门区多发代谢增高淋巴结，结合病史考虑肿瘤活性病变（德维尔评分5分）；骨/骨髓葡萄糖代谢弥漫性增高；脾大，代谢弥漫性增高；均考虑弥漫性细胞浸润表现；余未见髓外浸润征像。头颅MRI平扫+增强提示脑内散发腔隙性梗塞灶，颅骨异常强化。胸部CT提示纵隔多发肿大淋巴结，大者约1318mm，右肩背部皮下结节。心脏彩超示左室舒张功能减低、主动脉瓣钙化、主动脉瓣少量反流。免疫、靶向、化疗治疗，骨髓缓解至今2021-12-14予地西他滨、维奈克拉、芦可替尼口服；2021-12-15予达雷妥尤单抗输注；2021--17起予地西他滨联合西达苯胺、维奈克拉、芦可替尼靶向治疗。2021-12-22复查外周血肿瘤细胞未转阴，加用地西他滨；2021-12-23予VLD化疗，依据肿瘤细胞基因突变加用奥拉帕利。2021-12-29查外周血原幼淋占2%，骨髓细胞形态：原幼淋巴细胞占38.5%；免疫分型：异常幼稚T淋巴细胞占16.24%，表达CD19；继续西达本胺、维奈克拉、芦可替尼、奥拉帕利。2022-01-06外周血涂片未见异常细胞。2022-01-11起予氟达拉滨、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子，01-17回输鼠源CD19-CART，回输后粒缺伴反复发热、一过性指脉氧轻度低，给予抗感染、小剂量激素、吸氧等对症支持治疗后逐渐恢复正常。2022-01-30复查骨髓免疫学缓解。后继续口服靶向药物治疗，监测骨髓仍缓解。图.CART前骨髓细胞形态图.CART后骨髓细胞形态个性化治疗方案讨论虽然，目前CD19-CART细胞治疗主要用于B细胞血液肿瘤，且已经取得良好的效果，但我们惊喜的发现，少部分T淋巴细胞白血病、急性髓系白血病也表达CD19抗原。CD19-CART细胞治疗其实只针对CD19阳性的细胞，只要肿瘤细胞表达CD19，CD19-CART就可以杀伤此类肿瘤，并不拘泥于哪一类疾病，达到“异病同治”的效果。急性T淋巴细胞白血病，肿瘤细胞常表达CD4、CD5、CD7、CD1a，目前也有相应的CART细胞治疗，仍在探索中。这例患者应用CD19-CART细胞治疗取得良好的疗效，说明在表达CD19的急性T淋巴细胞白血病应用CD19-CART细胞治疗是安全可行的，为将来在T淋巴细胞白血病治疗上提供新的治疗思路。这例老年女性患者，以T淋巴母细胞淋巴瘤起病，发病时侵犯重要脏器，后诊断急性T淋巴细胞白血病，经多次化疗缓解，多次复发，疾病高危复发难治，可行CD7-CART治疗，CD7-CART治疗后常引起长期免疫缺陷，后需桥接异基因移植术治疗；但其不同意移植。之后选择了行CD19-CART治疗，成功使患者达到完全缓解，给她带来新的希望，未来联合靶向药物治疗，仍有治愈的可能。（本文仅针对该病例进行分享，不作为其他治疗参考或指导。）■  专家介绍高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区；副主任医师；第二军医大学硕士。在原海军总医院从事血液内科临床工作20多年，发表中英文论文10余篇。具有丰富的血液科临床经验，对于各种类型的贫血、急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液科常见疾病的诊治和新进展方面有深入了解，对于难治复发白血病，淋巴瘤，中枢神经系统淋巴瘤的诊治具有自己独到的见解。擅长白血病，淋巴瘤的诊断与治疗，骨髓移植后并发症的处理，以及恶性血液肿瘤的免疫治疗。

