北京高博博仁医院普通血液病科普号

前言：这几天碰到一个5岁小患者，真的是让我胆颤心惊。CAR-T治疗后两年，不管不顾免疫球蛋白，IgG和IgA几乎低到了0，发烧在家用红霉素治，还好我手快捞回来了。把这个案例发到群里，发现有不少家长不太明白免疫球蛋白为什么这么重要，所以赶紧写篇科普，跟大家讲讲清楚。白血病人，特别是做完CAR-T治疗的白血病人，一定要每个月复查一次球蛋白，低了就补啊！为什么呢？往下读吧！1.医生让我查的免疫球蛋白是什么？免疫球蛋白是B细胞释放的武器，用来攻击病毒，微生物等，保卫机体免受感染的。B细胞（图片来源：科普动漫《工作细胞》）根据用于不同部位和不同用途来分，B细胞产生的武器也是多种多样的，比如：IgM：短期杀伤效果武器，多见于病毒早期感染；IgG：长期杀伤效果的武器，多在病毒感染晚期出现，长期存在体内，起到长期监控防护的作用。对于不同部位，球蛋白的分布也不一样，在呼吸道和消化道黏膜表面，分泌型IgA(sIgA)多见，和皮肤一起构成抵御病原微生物的第一防线。另外，有一些是参与过敏反应的，比如IgE。这些免疫球蛋白的水平在不同的年龄、不同的机体状态是不一样的。我们可以分开查，去定量每一种免疫球蛋白的水平，这样可以知道自己到底少哪方面的球蛋白，这类项目在我们医院称为特定蛋白定量。更普遍的筛查方法是生化里球蛋白的水平，一般低于20g/L，都属于球蛋白偏低，化疗和CAR-T治疗都会让球蛋白偏低，是需要在恢复期定期监测的项目。图片来源：潘静2.为什么CAR-T治疗后需要长期监测免疫球蛋白？目前成熟的CAR-T细胞治疗主要针对B系肿瘤的，比如CD19和CD22，但是，这两种靶标同时也是正常B细胞表面的标志。在CAR-T治疗恢复期，大量激活的CAR-T细胞凋亡，从身体里消失。但是，人体自身的免疫细胞是有记忆功能的，如果体内再次出现相同的病原体抗原，记忆性T细胞就会激活，刺激针对该种病原体靶标的特异性杀伤T细胞去攻击病原体。这就好比侦查部队，在外界巡查，发现目标后，会立即通知总部，在短时间集齐大量的军队去消灭敌人。CAR-T细胞也是一样，在恢复期，记忆性T细胞会产生一种携带CAR的记忆性T细胞，以CD19为例，这种记忆性T细胞认识CD19这个靶标，体内一出现CD19这个抗原，记忆性T细胞就会激活去派士兵杀死它。记忆T细胞（图片来源：科普动漫《工作细胞》）所以，CAR-T细胞通过记忆性T细胞的协助，也有长期监控肿瘤的作用。不过与此同时，B细胞也遭殃了，所有的成熟B细胞表面都表达CD19，所以在CAR-T存在的情况下，B细胞长出来一个就会被杀一个。体内没有成熟的B细胞了，自然B细胞产生的武器免疫球蛋白也没有了。所以CAR-T治疗后长期监测免疫球蛋白，一个目的是反映CAR-T细胞的作用是否长期存在，第二个目的是看B细胞产生的免疫球蛋白的水平，评估病人出现凶险感染的可能性。3.免疫球蛋白太低，我会有什么风险？经常有病人家属问我，我孩子没啥事，也需要定期查免疫球蛋白吗？答案是：是的！免疫球蛋白低，就好比城堡失去了一部分防御机制，特别是机体对抗病毒的防御机制。没有接触病原体的时候，病人不会有任何不舒服；一旦感染，病原体就像攻城的敌人一样，可以长驱直入，感染迅速播散而无法控制。这就是前言中提到的小朋友，CAR-T治疗后两年，免疫球蛋白没有监测，发现发烧时已几乎为0（图源：潘静）我们见过长期免疫球蛋白低下的孩子，在当地感冒后第二天就进ICU的，也有在当地不管怎么控制感染也控制不住感染的，这样白血病虽没复发，感染却成为巨大的风险。所以这就是我们为什么要求病人定期需要监测免疫球蛋白，定期补充丙球的原因——让机体这个城池有一定的防御机制，保证病人的健康。4.为什么医生又说，希望免疫球蛋白可以低一段时间？对于复发难治的B急淋，其实我们医生比较希望看到免疫球蛋白能低一段时间的，因为这样可以侧面反映CAR-T细胞在体内的情况。2018年美国血液年会（ASH）上就对B细胞持续再生障碍和复发风险相关性得出了结论。CAR-T治疗3-6个月就失去B细胞再生障碍，预示着高复发风险；大多数在9-12个月后失去CAR-T细胞的患者，很少出现复发。我们自己长期随访的病人，也得出了同样的结论：目前CAR-T治疗后不桥接移植的患者，复发的病人都集中在一年以内，绝大多数病人是B细胞功能先恢复后，再出现的复发。对于持续缓解一年以上的病人，绝大多数病人仍然是B细胞再生障碍，最长的病人已经有两年多的时间了。这两群人是有明显的统计学差异的。所以我经常跟做完CAR-T治疗又不桥接移植的病人说，你们如果要坚持1年，B细胞功能不恢复，免疫球蛋白持续低下，你们复发的概率就小很多。5.既然这样，我做完CAR-T细胞治疗后多久免疫球蛋白恢复比较好？这个时间其实每一个病人都不一样。我们希望的是1年以后再恢复，这样病人的复发率就小很多。在我这里长期随访的病人中，有一些病人是在1年-1年半恢复的，但也有一些两年以上的病人还是持续B细胞再生障碍。所以这个监测时间需要更长。目前我们使用的CAR-T是基因工程的产品，所以不管再怎么人源化，对于机体而言，它也属于异物，最终机体会想办法把它排出去，对B细胞的抑制作用也会随着排出而逐渐解除。因此，长期B细胞不恢复的病人，其实也不用太焦虑，平时可以通过特定蛋白水平和球蛋白总数看B细胞恢复的情况，也可以通过大查的时候，看骨髓流式细胞学（残留监测）中的正常B细胞数是否产生来预估恢复的时间。6.我补的丙种球蛋白（“小茅台”）是可以解除免疫球蛋白低这个风险的吗？静注人血丙种球蛋白的成分主要是IgG，也是人体内起重要防御功能的一种球蛋白，所以细心的病人家属会发现补完丙球，再去查特定蛋白的时候，IgG就会升高。但对于IgM和IgA没有帮助。所以补丙球只能一定程度上降低感染的风险，减少凶险感染的可能。对于平时暴露在环境中的黏膜组织，因为IgA的水平很低（记得我们前面说，IgA主要在这些部位），所以很容易出现感染，对于这样的病人，需要加强呼吸道和消化道的预防。7.化疗的病人需要长期监测免疫球蛋白吗？其实在化疗过程中，病人也会出现免疫球蛋白低，但基本上B细胞在化疗停疗后恢复得比较快，多数人可以在6-9个月左右就恢复正常。而且，化疗病人即使免疫球蛋白低，也不会像CAR-T治疗后的病人那么低，所以并不需要那么勤查。但是，如果是出现了感染的化疗病人，建议优先查免疫球蛋白，如果过低，要及时补充免疫球蛋白，这样感染会更容易控制。8.我做完CAR-T细胞治疗后都上学了，学校要求打疫苗，我能打吗？我这里很多做完CAR-T细胞治疗的孩子都开始上学了。去了学校，学校就要求打疫苗，但是这些孩子什么时候能打疫苗，是看孩子的T、B细胞恢复的情况决定的。B细胞恢复的时间前面已经说过了，T细胞在这类病人里面没有特殊，基本上停药半年后就开始恢复。在打疫苗前，病人需要查T细胞亚群、NK细胞功能和特定蛋白定量去评估免疫功能是否恢复正常。如果恢复正常，可以先尝试灭活疫苗；没什么不舒服，再开始进行减毒活疫苗接种。小结：免疫球蛋白太低，可能有很高的感染风险；而对于CAR-T治疗后的复发难治型B急淋病人，免疫球蛋白建议过1年左右恢复为好，能够降低复发风险。但是对于病人来说，最重要做到的就是每个月都记得检查，并与医生保持沟通，如果出现了低的情况，及时补充。

