北京高博博仁医院科普号

经常有患者甚至医生这样说，患者残留30%，基因60%，怎么办？或者说患者骨髓白血病8%，残留0.01%，TEL-AML1 0%怎么办？以上表明他们没有明白残留白血病的含义。残留白血病又简称为MRD（微小残留白血病，minimal residual disease)，是指用形态学方法检测不出白血病细胞，而用更敏感的方法检测得出得白血病，称为MRD。根据这个定义，MRD必须是明确的白血病, 而且很少量（一般小于5%），不是形态学查得出来的，所以形态学报告的原始细胞不叫残留白血病, 白血病细胞超过5%也不叫MRD。检查MRD的方法主要包括流式细胞检查方法，融合基因定量，变异基因深度测序定量，IGH或TCR深度测序定量等。所以我们在描述MRD应该说什么方法检测出的。前述一些患者甚至医生把流式技术检查出的白血病称为MRD，基因定量检查出的白血病不叫MRD是错误的。由于形态学是人眼识别的，不同医院，不同技术人员识别白血病的误差很大；急性白血病表现为原始幼稚细胞增加，但是原始幼稚细胞不等于白血病细胞，所以治疗达到完全缓解后不能仅凭原始幼稚细胞来反映白血病细胞，因为原始细胞可以为正常细胞，每个人都有正常的原始细胞。比如一个患者治疗后骨髓原始淋巴细胞为8%，流式检查未发现白血病细胞，我更相信流式的报告，白血病细胞未发现。但是流式细胞检测白血病与仪器校准、试剂配合、分析的技术人员的经验关系很大，而且流式发现白血病细胞小于0.1%时，需要分析很多的细胞和很好的技术，所以流式报告的MRD，尤其小于0.1%时，要谨慎相信。比如一个患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1融合基因，治疗后流式检测MRD为0.02%，多次TEL-AML1为阴性，我更相信TEL-AML1定量结果，因为基因定量如果试剂及检测方法好，更少受分析技术人员个人经验的影响。MRD是反映白血病多少的很重要指标，但不是唯一的，因为MRD一般检测的是骨髓及血液中白血病细胞，不能反映骨髓外的白血病细胞，所以对一些髓外白血病高危患者，如初治时白细胞高，急性T淋巴细胞白血病，曾经发生过髓外白血病（如睾丸，脑脊液，某处肿块）等，要注意检测髓外白血病，才能更好的判断预后。

世纪60年代，在慢性粒细胞白血病患者中发现的费城染色体，拉开了人类研究融合基因与癌症关系的序幕，对白血病患者而言，融合基因的检测又有什么意义呢？一什么是融合基因？融合基因是由2个以上基因的编码区相连，置于相同序列的调控下构成的嵌合基因。据报道，白血病涉及至少数十种融合基因，已经认识到大部分的白血病中存在着染色体结构畸变，包括缺失、重复、倒位、易位等，进而导致原癌基因及抑癌基因结构变异，原癌基因激活或抑癌基因失活，产生新的融合基因，编码融合蛋白。当一些充当转录因子的基因发生变异时，调控细胞增殖、分化及凋亡的功能发生改变，同时下游信号传递路径的改变将会造成细胞增殖能力的增高、分化及凋亡产生障碍，形成白血病表型。二白血病患者检测融合基因有什么意义？1、诊断分型随着白血病融合基因的发现及分子技术的进步，基因检测在白血病的诊断中意义很大。有些融合基因已经作为诊断不同类型白血病的分子生物学特异性标志。例如，如BCR-ABL融合基因，是第一个被确定为导致肿瘤发生的融合基因，其出现在95%以上的慢性粒细胞白血病(CML)。目前，常见的临床白血病融合基因有以下几种。1）BCR-ABL融合基因通过t（9 ；22）（q34 ；q11）形成。约95%以上的慢性髓细胞白血病患者和20%的急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）患者表达BCR-ABL基因，因此 BCR-ABL 融合基因可用作慢性粒细胞白血病的分子诊断标志物。2）PML-RARA 融合基因通过t（15 ；17）（q22 ；q22）形成。PML-RARA 是 APL的特异性分子标志 。3）AML1-ETO融合基因通过t（8 ；21）（q22 ；q22）形成。AML1-ETO主要发生于M2型白血病，是其重要的分子标志 。4）TEL-AML1融合基因通过t（12 ；21）（p13 ；q22）形成。TEL-AML1是儿童前B-ALL最常见的染色体异常之一。5）E2A-PBX1融合基因通过t（1 ；19）（q12 ；p22）形成。可作为ALL诊断的分子标志物，辅助预后判断和治疗指导 。6）ML中MLL基因经常发生重排形成融合基因，种类较多，如t（11 ；4）（q23 ；q21）形成的 MLL-AF4。2、辅助治疗和评估预后通过基因检测，在早期的诊断中，及时明确基因位点可以作为靶点治疗的参考。例如，费城染色体是人类第一个被确定和肿瘤有关的染色体异常，格列卫（伊马替尼）是第一个人类设计并获得成功的小分子靶向治疗药物，其是被FDA批准用于治疗顽固性或复发性 Ph+（费城染色体阳性）ALL患者的一线药物。3、白血病微小残留病监测白血病微小残留病（MRD）是急性白血病难治和复发的根源，能够准确的尽早诊断出MRD, 是预防白血病复发的关键。如何才能检测MRD？临床上主要通过流式细胞计数法和PCR技术，而通过PCR检测靶基因主要是白血病特异性染色体异位产生的融合基因。三常用的融合基因检测方法有哪些？用于临床白血病相关融合基因测定的实验方法有很多种，包括荧光原位杂交技术( FISH) 、实时定量 ＲT-PCＲ、巢式ＲT-PCＲ、多重 ＲT-PCＲ + 寡核苷酸芯片检测等。与传统的方法相比，近年来兴起高通量测序方法研究基因融合的分辨更高。四融合基因检测是查外周血还是骨髓？无论是外周血还是骨髓穿刺检查，都可以进行融合基因检测。

