岑伟杰医生的科普号

1928年，英国微生物学家弗莱明（Fleming）通过观察发现了青霉素（Penicillin，某些电视剧中称为盘尼西林）；经过多年的接力研究，1942年出现了大批量生产的青霉素，人类对感染性疾病的治疗出现了重大突破，大大提高了对疾病的抵抗能力。1945年，弗莱明等人获得了诺贝尔生理学或医学奖，以表彰他们的贡献。近百年来，越来越多种类的抗生素（不同机制、或不同结构）进入临床使用。所以，目前治疗细菌性感染性疾病依靠两把利剑——内在的免疫系统、外来的抗生素。免疫系统（包括母乳喂养时乳汁中的分泌型抗体）是抗生素出现前人们熬过感染性疾病的唯一方法，抗生素的出现让人们多了一个选择。除了对症、支持治疗外，是否需要使用抗生素是急性鼻窦炎治疗中需要考虑的。今天我们要谈的主要是这个问题。首先，急性鼻窦炎是细菌引起的吗？在《是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？》的文章里，我们谈过，急性鼻窦炎是一种鼻部急性感染性炎症，由细菌、病毒等引起，更准确的名字应该是急性鼻-鼻窦炎，我们使用急性鼻窦炎的诊断主要是考虑其倾向于细菌感染。急性（细菌性）鼻窦炎的责任细菌可能是外来的，也可能是鼻黏膜正常菌群的一部分（平时相安无事，抵抗力下降时发病）。根据统计，常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。就某一个体来说，获得有指导治疗意义的细菌培养报告（证实是不是这个细菌引起的急性鼻窦炎）并不容易。多数情况下，只能得到考虑存在细菌感染的结论。提示存在细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间（1-2周）；②初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；③持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。抗生素治疗的是细菌感染，确定细菌感染时使用抗生素才能起到治疗作用，病毒感染时使用抗生素是起不到治疗作用的（或者说只能起到预防细菌感染的作用）。其次，急性（细菌性）鼻窦炎要使用抗生素吗？前面说过，免疫系统也是机体清除病原体的一个重要措施，很多细菌性鼻窦炎也能自然恢复。相当多的患者朋友，连就诊也没有去，熬好了。在免疫系统不能独自打败敌人的时候使用抗生素是最适合的，毕竟抗生素也发生副作用的风险（这里省略）。抗生素是一把双刃剑，严格把握抗生素的使用指征有助于减少负面效应（群体、个人），在预计使用抗生素带来的获益大于发生副作用的风险时，使用抗生素的恰当的。我们难以提前知道一个人的免疫系统能不能有效地清除病原体。对于没有基础疾病的患者来说，在能复诊的前提下，当对症、支持治疗已有一段时间了但症状仍没有改善的时候使用抗生素是最恰当的，这个时间一般设定为1周。存在基础疾病、容易呼吸道感染、免疫力较低的患者，一般会建议及早使用抗生素，目的是缩短病程、降低短期内复发或发生并发症的风险。对这部分人群来说，复诊会显得更加重要，目的是避免没有完全根除就停止了抗生素。对于不方便复诊（外地）的患者，可能会更倾向于使用抗生素。对于正常免疫力的个体来说，急性（细菌性）鼻窦炎出现并发症的风险低，但当怀疑出现并发症时，应及早就诊，一般需要提早使用抗生素。常见的并发症有中耳炎、下呼吸道感染、淋巴结炎、眼部、颅内感染等。然后，确定使用抗生素后，要用多久抗生素呢？使用有效抗感染（合适的抗生素、合适的剂量）3-4天左右一般可以观察到明显的症状缓解，剩下事情的就是坚持剩下的疗程，目的是降低短期内复发、发生细菌耐药的风险。但3-4天并不是一个常规的复诊时间。一般需要至少1-2周的抗生素使用时间，或者症状缓解后再用5-7天。抗生素的一个使用原则是“要么不用，要用就用足来”。如果没有观察到改善的话，需要重新评估——包括抗生素是否足量、抗生素种类是否适合、细菌毒力是否过强、是否存在并发症/合并症、是否存在其他诊断（如真菌性鼻窦炎、急性传染病）、是否存在鼻部结构性问题（如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻窦发育异常、肿瘤）等，可能需要鼻窦CT/鼻内镜、有创操作留取标本（病原体、或病理组织）、全身状况评估等检查。抗生素相关的调整包括增加剂量、或更换种类。总的来说，急性鼻窦炎要不要用抗生素，要看免疫系统能不能独立打败细菌。Dr.岑伟杰参考资料：1.是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？，岑伟杰医生的健康号2.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20153.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.074.成人单纯性急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：治疗，uptodateQ＆A：抗生素副作用有哪些？抗生素常见的副作用有：可能同时无差别地清除正常菌群（包括呼吸道、消化道、泌尿道等）、引起细菌耐药性、过敏、肝肾功能损伤等。怀疑抗生素副作用时应该详细告知医生，评估具体是哪种类型副作用，有些副作用对症处理即可，有些副作用需要调整抗生素剂量/更换抗生素种类。

急性鼻炎、急性鼻窦炎是鼻部最常见的急性感染性炎症。都会鼻塞、或流涕，也可以有嗅觉下降、头痛、咽喉不适、咳嗽、发热等不适。对于一个耳鼻喉医生来说，诊断急性鼻炎、急性鼻窦炎可以说是轻车熟路了。鼻子里面都是脓鼻涕，多久了？你这个是急性鼻窦炎，直接开药吧，不要着凉了。急性鼻炎、急性鼻窦炎似乎是两种截然不同的疾病，但有时候还是挺困扰医师、患者的；因为多方面的因素，我们耳鼻喉医师有时也会无法准备地区分这两种炎症。首先要说一说：急性是多久？对于急性鼻炎，书本并没有给出明确的答案，但对于急性鼻炎表现的描述，是按照感冒来写的，“1~2周内会逐渐减轻/消失”；作为对比，同样没有明确地指出超过多长时间才会叫慢性鼻炎。对于急性鼻窦炎，书本的定义是不超过12周（即3个月）；作为对比，超过12周就是慢性鼻窦炎了。急性、慢性是准确诊断的第一步；也和治疗目标、预期疗效息息相关，例如急性追求的是治愈/疗效也比较好，慢性追求的是控制/疗效相对差点，字里行间的区别是大不一样的。其次，因为鼻、鼻窦位置上毗邻，鼻腔呼吸区黏膜、鼻窦黏膜相延续，黏膜性质相近（都属于呼吸道黏膜）。鼻部炎症常会导致鼻窦炎症，在门诊中可以发现某些感冒的患者因为其他原因做了头部CT/磁共振检查，可以发现鼻窦黏膜增厚/鼻窦内积液的，但他们的确没有很明显的鼻窦炎表现。很多人急性鼻窦炎发作前也会有一个感冒或者着凉的阶段。鼻腔炎症、鼻窦炎症很多时候是一起存在的（鼻-鼻窦炎）。然后，说说急性鼻炎、急性鼻窦炎的别名。别名会有助于理解这个病。急性鼻炎又叫伤风、感冒/普通感冒，是急性上呼吸道感染一种。