在CAR-T细胞治疗的临床咨询中，常有患者和家属充满担忧地问我，什么是CRS？这种副作用到底有多严重，会出现哪些症状？我们又能做好什么样的准备迎战它呢？今天，我希望用一个更通俗的方式，把大家关心的关于CRS的一切科普出来，不打无准备之仗。细胞因子：战斗中的副产物CRS全名叫CytokineReleasingSyndrome，即细胞因子释放综合征，也被称为细胞因子风暴，是CAR-T细胞开始攻击肿瘤引起的一系列免疫反应。细胞因子释放综合症，也被称为细胞因子风暴，是由T细胞、巨噬细胞和肿瘤细胞之间的相互作用引起的就好比战场，我方跟敌人浴血奋战，好不热闹，战场上各种炮弹爆炸、烟雾缭绕，这些因为战斗产生的物质，就可以想象成CAR-T细胞和肿瘤细胞作战时产生的细胞因子。战争停止了，我们要进行战后重建，把这些物质清理出去。同样地，在人体内，这些细胞因子释放到血管里，通过循环系统走遍全身，产生一系列的症状；同时，人体采取防御机制，代谢掉这些原本不是大量存在的物质。需要说明的是，CAR-T细胞攻击肿瘤产生的细胞因子上升的速度，跟肿瘤的负荷有关。这就好比敌人越多，我们的军队就要越多，火力就要越大，自然战斗的场面就会越壮观。同样，肿瘤负荷越大，CAR-T细胞作用产生的细胞因子的速度也就越快，临床的症状就来的越快。一般骨髓全面复发的病人，CRS发生的时间是回输后3-5天，如果只是残留白血病的病人，CRS发生的时间通常靠后，一般是回输后7-10天。在骨髓的主战场上：战斗激烈；血象不涨那CAR-T细胞是怎么攻击肿瘤的？战场在哪？答案是：骨髓。当病人回输CAR-T细胞后，CAR-T细胞会通过血液来到骨髓，这里通常是大量的肿瘤存在的地方。CAR-T细胞通过接触肿瘤表面的标志（通常是CD19），认出了肿瘤是自己要攻击的目标，就开始通过激活自己体内的刺激信号，开始自我复制扩增，壮大自己的部队。同时，激活后的CAR-T细胞会直接把武器对准肿瘤表面的标志，甚至把自己和肿瘤连接在一起，就像用锚把两只船固定在一起。在骨髓中，CAR-T开始接触靶点，并开始攻击（图源：潘静医生手绘）随后，CAR-T细胞这条船上的各种小兵，也就是细胞因子（如白介素6(IL-6)，白介素10(IL-10)，白介素2（IL-2），肿瘤坏死因子g(IFNg)等），就会跑到肿瘤这条船上，开始攻击肿瘤。另外，有时候CAR-T细胞会叫外援帮忙——激活的巨噬细胞（Mφ），它就好比轰炸机，会扔出大量的武器（细胞因子）参与战斗。多方交战，战事很激烈，病人的临床表现就会更加明显。骨髓这个战场往往会因此寸草不生。而骨髓是产生白细胞，红细胞和血小板等细胞的主要工厂，所以在整个CAR-T细胞反应的过程中，工厂都是停工的状态，病人的血象往往都不涨，血小板和红细胞需要靠输注来维持。大部分血象恢复，需要到回输后40-60天之间。细胞因子进入血液：发热、想喝水、腹围体重上升处在细胞因子风暴中央的患者，可能会出现发烧、头晕、恶心等症状，也可能像大白一样腹围、体重上升（图源：潘静医生手绘）随着战争的时间拉长，产生的各种武器的残骸（各种细胞因子）遍地都是，人体开始需要把这些废物给排出去，这些细胞因子首先就会通过血管进去循环系统里。这些细胞因子很多都是致热源（让人发烧的物质），血液里的浓度高到一定程度时，人体就开始发烧，所以90%以上做CAR-T治疗的病人通常会发烧，同时伴随头晕，恶心等非特异的症状。大量细胞因子也会使得血压下降，病人为了维持自己的血压，开始想要喝水，同时腹围，体重开始上升。这时候，医生会用一些升压药维持血压，同时记录病人腹围和体重，并且叮嘱病人喝水一定少量多次。细胞因子进入全身：不同症状，不同警戒级别随后，大量的细胞因子通过血管进入各种脏器，产生一系列临床症状。病人和家属需要了解可能会出现哪些症状和指标，这样就能做到细心观察发现，并且及时沉着应对。细胞因子进入全身，引发一系列反应（图源：潘静医生手绘）1皮肤潮红能比发热更早提示CRS反应皮肤的血管如果渗透性增加，大量的血浆会进入皮肤间质中，病人会有一个很典型的表现，就是皮肤潮红，这个现象往往早于发热的出现，如果皮肤的血管渗漏很重，病人的颜面及全身都会出现不同程度的潮红和浮肿。当然，这个现象也是可逆的，临床大夫会对症处理。所以这是为什么细胞回输后医生经常去摸孩子的肚子的原因，可以看出是否在反应，往往比发热来得早哦2肝肾功能受影响部位：肝脏指标：转氨酶（ALT，AST）、胆红素（TBIL）；凝血因子（需要警戒）肝脏是人体解毒的主要器官，这个排毒工厂里的工人能力很强，但是当细胞因子和肿瘤碎片的解毒工作量大到一定程度时，肝脏就会出现损伤。临床反映肝脏损伤的指标是转氨酶（ALT，AST）和胆红素（TBIL）的升高。这种损伤往往是一过性的，临床护肝对症就能逐渐恢复。值得注意的是，当肝功能损害超过一定程度时，凝血因子（肝脏主要产生）的生产线就会暂时停止，病人会出现凝血功能障碍，通常发生在3级以上的CRS，这时候就需要积极的干预和处理了。部位：肾脏指标：小便量，肌酐（Crea）和尿素氮（BUN）通过肝脏解毒后的物质，往往需要通过肾脏排泄。同样，肾脏的工作量太大，也会影响肾功能。另外，肾脏会发生血容量不足，就像肾脏这个工厂的搬运工人人手不足，更加影响肾脏排泄的能力。3这些症状，一定要提高警惕！部位：肺症状：肺部CT全肺变白、胸水当肺组织的血管渗透性增加，出现的问题就需要高度引起重视了。会有渗出的组织液进入肺泡和胸腔，肺泡本是体内气体交换、充满气体的小气泡，在肺部CT上是黑色的。如果这些小气泡里都是水，自然会影响气体交换，严重时，会出现白肺和双侧胸水，肺部CT上会有全肺变白和胸水的表现。临床上病人会有吸氧的需求，严重时需要无创呼吸机支持。肺部CT图部位：心脏指标：心电图、心衰指标BNP心肺是紧密连接的，一旦肺部出现CRS的表现，肺部的血管压力就会增大，会直接增加心脏的负担，再加上发热，血容量不足等的综合影响，心脏的负担会更重。临床最常见的是心率过速，有时候心包也会因为渗出，出现积液，进一步增加心脏的负担，严重时，会出现心衰。部位：脑部指标：囟门鼓起（<1岁半）；头痛，呕吐，血压升高，情绪改变，意识障碍等所有的器官都会水肿，自然血供丰富的脑部也不例外。脑部出现的CRS我们会单独定义为CAR-T相关的神经毒性（CAR-T-cell-related neurotoxicity，CRE）。虽然成因不同，但是CRE有点像高原反应，都会表现为脑细胞水肿。我们有做过7个月大的病人的CAR-T治疗，因为病人的前囟（也就是头顶心靠前）没有闭合，在治疗过程中会可以看到病人的囟门鼓起来，压力很高，这是脑水肿的一个典型表现。虽然症状吓人，但是前囟没闭的病人在医生的眼里是更安全的，因为他颅内的压力得到了一定程度的释放（往外鼓），所以不会引起很重的临床症状。但是对于前囟闭合的病人（>1岁半），可以想象病人的脑组织被一个铁帽子罩着，但是帽子小了，挤压着脑组织。这时候一系列症状就出现了，轻的会有情绪改变，烦躁，头疼，激惹，重的会有意识障碍，甚至抽搐昏迷。最严重的是脑组织往下挤压，压迫生命中枢脑干，导致脑疝死亡。CRE在我们和全球各大中心的发生率是10-20%，发生时间往往在其他CRS发生症状之后。临床大夫会根据病人的头痛，呕吐，血压升高，及病理征的出现等早期表现及时干预，降低CRE相关死亡发生的概率。4髓外病人，要注意实质性肿块部位：睾丸、颌面等症状：局部组织水肿另外要说的是，CAR-T细胞是个很聪明的细胞，哪里有肿瘤，它就会出现在哪里，相应战场就在哪里。这一点在有髓外白血病的病人身上看的非常明显，比如有睾丸白血病的病人，身上实质性肿块的病人，CAR-T反应起来的时候，局部组织同样就会出现水肿的情况。这时候不需要害怕，交给有经验的医疗团队处理就行了。等反应结束，水肿的地方也能恢复正常。睾丸白血病颌面部实质性肿块小结总而言之，整个CAR-T细胞的这场战争需要2周左右的时间。经验丰富的医疗团队和家属的积极配合，是整个治疗平安度过的关键。而且，绝大部分病人在治疗后也不会有相关后遗症的出现，我们无需过分担忧，但是也要做好充分心理准备。在回输CAR-T细胞之前，赶快学习起来吧~潘静医生谈CAR-T潘静副主任医师北京博仁医院儿童血液病区主任从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病数百例，疗效在国际处于先进水平。CD19、CD22 CAR-T细胞治疗相关研究成果以第一作者发表于国际血液病权威期刊Leukemia和Leukemia & Lymphoma。多次在国内外学术会议(美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH)和期刊上发表学术论文和著作。扫码关注