血液病是一种严重危害人类健康的重点疾病，随着血液学的不断进步，联合化疗策略、特异性靶向治疗、造血干细胞移植技术的不断提高，恶性血液病患者的生存状况得到了显著改善。但是，患者体内的肿瘤细胞负荷、肿瘤的原发耐药等诸多原因仍使部分患者在取得完全缓解(CR) 后会出现疾病复发，CR后复发是目前困扰恶性血液病治愈的难题之一。越来越多的研究证实了微小残留病( minimal residual disease，MRD) 与恶性血液病的复发有高度相关性。“微小残留病(MRD)”到底是什么呢？微小残留病(MRD)是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或是骨髓移植治疗后，体内仍残留有少量白血病细胞的状态。它是白血病复发的首要原因，MRD的定量检测对于判断白血病病情有重要的临床意义。一、检测微小残留病（MRD）对白血病患者来说有什么意义呢？目前，很多白血病患者在缓解后，复发的可能性较大，定期检测微小残留白血病是很有必要的。检测微小残留白血病的意义：(1) 有利于更早地预测白血病的复发；指导白血病的临床治疗，根据体内白血病细胞多少以决定是继续化疗抑或停止治疗；白血病完全缓解后的治疗的最终目的是清除患者体内所有的白血病细胞，使患者得以长期无病生存并获治愈。根据患者体内微小残留病变的检测结果，可有的放矢地制定治疗方案，既可避免过度治疗(特别是过量化疗产生的严重的毒副作用)，又可根据残留白血病细胞数量制定有效治疗方案，是个体化治疗的极好依据；(2) 有利于较早发现白血病细胞是否耐药，并依此指导临床选用更敏感、更具杀伤力的治疗措施；(3) 有助于评价自体造血干细胞移植的净化效果。二、微小残留病（MRD）的检测方法有哪些？采用灵敏度高、特异性强及稳定可靠的实验方法对白血病患者进行定期MRD检测，对于评估疾病状态、判断疗效、预测复发、指导治疗具有重要临床意义。常用的检测方法包括：染色体核型分析、荧光原位杂交（ FISH）、流式细胞仪（FCM）、聚合酶链反应技术（PCR）、细胞培养技术，免疫荧光等。相关研究表明，适合于急性白血病MRD检测的技术敏感度至少需要达到10-4，即在10000个正常细胞中可以检出1个白血病细胞。因此，目前临床应用较多的残留检测方法是多参数流式细胞术(FCM)和实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR) 。多参数流式细胞术( FCM) 是基于对肿瘤细胞特殊表达的免疫表型( LAIP) 进行识别来定量检测MRD。RQ-PCR技术是常用的灵敏度较高的MRD检测方法，检测细胞水平达10-6，可对含有融合基因、突变基因和异常表达基因的亚型进行精确检测，但是仅对具有特异性分子生物学异常的患者适用，对于大部分发病时无特异的分子生物学标记可供检测的患者，RQ-PCR 检测MRD受到限制。由于此类患者异质性明显，预后差别大，应有更适合的检测指标对其危险度进行分层。因此，具体哪一种检测方法适用于患者，需根据具体情况具体分析，遵医嘱进行检查。三、微小残留病（MRD）检测的时间点与频率是？由于白血病的遗传学背景、生物学特性不同，导致肿瘤细胞的增殖动力学不一致，因此不同类型的白血病从分子水平复发到血液学复发所需的时间也不尽相同。所以，建议根据疾病的不同类型和遗传学特征制定个体化的检测频率。另外，在不同病种、不同年龄和不同治疗方案下，疾病缓解的持续时间是不同的。同时，由于不同类型恶性血液病的细胞起源、遗传学背景、生物学特征、药物敏感性等因素的影响，化疗后不同时期，骨髓和外周血中肿瘤细胞的清除速率存在不同程度的差异。因此，根据患者的病情特点以及治疗措施，在合适的时机选择合适的标本及恰当的检测手段检测白血病微小残留尤为重要。比如急性白血病，MRD检测时间点与预后判断具有相关性。化疗后不同时间点的MRD检测对于预后的指导意义不同，大致可分为早期和晚期两个阶段。第一阶段为诱导治疗后MRD监测，用于指导早期危险度分层和下一步巩固治疗策略的选择；第二阶段为巩固治疗后MRD监测，用于指导维持治疗的强度以及出现MRD水平复发时的挽救治疗策略。对于AML而言，在诱导治疗后、巩固治疗后、移植前以及移植后的任何时间点的MRD阳性都有不同程度的预后价值，一旦出现阳性即意味着治疗不是完全有效并且预示复发的风险增大。而对于ALL而言，化疗后早期（3个月内）MRD阴性提示预后好，早期MRD≥10-2或10-3提示预后不良；在化疗后期（巩固治疗后、再诱导后及维持治疗的前期）任何水平的MRD阳性都提示预后不良。恶性血液病的治疗成功取决于精确诊断、动态监测和精准治疗。MRD水平不仅有助于对患者进行危险度分层、调整治疗方案，而且是判断患者预后及预测复发的一个有效因子，随着免疫学、分子生物学及细胞遗传学等技术的广泛展开，MRD的检测方法得到了较快的改进，MRD监测在恶性血液病的临床价值将越来越多的体现，因此，谨防白血病“卷土重来”，要重视微小残留病监测。

对于健康人来讲，我们有正常的抵抗力，普通的感染并不可怕，然而对于血液病患者，小小的感染可能就会威胁他们的生命，影响他们的健康，作为患者自己、家属以及医务人员，我们能做到的有哪些呢？下面我们说一下在日常生活中需要注意的外在因素。一如何控制、消灭传染源：病房需保持干净整洁1不养花草鱼虫，不养宠物，不摆鲜花，不用地毯；2不在病房内做饭，不要将生鸡蛋、生蔬菜带到病房；3病房内物品不宜摆放过多，尽量放置于柜子内；4床头桌：水壶、水杯、药杯、体温计、纸巾和手消毒液；5窗台：不放置物品；6垃圾放在卫生间，随时清倒,每日紫外线进行照射消毒；7每日用含氯消毒液擦拭患者经常接触到的地方：床栏、床头桌、呼叫器、地面等；8室外空气好时：每日通风2次，每次30分钟，避免凉风直接吹到患者。二如何切断传播途径1患者出门要带口罩，避免去人多的场合；2防止交叉感染：不得随意进出其他患者房间；3减少探视；4进患者房间戴口罩，做好手卫生；5患有感冒、麻疹、水痘、带状疱疹等具有传染性疾病的人员禁止进入病区；6注意保持皮肤黏膜清洁，做好口腔、皮肤、肛周卫生；勤换、勤洗衣物。三免疫力低下时怎样保护易感人群1患者免疫力低下时可采取保护性隔离措施，遵医嘱启用层流床，层流床能提供良好的环境保护，降低感染率，减轻感染程度，减少患者痛苦，加速患者恢复健康，进而节约医疗费用，提高患者生存质量，减轻患者家庭经济负担。2使用层流床应每日消毒，使用含氯消毒液或75%酒精擦拭。患者的健康需要我们大家一起努力，预防感染是基础的保护屏障！

