李力仙教授医学科普

中华医学会神经外科学分会第19次学术会议（2021年神经外科年会）于2021年5月21日-23日在上海召开，李力仙教授与北京301医院神经外科余新光主任、北京大学第三医院神经外科王振宇主任共同主持脊髓脊柱会场。哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科成立于1958年，一直致力于为广大患者提供优质医疗服务，在脊髓脊柱疾病、脑血管病、垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤和听神经瘤等领域的治疗达到了国内先进水平。此次学术盛会李力仙教授能够与著名神经外科医生共同主持脊髓脊柱会场，是国内神经外科界对哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科学术地位的肯定与认可，也是对李力仙教授积极参加脊髓脊柱学术活动，从医28年“零”医疗差错的支持和鼓励！

作者：李力仙教授，哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科神经外科病人顺利完成手术就是治疗成功了吗？答案是：没有，只是完成了治疗的第一步。因为接下来还有一系列可能发生的术后病理生理反应和并发症需要治疗。有些病人手术非常成功，但由于发生了严重的脑水肿、术后出血、感染等并发症，最终死亡。因此，对神经外科医生和病人而言，手术成功只是跨出了万里长征的第一步，接下来的7-14天，甚至更长的时间还要和各种并发症做殊死的战斗。在这决定病人生死的战斗过程中，病人的护理是尤其重要的一环！是取得胜利的基础。下面我就给大家详细讲一讲神经外病人术后护理的那些事。1、每小时给病人测量血压（使用袖带式电子血压计可以同时测量血压和心率），并记录到本子上。使用水银体温计测体温（测量腋窝温度，测量时间要超过5分钟，最好10分钟），每小时一次，也记录到本上。正常情况下，对于清醒病人每小时测血压、心率和体温，睡着了就不测了，以免影响病人休息。对于昏迷病人，严重高血压，心律失常，高热病人则尊医嘱。病人活动、大小便后、情绪激动时都会影响血压和心率，一般静息20分钟以后再测。测量后一定要进行记录，以备医生和护士查阅。一般血压的高压维持在130-150mmHg之间,不能高于160mmHg，高于160mmHg容易诱发高血压脑出血。高于160mmHg马上吃降压药。高压不能低于120mmHg，低于120mmHg容易诱发脑梗死，低于120mmHg暂停降压药物。尼膜同也有轻度降压作用，也要暂停。只有血压高于120mmHg以上时才能口服降压药物。降压药物的用量不是固定不变的，要根据血压的高低进行增减。这一点非常重要，一定要牢记。低压只要低于90mmHg就是正常的。正常人在安静状态下，心率的正常值范围为60-100次/分。当然这不是绝对的，有些电子血压计会报心率不齐，或用手摸时脉搏忽快忽慢，此时即使心率在正常范围也要通知值班医生和负责医生。如果心率51-59次/分，对于高龄病人、运动员、经常参加体育活或体力劳动者，这就是他们的正常心率范围，没有必要担心。但如果心率低于或等于50次/分，必须第一时间通知值班医生和负责医生，给予及时进行救治，避免发生心跳突停、猝死。在没有监护仪的情况下，心率的测量有三种方式：1、使用袖带式电子血压计；2、使用指尖血氧夹；3、使用秒表计时，用手监测脉率。白天对于有经验的人推荐第3种方式；夜间为了不影响病人的休息，推荐第二种方式。腋窝温度37.6℃以下属于正常体温，37.7-38℃属于低热，38.1℃－39.0℃属于中度发热；39.1℃－41.0℃是高热；超过41℃，是超高热。体温38.5℃以下可以不处置，不用给药或物理降温，因发热是机体的一种防御反应，低热对病人有利。但体温超过38.5℃，则需要找值班医生下医嘱采血，采血常规、C反应蛋白和血培养后可以给病人口服芬必得，乐松，安瑞克等药物降温，也可以使用退热栓。如果用药后30至60分钟，体温不下降，则需要找值班医生处理。2、下肢静脉血栓是老年人卧床后常见的并发症，看我前面发给的短文就理解了。需要嘱咐病人在卧床时抬腿、勾脚，频繁活动下肢。家属每小时按摩每条腿的小腿肚15分钟，这个劳动量非常大，一般做不到，尽量做就可以。睡着了就不按摩了。