常见的就诊科室包括内科、全科、呼吸科、耳鼻喉科等。与之相关的病原体有200多种病毒和少数细菌，而且一种病毒可以有多种血清型，最常见的病原体是鼻病毒、流感病毒、副流感病毒（流感病毒感染引起的症状变化范围很大）。这是一种自限性疾病，预计的痊愈时间不超过2周。其实急性鼻炎也有一个叫“急性病毒性鼻-鼻窦炎”的名字，这个名字可能最接近这个病的实质了。急性鼻窦炎又叫急性鼻-鼻窦炎，包括病毒性、细菌性。急性细菌性鼻-鼻窦炎的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等（虽然“肺炎链球菌”有“肺炎”两个字，但它也是鼻黏膜的常住居民）。某种程度上，混用急性鼻炎、急性鼻窦炎的诊断是没有错的。实际工作中，使用急性鼻炎的诊断是可能倾向于病毒感染，而使用急性鼻窦炎的诊断是可能倾向于细菌感染。要明确是何种病原体致病会非常困难——一、病原体的种类很多，他们产生的症状相似远大于相反。病原体不一定是外来的，可能本身就是鼻黏膜正常菌群的一部分（如肺炎链球菌，平时相安无事，抵抗力下降时发病）。也可能是多种病原体一起致病。二、要留取合格的（不被污染的）培养标本会很痛苦（可能需要上颌窦穿刺或鼻内镜下中鼻道内取样），不全面的培养方法、抗体检测方法可能会导致遗漏。诊断是经验性的。提示细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间；②初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；③持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。鼻窦CT/鼻内镜检查适合于诊断不明确/治疗效果不佳/怀疑并发症时，对检查结果的解释要结合具体的情况，因为这些检查本身不能很好地区分急性鼻炎、急性鼻窦炎。多数情况下，鼻部炎症不一定能引起血常规、血液中炎性标志物的改变（如果指标升高了，鼻部炎症一般也很明显了）。最后，就解决问题来说，急性鼻炎、急性鼻窦炎治疗的区别不大，他们都有很高的自愈率（免疫系统的功劳）。对症和支持治疗、监测是否出现并发症（局部、远处、或全身）是急性鼻炎、急性鼻窦炎共同的治疗，包括缓解鼻塞、控制流涕/清除分泌物、控制疼痛/发热、营养支持、加强休息、避免诱发因素等。并发症包括中耳炎、眼部/颅内并发症、咽喉部/下呼吸道感染性炎症、免疫紊乱类并发症等。通常建议的就诊时间是超过预期痊愈时间仍没有缓解、严重症状持续无改善或者怀疑出现并发症时。容易呼吸道感染、存在基础疾病、免疫力较低的患者，相对需要更加积极/频繁地就诊，降低并发症的风险。急性（细菌性）鼻窦炎可能需要抗生素治疗。在医疗卫生事业不发达的年代，第一次就诊开对症支持的药，第二次就诊还没好就开抗生素；现在医学发展了，但基本上还是这个经验（“套路”）；当然，对于高风险的患者来说，很多时候也是直接开抗生素了。Dr.岑伟杰参考资料：1.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20152.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.073.成人急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：临床表现及诊断，uptodateQ＆A：急性鼻炎需要抗生素吗？病毒感染不需要，或者只能起到预防细菌感染的作用。Q＆A：急性鼻炎需要使用奥司他韦吗？奥司他韦是治疗流感病毒的，治疗不了鼻病毒等其他病毒；急性鼻炎难以证明是哪一种病毒引起的。Q＆A：鼻内镜没看到脓鼻涕就没有鼻窦炎吗？鼻内镜诊断鼻窦炎，是根据中鼻道或者嗅裂内有没有脓鼻涕而确定的，但它检查的是某一时间段内的情况，可能刚好当时就没有鼻涕引流。Q＆A：鼻窦CT发现鼻窦黏膜增厚就是鼻窦炎吗？黏膜增厚可能是感冒后的表现，不一定需要处理。

鼻炎是指鼻黏膜的炎症，并没有区分急性或慢性。如果指的是急性鼻炎（即普通感冒），这是急性上呼吸道感染的一种，一个成年人平均每年发生2~4次是正常的，儿童的发病频率就更高了（可以达到6~8次/年）。按照这个说法，那么人人都会有鼻炎。相信很少人会满意回家的。因为鼻、鼻窦位置上毗邻，鼻腔呼吸区黏膜、鼻窦黏膜相延续。鼻部炎症常会导致鼻窦炎症，反过来，鼻窦炎症也常导致鼻炎；有时候很难区分出是鼻炎还是鼻窦炎。过敏性鼻炎也是一种鼻黏膜的慢性持续性炎症，同时鼻窦黏膜也有类似的炎症表现。慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎是3种很常见的慢性鼻部炎症性疾病。可以同时发生在同一个体上。过敏性鼻炎的人群患病率为10~30%，但自报发病率、临床确诊率并不一致；我国慢性鼻窦炎的总体患病率为8%；慢性鼻炎是一组鼻部炎症性疾病的总称（大箩筐），包括血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎、药物性疾病、激素性鼻炎、味觉性鼻炎等，就没有明确的患病率数据了。有没有慢性鼻部炎症？要看自己有没有鼻子方面的不舒服（症状）——主要有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、头痛、嗅觉下降等。慢性鼻部炎症有至少一个不舒服，有时候这种不舒服可能表现得不典型，需要仔细识别或者身边人的观察。鼻塞的不典型表现有鼻堵、鼻不通气、异物塞住的感觉、出现鼻呼吸音/说话鼻音、需要张口呼吸（经鼻、或经口呼气）、睡眠打鼾。流涕的量或多或少，性质有清澈、粘稠、或黄绿色等。不典型的表现有擤鼻涕次数多/纸巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻动作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。喷嚏。偶尔的1-2个喷嚏意义不大，反复喷嚏提示鼻腔黏膜高反应性（受到刺激容易引起过度反应）。鼻痒是一种提示过敏性鼻炎的症状。不典型的表现有皱鼻、不自主地扩大/缩小鼻孔、揉鼻、搓鼻、抠鼻、经常鼻出血、喜欢拿东西掏鼻子等。头痛的部位一般是额部/鼻根部、或面部、枕部，性质为闷胀不适感或头晕感，有一定时间规律性，使用鼻炎药物可以明显减轻。嗅觉下降或者嗅觉丧失是因为气流不能达到鼻腔嗅区黏膜，或者嗅区黏膜发生了病变。闻到特殊气味可能无关，一般人是不会注意到自己鼻腔本身的气味的（嗅觉是可以适应/可塑的）。因为嗅觉在生活中的重要性不如视觉、听觉，有时候并不容易发现这方面的问题。长期的不舒服经常会被某些患者认为是正常的/轻微的，而不愿意接受治疗。例如门诊中经常看到某些患者存在明显的鼻甲肿胀、鼻腔狭窄，但不认为自己存在鼻塞，这种情况可能需要使用药物治疗后进行对比（所幸规范使用鼻炎药物的安全的），一般会感到症状的改善而坚持治疗。需要注意引起鼻部炎症的原因/诱因，包括引起不舒服的环境、时机，常见的有灰尘/花粉、空气温度/湿度/气压的变化、刺激性气味、烟草/雾霾、呼吸道感染事件、某些食物、运动、某些在使用的药物、某些基础疾病等。