成人急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的30%~40%，生物学特征多样而临床异质性很大。精确诊断和分层治疗是提高ALL治疗疗效的基础。一、关于急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病是一种常见的恶性的血液病，生物学特征多样而且临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%~40%。ALL包括B-ALL及T-ALL，其中B-ALL中20%～30%患者染色体伴（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1重现性遗传学异常，称为Ph+ALL。二、急性白血病的临床表现急性白血病的临床表现包括骨髓正常造血衰竭表现以及白血病细胞增殖浸润引起的异常两大方面。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表现正常骨髓造血功能受抑制的表现包括贫血、出血以及发热、感染。正常的骨髓可以产生红细胞、白细胞、血小板，如果病人的红细胞受到抑制，会出现贫血；如果血小板进行性下降，病人容易出现出血；白血病本身是一种恶性肿瘤，很多病人也会出现肿瘤热。白细胞受到影响，正常的有效粒细胞减少或者功能受到抑制，往往会伴有感染，感染包括身体的各个部位，比如口腔粘膜、肛周粘膜、上呼吸道、肺部感染、消化道感染，也包括少见的一些腹腔感染，如肝脏、脾脏都可能出现感染。（二）白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞随着血液全身游走，会浸润到全身各个部位，其中淋巴结、肝、脾、骨关节、中枢神经系统是最容易受累及的部位。1．肝、脾、淋巴结肿大。肝、脾、淋巴结是常见的受累部位。2．骨关节疼痛。骨和骨膜的白血病浸润会引起骨痛，体格检查的时候，有患者会出现胸骨压痛，这一体征有助于诊断白血病。3．中枢神经系统白血病。有些病人在发病的时候，会出现头痛、头晕、恶心，严重的话会有呕吐，还有的病人有颅神经病的表现，比如眼睛闭不上或者张口受限，喝水呛咳等颅神经受到侵犯的表现。4．睾丸。男性患者还容易侵犯到睾丸，表现为一侧睾丸肿大或者两侧不对称，会有局部肿胀感和疼痛。5.其他，白血病浸润还会累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。三、白血病的诊断分型白血病的诊断分型依靠外周血和骨髓细胞的分类，主要的诊断标准是骨髓中原始幼稚的淋巴比例大于等于20%，就可以确诊白血病。当前比较主流的急性淋巴细胞白血病的分类标准是按照MICM分型诊断，把白血病整体的诊断达到一个整合诊断的目的。MICM分型包括细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology）。细胞形态学：根据细胞大小、染色质、核仁情况、核型变化、胞浆多少，胞浆嗜碱性程度，来鉴定白血病细胞的分类情况。形态学存在一定的主观性，所以有时不能达到完全的准确率，可能在百分之七八十左右。免疫学：使用流式细胞仪来进一步鉴定细胞是异常细胞、异常原始细胞还是正常细胞。免疫表型分析可以根据细胞大小、颗粒、抗原表达特征将细胞分为不同的群体。正常系列的细胞膜表面表达一些抗原，常见的B淋巴细胞有CD19、CD22、CD79a和CD10。T淋巴细胞表面会有CD3、CD2、CD7。髓系有抗MPO、CD13、CD33、CD117。还有一些非特异性的抗原，在淋系、髓系当中都可以表达，包括TdT、CD34、HLA-DR。细胞遗传学和分子生物学：目前很多大宗的报道表明，细胞遗传学和分子学分析对于ALL的诊断和预后因素的确定均十分重要。遗传学和分子生物学可以发现ALL患者的染色体和分子缺陷，评估患者的预后；此外，如果通过一些遗传基因或者染色体的异常，可以寻找一些可能有效的靶向药，联合治疗，能够提高这部分患者总体的治愈率和生存。WHO淋巴细胞白血病和淋巴瘤分型2016版突出了细胞分子遗传学异常在疾病诊断和分型中的作用，结合了更多的淋巴细胞遗传学异常，直接以异常基因来命名血液肿瘤。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》关于急淋危险度的分层也根据某些特定的遗传学检查、基因检测结果对疾病预后进行分层。四、急淋的鉴别诊断1.传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症主要由EB病毒感染引起，临床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，部分有皮疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过10%。细胞胞体大，细胞核形态幼稚，易与原始淋巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞，血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与急性淋巴细胞白血病鉴别。2.急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病临床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态不好区分，主要依据细胞表面抗原进行区分。3.慢性粒细胞白血病急淋变伴有Ph染色体或者/bcr-abl融合基因急性淋巴细胞白血病与部分以淋巴细胞急性变起病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。