对于大多数白血病患友和家属来说，“髓外侵犯”这个词并不陌生。但很多人仍会心存疑惑，“髓外侵犯”和“髓外复发”是一回事儿吗？髓外侵犯主要发生在哪些部位？出现哪些症状要警惕髓外侵犯？白血病髓外侵犯究竟应该如何进行防治……本文中，北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）赵德峰主任以“白血病髓外侵犯的防治”为主题，为大家详细讲解白血病髓外侵犯的表现与防治手段。1、髓外白血病与白血病髓外复发有什么区别？白血病是白血病细胞在骨髓内异常增生而引起的血液系统恶性肿瘤。白血病细胞除了在骨髓里聚集，它还可以侵犯骨髓外的组织（比如中枢、睾丸、肝脾淋巴结等），从而引起髓外组织白血病细胞异常增殖，就是髓外白血病。髓外白血病可以发生在白血病之前或之后，也可与白血病同时存在。白血病髓外复发是指白血病患者经过治疗达到过完全缓解后，骨髓处于完全缓解的状态，但骨髓以外的其他组织或脏器发现白血病细胞浸润。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统（如男性睾丸、女性卵巢）或皮肤浸润如绿色瘤等。髓外复发可单独存在，但常常是白血病全面复发的先驱症状。2、白血病髓外侵犯的主要部位及临床表现白血病髓外侵犯的主要部位包括中枢神经系统、皮肤、肝脾淋巴结和骨骼系统。有时肿瘤细胞的恶性度很高，侵犯了脑实质或脑膜组织，脑脊液中会发现白血病细胞；白血病细胞侵犯到淋巴结，患者身体出现大包块，影像学发现淋巴结结构已经被破坏；白血病细胞侵犯到骨组织（比如长骨）以及重要脏器（比如肝脏、肾脏、肠道、盆腔组织等）都属于髓外侵犯。此外，白血病细胞侵犯到组织或器官后，相应部位可能会出现压迫症状，比如压迫局部神经可能出现疼痛，压迫下肢血管可能出现下肢血栓等。3、如何发现骨髓侵犯？首先，患者每次入院、复查，医生会给患者进行仔细地体格检查，尤其是患者自己发现身体有包块的时候，更要警惕是不是有髓外的病灶。其次，医生会进行其他检查对患者的病情进行评估，比如超声（腹部超声、心脏超声）、CT（肺CT、腹部CT、盆腔CT）、核磁共振MRI、PET-CT等。通过这些检查能够及时发现一些部位可能会有白血病侵犯。MRI对于软组织、颅内的检出率更高一些；PET-CT对于评估微小髓外病灶更有优势。4、髓外白血病与白血病髓外复发有什么区别？临床确诊髓外侵犯最常用的检测是病理检测，包括组织穿刺活检和包块切除。博仁医院针对白血病的检测做得非常全面和详细，常规的检测项目包括组织学印片（穿刺物或者活检组织做成印片）、活检组织的流式细胞学检测、病理检测、基因检测以及染色体检测。Ø  活检组织的病理检测：可以进一步确定肿瘤的性质是白血病髓外侵犯还是其他病变；Ø  活检组织流式细胞学检测：使用流式细胞学检测活检穿刺组织，查看肿瘤细胞表达的抗原，可以针对抗原选择靶向药物或者CAR-T细胞治疗；Ø  活检组织分子检测和染色体检测：分子检测包括融合基因和基因变异的检测，还会对活检组织进行染色体检测。如果能发现更多有意义的基因变异或染色体异常，临床会针对这些检测结果寻找潜在的靶向药物，为患者后续的治疗提供更有利的基础。也就是说，基于MICM的检测助力临床治疗更加有的放矢，针对肿瘤细胞的免疫表型、分子标记来选择靶向性更强的药物，为每一个患者制定个体化的治疗方案。5、急性B淋巴细胞白血病髓外侵犯的防治赵德峰主任以急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）为例，为大家详细讲解了白血病髓外侵犯的防治。B-ALL髓外侵犯的治疗主要包括全身治疗和局部治疗。全身治疗B-ALL髓外侵犯的全身治疗主要包括化疗以及CAR-T细胞治疗。Ø 化疗一般会应用能渗透到髓外的药物，比如大剂量地塞米松、阿糖胞苷、蒽环类药物、门冬酰胺酶、大剂量甲氨蝶呤和噻替哌等。Ø 多项研究已经证实，CAR-T细胞可以渗透到髓外，临床在脑脊液、胸水、腹水、软组织中均查到过CAR-T细胞。