要鼓励病人尽早离床活动，早期走不稳，一定搀扶，防止跌倒。循序渐进，逐步增加走路的步数，原则是病人不感觉劳累。多走路、多按摩、多活动下肢可以降低下肢静脉血栓发生的风险。另外还要注意静点的针不能扎退和脚，一定要从上肢静点。有时实习护士会马虎，家属一定看好。对于昏迷的病人就非常麻烦，除了给病人按摩以外，最好给病人使用下肢气压治疗。但目前我院的气压治疗装置招标后还没有进院，可以到药店或医疗器械公司购买后应用。3、超声雾化器加入生理盐水100ml（向护士要或到药店买），雾化30分钟，嘱咐病人吸入肺，最好从鼻子吸入，每天4次。病人口服盐酸氨溴索（按说明书服用），化痰。买气球若干个，鼓励病人吹气球，每小时吹15分钟，增加病人肺活量（有肺大泡或其他禁忌的病人不能吹）。不能长时间卧床，适当做起和离床活动。如果病人意识不清，无法做起和离床活动，则每20分钟翻身，扣背、吸痰。这样可以减少低氧血症发生的几率，使肺炎、呼吸衰竭等并发症减轻。要学会使用指尖血氧夹，血氧的正常值是95-100%，如果低于92%就要及时找医生处理。从监护室出来，要求吸氧至少一周，这样对病人恢复有利。4、病人长期卧床，饮食不佳容易便秘。如果发生便秘（3天以上无大便），首先要调整生活方式：（1）合理的饮食膳食纤维的补充是功能型便秘的首选治疗方法，能改变粪便性状、促进肠道蠕动从而容易排出。高纤维的水果主要包括树莓、梨、带皮的苹果、香蕉、橘子和草莓等；富含纤维的蔬菜有豌豆、西蓝花、萝卜、土豆、甜玉米等。还建议食用粗粮，如麦麸、藜麦、燕麦、糙米、全麦面包等。推荐每日摄入25~35g膳食纤维，且应在几周内缓慢增加，因为如果突然摄入较多，可能导致腹胀和嗳气。（2）多饮水每日饮水量至少1500~2000ml，能增加粪便中的含水量，使粪便松软，排出更容易。（3）适量运动运动可以帮助增加肠道肌肉的活动，对于卧床、运动量少的老年患者益处更大。（4）建立良好的排便习惯每日定时排便，如清晨或餐后2小时，不要抑制便意，且排便时保持注意力集中，减少外界因素干扰。如果上述措施无效，可以到药店购买番泻叶，半两番泻叶放入玻璃杯、陶瓷杯或不锈钢杯（首选玻璃杯、陶瓷杯或碗，不要用塑料杯或一次性杯）加入500ml沸水，像冲茶叶一样浸泡，待水温20-30度时给病人分次喝下。如果排便了，就可以减少番泻叶的用量，以免腹泻，如果没有排便则增加番泻叶水的量，每天可以喝2000ml以上（如果有肾功衰竭或禁水的病人，听从主管医生的意见）。这个措施不见效，则找主管医生及时处理。5、病人的饮食也非常重要。病人的饮食要高蛋白、高纤维素、高维生素、低油、低糖、低盐（低钠血症病人除外）。全麻后的第一次饮食以杂粮粥和鸡蛋糕为主，以后的饮食就可以回复正常了。高蛋白的食物主要是肉类（鸡肉，鱼肉，虾肉，鸭肉，牛肉，猪肉，鸽子肉等都可以，但建议以鸡肉、鱼肉，虾肉等白肉为主，猪肉、牛肉为辅）、蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋和鹌鹑蛋等）、奶类（牛奶、酸奶、羊奶、骆驼奶等）。高纤维素的食物主要是：（1）五谷杂粮：含麸皮的谷物纤维素极其丰富，如小麦、小米、高粱、大麦、燕麦、荞麦、玉米等。（2）水果类：多种鲜果及干果，如苹果、梨、橘子、柚子、香蕉、猕猴桃、火龙果等。（3）芋头、地瓜、芹菜、白菜、萝卜、菜花、大头菜、菠菜、油菜、油麦菜、韭菜、笋类等。（4）菌菇类：如香菇、金针菇、木耳、银耳、松蕈等。合理、足量搭配上述食材，是病人康复的物质保障。如果病人吸收功能差，无法通过饮食改善营养状态，可以增加蛋白粉并到营养科就诊，请营养科医生提供营养方案。6、神经外科的病人大小便非常重要，若干大小便出现问题，经常造成血压不稳，病情恶化、术区出血、心脑血管意外等严重并发症。大小便异常要及时向主管医生告知。通常要求术后1周内病人最好在床上大小便，不允许去卫生间大小便。术后1周内病人在卫生间发生心脑血管意外的风险非常高，一定要重视！7、在住院期间遇到不懂的问题或发现异常情况必须第一时间找到值班医生或负责医生，详细说明情况，获得帮助。不能不都装懂，延误救治！8、住院期间病人需要同时服用几种口服药物，千万不要几种药物一起吃下去，因这种服用方法可能造成药物之间的化学反应，影响药物的疗效。如果药物种类较少，可以间隔1小时或半小时服用；如果药物种类很多，间隔太长可能无法按时服用，则每种药物至少间隔15分钟。