这个时候就需要进行一些基因和分子的检测，一般而言，前者的融合产物多为P190，后者以P210更为常见，当然慢粒也有比较特征的一些临床表现，比如很多患者发病的时候会有肝脾肿大，病史相对会比较长。4.慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病二者均表现为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者幼稚淋巴细胞可超过55%。可通过细胞免疫表型分析与急性淋巴细胞白血病鉴别。五、急淋的治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。现在把成人急淋分为两大类，一类就是Ph阴性急淋的治疗，一类是Ph阳性急淋的治疗，分为诱导治疗、巩固强化治疗和维持治疗。（一）Ph阴性-ALL的治疗1、诱导治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：主要主张联合化疗。①临床试验；或②多药联合化疗（优先选择儿童特点方案）。年龄≥40岁的患者：①＜60岁的患者，可以入组临床试验，或采用多药联合化疗；②≥60岁者，可以入组临床试验，或采用多药化疗（不强调门冬酰胺酶的应用），或糖皮质激素诱导。（2）具体治疗方案组合一般以4周方案为基础。至少应予长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物[如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为基础的方案（VDP）诱导治疗。推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶（L-Asp）组成的VDCLP方案，鼓励开展临床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。2、CR后的治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：可以继续多药联合化疗或着采用allo-HSCT，尤其是MRD阳性，高白细胞计数患者，伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL、T-ALL的患者；年龄≥40岁的患者，如果小于60岁，继续多药联合化疗或考虑allo-HSCT；如果大于60岁，需要评估患者整体的精神状态和脏器功能来选择治疗强度。成人急淋化疗方案的一些组合和主要用药：a.一般应含有HD-MTX方案。MTX1～3.0g/m2（T-ALL可以用到5g/m2）。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，至血清MTX浓度0.1μmol/L（或低于0.25μmol/L）时结合临床情况可停止解救。b.应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用（如CTX、Ara-C、6-巯嘌呤为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。c.可以继续应用含L-Asp的方案（大肠杆菌或欧文氏菌来源，或培门冬酶）。d.缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。e.干细胞移植的问题：考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。3、维持治疗：ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案以6-MP、MTX小剂量口服为主：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次。6-MP晚上用药效果较好。ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用，也可与强化巩固方案交替序贯进行。最后，强调取得CR后总的治疗周期至少2年，维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次。（二）Ph阳性-ALL的治疗对于Ph阳性急淋化疗方案的选择，主要是在诱导化疗时期加用酪氨酸酶抑制剂，诱导化疗和一般Ph阴性急淋一样，也建议用长春新碱、长春地辛蒽环类药物、糖皮质激素为基础的方案。1、非老年（年龄＜60岁的患者）Ph+-ALL的治疗（1）诱导缓解治疗诱导治疗和一般Ph阴性-ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案（VDP）诱导治疗；鼓励进行临床研究。（2）CR后的治疗Ph+-ALL的缓解后治疗原则上跟Ph阴性ALL的治疗相似。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束（无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行）。有合适供者的患者可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持；无合适供者的患者，按计划继续多药化疗+TKI；无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者（尤其是3-6个月内转阴性者），可以考虑自体造血干细胞移植（AHSCT），移植后予TKI维持；应定期监测BCR-ABL融合基因表达，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。可以应用TKI治疗者，用TKI为基础的维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素，或6-MP和MTX；或联合干扰素，至CR后至少2年。