局部治疗对于中枢神经系统白血病，可采用全颅全脊髓放疗。对于其他部位，也可以请放疗科会诊，协助单一局部，还是多部位放疗。6、白血病中枢侵犯的治疗针对中枢神经系统白血病，除了全身治疗、全颅全脊髓放疗，还有腰穿鞘内化疗（就是俗称的“打鞘”）。临床会定期给患者做腰穿进行打药。赵德峰主任着重对放疗、CAR-T细胞免疫治疗进行讲解。放疗针对中枢神经系统白血病，全颅全脊髓放疗确实有一定的疗效，但是放疗会有一些副作用。放疗的副作用可能因照射野、剂量和治疗时长而有所差异，常见体征和症状包括垂体功能障碍、神经认知功能下降、脑坏死、白质脑病和脊髓脱髓鞘。放疗并发症的发生可分为急性（<6周）、早期延迟（6周-6个月）和晚期（≥6个月）。虽然急性和早期延迟症状通常是可逆的，但晚期效应可能不可逆。考虑到儿童的发育情况，应该减少或避免照射，采用其他的可替代方法。CAR-T细胞治疗目前有一些复发患者或中枢脑白患者，由于身体状况无法做放疗，接受CAR-T序贯治疗后，中枢神经系统白血病一直呈缓解状态。这些结果提示我们，对于年龄较低的儿童患者，或许可以采用CAR-T细胞治疗慢慢替代全颅全脊髓的放疗，一方面可以减轻患儿整体的副作用，同时也会避免患儿生长发育的后续不良影响。结语总的来说，针对髓外复发的不同时间，医生会给予相应的治疗。针对初发病时就有髓外侵犯的情况，患者的治疗以化疗为主，包括使用一些可以渗透到髓外的药物；针对单纯髓外复发的情况，采用化疗联合CAR-T治疗，单独病灶联合放疗；如果患者骨髓复发同时伴有髓外侵犯，需要化疗联合CAR-T治疗，同时针对单独病灶联合放疗；如果复发伴有多处病灶，除了化疗联合CAR-T治疗，未来还需要进行骨髓移植。

阿姨在2022年11月份完成了残留白血病转阴后2年的骨髓检查，白血病仍然处于完全缓解状态，而且复查了PET-CT检查：未见任何髓外白血病。可以说：阿姨，在白血病治疗方面已经顺利安全的毕业啦~患者病例病例资料女性，64岁，于2020年3月在某大医院诊断为B-ALL。初治时血白细胞50.7×109/L；骨髓原淋68%；流式分析幼稚细胞占80.35%，表达CD34、CD19、CD10、CD43、HLA-DR、CD22、CD58、TDT、cCD79a，部分细胞表达CD33、CD38、CD13、CD123、CD66C、CD24、CD20、CD81；诊断为B-ALL。予以COPD化疗（西艾克4mgd1、8、15，地塞米松9mgd1-21，安道生0.6gd8-9，多柔比星脂质体40mgd8）。化疗第30天查骨髓原淋39%，流式分析白血病细胞58.8%。后予以美罗华d0、培门冬酶3750iu/天治疗，复查骨髓原始淋巴细胞81%，流式分析白血病细胞82.4%。后予以美罗华0.6gd0、MTX1g/m2 d1、Ara-C1gq12hd2-3治疗，复查骨髓原淋78%，流式分析白血病细胞64.3%。故于2021年9月来我院住院治疗。既往曾患高血压病。入我院治疗入我院时查白细胞4.28×109/L，中性粒细胞计数2.34×109/L，血红蛋白91g/L，血小板231×109/L；染色体正常；二代测序查339种基因发现胚系BRCA、TET2基因变异。开始行CD19CAR-T治疗，回输细胞前予以氟达拉滨50mgqd×3天、环磷酰胺0.2gqd×3天、阿柔比星20mgqd×3天、阿糖胞苷0.1gqd×3天预处理。回输CAR-T细胞前白细胞0.45×109/L↓；中性粒细胞计数0.26×109/L↓；血红蛋白72g/L↓；血小板87×109/L。输注CAR-T细胞后第1天出现发热，体温最高38.9℃；予以抗生素及退热处理后当天体温正常。