一般需要多次的重复发作才会引起警惕，这有助于评估具体是哪一种鼻部炎症。慢性鼻部炎症常用的检测有鼻内镜、鼻窦CT、鼻声反射/鼻阻力、鼻分泌物检测、过敏原检测等，目的是确定/排除，尤其是药物效果不好的时候。实际上，自认有慢性鼻部炎症，但临床上不认可的情况是时有发生的，建议还是专门到耳鼻喉科门诊进行咨询。毕竟慢性鼻部炎症也是一种基础疾病，需要长期管理。Dr.岑伟杰 参考资料：1、非变应性鼻炎诊断和治疗概述，2010.122、鼻炎概述，UpToDate，2020.123、中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版），2022.02Q&A：用了鼻炎药物（口服抗组胺药、或鼻用激素等）后改善了就是过敏性鼻炎吗？不一定，只能说明有鼻部炎症，即使说明书写着“用于过敏性鼻咽炎”。Q&A：反复急性鼻炎/急性鼻窦炎也是慢性鼻炎/慢性鼻窦炎吗？更可能属于“容易呼吸道感染”的范畴，要注意两次发作间有没有鼻部症状，有时候需要在间歇期过来耳鼻喉科门诊就诊。

近年来，因为各种原因需要切除扁桃体的患者越来越多了，有的是因为扁桃体反反复复发炎，有的是因为增生的扁桃体妨碍了呼吸、吞咽、说话，引起了睡觉打鼾，有的是因为扁桃体炎症与关节炎、心肌炎、肾炎等有关……无论如何，总有一个原因让人想把扁桃体切掉。寒暑假是扁桃体切除术的高峰期，广大的儿童、青少年群体是扁桃体切除术的“主力军”，趁着放假的空档时间来做手术，一来避免耽误了学习时间，二来在家里可以好好地休息。为了减轻患者手术时的心理负担和让医生能够更加细致地进行手术，现在扁桃体切除术一般都在全麻下进行；但是扁桃体术后的康复过程并不是一件简单的事情，这里面有很多细节要注意。本文将从扁桃体手术的术前准备说起，谈谈扁桃体切除术要注意什么——一、术前注意事项门诊就诊时根据患者的病史、身体检查和辅助检查，可以评估是否为慢性扁桃体炎、扁桃体肥大抑或病灶扁桃体——如果符合以上情况，一般建议手术治疗。在安排手术治疗之前，还要排除一些不适合手术的情况。第一，感染期间，尤其是呼吸道感染期间不建议手术治疗——急性期手术容易导致扁桃体伤口感染，而且感染沿呼吸道向下蔓延可引起肺炎，部分患者手术过程中可能会出现气道痉挛。呼吸道感染的常见表现包括急性流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、咳痰、发热等，建议感染控制后2-3周的时候进行手术治疗。第二，需注意有没有严重的全身性疾病，例如肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫性疾病、高血压、心脏病、肺结核等——这些情形无论是对手术还是全麻来说都有一种考验。手术前一般都会完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血沉、感染四项、血型、胸片、心电图等检查；部分患者可能需要在手术前纠正以上异常以降低手术风险，当然大部分患者检查都是没有问题的。部分患者的流脓鼻涕、咳嗽、低热、蛋白尿、紫癜等症状与扁桃体有关，长期药物治疗也不能获得缓解，这些症状只有扁桃体切除后才能缓解；这些患者的手术时机需要和医生详细沟通，要理解手术风险，术后需要仔细观察，及时处理不良反应。第三，女性月经期间不建议手术治疗，据说是因为月经期间容易出血。二、手术注意事项万事具备，就要手术了。最重要的准备是麻醉前要禁食，一般全麻前要禁食禁饮8小时以上（晚上12点后），部分等待时间比较长的患者清晨可以饮用少许清流质饮料，例如宝矿力、脉动、红牛等，不能是奶类、果汁等。术前使用抗菌药物可以降低术后感染的风险。扁桃体手术的方法很多，有剥离法、电切法、等离子射频法、挤切法等，时间时间大概在20-60分钟（不包括麻醉和复苏时间）。医生会根据自己的熟练程度进行选择，手术原则是完整切除，妥善止血。附：3D医学动画：扁桃体切除手术-生活-高清完整正版视频在线观看-优酷切除下来的扁桃体会送去病理检查，一般也就回报“慢性扁桃体炎”。三、术后注意事项术后治疗包括抗生素预防感染、雾化、含漱液清洁伤口等治疗，一般观察3-4天没有并发症出现就可以出院，成年患者因为多因为长期反复发炎局部疤痕较严重观察时间会稍长。出院后每1-2周复诊1次，复诊的时候主要是了解伤口情况，1个月后伤口完全恢复就可以正常生活了（不用再来医院了）。术后主要观察伤口、出血及进食情况：扁桃体切除术后24小时内伤口就开始有白膜生成，至48小时完全覆盖伤口，白膜是机体保护伤口的。术后常规观察白膜生长情况，上面有没有污苔或者血痂(出血点)，后者提示着伤口感染或者出血的可能。1、感染是术后常见的并发症，尤其是扁桃体炎急性发作期间进行手术的患者。感染包括伤口感染、肺部感染和全身感染，本文主要说说伤口感染，伤口感染的主要表现除了逐渐缓解的疼痛感再次加重，伴有口腔臭味，检查可以看见扁桃体窝处白膜变污秽，部分还会有咳嗽、寒战、发热等不适，处理原则是加强抗感染治疗和口腔护理，一般无大碍。术后发热一定是感染了吗？不一定的，如果是术后一过性的低热，可能是由于伤口坏死物被机体吸收导致的吸收热，也可能是扁桃体内细菌毒素进入身体引起的反应，也可以是术后进食量不足引起的体温升高，一般冰敷或者“多喝水”就会好转；但如果是术后持续的中高热，伴有寒战，就要警惕感染了，这种情况下除了抗感染药物外，还要积极退热（物理、药物），完善血常规、C反应蛋白、分泌物和血培养等检查评估感染情况。2、出血也是扁桃体切除术的常见并发症（5%左右），这是医生和患者都不愿意看到的。术后主要有2个出血危险期。第一个是扁桃体术后3-4天内白膜生成的过程中（住院期间），期间发生的出血会由医生处理的；第二个是术后2周左右白膜脱落的过程中，有时候白膜脱落得太快或者进食不注意可引起出血。出血量不多，仅为唾液中带有少许血丝，可予口含冰水或冰敷颈部以减少出血量，再至医院作进一步处理；如出血量多，口中吐出一整口鲜红色血液，必须警惕血管性出血的可能，除以上措施外，必须尽快至附近医院处理，以免失血性休克或血液误吸进入肺内引起窒息。儿童患者还要注意吞咽情况，例如睡觉过程中经常有吞咽动作，要检查下喉咙是不是出血了，大人一般都会知道是出血的。为了预防出血，常采用多种预防措施。首要的饮食管理，术后初期仅允许进食冷流质，包括粥水、果汁、酸奶、牛奶、运动饮料，尽量喝多点；雪糕也是鼓励的，这里推荐老冰棍，这款雪糕奶量少，不会黏在喉咙里面引起咳嗽，剧烈咳嗽是可以引起伤口出血的。大概1周后可以吃稠点的粥了，半个月后可以吃粉、面这一类食物等，或者可以尝试吃温点的软饭，1个月后才可以吃硬的东西。这段时间就当是减肥吧~3、其他的注意事项包括避免剧咳、便秘、剧烈运动、重体力活动、大喊大叫等。希望所有的扁桃体手术患者都能安全度过手术期。Dr.岑伟杰参考资料：1.扁桃体切除手术的体验是怎样的？（https://www.zhihu.com/question/56627578）2.扁桃体剥离术（上海第二军医大学，2002）.rm3.王直中.耳鼻咽喉头颈外科手术彩色图解(第1版).南京:江苏科学技术出版社,2013