提起CAR-T治疗，所有人的第一反应都是它的不良反应，学名叫细胞因子风暴（CRS），又称CAR-T反应，或细胞因子反应。这也是所有想做、或者正在做CAR-T的患者最担心的问题。事实上，除了这个“大怪兽”，还有很多“小怪兽”，是值得我们的患者和家属了解和注意的。而且，在对它们有正确的了解和把握后，我们会发现，做好心理准备，细心耐心护理，CAR-T“过关斩将之路”也会更顺利。北京博仁医院八病区护理团队（后排居中为吴小圆护士长）第一关：初次评估对于第一次入院或者第一次做CAR-T的患者，第一件事情，就是评估。评估包括患者的以前和住院期间的骨腰穿结果、全身评估等，来确定是否能做、做什么样的CAR-T。患者住院第一天，临床医生会在第一时间给患者做骨髓穿刺术+外周血涂片，为的是能够尽快拿到骨穿报告，根据患者肿瘤的表型、表达的强度，来确定患者是否能够做CAR-T。其次，虽说全是白血病，但是千人千面，不是每个人的白血病肿瘤都是长的一样。因此CAR-T治疗也是因人而异的。与此同时，医生会根据患者的肿瘤负荷高低，来制定合适的预处理方案。这是患者以及患者家属的第一心理准备。通过初次评估，知道有几个表型（靶点）、肿瘤负荷强弱，我们也就能够把握之后的细胞因子反应轻重。与此同时，外周血涂片结果出来了。医生会跟患者当天的血常规结果结合，来评估患者能否进行外周血淋巴细胞采集。毕竟我们采集的可都是“优质又优量”的T细胞。如果各项指标都能达到我们临床医生的要求，接下来我们需要做细胞采集了。第二关：细胞采集细胞采集细胞采集，简单来说就是将患者的自身血液抽取出来经过特定的管路，再经过我们的细胞分离机，提取出我们想要的优质的T细胞。而我们不需要的血细胞，再经另外一条特定的管路返回患者体内。所以对于成人患者，我们需要扎两个18-20G的留置针，来保障细胞采集的顺利。但是对于儿童患者，特别是5岁以下的（包含5岁）儿童患者，因血管条件受限，我们需要行股静脉置管术，留置7F双腔中心静脉管路。股静脉置管这是我们家属的第二个心理准备，特别是儿童患者家属，细胞采集有可能需要置管。第三关：腰穿+PET-CT来了！骨穿也做了，细胞也采完了，中心静脉管也置了，下一步要做什么呢？还是评估，细胞采完了，可以做腰穿了。如果有过髓外复发的患者，医生会根据患者的情况来评估是否需要做PET-CT。等这两项结果出来，医生会根据患者此次的报告，外加之前的报告，来评估患者有无中枢神经系统反应。这是第三个心理准备，是否有可能会发生中枢神经系统反应，以前有过髓外的地方要特殊注意。第四关：CAR-T前检查其实还是评估，但是家属一般把这个叫做CAR-T前检查。因为CAR-T回输后的细胞因子反应会对全身各个器官有影响，因此在进行回输前，医生会对患者全身各个地方进行扫描（检查），如果发现有特殊的地方，医生会提前干预，将后期的细胞因子反应等级降到最低。第四个心理准备，现阶段患者什么地方有感染，就是后期要重点关注的。第五关：开始预处理在临床上，一般患者采集完细胞，我们医生根据患者量身定做的预处理方案就出来了，化疗药就开始上了。与此同时，根据之前的各项检查，特别是感染的部位，医生会告知家属要开始增减抗生素了。第五个也是最后一个CAR-T前心理准备，预处理什么时候结束，几号回输？准备回输的细胞等待预处理结束，到了回输那天，我们就要打起精神，开始准备应对回输后的细胞因子反应了。这时候你就会发现，之前咱们做的几个准备就都派上了用场，也到了我们临床医护人员+陪护家属+患者自身共同严阵以待的时刻了。第六关：“大怪兽”来啦一般来说细胞因子反应会在回输后的5-7天开始，但也有一小部分患者回输当天就会有反应。而应对细胞因子反应，我们家属需要做的就是沉着应对，出现任何问题，找临床医护人员。经过一系列的细胞因子反应，我们下一步做的，就是我们所有临床医护和家属最期待的时刻，15天评估。不过，小朋友们可能会比较害怕，因为我们又要做骨腰穿了！一般等到这一天，我们临床医生会在早晨第一时间做操作，希望能够在当天知道骨腰穿结果。一般实验室会在第一时间口头粗报一个结果：恭喜你，我们缓解了。如果患者身体状况允许，那就可以出院了。与此同时，医生会告诉家属，可以准备下一次治疗的事宜了。到这里，我们的治疗过程大部分就结束了。治疗中和治疗后还有非常非常多需要注意、需要家属配合的护理细节，我们会在后面的文章中慢慢展开。看到这里，是不是感觉心里提着一口气呢？原来应对CAR-T治疗，有这么多道关卡呢！白血病不是感冒发烧，我们要有充分的耐心和韧性，打攻坚战，打持久战，打有准备之战，也需要临床医护人员、陪护家属、患者的并肩作战、配合作战。CAR-T治疗过关斩将，你准备好了吗？

前言：美国白血病患者Emily 在CAR-T治疗帮助下实现痊愈的真实案例，鼓舞着全球的患者与血液病医生，CAR-T治疗在全球获得了前所未有的关注与发展。中国的CAR-T细胞治疗走在全球前列，越来越被广大血液科大夫及患者熟知和认可。我所在的团队在国内较早开展CAR-T治疗，研究成果与治疗效果广受全球行业专家与患者的认可，越来越多的患者慕名而来，向我咨询病人的情况适不适合CAR-T细胞治疗。我想，作为一名长期奋战在CAR-T治疗和研究一线的医生，我有必要对白血病患者如何选择CAR-T细胞治疗做一个全面的科普。本文字数：2614字阅读时间：8分钟让我们先来了解一些基本概念，CAR-T,又叫嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）细胞，通过基因修饰使T淋巴细胞表达特定的CAR，该细胞可以特异性识别靶抗原，杀伤靶细胞。一定有患者会觉得这是天书，没关系，在这里，你只需要知道两件事：第一，CAR-T细胞治疗是细胞靶向治疗，相较于传统化放疗，能够实现对癌细胞更精准的打击；第二，CAR-T有两个关键要素：一是“细胞”，也就是免疫细胞T细胞，一是“靶”，也就是攻击的靶点。让我向你一一说明：T细胞：培育足够的精兵，上战场！每个人的身体里都有与生俱来的“警察”—— T细胞，它是每一个人体内的正常免疫细胞，一旦发现“坏人”（肿瘤细胞），就围上去消灭它。但很多时候，警察也会遇到问题，在肿瘤各种机制的蒙蔽下，T细胞很可能已无法识别体内的肿瘤细胞，更无法消灭它。为了发挥T细胞的作用，我们需要人为地在体外将一种只有肿瘤细胞身上有、但其他细胞和器官上很少出现的，具有高辨识度的特异性的靶子，让T细胞识别它、记住它，也就是找到针对这个特异性靶点对应的武器。这就是我们说的靶向治疗的原理。回到第一个问题，有了武器的警察，也就是CAR-T细胞，可以说是“精兵”，但敌人是强大的，没有足够数量的部队一样不能战胜敌人。因此，医生的重任是帮助病人培育出足够数量能够作战的精兵，所以，T细胞数目对打胜仗至关重要。那么，这么多这么珍贵的T细胞从哪里来？一般用病人血常规中的白细胞数去评估。但是，如果病人肿瘤负荷很高，外周血中往往有一定比例的肿瘤细胞——这样，即使患者的血常规满足条件，经过最终分选后，我们想要的T细胞数目也往往是不够的。因此，就有了对T细胞数量有保证的第二个指标，外周血的肿瘤比，对于外周血的肿瘤比例小于30%的病人，才有可能采出足够的T细胞。