如果不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素和（或）6-MP、MTX，缓解后至少治疗2年。维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术残留病。2.老年Ph+-ALL（年龄≥60岁）的治疗老年Ph+-ALL的治疗原则上参考一般老年Ph--ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。（1）诱导治疗：①临床试验；②TKI+糖皮质激素；③TKI+多药化疗。（2）CR后的治疗：继续TKI+糖皮质激素，或TKI+化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。六、ALL治疗反应临床工作当中比较重要的一个环节是评估治疗的反应，包括急淋治疗疗效或者病情状态，称为完全缓解（CR）。骨髓和外周血疗效标准1、CR是指外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细胞＜5%；中性粒细胞绝对计数（ANC）＞1.0×109/L；PLT＞100×109/L；4周内无复发。2、CR伴血细胞不完全恢复（CRi）：PLT＞00×109/L和（或）ANC＜1.0×109/L。其他应满足CR的标准。总反应率（ORR）=CR+CRi。3、难治性疾病：诱导治疗结束未能取得CR。4、疾病进展（PD）：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。5、疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例＞5%），或出现髓外疾病。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》中，针对Ph阳性急淋，治疗药物以靶向药物为主，TKI联合化疗策略，如可以选择达沙替尼、伊马替尼、尼洛替尼、普纳替尼。Ph阴性的急淋难治复发，采用的策略是BiTE抗体，CD22单抗，以及CD19CAR-T疗法。七、总结急性淋巴细胞白血病的诊断主要是基于MICM分型诊断，从细胞形态学、免疫学、遗传学和分子生物学四种检测手段全方位诊断急淋这一大类病，能够为后续临床治疗、判断预后、指导治疗提供更多准确详细信息。成人急淋的治疗方面，B急淋还是以Ph阳性和Ph阴性两种大的分类，Ph阳性主要采用TKI联合化疗方案或后期移植，难治复发的急淋在整个血液界治疗一直是治疗难点，也是目前各大研究机构或者各大医院科研的一个方向。

3月12日，深耕血液病与造血干细胞移植领域30余年的吴彤主任，受JCO血液线上读书会邀请，在线上为多位医生深度解读CAR-T与移植联合治疗，直播及回看观看近2500人次。吴主任直播内容分别聚焦“CAR-T后桥接Allo-HSCT，能否使难治复发B-ALL患者受益?”、“Allo-HSCT复发后,CAR-T治疗能带来何种新机会？”、“移植复发后进行CAR-T治疗，哪些人还需要二次移植，效果如何？”三个议题，本期为您推出第三个议题。欢迎各位临床及实验室医生关注！视频文字整理如下：移植后复发，通过序贯CAR-T治疗，有一部分人就免去了二次移植，但是还是有些人不能避免要做二次移植。这些二次移植的病人，根据EBMT一个大宗的病例数据，其实结果是很差的。比如说，两次移植间隔小于一年的患者，生存率都不到20%；要是大于一年的，还好一些，能达到30%左右。那么，哪些人需要二次移植，什么样的因素会影响效果呢？在儿童和年轻成人二次移植的结果中，移植前如果疾病是缓解状态，移植效果是好于没有缓解状态的。也就是说，如果不缓解的病人做移植，可能两年无病生存就不到20%；缓解状态做移植，大概33%。我们目前做了6例这类患者，即B急淋异基因移植后复发，在序贯CAR-T之后，评估为高危，或者是已经又复发了，去做二次移植。中位年龄是26.5岁，中位的病程是33个月，这6例病人在二次移植前，有3例是缓解的，有3例是复发状态。两次移植的间隔比较长，有24个月，预处理有3例是减低强度，3例没缓解的病人是加强的。供者来源，第一次这6例病人都是半相合移植，那么二次移植有5例是半相合，有1例是非血缘。而且我们二次移植都换了供者。到目前为止，中位随访是11个月，6例病人当中有5例是无病生存的，所以是83.3%的无病生存。结果还是不错的。在这6个病人当中，有1个是儿童，其他基本都是成人，都是B急淋。有2个是伴有融合基因的，有2个都有复杂染色体异常，其中一个还有TP53的变异。第一次都是半相合移植，6例当中，有4例都是在移植之后一年之内的复发，叫早期复发，有2例是大于一年的复发，他们都是做过CAR-T后达到缓解的。前3例是评估下来有一些高危因素，或者病人意愿比较强烈要做的。其中1例，虽然做完CAR-T了，但是他MRD又阳性了，如果不做二次移植就很容易复发。还有1例，是在第一次移植后5个月复发，很早就复发，而且还有TP53的变异，而且我们发现他第一个供者有免疫功能的缺陷，所以我们没等他复发，就做了一个非血缘的二次移植。那么后3例的情况是，做完CAR-T维持了一段时间，10个月、11个月、一年半，然后又复发了，那没办法，又做了二次移植。这6例病人，到目前为止，前3例完全缓解状态做的人，到目前都是无病生存的。其中一个病人是复发状态做的，在移植后四个月，他残留就阳性了，所以我们就赶紧给他用了一个CD3、CD19双抗的治疗，达到了完全缓解。后面又序贯了CD22单抗。到目前，都是无病生存状态。二次移植除了移植前的疾病状态，移植供者选择也是非常重要的，能决定移植的成功。首先关注配型是否满足要求，其次要看供者造血功能、免疫功能是否足够强，这是大家特别要注意的。我们要看供者的B细胞功能、T细胞功能、NK细胞功能是不是正常，另外我们中心还特别关注病人和供者检查血液和免疫系统疾病相关的遗传易感基因，然后尽量选有比较明确影响基因不携带或者是影响小的人做供者。