回输CD19CAR-T细胞后第6天出现高热，体温最高40.7℃，发热前偶有畏寒，无明显寒战；双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音；血丙氨酸氨基转移酶86.40U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶46.60U/L↑。考虑细胞因子释放综合征（CRS）合并感染，给予糖皮质激素，加强抗细菌霉菌抗生素，间断使用非甾体退烧药，对症支持治疗。回输CD19CAR-T细胞后第9天血氧饱和度降低，肺部广泛啰音；血转氨酶升高，血纤维蛋白原1.06g/L↓，凝血酶时间22.30S↑，D-二聚体测定400.19mg/L↑，纤维蛋白降解产物976.19ug/mL↑；尿少。增加糖皮质激素剂量、抗感染，对症支持治疗。回输CD19CAR-T后第10天，体温正常，血白细胞1.97×109/L↓；中性粒细胞计数0.23×109/L↓；血红蛋白77g/L↓；血小板29×109/L↓；凝血象及血转氨酶改善，肺部啰音减少，血氧饱和度正常。回输CAR-T细胞第12天后以上异常进一步好转，逐渐减量糖皮质激素。回输CAR-T细胞后第15天复查骨髓原始及幼淋巴细胞小于5%，但是流式仍检查出0.05%残留白血病细胞（MRD）。回输CD19CAR-T细胞后第19天，血白细胞1.66×109/L↓，中性粒细胞计数0.89×109/L↓；血红蛋白108g/L↓，血小板77×109/L↓；血生化、凝血正常；肺部啰音消失；患者出院。CD19CAR-T后第30天查骨髓流式残留0.03%，45天时流式查MRD0%。回输CD19CAR-T后第45天，患者血白细胞2.62×109/L↓，中性粒细胞计数1.07×109/L↓；血红蛋白117g/L，血小板235×109/L；生化、凝血未见明显异常；一般状况好；肺部CT正常。患者及家属拒绝异基因造血干细胞移植治疗，考虑一个靶点的CAR-T很难治愈，故予以CD22CAR-T治疗，回输CAR-T前予以长春地辛1mgd1、门冬酰胺酶1万u、地塞米松16mgq12hd1-4、氟达拉滨50mgqdd2-5预处理。回输CD22CAR-T后第9天始发热，最高39℃，反复发热天，用小剂量激素，抗生素预防感染后正常；无其它不适。回输CAR-T后第17天，轻度咳嗽，血白细胞计数1.54×109/L↓，中性粒细胞计数0.12×109/L↓，血红蛋白105g/L↓，血小板计数162×109/L；球蛋白14.90g/L↓；胸部CT示两肺少许炎症，较前稍增多；输注免疫球蛋白，予以抗生素治疗好转出院。由于患者老年，难以耐受长期化疗，且化疗也不能治愈，故我们根据其胚系BRCA基因变异可能用奥拉帕利联合维奈托克有效；TET2可能采用地西他滨或氮杂胞苷获益；所以长期予以小剂量维奈托克、奥拉帕利、地西他滨/阿扎胞苷等，以及对症支持治疗。期间曾发生肺炎，经抗生素治疗痊愈。患者持续完全分子缓解（流式残留持续阴性）至2022年11月，正好骨髓残留白血病转阴两年；同时查PET-CT未见髓外白血病征象。治疗后已2年，仍处于完全缓解状态自从阿姨残留白血病转阴后，一般状况及生活状态良好，除了大概1.5月到3个月左右住院1次、每次住院大概5-6天左右就出院，其余时间均在院外口服小剂量奥拉帕利联合维奈托克治疗，没有特殊的不良反应，完全不影响阿姨的正常生活。病例总结原发耐药性老年性急性淋巴细胞白血病（ALL）不能用化疗治愈；既往如果不能耐受异基因造血干细胞移植（allo-HCT），患者没有治愈的希望。在童主任的带领下，我们成功的采用多种靶点CAR-T、靶向药、去甲基化药物使这位原发耐药的阿姨获得了缓解且持续缓解，而且是根据患者遗传易感基因选择的靶向药，虽然目前仅有2年的时间，但是此病例：1.为治愈老年B-ALL带来希望；2.也为采用更安全的方法治愈B-ALL带来启发；3.遗传易感基因也可以为患者提供靶向药治疗的依据，而且可能有效；4.即当患者化疗无效或者不耐受化疗时，多种靶点CAR-T、靶向药、去甲基化药或许可以使得患者获得长期生存且生活质量良好。虽然更长期的疗效，有待验证！但是，仍然值得期待！