当外周血肿瘤比例高于30%时，医生会首先用化疗等方式帮助患者降低肿瘤负荷，达到标准后，择机进行细胞采集。军队的强大与否，除了看人数，还要看每一个士兵的状态，如果老弱病残士兵很多，那又如何在战场上杀敌呢？同样，对于T细胞而言，数目足够的同时，也要求T细胞的功能正常。在这场“征兵体检”中，医生会以末次化疗药物使用，作为是否可以做CAR-T细胞治疗的一个评估指标。化疗药不同于靶向治疗，在战场上是无差别攻击，好细胞和坏细胞一起杀。如果末次化疗药物使用时间距离过短，T细胞功能在被化疗药物损伤后，还没来得及恢复元气，自然活性太差，那何谈去完成后面的CAR-T治疗任务。一般要求至少间隔7天以上，但是对于肿瘤疯涨和反复化疗时间很长的病人，由于情况特殊，医生会酌情处理。选择靶点：在战场上找准敌人既然谈到靶向治疗，那就自然需要明白，能用的靶子是什么，才能做到有的放矢。所以对于每一个前来咨询的病人，我首先要求提供流式细胞学报告，最好是带着彩图——我需要从里面找到靶点，我们可以把它想象成敌人设立的碉堡，有的碉堡在明处，有的隐藏在深处。我们常见的攻击靶点，有CD19或CD22。急性B系淋巴细胞白血病的患者，绝大多数是CD19表达的（这里说的表达是全部细胞表达，即报告上写的CD19全表达）。这样的病人如果没有接触过CD19 CAR-T细胞治疗，我们一般建议做鼠源的CD19 CAR-T治疗。像我们团队的鼠源的CD19 CAR-T细胞治疗，病例数最大，使用历史最长，成功率也是最高的（90%以上）。但对于鼠源CD19 CAR-T细胞治疗失败的病人，或者是外院CD19 CAR-T治疗失败的病人，而且他们往往不知道，自己做的是什么，就很难办了。因为CAR-T细胞是人工改造的T细胞，不是我们身体里存在的，所以输进体内后，我们自己的身体也会像清除异己一样，尝试清除这些CAR-T细胞。如果我们不知道此前的情况，用了相同设计的CAR-T细胞再次回输，往往还没开始打肿瘤，就被自己身体的卫兵干掉了。所以一旦遇到CD19 CAR-T细胞治疗失败的病人，不管是本院还是外院，我们都会先进行一系列评估，并且选择另外一个不同的靶点，比如CD22和CD20（当然，这时候还是要先看病人复发时的流式细胞学报告）。如果是没有上述其他靶点，且肿瘤还是表达CD19的病人，那么复发后再次就诊是否选择人源的CD19 CAR-T细胞治疗就要非常小心。因为专利的原因，没有一个开展CAR-T治疗工作的团队会公布自己的序列，也就是武器的结构图，我们也就无从得知病人此前的治疗情况。万一这个武器的构造和我们团队的武器构造相似，那回输我们团队的CAR-T细胞，也没办法保证疗效。2018年后半年，随着技术的发展，双靶点CAR-T细胞治疗越来越多（多CD19+CD22）。一方面，我还是肯定这个双靶点的优越性。但，一旦无效或者复发，当这样的病人出现在我面前的时候，我真的非常惆怅。如我上面所说，靶点一般只能用一次，这种双靶点，一次性用了2个靶位，剩下能选择的真的是太少了。更何况，我们无法去知道病人在外院输的CAR-T细胞的靶位设计跟我们是不是一样，也就无法保证疗效。因为这样的病人越来越多，我们团队开始研发体外CAR-T治疗疗效评估体系，希望能通过该体系，事先知道病人输的CAR-T细胞是否和我们团队的相似，尽可能早地给予临床指导意见。B系淋巴细胞白血病患者首先获益 其他类型白血病的CAR-T细胞治疗正在研发急性B系淋巴细胞白血病患者，能通过CD19 CAR-T、CD22 CAR-T细胞治疗获得很好的疗效，但其他的白血病的CAR-T细胞治疗效果就没那么好了。对急性髓系白血病，特别是AML1-ETO阳性的病人，往往伴淋系表达，可能存在CD19表达。我们团队已用CD19 CAR-T细胞治疗成功治疗了4个这样的病人，均达到完全缓解。但没有以上成熟靶点的病人，CD123 CAR-T细胞治疗的疗效是需要去验证的，至少就现在全球报道的CD123 CAR-T细胞治疗的疗效都无法让人满意。此外，CD38 CAR-T治疗也需要临床论证，目前包括美国在内，也有一些临床试验在开展。综上，CAR-T这种细胞靶向治疗方法，需要考虑“细胞”——T细胞的数量和功能，以及“靶向”——找到最适合自己情况的靶点，才能起到最好的作战效果。潘静医生谈CAR-T潘静副主任医师北京博仁医院儿童血液病区主任北京博仁医院儿童血液病区 副主任医师。从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病数百例，疗效在国际处于先进水平。CD19、CD22 CAR-T治疗相关研究成果率先以第一作者发表于国际血液病权威期刊Leukemia和Leukemia & Lymphoma。多次在国内外学术会议(美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH)和期刊上发表学术论文和著作。扫码关注我的微信公众号，了解更多CAR-T科普

阿姨在2022年11月份完成了残留白血病转阴后2年的骨髓检查，白血病仍然处于完全缓解状态，而且复查了PET-CT检查：未见任何髓外白血病。可以说：阿姨，在白血病治疗方面已经顺利安全的毕业啦~患者病例病例资料女性，64岁，于2020年3月在某大医院诊断为B-ALL。初治时血白细胞50.7×109/L；骨髓原淋68%；流式分析幼稚细胞占80.35%，表达CD34、CD19、CD10、CD43、HLA-DR、CD22、CD58、TDT、cCD79a，部分细胞表达CD33、CD38、CD13、CD123、CD66C、CD24、CD20、CD81；诊断为B-ALL。予以COPD化疗（西艾克4mgd1、8、15，地塞米松9mgd1-21，安道生0.6gd8-9，多柔比星脂质体40mgd8）。化疗第30天查骨髓原淋39%，流式分析白血病细胞58.8%。后予以美罗华d0、培门冬酶3750iu/天治疗，复查骨髓原始淋巴细胞81%，流式分析白血病细胞82.4%。后予以美罗华0.6gd0、MTX1g/m2 d1、Ara-C1gq12hd2-3治疗，复查骨髓原淋78%，流式分析白血病细胞64.3%。故于2021年9月来我院住院治疗。既往曾患高血压病。入我院治疗入我院时查白细胞4.28×109/L，中性粒细胞计数2.34×109/L，血红蛋白91g/L，血小板231×109/L；染色体正常；二代测序查339种基因发现胚系BRCA、TET2基因变异。开始行CD19CAR-T治疗，回输细胞前予以氟达拉滨50mgqd×3天、环磷酰胺0.2gqd×3天、阿柔比星20mgqd×3天、阿糖胞苷0.1gqd×3天预处理。回输CAR-T细胞前白细胞0.45×109/L↓；中性粒细胞计数0.26×109/L↓；血红蛋白72g/L↓；血小板87×109/L。输注CAR-T细胞后第1天出现发热，体温最高38.9℃；予以抗生素及退热处理后当天体温正常。回输CD19CAR-T细胞后第6天出现高热，体温最高40.7℃，发热前偶有畏寒，无明显寒战；双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音；血丙氨酸氨基转移酶86.40U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶46.60U/L↑。考虑细胞因子释放综合征（CRS）合并感染，给予糖皮质激素，加强抗细菌霉菌抗生素，间断使用非甾体退烧药，对症支持治疗。回输CD19CAR-T细胞后第9天血氧饱和度降低，肺部广泛啰音；血转氨酶升高，血纤维蛋白原1.06g/L↓，凝血酶时间22.30S↑，D-二聚体测定400.19mg/L↑，纤维蛋白降解产物976.19ug/mL↑；尿少。增加糖皮质激素剂量、抗感染，对症支持治疗。