我们做遗传易感基因700+种报告，一类是看明确跟疾病相关的基因，二类就是软件预测可能是有影响，但是还没有报道的基因。通过这个检测，我们可以多一个参数来选择供者，也大概能够预判这个病人移植后容易出哪些合并症，那么预处理的时候，也就相应地考虑一些注意因素。另外，这些病人因为是很高危的，移植后为了预防复发，我们可能用他的肿瘤细胞提前做339种基因变异的深度测序，筛选靶向药，移植后如果有靶向药的病人，要给他维持治疗到移植后两年，减少移植后复发的机会。关于二次移植，做一个小结：影响二次移植的主要因素，一个是复发时间，第一次移植一年以后的晚期复发会比较好；还有一个是缓解状态，两次移植之前疾病是完全缓解状态、两次移植间隔大于一年，病人一般身体状况比较好。二次移植的方案设计应该更个体化，要根据病人的疾病状态、病程长短、既往的治疗，第一次移植用了什么方案等等的因素来考虑。比如，按照我们的经验，二次移植前达到缓解的病人，应该适当减低强度，因为主要是担心脏器毒性的问题。此外，国际上的结论说，二次移植换不换供者是没有差异的。但是我们都换了供者，而且要特别关注供者的造血功能、免疫功能，免疫功能正常，还要有较少的遗传易感基因的变异。还有，移植后有条件的、有靶点的，用靶向药物来维持。我们下一步研究，可能就需要分析出来哪些因素可以帮助提前判断复发，即哪些病人在第一次移植复发做CAR-T之后，是不容易维持住的。目前看来，58.3%的人可以维持住，40%是容易复发的，下一步研究希望能够早一点识别出来，不要等它复发，才去做二次移植。

造血干细胞移植不仅是治疗白血病最有效的治疗手段，同时也是治疗再生障碍性贫血、地中海贫血、淋巴瘤等造血及免疫系统功能障碍性疾病的有效方法。有些人会感到疑惑，人体的细胞千千万万，为什么独独选择造血干细胞采集？解决这个疑惑，首先，我们要知道造血干细胞为何物。什么是造血干细胞？造血干细胞是所有血细胞的始祖细胞，主要存在于骨髓、胚胎肝、脐带血及经动员的外周血中。其具有自我更新、较强分化发育和再生能力，不仅可以分化为红细胞、白细胞和血小板，还可跨系统分化为各种组织细胞，因此是多能细胞。造血干细胞的动态平衡正常情况下，人体内的红骨髓中栖息着大量的造血干细胞，但是只有约5%的造血干细胞参与日常造血活动，制造维持人体正常生命活动所需的血细胞。而另外95%的造血干细胞则处于静止休眠和备战状态。当人体因大量失血需要大量造血，或因捐献造血干细胞而使工作中的骨髓造血干细胞数量减少时，处于休眠和备战状态的造血干细胞，会马上活跃起来参加造血活动。也就是说，造血干细胞的生长和破坏是保持平衡的，不会因为献血或者捐献造血干细胞而破坏造血功能。外周血造血干细胞的采集原理随着医学科学的发展，时至今日，造血干细胞的采集技术已经相对成熟，操作安全简单。外周血造血干细胞的采集主要是：大臂外周血采集全血后，在血细胞分离机的作用下，血液中的成分因密度不同会被分离成不同的层面，进而提取造血干细胞。全血采集部位血细胞分离机外周血造血干细胞采集副作用小，造血、免疫功能恢复快。捐献造血干细胞后，人体在1—2周内，血液中的各种血细胞会恢复至正常水平。不过，在进行外周血造血干细胞采集前，仍需做一些必要准备。外周血造血干细胞采集博仁医院外周血造血干细胞采集外周血造血干细胞采集前准备01心理准备在采集前，很多供者尤其是异体捐献者朋友难免会紧张、焦虑，害怕捐献干细胞会对自己的身体造成损伤。正如我们前面提到的，它的副作用非常小；有些朋友可能会在注射完动员剂后有低烧、轻微骨胳疼的症状，这些反应会在停药后自行好转，不须太过担心，学会放松心情，做好自我调节很重要。02作息准备心理准备做好之外，在身体方面，首先要保持睡眠充足。03饮食准备饮食方面，在干细胞采集前一周就要注意了。饮食的基本原则是高蛋白、高热量、高维生素。比如：鸡、鸭、蛋类、牛奶、 瘦肉 、猪肝、鱼类等，这些都富含蛋白质及维生素；还有红薯、蘑菇、花生、黄豆也是不错的选择。有一点要切记：不要只吃一种东西，要互相搭配着吃。在采集前一晚以及采集当天的早上，饮食原则是低脂肪饮食，这样做是为了避免血液因中脂肪含量高而导致分离细胞困难。有些朋友为了怕吃错而不吃早餐，这种行为不可取，可以选择吃一些燕麦片或者是全麦面包，喝一些粥。04皮肤准备采集前要保持皮肤清洁，尤其是即将采血的部位。并且排空大小便。外周血造血干细胞采集中准备一切准备就绪，干细胞提供者会由护理人员送到采集分离室，完成干细胞采集工作。在这一过程中，护理人员会随时观察捐献者的呼吸、体温、脉搏、血压，并会询问是否有手足、口唇、或者是脸部麻木及其他不适感。如果有，及时如实向护理人员告知就好。外周血造血干细胞采集常见不良反应虽然造血干细胞采集操作安全，但在采集过程中可能会出现一些不良反应。常见的不良反应有：01低钙反应（枸橼酸钠毒性反应）不良反应中以低钙反应最为多见。这是因为抗凝剂中含枸橼酸钠，当枸橼酸钠进入人体的速度超过机体的代谢能力时，枸橼酸钠可螯合血液中的钙离子，形成不能离子化的枸橼酸钠，血液中游离钙离子下降，引起低钙血症。出现低钙反应的一般表现为手足、口唇麻木、抽搐、胸闷、寒颤、恶心等，如果出现以上不良反应要及时告知护理人员。关于低钙反应的处理：采集过程中，护理人员会按要求给予供者每小时口服葡萄糖酸钙1-2支，或者是遵照医嘱给供者静脉补钙。02血小板减少血小板与造血干细胞的比重相似，由于采集过程中全血细胞机械的离心，对血小板及其他血细胞有一定的损耗，采血后血小板与采血前相比，下降比较多见（血小板在正常范围内)，但1-2周就能恢复了。03发热反应在注射动员剂后，一般会出现轻微的发热反应，这是使用动员剂后的正常反应，无需太过担心，停药后症状会自然缓解。04骨痛动员剂是细胞刺激因子，在使用后会引起腰骶部及骨盆的酸胀痛，严重会全身性骨痛，这种反应也会在停药后自行缓解。可以适当的按摩痛处，并保持被褥的柔软、舒适，从而减缓症状。外周血造血干细胞采集后注意事项皮肤在干细胞采集完成后，捐献者按照护理人员的叮嘱，按压采血部位10分钟，注意不要让针眼渗血，针眼部位24小时内不要沾水。扎过针的手臂当天不要做过度的运动、提取重物，从而避免针眼部位的肿痛和淤青。如果出现的话也不必慌张，数日后会自行消失。饮食采集结束后要多饮水，尽快把抗凝剂排泄掉。遵循高蛋白、高维生素的饮食原则，多吃一些含铁量较高的食物比如红枣、桂圆、花生、动物肝脏、瘦肉、蛋类等等。检查在采集完成一个月后需要复查血常规。