对于血液肿瘤患者来说，常需要进行血常规、外周血细胞形态学/血涂片/骨髓细胞形态学、血液肿瘤相关基因突变和相关遗传易感基因等很多检测，患者及家属在面对检查报告常存在很多疑惑，那么这些检查结果应该如何解读呢？＋血常规报告怎么看？各个计数都代表什么？☆ 白细胞：当患者及家属看到血白细胞升高，尤其伴发热、乏力、出血、肝脾及淋巴结肿大时，经常担心的是白血病是否复发了。首先，我们需要看患者是以中性粒细胞升高为主，还是以淋巴/单核细胞升高为主。当中性粒细胞升高时，除白血病外还可能是感染、应激状态（如出血）或是使用重组人粒细胞刺激因子(升白针)等情况；当淋巴/单核细胞出现升高时，除白血病外还可能是病毒、结核杆菌的感染，或是移植后GVHD导致。☆ 血红蛋白：当患者血红蛋白低于60g/L或高于60g/L但是低于最低正常值且伴有头晕、乏力、低氧血症等明显贫血症状时需要进行输血。贫血发生机制主要病因：生成不足、破坏增加、丢失过多。白血病、再生障碍性贫血等主要是骨髓造血障碍导致的生成不足；一些免疫性疾病造成的贫血主要是破坏增加；而出血造成的贫血主要由于血细胞丢失过多。另外对于临床医生来说，还要参考平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度，来判断是小细胞低色素性还是大细胞贫血，前者如缺铁性贫血或后者如巨幼红细胞性贫血，可以通过补充造血原料来纠正贫血。☆血小板：对于血小板20×109/L（2万以上）且无出血患者不需要输血治疗。血小板减低的病因有白血病、再障等造成的生成不足，感染、自身免疫疾病、噬血细胞综合征、CAR-T后细胞因子释放综合征（CRS）等造成的破坏增加以及脾大等导致的血小板分布异常等。＋细胞形态学检查时，怎样判断白血病是否复发？当血常规检查结果出现异常时，还需要通过细胞形态学检查来进行判断，当外周血/骨髓原始及幼稚淋巴细胞数量＞5%时（定性为白血病细胞时），则可以判断为白血病的复发。但升高的原始及幼稚淋巴细胞是否为白血病细胞需要通过流式进行定性分析。流式细胞仪/免疫分型检测可以对幼稚细胞进行定性分析，了解细胞免疫表型、抗原表达强度等，明确疾病性质及明确CAR-T靶点、相应抗体等，并监测疗效。染色体检测可以观察到染色体易位造成的融合基因异常，从而指导药物选择。如9号和22号染色体易位形成BCR-ABL融合基因患者可以选择TKI靶向药物治疗，能够取得较好的疗效。＋血液肿瘤相关基因突变筛查，指导临床精准诊疗通过对血液肿瘤相关基因突变筛查及查找相应靶向药物、化疗联合靶向药物等综合治疗，明显可以提高肿瘤疗效。检测到TP53基因突变或者缺失患者可选择联合维奈托克、奥拉帕利靶向药物，RAS基因突变可选择曲美替尼，CREBBP通常对激素耐药，儿童携带IKZF1突变属于高危因素。遗传易感基因检测可以指导患者移植方案制定包括用药方案、强度等和移植供者选择。Ⅰ类是指南或权威研究文献明确有意义的基因变异，其他亲属基因在备注栏看结果（比如：FANCA基因：儿子和大女儿携带、小女儿无；单从FANCA、MLH1基因分析，小女儿相对更适合(均为野生型)做母亲供者，筛选更好供者及调整移植预处理方案目的都是为了降低复发率、并发症等。