来看耳朵痛的主要是小朋友，痛起来，觉也睡不着了，还一直哭闹，再问一下，最近还有流鼻涕、咳嗽、发烧。应该就是中耳炎了。 来到医院，拿个电耳镜检查可以发现鼓膜很红，还鼓起来了。这就是中耳炎了。耳朵痛 严格来说，这是“急性化脓性中耳炎”，这是一种细菌感染引起的急性感染性炎症，发病部位在中耳，包括鼓室（鼓膜的里面）、咽鼓管、鼓窦、乳突。与此相关的其他几种中耳疾病状态，包括分泌性中耳炎（非化脓性中耳炎）、咽鼓管功能不良、慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤、粘连性中耳炎等，相互联系但又不一样；为了说话顺溜，本文所说的中耳炎指的是急性化脓性中耳炎。 中耳炎在儿童中很常见，尤其是在小于6~7岁的小孩子身上。据统计，60%的儿童在4岁前会发作至少1次中耳炎；到6岁时，这个数字是80%。而且发生中耳炎的年龄越小，以后复发的机会相对更大；当然，大人也会发生中耳炎，算是稀客了。 中耳炎常见的原因是上呼吸道感染，包括感冒、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等，与上呼吸道感染有关的因素包括秋冬季节、接触其他上感患者（学校、托管场所）、婴幼儿缺乏母乳喂养、烟草烟雾及空气污染、某些全身性疾病等。与中耳炎有关的耳鼻喉疾病包括腺样体肥大（或其他鼻咽部肿物）、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大、腭裂等；上呼吸道感染期间游泳或乘坐飞机也可能引起中耳炎发作。积极预防上呼吸道感染和治疗相关疾病有助于避免中耳炎。 中耳炎发病的重要机制是咽鼓管功能障碍。咽鼓管是连接中耳鼓室和鼻咽部的通道，一般情况下是关闭的，仅当吞咽时会短暂开放，主要起到平衡鼓膜内外压力、引流中耳黏膜产生的分泌物（至鼻咽部）及防止来自鼻咽部的感染等作用。中耳、咽鼓管、鼻咽部的黏膜是相似的，因此来自呼吸道的感染可累及中耳；当合并有基础耳鼻喉疾病时，会进一步加重咽鼓管的负担。对于儿童来说，除了抵抗疾病的能力较差外，咽鼓管发育未成熟也是重要原因，儿童的咽鼓管相对于成年人来说更加短和粗，位置上更加接近水平（中耳和鼻咽部的高度差小），因而容易引起中耳炎。 引起中耳炎的微生物以呼吸道细菌为主，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；肺炎支原体、病毒可能也与中耳炎发作有关。因为不容易取得合格的中耳脓液标本，多数情况下无需行微生物培养。耳朵的结构鼻-鼻咽-咽鼓管-中耳婴幼儿和成人的咽鼓管比较 中耳炎的最主要表现就是耳朵痛了，有时会非常剧烈，多达83%的患者会说耳朵痛，这也是中耳炎治疗有无效果的简易指标（但耳朵痛也可能是因为鼓膜穿孔了）；发生耳朵痛前，一般会有鼻塞、流鼻涕、咳嗽等上呼吸道感染症状。有些患者会诉说听力下降，不会超过60dB，然而相当部分患者并未感觉到听力下降，原因可能是中耳炎症对听力的影响不大或对侧耳朵听力正常。有些患者会诉说耳鸣、耳闷、耳胀等。部分患者耳朵后面（乳突）会出现疼痛、发红。患者可能会出现寒战、发热等全身症状。有些患者可能直至耳朵流脓了才过来就诊（意味着鼓膜穿孔）。 部分小婴儿不会诉说耳痛，但会表现出抓耳朵、挠耳朵等，可能会出现不安、厌食或喂养困难、容易激惹、淡漠或者嗜睡等表现。 耳镜检查可以看见鼓膜充血（或发白、黄）、膨隆，鼓膜活动下降。鼓室图检查提示鼓室积液（B型）。听力检查可以评估听力下降是传导性的，及听力下降的程度。中耳CT或者MR检查提示中耳积液，但影像学检查一般用于排除其他疾病或怀疑出现了并发症。耳内镜检查耳内镜检查 中耳炎的并发症（后遗症）可分为颅外、颅内，和中耳复杂的解剖、毗邻有关。颅外并发症包括乳突炎（岩部炎）、鼓膜穿孔、胆脂瘤、迷路炎、面神经麻痹、鼓室硬化、颈部脓肿等。中耳脓液积聚本身可影响鼓膜、听骨活动导致听力下降，这是暂时性的；鼓膜穿孔、鼓室硬化、听骨固定/断裂、迷路炎也可以引起听力下降，这可以是永久性的。颅内并发症包括脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿、静脉血栓形成等，可引起生命危险，但因为抗生素的普及，现在已很少见了。慢性化脓性中耳炎（鼓膜穿孔）是中耳炎反复发生的结果。 中耳炎需要及时治疗，避免出现并发症。治疗以全身用抗生素为主，常用青霉素类或头孢菌素类、大环内酯类，如阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、阿奇霉素等；疗程要充足，以避免细菌残留或耐药导致的复发或并发症出现。当外耳道出现脓液时，使用局部用抗生素（如左氧氟沙星滴耳液）或消毒剂，但要注意某些成分对耳朵的损害。对疼痛的治疗是同样重要的，可以使用布洛芬或对乙酰氨基酚。同时针对鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等疾病进行治疗。中耳炎持续不能控制或频繁复发可以施行鼓膜置管术。 对于中耳炎的预防可以参考前面提及的病因和诱因，纠正其中可以控制的因素。包括：秋冬季节减少或避免接触上感患者、避免烟草烟雾刺激、母乳喂养、上呼吸道感染期间避免游泳或乘坐飞机、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗、治疗相关的鼻咽喉疾病。 听觉的重要性是仅次于视觉的，要积极治疗中耳炎，以免对听力产生严重影响。DR.岑伟杰 Q&A：耳朵痛时，但是耳屎（耵聍）堵住了看不到耳膜，是不是中耳炎？中耳炎是引起小孩子耳朵痛最常见的疾病。一般来说，如果有感冒（上呼吸道感染）表现，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽等，或者感冒刚好了没多久；虽然看不到鼓膜，还是考虑中耳炎可能性比较大；对于小朋友来说，清理耵聍不是一件容易的事情；权衡利弊，中耳CT检查也不是必须的。Q&A：中耳炎流脓了，但是耳膜看不到穿孔，是什么原因？可能是穿孔很小或者新近发生的穿孔愈合了。Q&A：吃了药，耳朵不痛了，为什么还要做检查（鼓室图）？分泌物中耳炎（鼓室积液）是急性中耳炎治疗后常见的状态，大部分没有症状，而且不会严重影响听力，鼓室图检查是为了评估鼓室积液消退的情况。Q&A：中耳炎能不能不吃抗生素？中耳炎是细菌感染引起的急性感染，建议及时抗生素治疗控制感染。“观察法”是根据2-3天内症状能不能缓解来决定是否使用抗生素，存在感染不能缓解、继续加重的可能，仅适用于年龄大、单耳痛、耳痛轻、无全身表现的患者。Q&A：中耳炎了，能不能游泳？不要。但不是因为耳朵进水了，而是因为不干净的水可经过鼻腔、鼻咽、咽鼓管进入中耳（未流脓前的鼓膜是完整的）。Q&A：中耳炎了，实在要乘坐飞机怎么办？在飞机降落的时候咀嚼口香糖或者捏鼻鼓气动作促进咽鼓管的开放。不建议通过抗生素来预防中耳炎发作。参考资料：1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20152、UpToDate临床顾问：儿童急性中耳炎、成人急性中耳炎3、中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)4、儿童急性中耳炎诊疗—临床实践指南（2015年制定）