导语：急性白血病是一种恶性肿瘤，异基因造血干细胞移植是最有效的能治愈的方法。不过有些患者仍然在异基因造血干细胞移植术后会复发。什么是复发?▲▲▲在恶性血液病肿瘤中，所有的血液病每一种疾病都有本病的一些诊断标准。复发统一的标准是指恶性血液系统肿瘤通过治疗达到缓解后，再次出现可检测的肿瘤细胞。以急性白血病为例，通常状态下，移植后的复发是指血液学复发，指患者骨髓穿刺结果显示，骨髓形态中原始细胞或者幼稚细胞比例加起来大于5%，即达到血液学复发标准。此外，还有一些形态学达不到血液学复发的标准，叫做残留水平复发（MRD）。我们目前有两种方式能检测到残留水平，第一种是流式检测，第二种分子检测。移植后只要出现了残留水平的抬高或者阳性，就认为有可能有残留水平的复发。移植后何时会复发？▲▲▲白血病的复发是防不胜防的。一般来说，在移植之前，当患者处于第一个缓解期，移植之前的肿瘤负荷非常低（甚至MRD阴性），这种患者在移植后的复发率就非常低。所以医生通常关心白血病缓解的程度如何，就是因为它和预后直接相关，移植前需要尽量地降低肿瘤负荷。大部分急性白血病的复发发生在2年之内，因此现在总生存和无病生存都是按两年生存率来评估患者移植后的疗效。移植后早期发生的血液学复发，如果发生在3个月之内，对患者来说，长期生存率将低于10%。为什么会复发？▲▲▲现在通常我们有三个主流的观点：1. 白血病相关抗原的丢失异基因移植术后需要供者的淋巴细胞去寻找患者的肿瘤细胞进行杀灭，但是患者的肿瘤细胞非常狡猾，可以通过把自己伪装起来（表面抗原丢失，抗原不表达），进而逃脱免疫监视细胞的追杀。2. 供者细胞对白血病细胞产生免疫耐受，使得白血病细胞逃脱供者细胞的免疫攻击。3. 供者细胞在患者体内特殊的微环境下恶变成白血病细胞。复发的“防”与“治”▲▲▲针对白血病复发的防治策略分“防”与“治”的策略，接下来我们分开讲解。1“防”的策略“防”的策略通过针对肿瘤和针对免疫系统两方面来进行。针对肿瘤细胞本身，在移植之前要了解肿瘤的特点，比如肿瘤细胞的表面有没有特殊的免疫标志、分子突变基因、融合基因，一些分子标志可通过二代测序的方法来检测。在移植后早期针对这些基因进行密切监测，并通过这些基因找到一些靶向药物，早期可以进行抢先干预、抢先治疗，可以防止其复发。针对免疫系统的防复发有哪些策略呢？第一是寻找“强有力”的供者。供者的免疫是需要在患者体内重建的，重建的正常免疫对患者非常关键，所以寻找供者需更加细致，除了常规的性别、年龄、既往疾病史，以及一些普通的查体项目必须合格以外，目前我们寻找患者还新增了两个我们认为比较重要的指标：1.免疫功能指标正常，什么叫免疫功能呢？就是我们目前所关注的颗粒酶穿孔素，包括NK细胞、CD170A，还有NK细胞的活性，这几个指标，通常反应T淋巴细胞和NK细胞的功能是否正常，我们愿意选择功能更正常的供者。这样的话，供者的免疫系统会在患者体内迅速重建。2.家族供者不携带与患者相同的“免疫相关或肿瘤相关的遗传易感基因”。我们研究发现，对于家族供者来说，我们不希望他和患者携带相同的疾病免疫相关或者肿瘤相关的基因。实践已经证明，有这样基因的家族供者，可能在移植术后无法重建患者的免疫，使得移植后感染等并发症发生率高或是容易复发，所以说现在移植之前会完善供者的遗传相关的基因的检查。第二在采集造血干细胞时如有可能，在输注够完成此次造血重建的细胞数量后，剩余淋巴细胞可冻存（如移植后复发，可考虑淋巴细胞输注抗肿瘤）。第三、利用好“排异反应”这把“双刃剑”。如果供者的淋巴细胞在体内攻击患者的正常组织，叫做移植物抗宿主病（GVHD），但是它如果攻击白血病细胞，就叫做移植物抗肿瘤效应（GVL），这两个效应是同时出现，所以说它是把双刃剑。我们希望供者的淋巴细胞有抗肿瘤效应，但是并不希望它出现严重的抗宿主作用。所以医生需要根据病情状态、移植的预处理方案、供者类型以及移植术后的时间、移植术后的并发症和各种各样的综合因素判断，在特定的时间来调整免疫抑制剂，尽量在避免GVHD的同时保留GVL效应，从而达到治愈白血病的目的。2“治”的策略那么针对肿瘤治的策略是什么呢？当移植术后肿瘤复发了，那么有可能这个肿瘤还是以前的肿瘤，它也有可能已经有新发的基因突变。所以移植术后复发的患者，第一要做的是重新评价肿瘤的表面标记和有没有携带新的基因突变。现在的观点是同病异治和异病同治。同病异治，是指由于肿瘤细胞的表面标记不一样，治疗策略也不同。异病同治则是，现在血液系统肿瘤有一些疾病可能有一些通用的靶点，或者通用的基因突变或者说表面标记物，比如常用的CD38单抗最开始是用于骨髓瘤患者，但是目前发现在恶性淋巴瘤、白血病等恶性血液病系统疾病的肿瘤上也携带CD38标记，那么借鉴骨髓瘤的治疗方案，将CD38单抗用于白血病也有疗效，这就叫异病同治。此外，常规放化疗、供者淋巴细胞输注或NK细胞输注的抢先治疗以及现在最新的CAR-T细胞免疫治疗，都可以一定程度地帮助一些复发的患者达到再次缓解。如果患者通过这些治疗能达到再次缓解的话，就给患者铺了一条道路，可以选择二次移植。目前我们医院治疗的复发难治病例，二次移植已经做了20多例，不管第一次自体移植、二次异体移植，还是两次的二次异体移植，我们都已经累积了非常丰富的经验，这20多例患者目前都是生存良好的状态。但是每一种疾病的治疗都是有一定风险性的，需要患者和医生共同来努力 。总的来说，防治移植后复发需要全面的考虑、尽早的出击。