回输CD19CAR-T后第10天，体温正常，血白细胞1.97×109/L↓；中性粒细胞计数0.23×109/L↓；血红蛋白77g/L↓；血小板29×109/L↓；凝血象及血转氨酶改善，肺部啰音减少，血氧饱和度正常。回输CAR-T细胞第12天后以上异常进一步好转，逐渐减量糖皮质激素。回输CAR-T细胞后第15天复查骨髓原始及幼淋巴细胞小于5%，但是流式仍检查出0.05%残留白血病细胞（MRD）。回输CD19CAR-T细胞后第19天，血白细胞1.66×109/L↓，中性粒细胞计数0.89×109/L↓；血红蛋白108g/L↓，血小板77×109/L↓；血生化、凝血正常；肺部啰音消失；患者出院。CD19CAR-T后第30天查骨髓流式残留0.03%，45天时流式查MRD0%。回输CD19CAR-T后第45天，患者血白细胞2.62×109/L↓，中性粒细胞计数1.07×109/L↓；血红蛋白117g/L，血小板235×109/L；生化、凝血未见明显异常；一般状况好；肺部CT正常。患者及家属拒绝异基因造血干细胞移植治疗，考虑一个靶点的CAR-T很难治愈，故予以CD22CAR-T治疗，回输CAR-T前予以长春地辛1mgd1、门冬酰胺酶1万u、地塞米松16mgq12hd1-4、氟达拉滨50mgqdd2-5预处理。回输CD22CAR-T后第9天始发热，最高39℃，反复发热天，用小剂量激素，抗生素预防感染后正常；无其它不适。回输CAR-T后第17天，轻度咳嗽，血白细胞计数1.54×109/L↓，中性粒细胞计数0.12×109/L↓，血红蛋白105g/L↓，血小板计数162×109/L；球蛋白14.90g/L↓；胸部CT示两肺少许炎症，较前稍增多；输注免疫球蛋白，予以抗生素治疗好转出院。由于患者老年，难以耐受长期化疗，且化疗也不能治愈，故我们根据其胚系BRCA基因变异可能用奥拉帕利联合维奈托克有效；TET2可能采用地西他滨或氮杂胞苷获益；所以长期予以小剂量维奈托克、奥拉帕利、地西他滨/阿扎胞苷等，以及对症支持治疗。期间曾发生肺炎，经抗生素治疗痊愈。患者持续完全分子缓解（流式残留持续阴性）至2022年11月，正好骨髓残留白血病转阴两年；同时查PET-CT未见髓外白血病征象。治疗后已2年，仍处于完全缓解状态自从阿姨残留白血病转阴后，一般状况及生活状态良好，除了大概1.5月到3个月左右住院1次、每次住院大概5-6天左右就出院，其余时间均在院外口服小剂量奥拉帕利联合维奈托克治疗，没有特殊的不良反应，完全不影响阿姨的正常生活。病例总结原发耐药性老年性急性淋巴细胞白血病（ALL）不能用化疗治愈；既往如果不能耐受异基因造血干细胞移植（allo-HCT），患者没有治愈的希望。在童主任的带领下，我们成功的采用多种靶点CAR-T、靶向药、去甲基化药物使这位原发耐药的阿姨获得了缓解且持续缓解，而且是根据患者遗传易感基因选择的靶向药，虽然目前仅有2年的时间，但是此病例：1.为治愈老年B-ALL带来希望；2.也为采用更安全的方法治愈B-ALL带来启发；3.遗传易感基因也可以为患者提供靶向药治疗的依据，而且可能有效；4.即当患者化疗无效或者不耐受化疗时，多种靶点CAR-T、靶向药、去甲基化药或许可以使得患者获得长期生存且生活质量良好。虽然更长期的疗效，有待验证！但是，仍然值得期待！

内容来自：北京博仁医院在日常的生活中，包围着我们的除了看不见摸不着的空气，还有数以亿计的细菌、病毒。这些“坏家伙”无时无刻不在想着伺机入侵我们的身体，大搞破坏。当然，我们也不是那么软弱可欺，为了抵挡这些随时入侵的敌人，我们身体里有支时刻在战斗的“免疫细胞军团”，守护着我们的健康。今天我们就来认识一下这个军团的主要成员——可爱的免疫细胞们。什么是免疫细胞？免疫细胞是指参与免疫应答或与免疫应答相关的细胞。免疫细胞可以分为多种，在人体中各种免疫细胞担任着重要的角色。包括淋巴细胞，即T细胞，B细胞，NK细胞，以及树突细胞，单核吞噬细胞，中性粒细胞，嗜碱粒细胞，嗜酸粒细胞等。它们不仅够抵抗、消灭外来入侵的细菌、病毒，同时也能清除自身衰老、癌变的细胞。在人体中，不同免疫细胞担任的角色也有所不同。中性粒细胞——健康巡查兵作为“免疫细胞军团”中位于一线的士兵，中性粒细胞是人体中数量最多的白细胞，它们在血管、组织内四处游走，是人体健康的巡查兵。一旦发现入侵的敌人，中性粒细胞会发挥“吃货”特性（吞噬作用），并凭借人海战术，将入侵的敌人慢慢全部吃掉。不过，中性粒细胞战斗起来也能很疯狂，在杀敌过程中也会杀死健康得细胞。鉴于这一点，它们会在五天后自杀，舍生取义。中性粒细胞追杀细菌巨噬细胞——人体的清道夫由血液中的单核细胞穿出血管分化形成的巨噬细胞，可以说是“以一敌百”的战斗高手。与喜欢人海战术的中性粒细胞不同，一个吞噬细胞可以抵御100个入侵者，它们把入侵者全部吞下并困在膜内，之后入侵者会被酶分解而死亡。对人体而言，巨噬细胞可以说是清道夫般的存在，它们一直在为我们的身体做清洁工作。吞噬细胞不仅能够吞掉那些随着呼吸进入肺里面的细小尘埃，还会吞掉人体衰老死去的细胞。巨噬细胞吞噬细菌孢子T淋巴细胞——免疫细胞军团头号杀手T淋巴细胞不但可以直接杀伤直接杀伤入侵的敌人（与靶细胞特异性结合，破坏靶细胞膜，直接杀伤靶细胞），还可以呼唤其他的免疫细胞共同御敌（T淋巴细胞可以释放淋巴因子，使免疫效应扩大和增强）可以称得上是“免疫细胞军团”的头号杀手。来源于骨髓的T淋巴细胞们，在刚出生不久的就会被送到胸腺，在胸腺经过困难复杂的训练。最终，只有极少一部分成熟的T细胞完成，彼时的它们带着各自不同的装备各奔东西（经血流分布至外周免疫器官），去发挥细胞免疫及免疫调节等功能。T细胞是相当复杂的一个群体。它们不断在体内更新，在同一时间可以存在不同发育阶段或功能的亚群，按照功能和表面标志不同可以分成很多种类：细胞毒T细胞（CTL，CytotoxicTcell）: 消灭受感染的细胞。这些细胞的功能就像一个“杀手”或细胞毒素，因为它们可以对产生特殊抗原反应的目标细胞进行杀灭。辅助T细胞（Th，HelperTcell）:在免疫反应中扮演中间过程的角色：它可以增生扩散来激活其它类型的产生直接免疫反应的免疫细胞。调节T细胞（Treg，Regulatory Tcell）：负责调节机体免疫反应。通常起着维持自身耐受和避免免疫反应过度损伤机体的重要作用。记忆T细胞(TM，MemoryTcell)：在再次免疫应答中起重要作用。T淋巴细胞B淋巴细胞——精准导弹库B淋巴细胞是体内唯一能产生抗体的细胞，这些抗体具有特异性，能够对一些入侵者（抗原）进行精准打击。外周血中，B细胞约占淋巴细胞总数的10%-15%。当有外来入侵者（B淋巴细胞受抗原刺激）时，在T细胞的协助下，B细胞活化、增殖并分化成为合成和分泌各类免疫球蛋白的浆细胞。B细胞在体内存活的时间较短，仅数天至数周，但其记忆细胞在体内可长期存在。一旦同一敌人再次入侵，体内的记忆细胞会快速做出反应，实现精准打击。B淋巴细胞NK细胞——人体抗癌的第一道防线存在于外周血和脾脏的NK细胞（自然杀伤细胞），能够抑制细菌、病毒的入侵，清除体内癌变、病变及衰老的细胞，具有延缓机体衰老的功能。比如NK细胞可以识别T细胞上的丨型干扰素，并清除异常的T细胞。不仅如此，与其他抗肿瘤的免疫细胞相比，NK细胞发挥杀灭肿瘤的启动时间最快。它的激活只需要接受癌细胞的一些分子作用就可以立即发挥作用，投入战斗。而不是像T细胞，需要经过免疫系统的肿瘤抗原加工提呈才知道谁是敌人，所以NK细胞也被称为人体抗癌的第一道防线。NK细胞追杀癌细胞