在年底的最后几个月里，门诊中会经常遇到因为鼻子出血而过来就诊的小朋友。有些是“天气一干燥，鼻子就出血了”，有些是“经常抠鼻子，一抠就鼻出血了；说了不准抠，还是抠”。虽然出血不多，就一点点，但经常出血会让人感到担忧和烦恼。 小朋友是鼻出血的高发人群，据统计约半数成年人在儿童期有过鼻出血（包括正在写字的我）。大部分发生在10岁以下儿童，但2岁以下儿童极少。而青少年男性反复鼻出血要注意排除鼻咽纤维血管瘤。儿童鼻出血 为什么鼻子容易出血呢？鼻子的一个重要功能是对吸进去的空气进行加温加湿，要把躯干产生的温度通过血管输送到鼻子里（鼻子不是人体的产热器官），所以鼻子黏膜很薄，尤其是在鼻中隔利氏区（黎氏区，Little’s area）处，经常可以看到裸露的血管。副作用就是——脆弱的鼻子黏膜容易因为各种损伤引起出血，甚至抠鼻子、揉鼻子、打喷嚏导致的微小创伤也会引起鼻出血，这种鼻出血大部分都是轻微的。鼻腔血管（鼻中隔）鼻内镜检查（蓝色箭头为充血的鼻中隔利氏区黏膜） 按照鼻出血的部位可以分为鼻腔前部出血和后部出血。儿童鼻出血多为前部出血（利氏区出血可占到90%），大多数比较轻微，后部出血可以危及生命；但前部出血可被回吸入鼻腔、咽喉部造成误认。 按照鼻出血的原因可以分为局部原因和全身原因。 鼻黏膜干燥（室外或室内空气干燥）、创伤（抠鼻子、鼻部撞伤、交通事故）、和充血（空气污染、烟雾等物质刺激，过敏性、感染性鼻炎，或全身感染，尤其是伴有发热的）都可以引起鼻出血。过敏性鼻炎引起的鼻出血除了与鼻炎引起局部黏膜改变、常擤鼻涕、抠鼻子等有关外，还可能与长期使用鼻喷雾剂有关。鼻腔异物、气压改变也可以导致鼻出血。对于儿童来说，局部肿瘤如血管瘤、恶性肿瘤少见。 出凝血功能障碍（骨髓、肝等）、某些影响凝血功能的药物或毒物、某些营养素缺乏（偏食）、激素水平改变、高血压等全身原因也可以导致鼻出血，这种出血比较严重，但比较少见，而且一般伴有其他部位出血或瘀点、瘀斑。 按照严重程度可以分为轻微和严重。大部分鼻出血是轻微的；但急性活动性大量鼻出血可以导致精神状态不稳定、休克（出血过多）和窒息（血液进入肺内），需要紧急干预；长期慢性鼻出血可以导致贫血。 鼻出血相关的检查包括鼻内镜、鼻窦CT或MRI、血常规、凝血功能等。鼻内镜可以相对全面的检查鼻、鼻咽部，评估出血的部位；对于怀疑鼻腔肿物或鼻内镜检查无异常的儿童，可以完善鼻窦CT或MRI检查。反复鼻出血（每周2-3次以上）、难以控制的鼻出血（持续出血超过30分钟；或经过处理仍无效）、伴有其他部位出血、或家族中有其他出血性疾病成员的患儿建议完善血常规、凝血功能检查排除全身性疾病，鼻出血还是小事，内脏器官出血就麻烦了。 鼻出血的处理根据鼻出血的轻重、部位和原因而有所不同。1、对于严重鼻出血，需要紧急处理，保持呼吸通畅和血液循环稳定，例如尽快气管插管、补液输血等。2、对于非严重鼻出血，可以同时对出血和病因进行处理。例如增加空气或者鼻腔湿度。保持营养均衡。治疗变应性鼻炎、感染性鼻炎；血液系统疾病需要至血液科进一步评估治疗，可能需要输注血液成分。3、大部分鼻出血是鼻腔前端利氏区黏膜糜烂、破溃引起的轻微出血。出血的时候，可以尝试压迫双侧鼻翼3～10分钟；甚至还没开始捏鼻子，出血就停止了。必要时重复压迫2～3次。同时，小朋友头部应前倾方便血液向前流出，避免向后流入咽喉部及气管内、胃内。应注意安抚儿童，避免哭闹及紧张；避免进食过热食物加重鼻出血。4、压迫止血无效的活动性出血可以用血管收缩类滴/喷鼻剂（如羟甲唑啉鼻喷雾剂，只能短期使用）或敷用止血剂（局部封闭剂或黏合剂）进行处理，也可以局部应用红霉素软膏、表皮生长因子，但涂抹的时候注意不要损伤了鼻黏膜。也可以烧灼出血血管，包括化学烧灼和电烧灼。5、进一步的止血方法是鼻腔填塞，鼻腔填塞后要注意有无感染形成。如果是不可吸收填塞物的话是要拔出来的。鼻腔填塞物本身会对鼻黏膜造成损伤，拔除的时候可能会发生新的出血。6、更积极的处理就是鼻用气囊导管、全身麻醉下探查止血或者介入检查（DSA）。儿童鼻出血需要用到这些手段算是很少很少见了。压迫止血（适合利氏区出血）化学烧灼前后(75%硝酸银棒)，左图显示裸露的鼻中隔利氏区血管盐酸羟甲唑啉喷雾剂和重组人表皮生长因子凝胶 鼻出血的预防与病因能否预防和控制有关。对于利氏区出血而言，避免空气干燥和抠鼻子是有效的；夜间睡觉时可以使用空气加湿器（但有严重肺部问题的话不能使用），或者使用鼻腔喷雾/冲洗。对于经常抠鼻子的小孩来说，除了要找出抠鼻子的原因外，可以勤剪指甲减轻抠鼻子时对鼻黏膜的损伤。 鼻出血很常见，每月1-2次的轻微鼻出血，不必过于紧张。小朋友，鼻出血，别紧张，莫慌张DR.岑伟杰 Q&A：什么样子的鼻出血才是严重的？血液是涌出来的，而不是滴出来的或者鼻涕中带有少许血丝；感到困倦、头晕、眼花或者胸闷、面色苍白（提示休克）；出现呛咳、呼吸困难（提示血液进入肺内）；经过局部压迫等简单处理鼻出血仍不能停止，出血时间超过30分钟；出现其他部位出血。Q&A：在家里，鼻子出血了应该怎么止血？轻微的话，先尝试局部按压两侧鼻翼3～10分钟；不能停止的话，就要去附近医院看急诊。严重的话，尽快去附近医院看急诊。Q&A：出血时能不能塞纸巾进去止血？不能，纸巾潮湿后会散开，还可能会搓伤里面的黏膜加重鼻出血。Q&A：出血时冰敷/冷敷颈部、额头和鼻部有用吗？可以，但无法持续控制鼻出血。Q&A：血能不能吞进肚子里？不能，会引起呕吐。Q&A：过敏性鼻炎鼻出血了应该怎么治？先口服药物治疗过敏性鼻炎，鼻子不出血了再过渡到喷鼻药物。Q&A：经常轻微鼻出血，为什么检查总是没有看到出血部位？出血频率不高的话，鼻黏膜是可以自己修复的（静脉性/动脉性鼻出血的发现和当时是否有鼻出血有关，但这种一般是较大量的出血，儿童少见）。参考资料：1、鼻出血诊断及治疗指南（草案）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,20152、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20153、儿童鼻出血的原因、儿童鼻出血的评估、儿童鼻出血的处理、患者教育：鼻出血(基础篇).Uptodate