什么是CAR-T治疗？CAR-T治疗（即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）是从患者或供者的体内分离出正常T淋巴细胞，在体外进行扩增，然后把T淋巴细胞上带上肿瘤细胞的抗原受体，经过加工的T淋巴细胞抗肿瘤活性明显增强，再回输到患者体内，携带着特殊抗原受体的T淋巴细胞就会特异性的攻击人体肿瘤细胞，达到快速精准治疗肿瘤的目的。CAR-T治疗流程主要分为以下五个步骤：① 分离：从患者/供者体内分离免疫T细胞；② 修饰：用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞并且同时激活T细胞的嵌合受体，即制备CAR-T细胞；③ 扩增：体外培养，大量扩增CAR-T细胞；④ 回输：把扩增好的CAR-T细胞回输到患者体内；⑤监控：严密监护患者，监控CRS等并发症。CAR-T能治疗哪些疾病？目前大部分CAR-T疗法治疗范围集中在以下领域：复发的急性B淋巴细胞白血病，或者难治的急性B淋巴细胞白血病；两种或两种以上方法治疗失败的大B细胞非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤等；难治复发的多发性骨髓瘤；急性T系淋巴细胞白血病，急性髓性白血病；CAR-T疗法在其他肿瘤领域也有临床研究，肺癌、肝癌、胰腺癌等其他实体瘤包括脑胶质瘤，目前处于探索阶段。CAR-T治疗后可能出现哪些并发症？CRS反应：主要表现为发热、畏寒、寒颤；ALT/AST等生化酶、胆红素升高，白蛋白降低，浮肿等；凝血障碍；脏器功能衰竭。神经毒性/CRES：包括头痛，谵妄，语言的部分能力丧失，反应迟钝，癫痫发作，昏迷等，甚至脑水肿、脑出血引起死亡。白细胞红细胞血小板下降：感染、出血、贫血。如何应对CAR-T治疗的不良反应？CAR-T细胞回输患者体内后，我们需要对其病情监测15天到4周。给予解热镇痛类药物，同时激素的使用也可以很好地控制CAR-T不良反应，严重者可应用血浆交换。全血细胞减少很常见，患者可能会出现感染，若感染未得到控制，暂时不宜回输CAR-T细胞，应该待感染有效控制后再进行回输。治疗过程中如果出现发热，往往会合并感染，广谱抗生素治疗可以有效治疗感染，减少感染性休克的发生。CAR-T治疗后的患者，B细胞及免疫球蛋白数量的减少也非常常见，建议每月进行一次免疫球蛋白检测及丙球输注，可以有效避免感染。CAR-T治疗缓解如何进行后续治疗？在CAR-T治疗缓解后，仍有一部分难治复发患者，如果在骨髓以外的一些组织或者器官也有肿瘤细胞的浸润，就是出现多发髓外病灶，以及遗传易感基因中不良基因很多，这些患者我们优选建议去做骨髓移植。如果患者没有上述这些情况，我们就可以序贯不同靶点的CAR-T治疗，以及联合一些靶向药物进行治疗，常用的有BCL2抑制剂、去甲基化药物、突变基因靶向药。遗传易感基因对血液肿瘤的影响遗传易感基因可以跟很多种血液疾病相关，比如范可尼贫血(FA)、先天性角化不良(DKC)、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)、急性髓系白血病(AML)、慢性粒细胞白血病(CML)、幼年性粒单核细胞白血病（JMML）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、MDS/MPN急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、先天性纯红细胞再生障碍性贫血等。而遗传易感基因检测可以指导患者移植方案的制定，包括用药方案、强度等和移植供者选择。骨髓移植后复发的治疗方案选择如果骨髓移植后疾病复发，还可以选择进行第二次骨髓移植，序贯不同靶点的CAR-T联合靶向药物进行治疗。随着医疗水平的不断发展，为临床治疗提供了更多有效手段，我们也希望通过不懈地钻研和努力，让先进治疗方法惠及更多需要治疗的患友，治“愈”越来越多的家庭！