老年白血病应该怎么治？复发后不移植可以吗？刘双又主任、安丽红医生老年病例分享——今年65岁的汪奶奶（化名），2018年6月被确诊为急性B淋巴细胞白血病（B急淋，B-ALL）伴BCR/ABL融合基因阳性，经过9个月的治疗后，在2019年3月复查时发现白血病残留水平复发，继续治疗无效，全面复发，肿瘤细胞快速增殖，反复高热，被当地医生建议放弃治疗！幸运的是，2019年7月汪奶奶来到高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院，经过化疗联合靶向治疗，以及一个疗程的CD19CAR-T治疗后，达到分子学水平的深度缓解，之后靶向药维持治疗，随访至2021年10月12日仍为持续完全缓解状态。两年来，汪奶奶不仅状态特别好，生活质量也很好，像同龄人一样享受着应有的幸福和快乐。☆患者病例☆既往治疗史：患者，女，65岁，既往有高血压及糖尿病病史。2018年6月因“乏力及骨痛”就诊于当地医院，查血白细胞27.4×10^9/L，进一步行骨髓穿刺检查：骨髓细胞形态见原始及幼稚淋巴细胞占87.5%，流式见83.74%异常表型幼稚B淋巴细胞，9种急性淋巴细胞白血病融合基因检测：BCR/ABL阳性，染色体：46，XX[12]，FISH：t(9；22)(q34；q11.2)，14q扩增(IGH)。诊断为急性B淋巴细胞白血病（B急淋，B-ALL）伴BCR/ABL融合基因阳性。2018年6月26日予以VDCP方案联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼（格列卫）诱导治疗，2018年7月24日复查骨髓细胞形态学完全缓解、流式转阴、BCR/ABL融合基因仍为阳性，定量0.02%，继续化疗并联合格列卫靶向治疗。2018年9月5日查骨髓BCR/ABL融合基因仍为阳性，定量0.05%。2018年11月6日骨髓BCR/ABL定量为0%。2019年3月患者复查时发现白血病残留水平复发，骨髓流式见1.29%异常幼稚B淋巴细胞，BCR/ABL定量3.375%，ABL激酶区无突变，FISH：t(9；22)（q34；q11.2）。先后予以格列卫、达沙替尼靶向治疗（未化疗），治疗无效，复查骨髓形态学复发。2019年6月始联合激素治疗，仍无效，2019年7月2日查血白细胞53.46×10^9/L，当地医生建议放弃治疗。北京高博博仁医院：2019年7月11日首次入北京博仁医院，查血白细胞59.68×10^9/L，外周血涂片见74%幼稚细胞；骨髓检查细胞形态见93.5%原始及幼稚淋巴细胞，流式见92.04%异常幼稚B淋巴细胞，表达CD19、CD22、CD10、CD38、CD81dim和CD58，部分表达HLA-DR和CD13+33；BCR/ABL激酶区突变基因检测显示T315I突变；染色体：46，XX，t(9；22)(q34；q11)[16]/47，idem，+7[2]/46，XX[2]。骨髓形态及流式检查见下图：（骨髓细胞形态检查）（骨髓流式检查）☆治疗、维持及随访☆患者入北京博仁医院后即给予化疗联合第三代酪氨酸激酶抑制剂普纳替尼治疗以降低白血病负荷，第5天查血白细胞降至3.81×10^9/L、外周血幼稚细胞降至6%，符合外周血淋巴细胞采集条件，行自体淋巴细胞采集，CD19CAR-T细胞培养及回输。CAR-T细胞回输后患者出现严重的细胞因子释放综合征（3级），给予激素、对症支持及抗感染等治疗后好转。2019年8月5日评估，骨髓细胞形态完全缓解、流式转阴、BCR/ABL融合基因定量0.00%、正常染色体核型，达到分子学水平的深度缓解。鉴于患者为老年难治/复发B急淋，不移植恐难达到长期无病生存，建议其CAR-T后桥接造血干细胞移植，但患者及家属拒绝移植。我们及其他团队的既往研究均表明，成人一次CAR-T缓解后多数会再次复发，故给予其小剂量TKI维持。CAR-T后一年内予以普纳替尼15-30mg/d，CAR-T一年后予以普纳替尼15mg/d联合维奈托克10mg/d以减少TKI耐药的可能。至2021年3月8日来院复查，患者骨髓细胞形态完全缓解、流式MRD阴性、BCR/ABL融合基因定量0.00%、正常染色体核型。随访至2021年10月12日仍为持续完全缓解。☆关于病例的讨论☆酪氨酸激酶抑制剂（TKI）抑制BCR-ABL表达，使得伴有BCR-ABL融合基因的白血病进入靶向治疗新时代，但部分肿瘤细胞会通过基因突变的方式逃避TKI的杀灭，产生耐药。BCR-ABL激酶区突变是导致TKI耐药和治疗失败的最主要原因，目前已发现的突变类型较多，在临床中常见的有T315I、M244V、G250E、Y253H、E255K、F317L、M351T等，其中T315I占TKI耐药所有突变类型的4%~19%。T315I突变即ABL激酶域中315位苏氨酸突变为异亮氨酸，对现有的一、二代TKI泛耐药，进而出现白血病进展复发，常规化疗缓解率低、预后差。该患者2019年3月复发后在外院查ABL激酶区无突变，继续采用一、二代TKI及激素治疗持续不缓解，白血病迅速进展出现外周血高白细胞。分析原因，可能是外院检测不准确或者基因突变发生在检测之后，故如果TKI靶向药治疗效果不佳，需复查是否发生了新的基因突变。患者入北京博仁医院后发现其ABL激酶区存在T315I突变，给予第三代TKI普纳替尼为主、小剂量化疗为辅方案，迅速降低了白血病负荷，满足了行自体细胞采集的条件，进而给予了CAR-T细胞治疗，使其达到完全缓解。由于该患者为老年难治/复发B急淋，虽有BCR/ABL融合基因阳性但已发生一、二代TKI均耐药的T315I基因突变，一般需做造血干细胞移植才有望获得长期生存。但患者拒绝移植，我们即在其CAR-T治疗缓解后予以小剂量三代TKI普纳替尼维持，考虑到长期服用普纳替尼也可能导致耐药，而如果出现普纳耐药目前没有其他进一步的替代靶向药，故CAR-T治疗1年后联合使用小剂量BCL-2抑制剂维纳托克以降低耐药率。目前此例患者已经持续缓解26个月。除此患者外，我们中心还有多例BCR/ABL阳性的难治/复发B急淋经CAR-T治疗后达2年以上无病生存的病人（最长者已超过3年半），提示部分患者复发时如果没有多部位髓外病灶，不移植也有望获得长期生存。但伴多部位髓外复发的患者预后仍然很差，我们仍会继续努力，不懈探索，为患者朋友带来更多的福音。

确定血液病的病因及发病机制：是天生/遗传性、天生或遗传遗感性、环境等外因？根据血液病的发病原因及机制可将其分为 (1) 先天/遗传性：是指出生后就带有疾病基因或染色体异常，称为germline性；如果这些基因或染色体异常来自父亲和/或母亲，称为遗传性（inherited）；如果出生携带的基因或染色体异常为胚胎期发育中形成，称为先天性。要同时分析患者及其父母的基因或染色体才能鉴别遗传性及先天性。（2）纯外因所致：如长期月经多，铁剂补充不够导致的缺铁性贫血。（3）在先天/遗传基因或染色体异常基础上再加一些外因作用引起，大多数疾病是此种类型。携带一些先天/遗传基因或染色体异常的患病概率明显高于其他人群，这些基因或染色体异常又被称为先天/遗传易感性基因或者染色体异常。这解释了为什么在相同外因条件下（如抽烟、接触化学毒物、辐射等），一些人患病，而另一些人不患病；一些血液肿瘤患者接受放化疗后易患其他肿瘤，而另一些不会。既往的研究认为先天/遗传性血液病是罕见病，仅占5%,多见于儿童，主要根据家族史临床表现器官及其功能的异常，以及一些简单的实验室检查。近年来，随着检测技术尤其是基因测序技术的发展，发现天生/遗传血液病或天生/遗传遗感性血液病比预测的要多，很多天生/遗传性或易感性血液病并不表现出器官及其功能的异常；而且不仅仅见于儿童，越来越多的青少年及成人患者被诊断，年龄最大者达70岁。很多导致先天/遗传性或易感性血液病的基因被发现。2016年WHO在造血淋巴组织肿瘤分类中单独分出先天易感性髓系肿瘤（见另一篇公众号）。