急性化脓性中耳炎（简称“急性中耳炎”），是一种细菌感染引起的中耳急性感染性炎症。中耳是一组包括鼓室（鼓膜的里面）、鼓窦、乳突、咽鼓管的结构，能够最直观的看到的结构就是位于外耳道最深部、鼓室外面的鼓膜了，中耳炎是通过观察鼓膜来诊断的。急性中耳炎的治疗以抗生素为主，包括全身用和局部用抗生素。全身用抗生素有口服、注射剂型，局部用抗生素即滴耳剂，最常见的是氧氟沙星滴耳液（属于喹诺酮类类）。在门诊中，经常会有患者/患者家属问到——要不要（用局部用抗生素）滴耳朵呢？这个问题要和中耳感染的途径说起。中耳感染的途径有2种。第一种是咽鼓管途径，即感染经鼻腔-鼻咽-咽鼓管累及中耳，这是急性中耳炎发生的经典原因，例如急性上呼吸道感染（感冒）或者急性鼻窦炎后并发了中耳炎，某些加重咽鼓管负担的情形会使个体容易发生急性中耳炎，例如过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大/鼻咽部肿物、腭裂、头颈部放疗后、过于用力擤鼻/鼻腔盥洗、大气气压迅速改变（如飞机降落时）等。第二种是外耳道-鼓膜途径，即感染经外耳道、穿孔的鼓膜进入中耳。而教材中提到的血行感染，极少见（原文），在临床中是经常不考虑的。鼓膜穿孔的原因有多次中耳炎发作、鼓膜外伤，或者医疗需要（如需要鼓膜置管、鼓室注射给药）。到底需要多少次急性中耳炎发作才会引起鼓膜穿孔，目前并没有定论，对于存在耳鼻喉基础疾病的患者来说，需要的次数可能相对较少。因此我们可以把急性中耳炎分为鼓膜完整的急性中耳炎、鼓膜穿孔的急性中耳炎。这可以是同一次患病的前后阶段；另外一种情形是鼓膜本身就穿孔了。严格来说，由于多次急性中耳炎发作导致了鼓膜穿孔，再次发生中耳感染的情形，应该叫慢性化脓性中耳炎活动期（原本的状态叫静止期）；但就抗感染治疗来说，并不会作如此精细的区分。有些罹患急性中耳炎的朋友，可能会记起近期有过游泳的情形。会问到：会不会是耳朵进水引起的中耳炎。根据中耳感染的途径，水中的病原体是经咽鼓管、或者是经穿孔的鼓膜进入中耳的：对于一个鼓膜完整的个体来说，感染是经咽鼓管途径引起的；对于一个鼓膜本身即穿孔的个体来说，感染既可能经咽鼓管，更可能经穿孔的鼓膜引起（外耳道比咽鼓管宽多了），这个并不好确定。反正，呼吸道感染/中耳炎其间是不建议游泳的。鼓膜的厚度仅有0.1mm。但鼓膜的结构很精密，鼓膜的紧张部分为上皮层、纤维层、黏膜层，鼓膜的松弛部仅有上皮层和粘膜层。上皮层性质接近皮肤，黏膜层性质接近呼吸道黏膜（所以中耳炎性质上还是呼吸系统疾病）。鼓膜完整的情况下，滴耳药物会被挡在鼓膜的外侧，无法进入中耳，而且药物并不易穿过完整的鼓膜进入中耳内。鼓膜还是很“厚”的。因此，当急性中耳炎鼓膜穿孔或考虑外耳道内的脓液是来自中耳时，可以使用局部用抗生素滴耳液。局部用抗生素滴耳液不能穿过完整的鼓膜进入中耳内。这种情况下只能使用全身用抗生素，使抗生素能够经血液循环进入中耳内。预计随着群体中急性中耳炎发作频率的减少、治疗变得更加及时，需要滴耳朵的患者会越来越少。Dr.岑伟杰参考资料：1、大半夜耳朵痛，是不是中耳炎了？——岑伟杰医生2、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20153、儿童急性中耳炎诊疗—临床实践指南（2015年制定）Q&A：中耳炎，鼓膜穿孔，但脓液多，滴不进去怎么办？双氧水/生理盐水清洗后再滴，或者耳内镜清理后再滴药。Q&A：急性中耳炎可以滴局部用止痛剂吗？可以。但要注意某些药物如果经穿孔的鼓膜进入中耳内，会损伤中耳黏膜；某些不卫生的滴耳剂可能会引起或者加重外耳道/中耳感染。

反反复复打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻子痒、鼻子塞，有时候还会揉揉眼睛，因为眼睛也跟着痒了。这种情况一般考虑是鼻子过敏了，也就是变（态反）应性鼻炎，通俗点叫做过敏性鼻炎。 变应性鼻炎是一种生活中很常见的疾病，据统计，有10%~30%成年人患有本病，儿童患病率更是高达40%，两个班上说不上话的同学说不定就在诊室里面惺惺相惜了。本病并不会导致生命危险，不会导致癌症，但却因为其恼人的症状给学习、工作、生活以及睡眠带来负面的影响，直接和间接影响着社会经济。 从发病上来说，变应性鼻炎是一种社会经济发展到一定程度才会得到重视的疾病（某种意义上说是“富贵病”）。目前认为，由于生活条件的改善，因为幼儿时期对细菌、真菌、病毒、寄生虫等病原体接触机会的减少会导致免疫系统对某些分子的识别产生误解，发生不必要的反应，即产生了变态反应（过敏反应），变应性鼻炎是一种炎症反应。 变应性鼻炎发生于特殊体质的患者接触尘螨、蟑螂、动物皮屑或花粉等变应原后。变应原诱导机体产生特异性IgE抗体，后者与肥大细胞、活化的嗜酸性粒细胞等免疫细胞结合起来（致敏）；当机体再次接触变应原的时候，即可引起肥大细胞释放出组胺、白三烯等炎性介质，可导致流涕、鼻赛、喷嚏和鼻痒等症状；炎性介质的出现可引起炎性细胞的发生、成熟和浸润，炎性细胞的出现及其产生的新的介质将导致鼻部症状再次出现或持续不能缓解。 遗传、环境和它们间的相互作用被认为与变应性鼻炎有关。学过高中生物都会知道，疾病的遗传方式包括单基因遗传和多基因遗传，变应性鼻炎属于多基因遗传，就是说，本病患者后代发生变应性鼻炎的可能性比非本病患者后代要高，但这种可能性的大小并不是100%、50%这种确切的数字。另外一方面，变应性鼻炎的发病率也随着环境污染的加重而上升，雾霾中的颗粒物是各类变应原蛋白的载体，呼吸在这种空气中无疑是在时时刻刻接触着变应原。某些变应原可导致遗传物质（DNA）发生可遗传给后代的变化（表观遗传学），尽管这种变化不是基因突变，但它影响着基因负担其原本的责任，这个发现提示着我们积极治疗变应性鼻炎的重要性。 变应性鼻炎临床常见，可合并变应性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎、支气管哮喘、阻塞性睡眠暂停低通气综合征、上气道咳嗽综合征等并发症。其中最为重视的是变应性鼻炎合并哮喘，据统计，高达38%的变应性鼻炎患者可发展为哮喘，而将近80%的哮喘患者合并有变应性鼻炎，幸运的是哮喘在中国人中的发病率似乎并没有西方人高。 诊断本病并不困难，根据“反反复复打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻子痒、鼻子塞”大概可以评估是否为变应性鼻炎。诊断的第二步是寻找引起鼻炎的“凶手”，由尘螨、蟑螂、动物皮屑引起的变应性鼻炎一般是常年发作的，尘螨过敏者早上起床的时候症状会特别明显，而由花粉、真菌引起的变应性鼻炎一般有一定的季节性；更加准确的方法是过敏原（变应原）检测，可以发现人群中主要引起本病的变应原，包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测。如下图所示，这是一个单一尘螨过敏患者血清特异性IgE检测的结果。诊断本病的时候，需注意排除血管运动性鼻炎、感染性鼻炎（感冒）、药物性鼻炎等其他原因所引起的鼻部症状，所以还是来看医生吧。 确定了鼻子过敏，就要着手治疗了。首先需要知道的是，同多数耳鼻喉疾病一样，追求根治是比较困难了，治疗的目标应该是获得或维持症状的控制。治疗措施包括：变应原回避、药物治疗、免疫治疗，部分患者可能需要外科治疗。 惹不起，还躲不起吗？