为尽可能清除肿瘤细胞，抑制受者免疫功能促进移植物植入，患者在HSCT回输前需要接受全身放射治疗（TBI）和（或）细胞毒药物及免疫抑制的联合治疗，这种治疗称为预处理。预处理在清除肿瘤细胞的同时会对正常组织造成损伤，和其他不良反应。造血干细胞移植什么是造血干细胞移植？将他人或自身的造血干细胞移植到患者体内，起到重建患者造血及免疫系统，用来治疗疾病的一种治疗方法。造血干细胞移植的适应症恶性肿瘤（急性髓系白血病、急性淋巴细胞性白血病、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等）、非恶性血液病（重型再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、地中海贫血、先天性骨髓衰竭、严重免疫缺陷综合征）造血干细胞移植类型造血干细胞的来源有自身、同卵双生同胞供者、非同卵双生的其他供者。根据供受者的关系，可将造血干细胞移植分为自体移植、同基因移植、异基因移植。造血干细胞移植的过程造血干细胞移植需要经过预处理、 HSCT回输、造血、免疫系统重建的过程。以自体造血干细胞移植为例，在给予动员剂后，进行造血干细胞采集、(分离)、冻存。待给予预处理之后将造血干细胞回输到患者体内。（自体干细胞移植） 预处理01什么是预处理？患者在HSCT回输前接受的全身放射治疗（TBI）和（或）细胞毒药物及免疫抑制的联合治疗。02预处理的目的1、尽可能清除肿瘤细胞2、抑制受者免疫功能促进移植物植入03预处理的分类清髓性（MAC）、非清髓性（NMAC）和减低强度预处理（RIC）04预处理不良反应全身照射：全身照射的不良反应，分为即刻反应和延时反应。即刻反应常常表现为疲劳、发热、恶心、呕吐、皮疹、腹泻（1周内）、腮腺炎、胰腺炎、肺部（急性肺炎）、皮肤色素沉着（照射2-3周）、脱发、严重的粘膜炎（氯化钠含漱）。延迟反应主要表现为：生长障碍、肺损伤、甲状腺功能障碍、白内障、肾功能不全、继发肿瘤及其他并发症。常见药物及不良反应：1、白舒菲（BU）即刻反应神经毒性：癫痫 （苯妥英钠、地西泮预防）胃肠道：恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、厌食皮肤：色素沉着、皮疹、脱发延迟反应肺纤维化：治疗后4个月至10年之间发生生殖功能障碍：卵巢抑制和闭经；男性不育；精子缺乏；睾丸萎缩；潜在的致畸作用2、环磷酰胺（CY）毒性组胺类反应：鼻腔灼热、面部疼痛、唇部发麻心血管毒性：心肌病、心肌坏死、冠状动脉血管炎、心包炎、心包填塞泌尿系统：出血性膀胱炎内分泌：抗利尿激素分泌失调、水潴留、低钠、癫痫胃肠道：恶心、呕吐皮肤：脱发、色素沉着肺：间质性肺炎、纤维化3、依托泊苷（VP-16）尿酸性肾病和出血性膀胱炎（别嘌醇、碱化、水化）急性皮肤毒性：水泡、充血发红、皮疹、放疗回忆现象、（糖皮质激素）恶心、呕吐（止吐）低血压（监测血压，及时处理）脱发、色素沉着、粘膜炎个别心肌梗死的报道4、氟达拉滨、阿糖胞苷FLU此药物不良反应轻，一般耐受性好。常见胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻。Ara-c综合征：骨痛、肌肉痛、咽痛、发热、全身不适、呼吸困难、皮疹、眼睛发红等。5、抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）寒战、发热（糖皮质激素）皮疹、瘙痒（抗过敏药物）呼吸困难、肺水肿（停止ATG）低血压（停止ATG，给予相应处理）血清病：发热、关节痛、皮疹胸背痛、腹部疼痛6、钙调蛋白磷酸酶抑制剂环孢素他克莫司

患血液病可能会使您（或家属）感到焦虑、紧张，希望我们能一起正确地面对现实，稳定情绪，以积极乐观的心态面对疾病，共同努力，使疾病早日康复。1、保护性隔离1）病室定时开窗通风，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18℃~22℃，湿度50%~60%，必要时用紫外线照射进行空气消毒；保持室内整洁，物品不宜放置过多，以免尘埃堆积，用消毒液擦拭物品及地面。2）减少探视，陪护人员进房间戴口罩，不乱窜房间，防止交叉感染。限制呼吸道等各类感染性人员探视。2、饮食护理1）血液病病人抵抗力低下，食物需煮熟后食用，不吃生、冷、硬、刺激大、不易消化及不洁的食物；水果选择新鲜及易去皮的水果食用。2）饮食以高蛋白、高维生素、高热量为主：高蛋白食物如瘦肉、牛奶以及奶制品、鸡鸭蛋、豆类、花生等。富含维生素的食物：西红柿、胡萝卜、莴苣、油菜、柑橘、红枣等。宜多食水果、蔬菜。注意饮食营养均衡，如无腹泻等不适，每餐最好含有碳水化合物、蔬菜水果、蛋白类食物。3）化疗期间要保证充足的营养，多饮水，禁食辛辣刺激性强、坚硬带刺的食物如辣椒、油炸食物等；宜清淡饮食，减轻胃肠道的反应。3、做好个人卫生，预防感染1）皮肤护理：保持皮肤清洁及干燥，每天用纯棉毛巾擦干净皮肤，如有出汗应立即擦干，若血白细胞＞1.0×109/L、中性粒细胞＞0.5×109/L、血小板＞50×109/L且无感染等合并症时可洗浴；若长期卧床病人，需定时翻身，预防褥疮；皮肤干燥可涂擦开塞露、维生素E乳、婴儿用护肤品；并做好手部清洁和卫生，手部无可见污染时，可床头备手消液进行快速手消；指甲不宜过长，避免抓搔而损伤皮肤。2）口腔护理：如血小板＞50×109/L且无口腔破溃、出血等合并症时，可坚持刷牙漱口，刷牙时使用软毛牙刷，早、晚各刷牙一次。若血小板低于上述值，不要用牙刷刷牙，应晨起、睡前及三餐后或进食后均用漱口水漱口，可使用清水、口泰生理盐水或碳酸氢钠，漱口至食物残渣漱净为止；也可用棉球擦拭牙齿。3）肛门及会阴护理：每天保持大便通畅，避免干燥，若排便困难或无大便时及时告知医护人员。晚睡前及大便后可使用1：1000碘伏水坐浴15-20分钟或碘伏棉球擦拭肛门、会阴及其周围，然后保持干燥；每日更换纯棉内裤。4）眼及鼻腔护理：每日洗脸时，不用手直接揉搓双眼，发现眼睛有分泌物、红血丝、有痒感、疼痛及时告知医护人员；同时不用手抠鼻孔，避免鼻腔干燥而引起的出血。4、休息与活动1）血液病人时常感到乏力头晕，应以卧床休息为主，适当活动，防止劳累，并保证充足睡眠。2）根据病人情况制定合理的活动量，以不产生疲劳感为度。当PLT<20×109/L时，应卧床休息。3）卧床时要避免猛起，以免引起体位性低血压导致的晕倒。