我们研究也发现，很多血液病与先天/遗传易感基因或染色体有关。这些患者的治疗路线和其它种类很不一样，我们应该较早鉴别，一旦发现有共性的基因，也将归入到分类系统中。1. 那些患者应该考虑进行先天/遗传性或易感性血液病的相关检测？（1） 美国临床实验室改进修正案(CLIA)建议任何骨髓增生异常综合征（MDS）/急性白血病（AL）患者，如有以下情况应检查先天/遗传易感基因：a)其第一代或第二代亲戚中有急性髓系白血病（AML）急性淋巴细胞白血病（ALL）MDS血小板减少出血倾向大细胞增加指甲或皮肤色素沉着口腔白斑特发性肺纤维化难以解释的肝脏疾病淋巴水肿不典型感染免疫缺陷先天肢体异常；45岁前发生血液肿瘤；b)第一代亲戚在45岁前发生癌症，第一代及第二代亲戚中多人在50岁前发生癌症；c)亲缘造血干细胞供者用标准程序采集不出足够的造血干细胞。（2） 患者出生后或者在儿童青少年期就发生血液病、伴畸形、其家族中有血液病、自身免疫病、癌症患者。我们曾发现一个患者11岁来就诊。他出生后即出现过敏，逐渐发生血嗜酸细胞增多，反复用激素好转；后来出现牙龈增生，活检为嗜酸细胞浸润。11岁出现口腔鼻腔严重肉芽肿（以嗜酸细胞及T细胞为主）、局部多种细菌感染，血免疫球蛋白及NK细胞下降，反复发热感染，抗生素和激素难以控制。我们检查父亲携带RAG1基因杂合子，易过敏；母亲携带多种自身免疫疾病相关基因的杂合子，健康。考虑孩子的疾病由父母亲基因共同影响所致，必须行异基因造血干细胞移植。在无非血缘供者的情况下，基因分析专家仔细分析了父母亲基因变异对功能的影响，选择用母亲做供者移植。已经持续完全缓解至今3年多。上图是患者出现口腔、鼻腔严重肉芽肿的情况（3） 患者的血液病难治或复发，或常规治疗后出现严重感染或其它并发症，或治疗后容易出现新的染色体或基因异常。我们研究发现，先天/遗传易感基因或染色体变异是治疗相关肿瘤的重要原因。曾经有个儿童患者，普通化疗第一个疗程即出现严重感染，难以恢复；查出遗传性免疫缺陷基因，2个月后出现-7染色体异常，此后染色体异常越来越多，故建议行异基因移植。我们曾经检查一些常规治疗无效的儿童再障患者，发现很多携带先天骨髓衰竭综合征的基因，停用环孢菌素A等免疫抑制剂后好转，病情严重需要移植。（4） 血液病患者，父母近亲结婚或祖籍很近者如广西广东籍的患者，有小细胞低色素贫血，应注意查地中海贫血相关基因等。最近看了一例原发耐药的白血病患者，化疗4疗程仍不缓解，仔细追问其父母为近亲结婚，一哥哥1岁多死于血液病（诊断不清）。2. 诊断先天性/遗传性或易感性血液病的意义（1） 对揭示疾病的发生发展及恶化机制，从而发展新的防治方法及优生优育的价值大多数都是外因和遗传因素共同作用产生的，比较研究这两种因素的作用及其权重，对了解不同基因的功能，发展新的防治方法，甚至优生优育都有重要价值。随着检查的先天/遗传基因增加，发现目前疾病的诊断和传统的先天/遗传疾病的诊断可能会有颠覆性的改变，很多疾病其先天或遗传性或易感基因的组合千奇百怪，几乎没有患者的基因、染色体异常等组合一摸一样，疾病越来越进入代码病时代。究竟什么类型的先天/遗传基因或染色体的组合会发病？在什么时候发病？在什么条件下发病？这些大多数尚是未知的，需要我们解决。曾经有个患者在9年前发生EBV+的霍奇金氏淋巴瘤，在当时条件下检测出携带有两个UNC13D杂合子，分别来自父母，其父母健康。当时化疗后淋巴瘤完全缓解。9年后患者发生EBV+的噬血综合征，我们检查了患者及其父母血液/免疫疾病700中先天/遗传易感基因，发现患者携带8个免疫缺陷基因杂合子，父亲携带有3个遗传免疫缺陷基因杂合子，母亲携带3个遗传免疫缺陷基因杂合子，患者有2个基因变异为胚胎期变异。一男孩患者，出生后即发现贫血4年，在多家医院诊断为溶血性贫血，但是多种溶贫疾病的检查均未发现异常，如CD55、59、G6PD、多种酶、血红蛋白电泳、红细胞脆性实验、 VB12、EPO明显升高，铁蛋白、叶酸正常。一妹妹出生10月即发现贫血。考虑为先天性溶贫，检查患者有多种遗传性贫血/免疫相关的杂合子基因变异，包括铁粒幼细胞贫血、范可尼贫血、噬血综合征相关免疫缺陷、红细胞生成缺陷、联合免疫缺陷相关基因。某一个基因杂合缺陷可能不能引起贫血，多个杂合基因缺陷引起贫血，而且表现为溶贫。其妹妹10个月也表现为贫血。这样家庭可以考虑试管婴儿选择基因缺陷少的胚胎。（2）帮助患者选择恰当的治疗路线及方法，避免走弯路较多先天/遗传性或易感性在疾病严重时需要异基因造血干细胞移植（allo-HCT）才能治愈；有些基因异常如范可尼贫血等行allo-HCT需要更小剂量的预处理方案，因为采用传统的预处理方案毒性大，易发生肺部并发症肝静脉闭塞病第二肿瘤。一些先天/遗传易感基因携带者更容易在化疗后发生严重感染、染色体断裂导致新的染色体异常，在鬼臼类烷化剂类药物影响下发生第二肿瘤，所以应尽量避免使用；一些遗传易感基因如DDX41基因突变者对雷利度胺反应好，老年患者可选择。比如AML伴体细胞双CEBPA突变化疗治愈率可达60%以上，但是如果为天生/遗传易感性的双CEBPA突变情况就不一样了。如果双CEBPA突变AML中有一个基因突变为先天/遗传的，对化疗的反应好，但是携带有先天/遗传CEBPA突变者更容易复发或继发新的白血病。我遇到一个双CEBPA突变均为先天/遗传的，几个疗程化疗后复发了。所以我们诊断双CEBPA突变时要注意该基因突变是否为先天/遗传性。（3）有助于选择合适的供者携带先天/遗传性或遗感性基因及染色体异常的亲缘供者动员造血干细胞的能力差，移植后在免疫抑制情况下可能致病。因此应尽量选择非血缘供者，或者选择影响功能少的亲缘供者。最近我们连续发现几个亲缘供者移植后的患者并发症多，检测供者发现携带较多遗传性有害基因变异。（4）对先天/遗传易感基因携带者提供防治方案Churpek等建议血液肿瘤易感基因携带者尽量避免接触毒性物质，如吸烟大量饮酒烷化剂蒽环类拓扑异构酶抑制剂放疗等；每年进行2次体检，查血常规白细胞分类；如异常，1~2周后复查，并查骨髓。康力龙可改善部分角化不良（DC）的造血功能。3.诊断先天/遗传性或易感性或外因的方法（1）病史：既往病史、家族史、月经史、饮食、流行病史等；（2）常规检查：根据不同情况进行，如怀疑为营养性贫血，查血铁蛋白、叶酸、维生素B12定量；如到过日本、沿海地区，怀疑成人T细胞淋巴瘤注意查ATLV病毒；粘膜相关淋巴瘤注意查幽门螺旋杆菌；怀疑血红蛋白病、地中海贫血、G6PD缺乏、范可尼贫血等遗传病，进行相应的蛋白功能如血红蛋白电泳、染色体断裂实验、彗星实验等。（3）染色体核型分析（4）基因测序:可检测一种、几十种甚至全基因组测序，对于多种基因变异叠加引起的疾病原因分析尤其重要，但这需要大数据及复杂的分析才能得出结论。