这就是变应原回避的初衷了——尘螨过敏者建议勤晒被褥，动物皮屑过敏者建议避免饲养或接触宠物，而花粉过敏者建议在花粉播散期间减少户外运动，或者使用特制的口罩、花粉阻隔剂等减少致敏花粉吸入鼻腔。 实际上变应原回避并不易做到，药物治疗的意义更加重要，目前推荐的一线药物包括鼻用糖皮质激素、口服或者鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂等，药物的机制是通过抑制炎症过程中出现的炎性细胞及炎性分子而发挥作用的。其中的鼻用糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗水肿作用，长时间规律使用可以起到更强的功效，一般一天使用1/2次即可，鼻内给药的方式可以保证局部高浓度药物而全身低吸收，全身不良反应少见，不影响儿童生长发育——这是值得推荐的药物，尤其适合持续性变应性鼻炎患者。 免疫治疗已有百年历史，以前叫做脱敏治疗，是通过反复接触逐渐增加剂量的变应原来使患者对变应原的耐受性增加、减轻临床症状。免疫治疗是目前唯一通过免疫调节机制治疗过敏性疾病的方法。目前发现免疫治疗不仅具有以上的疗效，而且可以改变疾病的自然进程、减少产生新的致敏，及预防变应性鼻炎发展为哮喘，所以现在认为诊断明确的过敏性鼻炎患者一开始就可以采用免疫治疗了，而不再需要以药物治疗无效为前提了，在广东地区，单一尘螨过敏的患者进行脱敏治疗的效果是最好的。具体到某个病人需要不要做、能不能做要咨询专科医师才能确定。免疫治疗最让人担忧的是不良反应的发生，尤其是过敏性休克，所以免疫治疗需要在专门的医疗机构中进行。据调查北美地区皮下免疫的死亡率为1/250万（1945—2001），而在2010年统计中，严重过敏反应的发生率为1/10万，无1例死亡病例出现，不良反应主要和没有得到控制的哮喘有关——所以免疫治疗还是安全的。 对于妊娠期妇女而言，因为担心对胎儿发育的影响多数不愿意使用药物，除了上述回避措施外，可使用热疗、毛巾热敷、特殊面罩（日本代购）、鼻腔冲洗等方式来缓解症状。实在不行的话，可以在怀孕第4个月后局部用药，例如鼻用糖皮质激素和鼻用抗组胺药，剂量要特别小。 重视和积极治疗变应性鼻炎，才能提高生活质量。 Q&A“过敏性鼻炎有什么预防措施”——①母乳喂养；②过敏是源于生命早期的，当免疫系统在学习（识别病原体）的时候（大概2-4岁的时候）如果见识太少，等长大点的时候遇见某些物质的时候就会产生过敏，所以多点带小屁孩去公园逛逛吧~~；③如果爸妈是变应性鼻炎患者，根据表观遗传学的观点，积极治疗是可以降低后代患本病的概率的。Dr.SHUM 参考资料：1.WAO White Book on Allergy 2013 Update2.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）3.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision4.日本变态反应协会2017年变应性鼻炎指南解读

呼吸道感染是最常见的一类疾病，成年人一年可以发生2-4次急性上呼吸道感染，而年龄小的幼儿急性上呼吸道感染的次数可以达到6-8次，甚至更多。频繁发生上呼吸道感染会很干扰情绪、生活、工作，也同样影响着同居者。采取某些措施减少呼吸道感染的发生很重要。 1.合理膳食、营养均衡。这不是指要吃什么东西，或者不要吃什么东西；营养均衡是指营养素的充足、均衡；营养素包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、水、维生素 、矿物质等。一般来说，正常的饮食是不会引起营养素缺乏的。 避免不健康饮食即可。 2.充足的睡眠。睡眠质量不好可以使机体产生较多炎症因子，影响免疫系统功能。 3.适当的运动。运动可以调节心情，增强体质，增强免疫系统功能。 但急性上呼吸感染发作期间要避免剧烈运动，某些引起呼吸道感染的病原体可以导致某些很少见的疾病，包括风湿热、神经炎、脑膜炎、疱疹等。 4.环境通风、空气清洁。密闭的室内环境（冬季的暖气房间，或者夏天的空调房间），加上室内活动产生的空气污染物，感染者播散到空气中的病原体，长期留在室内会增加被感染的风险；适当通风可以降低室内空气中的污染物、病原体水平。 5.适宜的空气湿度。过于干燥的空气会导致呼吸道黏膜干燥，容易引起呼吸道疾病。但要避免过热的空气灼伤呼吸道黏膜。对于鼻腔黏膜来说，鼻腔冲洗是可以替代的方法。 必须要按照产品说明书对设备进行清洁、维护，避免设备变成感染源。 6.注意保暖。过于寒冷的环境会引起身体的应激反应，影响免疫系统功能。出汗过多的患者，如果没有及时擦干或者更换衣物可能会引起热量散失（水的蒸发会带走很多热量）。 过于寒假的另外一个问题是容易迫使人们聚集在某个小环境中，空气不流通。 7.佩戴口罩。口罩可以很大程度上阻隔喷嚏、或者咳嗽出的呼吸道分泌物。佩戴口罩的对象可以是患者本人，也可以是容易呼吸道感染的健康者。 8.手卫生、咳嗽/喷嚏礼仪。手接触可以将感染者（有症状的、无症状感染者，或感染后排毒期）、物体表面的病原体“接种”到口、鼻、眼处引起感染。推荐按照七步洗手法来进行手卫生；当没有肉眼可见的污物时，也可以使用免洗手消毒凝胶进行手卫生。 咳嗽/喷嚏礼仪是指打喷嚏、咳嗽的时候用纸巾/毛巾遮蔽口、鼻，更简易的方法是使用手肘，减少液体飞溅、手污染；保持1米以上的社交安全距离也很重要。 9.消毒。呼吸道病原体能在物体表面存活相当长的时间，按照消毒剂的推荐方案进行消毒可以减少物体表面的病原体，过高的浓度意味着毒性，过低的浓度意味着无效。 10.积极治疗/避免接触身边的急性呼吸道感染患者，包括一起居住的其他家庭成员、或者保育/教育机构中的其他成员。岑医生建议：上学期间反复感冒/咳嗽的小朋友，实在不行就家里好好休息；或者如果家庭中有多个容易呼吸道感染的成员，当出现一个感染者时可以分开居住，避免互相传染。 11.避免烟草、雾霾的刺激。非过敏性非感染性的刺激物会加重呼吸道负担，容易被感染。 12.接种疫苗。包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等，但这些是计划外疫苗。 13.某些免疫调节类药物、或者益生菌类药物。可能会改善免疫系统功能、调节抵抗疾病的能力。 14.治疗（能治疗的）基础/合并疾病。常见的有过敏性鼻炎、腺样体肥大、哮喘、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫系统疾病（免疫缺陷、药物性免疫抑制）等。婴幼儿本身免疫系统发育未成熟，容易感染；另外一个常见的情形是未控制的过敏性鼻炎引起反复急性上呼吸道感染。 15.延长上一次急性呼吸道感染的治疗疗程，减少复发的风险。 本文并没有很明确的指出以上措施是发作后可以做的措施抑或是为预防发作所做的努力。 某些措施之间是影响是矛盾的，有些措施的经济/时间成本并不容易承担；要根据自己的情况针对性选择。 希望能给看到这篇文章的朋友带来一些思考。 附： Dr.岑伟杰 参考资料： 1、普通感冒规范诊治的专家共识，2012.04 2、儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07 3、儿童普通感冒：治疗和预防、成人普通感冒的治疗与预防，uptodate Q＆A：出现呼吸道感染时直接使用抗生素好不好？不好，抗生素对病毒感染、感染后的气道高反应无效，不规范使用抗生素容易引起耐药产生；除非是免疫缺陷患者，不建议预防性使用抗生素。建议在医生的指导下使用抗生素。 Q＆A：哪些情形提示免疫缺陷/抑制？最简单的情形是超出一个部位的感染性疾病，例如反复呼吸系统感染+消化系统/泌尿系统/皮肤/血液感染，还可能的情形是少见的病原体致病，或者即使采取了以上措施，但还是很容易复发/难以控制。 Q＆A：过敏性鼻炎患者也可以采取以上措施吗？过敏性鼻炎的“注意卫生”和上面的措施不是一回事。