经常有患者甚至医生这样说，患者残留30%，基因60%，怎么办？或者说患者骨髓白血病8%，残留0.01%，TEL-AML1 0%怎么办？以上表明他们没有明白残留白血病的含义。残留白血病又简称为MRD（微小残留白血病，minimal residual disease)，是指用形态学方法检测不出白血病细胞，而用更敏感的方法检测得出得白血病，称为MRD。根据这个定义，MRD必须是明确的白血病, 而且很少量（一般小于5%），不是形态学查得出来的，所以形态学报告的原始细胞不叫残留白血病, 白血病细胞超过5%也不叫MRD。检查MRD的方法主要包括流式细胞检查方法，融合基因定量，变异基因深度测序定量，IGH或TCR深度测序定量等。所以我们在描述MRD应该说什么方法检测出的。前述一些患者甚至医生把流式技术检查出的白血病称为MRD，基因定量检查出的白血病不叫MRD是错误的。由于形态学是人眼识别的，不同医院，不同技术人员识别白血病的误差很大；急性白血病表现为原始幼稚细胞增加，但是原始幼稚细胞不等于白血病细胞，所以治疗达到完全缓解后不能仅凭原始幼稚细胞来反映白血病细胞，因为原始细胞可以为正常细胞，每个人都有正常的原始细胞。比如一个患者治疗后骨髓原始淋巴细胞为8%，流式检查未发现白血病细胞，我更相信流式的报告，白血病细胞未发现。但是流式细胞检测白血病与仪器校准、试剂配合、分析的技术人员的经验关系很大，而且流式发现白血病细胞小于0.1%时，需要分析很多的细胞和很好的技术，所以流式报告的MRD，尤其小于0.1%时，要谨慎相信。比如一个患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1融合基因，治疗后流式检测MRD为0.02%，多次TEL-AML1为阴性，我更相信TEL-AML1定量结果，因为基因定量如果试剂及检测方法好，更少受分析技术人员个人经验的影响。MRD是反映白血病多少的很重要指标，但不是唯一的，因为MRD一般检测的是骨髓及血液中白血病细胞，不能反映骨髓外的白血病细胞，所以对一些髓外白血病高危患者，如初治时白细胞高，急性T淋巴细胞白血病，曾经发生过髓外白血病（如睾丸，脑脊液，某处肿块）等，要注意检测髓外白血病，才能更好的判断预后。

血液病的诊断说简单很简单，说复杂也很复杂。血液病的诊断很依赖实验室检查，新的实验室技术日益增多并用于血液病诊断指导治疗，我们很多患者及家属，甚至医生们都被复杂的诊断报告搞得一头雾水。由于临床医生很难很快掌握理解或者应用大量的诊断信息，于是在美国出现一个新的职业叫血液病理医生，专门结合患者的临床资料及各种实验室检查做出整合诊断，并指导临床医生的治疗。而临床医生把精力主要用于患者的治疗，疗效及毒副作用的诊治上。我做临床医生30多年，血液科医生也近30年，除了做血液病医生外，曾组建、管理并参与多种血液病实验室诊断工作，如细胞形态学及细胞化学染色、免疫组化、流式细胞分析、染色体及荧光原位杂交(FISH)、基因（或分子）诊断等。根据临床长期的实践和不断的学习，我将血液病的诊断思路总结如下，希望对广大初入门的医生有所帮助，也希望更多血液病医生加入，提出自己的见解，让血液科医生进步更快。血液病主要由于血液细胞和/或凝血因子增高或降低或功能异常所致。血液细胞包括红细胞、白细胞和血小板；白细胞又包括粒细胞（分为嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞），单核细胞、淋巴细胞。出凝血异常引起全身容易出血和血栓的疾病也称为出凝血疾病。如何确定是否为血液病诊断血液病的步骤及其解决方法主要分为以下几步。1.血液病的主要表现血液病主要由于血液细胞或者出凝血因子增加或降低或者功能异常所致，主要表现为贫血或者红细胞增多，反复发烧等感染，全身多部位出血或血栓，肝、脾、全身淋巴结肿大或全身多部位肿块，头痛、全身骨痛、胸骨牙痛等。因此出现这些表现要考虑血液病的可能，做相应的检查。红细胞和/或血红蛋白降低，又称为贫血。贫血主要表现为头晕、乏力、面色、皮肤粘膜苍白、心悸、健忘、失眠等。红细胞增多又称为红细胞增多症，主要表现为面色皮肤粘膜过度红润、头痛等。白细胞或者某类白细胞降低，如中性粒细胞,B、T、NK淋巴细胞绝对值降低或者功能下降主要表现为容易感染，如反复发热、感冒、口腔皮肤溃疡、疱疹、肺炎、皮肤脓肿、疖肿、肉芽肿、甚至败血症等。白细胞升高，尤其是恶性血液肿瘤导致的白细胞升高可引起头痛、全身骨痛，急性白血病易引起胸骨压痛。恶性血液肿瘤可导致牙龈增生、全身多个部位形成肿块、肝、脾、淋巴结肿大等。血小板减少、凝血因子减少或它们的功能增强导致全身多部位出血，轻者表现为承重部位针尖样出血点，更重一些多部位皮肤瘀斑甚至血肿，口腔、肠道、阴道等部位出血。血液病是全身性疾病，引起的血栓或出血常为全身多部位的，如果发生全身多个部位出血或血栓要注意血液病的可能。。如果某一部位反复出血或血栓多为局部原因导致，如鼻中隔弯曲容易反复发生某一部位出血；牙龈炎容易发生牙龈出血；子宫肌瘤容易发生月经过多；痔疮容易发生便血等。2.出现以上表现要考虑血液病的可能。确定是否为血液病，医生需要进行以下了解和检查。（1）病史：现病史、饮食习惯及营养史、既往疾病史、家族史、月经史、出血或血栓史，过敏史，毒物、药物、流行病接触史，父母祖籍及其相隔距离等。一些病史可以提示是否有血液病。现病史包括症状发生的时间，治疗经过及疗效等可帮助提示疾病性质，如血小板减少患者，用激素等免疫抑制剂疗效好提示免疫相关性血小板减少等；白细胞降低几十年无明显不适提示病情不重甚至正常，无需过多检查。全身其它疾病，如慢性肾病、肝病等，这些疾病可导致血液病。家族中有血液病、癌症、白癜风、牛皮癣、类风湿性关节炎等免疫病、甲亢或甲状腺功能低下等，这些疾病本身或其用药可能与血液病的原因及发生机制有关。比如月经过多、痔疮长期出血，其它部位大出血等可引起贫血。过敏、长期用药、毒物接触、到过流行病疫区等可能是血液病原因。一些病与祖籍有关，比如地中海贫血多发生在广东、广西，G6PD缺陷多见于祖籍为南方的患者，阵发性血红蛋白尿多见于祖籍北方患者。父母祖籍很近可能与遗传易感有关等。（2）全身体检：如面色苍白提示贫血，同时伴口腔溃疡提示叶酸、维生素B12缺乏，同时伴黄疸提示溶血性贫血；肝脾淋巴结肿大提示有恶性疾病或感染等等，胸骨压痛、牙龈明显增生提示急性白血病等。（3）血常规血液病常常表现为血液细胞升高或降低，查血常规可以发现多数的血液病。血常规主要看红细胞（RBC）绝对值（标为X1012/L）；血红蛋白(HGB)绝对值（标为G/L）；网织红细胞(RET)比例及绝对值；白细胞（WBC）包括淋巴细胞(Ly)、嗜中性粒细胞(N)、嗜酸性粒细胞(Eo)、嗜碱性粒细胞(Ba）的比例（后标注%）及绝对值（标为X109/L）；血小板绝对值(标为X109/L)。细胞的体积也可能部分提示疾病。如果有贫血同时红细胞体积(MCV)>100fl，提示为大红细胞贫血，多见于见于叶酸、维生素B12缺乏，溶血或化疗后贫血等也可以引起；MCV＜80fl，提示为小细胞贫血，多见于缺铁性贫血，地中海贫血等也可以引起。(4)人工检查血细胞分类血常规是机器检测的，其中包括白细胞分类。但是不同血细胞形态特点很小，机器难以做出正确的判断，而形态学技术人员在1000倍显微镜下可以发现更多的细胞形态异常。一些血液病早期，尚未出现血细胞计数的异常，1000倍显微镜下目测血细胞形态可以发现异常，可提示血液病甚至其它疾病的线索帮助进一步追踪。人工血细胞分类是发现寄生虫感染最重要的方法，一些血液病是寄生虫感染引起的；发现较多的红细胞碎片可提示微血管病性溶血性贫血；淋巴细胞形态异常可提示淋巴细胞恶性肿瘤或病毒感染；原始细胞、尤其含有奥尔氏小体提示可能为急性白血病等。因此人工检查血细胞分类也是诊断血液病的最基本方法。(5)如果反复感染，或难以控制的感染，无血常规异常，注意查以下项目。①血免疫球蛋白定量免疫球蛋白下降可引起反复感染。免疫球蛋白下降是B细胞绝对值下降及功能异常可以是遗传或先天的，也可以是免疫抑制剂等药物或其它疾病引起。②血淋巴细胞亚群血淋巴细胞包括T、B、NK、NKT、调节性T细胞等，这些细胞的绝对值及功能下降可导致患者反复感染，流式细胞分析技术容易检查这些细胞的比例甚至绝对，从而了解这些细胞的数量。(6)如果以肿块为主要表现，以上检查正常,注意对肿块穿刺或活检获取组织，进行病理、免疫组织化学、病原学、流式细胞分析、染色体、基因等检查，以确定是否有血液病。(7)如果以出血/血栓为主要表现，以上检查正常，注意考虑血管、血小板、凝血因子因素导致的出血或血栓，进行相应检查。