过敏性鼻炎的发生是具有某些遗传易感性的个体由于接触了环境中的过敏原产生了特异性IgE抗体，并引发了过敏性炎性发应，包括反复喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等恼人不适。是一种非常常见的疾病，尤其是在工业化地区、经济发达区域。根据典型的症状、简单的检查容易诊断过敏鼻炎，甚至不需要进行过敏原检测。 从上面可以知道，过敏性鼻炎的发生需要某些遗传易感性的个体接受了足够的过敏原刺激，具有遗传易感性的个体如果没有接受过敏原的刺激，不会产生IgE抗体，没有遗传易感性的个体即使长期接触过敏原也不会产生IgE抗体。对于非常年轻(＜2岁)或者年老的患者，初次诊断过敏性鼻炎需要慎重。 目前不能确定什么时候开始刺激，或者至少需要多长时间的刺激才会发生过敏性鼻炎。就年龄来说，＜2岁的小朋友发生过敏性鼻炎并不多。在工作中的确能碰到一些存在长时间鼻炎表现的“小年轻”，他们的表现可能不明显/不典型，不能表达自己的不适，也不能很好地配合检查，“害怕白大褂”的情绪一般都很强，这增加了准确诊断的难度。 对于长期出现鼻炎表现的“小年轻”，首先要尽量准确地诊断。 对于此年龄段儿童来说，更加常见的疾病是急性上呼吸道感染（上感/感冒、急性鼻炎等）。他们的年龄小，鼻子结构、功能发育不成熟，全身、局部免疫功能较低，容易受到身边上感患者（幼托机构、家中）的影响发生急性上呼吸道感染，反复发作时可以表现为鼻部症状持续不缓解，缓解期短甚至没有；这样的表现就像是过敏性鼻炎了。 过敏性鼻炎和反复发作的急性上呼吸道感染是很像的。季节变化时急性上呼吸道好发，这也是过敏性鼻炎的好发季节。如果同居者也是对同一种物质过敏，一起发病时也会表现为“集体发作”。检查方面，上呼吸道感染、过敏性鼻炎的鼻部检查可以无区别，甚至和正常黏膜相差无几。治疗方面，上呼吸道感染、过敏性鼻炎对鼻炎药、感冒药（含有抗组胺、或减充血药成分等）等也可以是“有效”的。因而，有时候不易区分二者、 如果能够发现某些细微的区别可能有助于区分二者。急性上呼吸道感染早期症状较重，可以伴有咽痛、咳嗽、发热、困倦、胃口不好等不适，鼻痒、喷嚏较轻，后期可能缓解、或者加重出现脓性鼻涕、痰鸣、气喘等，持续时间较短。过敏性鼻炎起病前没有感冒、着凉的表现，鼻痒、喷嚏的表现较为明显，不伴咽、喉、下气道感染表现，症状可以波动但持续时间长；以前可能出现过湿疹、食物过敏（变应性进程），家庭成员也可能患有过敏性鼻炎（尤其是一级亲属）。变应原检测可能有助于区别二者。 急性上呼吸道感染、过敏性鼻炎一起发生是常见的。工作中也是见过的，不过也是“马后炮”的回顾分析。 另外一个需要排除的疾病是行为障碍，如多动症、孤独症，在有神经系统发育异常（运动、言语等方面）的儿童中需要留意，就发病率来说要比过敏性鼻炎更加低。 ＜2岁的“小年轻”患有过敏性鼻炎虽然不多，但在工作中也会偶尔遇到，据说最早出生6个月就可以开始发病了。准确诊断过敏性鼻炎对于“小年轻”是重要的， 长期有效的管理可能降低将来发生哮喘的风险（变应性进程）。 但对于＜2岁的“小年轻”来说，治疗手段有限。 脱敏（免疫）治疗不考虑。 过敏原回避可以根据过敏原检测结果，或者参考当地常见过敏原，减少过敏原暴露，有助于减少特异性IgE抗体的产生，减轻症状及减少药物的使用。但过敏原回避需要持之以恒、一丝不苟，要经过数个月以上的时间才能观察到效果，对于生活来说是繁琐/痛苦的。 药物治疗可以快速观察到治疗的效果。但对于他们来说，药物的选择是有限的，鼻用激素、全身用激素、鼻用减充血剂是限制或者禁用的；对局部治疗的抗拒更进一步限制了药物的选择。一般选择的药物有抗组胺药（口服、鼻用）、肥大细胞膜稳定剂（鼻用、口服）、抗白三烯药等几种。要注意药物的最低使用年龄（说明书，或者超说明书），尽量选择副作用轻/少的药物。常用口服第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定），效果明显，使用方便（每日一次即可），有颗粒、糖浆、或者滴剂等剂型，口服给药配合好（某些产品可以加入奶中服用），副作用轻。盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂是一种鼻用抗组胺药，说明书最低使用年龄是3岁，超说明书最低使用年龄可低至6月，也是一种可供选择的药物。鼻用肥大细胞膜稳定剂（如色甘酸钠气雾剂）是一种可以较长时间使用的药物，安全性高，但不足之处是每日起效慢、需要频繁使用。 一般来说，和大儿童采取充分控制后才减药的用药策略比较，更倾向于症状缓解后即开始减药，尽量小剂量单药治疗。对于足疗程仍无法控制的患者，可能需要在监督下短疗程使用前面提及的限制药物。 鼻腔冲洗/生理盐水喷雾也是常用的治疗手段。这不属于药物治疗，因此无需担心药物副作用。鼻腔冲洗有助于减少鼻腔内的炎性分泌物、清除鼻痂，使鼻用药物更好地到达鼻腔黏膜，对于非常轻的过敏性鼻炎，可以单独使用鼻腔冲洗；操作恰当，可以避免鼻出血、局部感染、耳痛等副作用。这种治疗的不足在于小孩可能会排斥，可以根据接受程度选择滴鼻、喷雾、冲洗等方式，次数1-4次/天。 治疗合并存在的腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻窦炎、反复呼吸道感染等疾病可能有助于过敏性鼻炎的治疗。 过敏原检测、鼻内镜、鼻窦CT检查对于治疗效果不好的“小年轻”来说，可能是需要的。 对于＜2岁就怀疑过敏性鼻炎的的“小年轻”，诊断和治疗都不容易。 Dr.岑伟杰 参考资料： 儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识，2017 抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识，2019 儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南,2019 变应性鼻炎的药物治疗 - UpToDate 关于“孟鲁司特钠”的5个基本知识_腾讯新闻https://new.qq.com/omn/20210707/20210707A089NC00.html