据中华医药信息导报10月12日报道，哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科李力仙教授团队实施了1例经肌间隙入路切除颈胸椎管神经鞘瘤手术。术后患者恢复良好，目前已出院。患者为53岁男性，近半年来感觉双腿无力，走路不稳，后来症状逐渐加重，近一个月走路经常摔跤，左手开始出现抓握不稳的情况。在当地医院行颈部磁共振检查后发现，在其颈7至胸1水平椎管内有一个大小为2.3cm×1.1cm×1.5cm的肿瘤，后来到哈尔滨医科大学附属第一院神经外科就诊。入院后查体发现，该患者颈强阳性，左侧上肢肌力Ⅴ级弱，左侧下肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅳ级；肌电图检查双下肢感觉传导速度减慢、波幅减低。经与家属沟通和术前讨论后，李力仙教授选择了经肌间隙入路切除肿瘤。经肌间隙入路切除椎管内肿瘤是一种全新的微创手术方式，与全椎板和半椎板入路相比具有如下优点：（1）具有锁孔效应，可有效显露椎管、棘突、椎板和椎间孔；（2）保留了棘上韧带、棘间韧带、棘突等后路承重结构的完整，对脊柱稳定性没有影响（3）肌肉附着点剥离少，对肌肉等软组织损伤小，患者术后疼痛轻、可以早期离床活动；（4）术中出血量明显减少；（5）手术时间显著缩短；（6）手术切口更小，可小至2.4厘米；（7）术后并发症更少；（8）没有内固定装置，不影响术后磁共振等检查；（9）手术费用更低。李力仙教授团队在显微镜和神经内镜下进行手术，并使用术中神经电生理监护设备实时监测，避免了脊髓损伤，顺利切除全部肿瘤，周围重要的血管和神经结构被完整留。术后，患者四肢肌力改善，出院时颈强消失，四肢感觉功能及运动功能好转，左侧下肢肌力恢复至Ⅳ级。

作者：河南省医神外张喆医生 编者按： 影像片子（X片、CT、MRI、DSA等）是医生诊断患者疾病的重要资料，尤其是神经外科疾病，影像学的诊断非常重要；随着网络化、信息化社会的进步和手机的普及，患者的就医方式也在不断的发生这变化，曾经患者千里迢迢拿着厚厚的胶片跑到医院让医生看片子的情况现在已经是越来越少，微信等社交软件及手机的拍照功能可把患者影像学片子直接拍下来发给主诊医生，这样既省时又省力，可以大大提高医生诊治疾病的效率。 该如何拍出让医生满意的影像片子呢？我们先来看下面一张“反面教材”： 医生看到这样的片子往往会非常的“头大”和“蒙圈”，这样的片子基本汇集了无效片子的各种特征：1、拍摄反光，角度不对，看不清楚；2、没有拍到主体，无法判断；3、片子拍反了，影响阅读；4、清晰度不够，遗漏细节；5、只有两个层面，无法整体判断；6、不是原图发送，放大后失真；等等…… 手把手教你正确的发送医生满意的影像片子，Step by step 1、正确的“摆正”片子：每个影像片子上都有拼音、字母和数字，把这些对着自己看是正常的顺序即可，片子上的字母或者汉字是正的，说明片子也是正的，相反就是反的。 2、选择背景光源：首选医用读片灯，电脑的PPT白屏背景和透光度好的窗户也可，将片子按照正确的方向摆正、平铺在背景光源上，注意不要反光，尽可能平铺，片子的正反面要放对，片子的方向要放正。 3、平行、稳定的拍照：现在的手机像素都很高，基本能满足要求，拍摄时手机平面要平行于片子平面，一定要关掉闪光灯，拍的时候不要手抖，手抖拍出来的东西都是模糊的，会严重影响医生看片子，拍照的一瞬间要稳定手机。 4、分区拍照，放大细节：一张完整的MRI或CT往往有很多不同的层面，疾病不同医生重点观看的层面不同，因此要将磁共振的一张片子，进行分区域局部放大拍摄，尽可能的将片子上的细节拍摄清楚，将一张磁共振片子进行分区。 5、一定要原图发送：拍照好的片子可以自行在手机里检查一下清晰度，自己在手机上把图片放到最大，能看清楚片子上的小字就算拍清楚了，发送时一定要选择原图发送（点击选择最下面一行原图前面的小圈圈），重要的事情说三遍：原图发送、原图发送、原图发送！ 6、总结起来：背景足够亮，片子要摆正，手机要平行，对焦手要稳；整体拍一张，分区来几张，放大辨清晰，一定发原图！

弹力袜不是人人都能穿静脉曲张患者在疾病早期（能看到明显曲张，或者没有明显曲张但有水肿的时期）穿弹力袜对于控制静脉曲张进一步发展、缓解静脉曲张的症状效果较好。但穿弹力袜有个前提，那就是要检测患者的动脉血流情况，这方面有个专门的评判标准——“踝肱比”（ABI），也就是下肢动脉血压值与上肢动脉血压值的比例，如果一个静脉曲张的患者ABI<80%，这种情况下不能穿弹力袜，因为ABI<80%说明患者的下肢动脉供血不足，虽然穿弹力袜可以促进静脉回流，但是也会使下肢供血减少，对于静脉曲张患者反而不好。弹力袜应该怎么选？弹力袜分一级压力、二级压力、三级压力、四级压力及保健型等种类：单纯水肿的、仅有毛细血管扩张、CEAP分级为C1级（请参考文章《怎么知道自己得了静脉曲张？》）的患者，穿一级的就可以；而二级压力的弹力袜，适合有明显静脉曲张、或伴有深静脉功能不全的患者（C2~C4级）；三级压力的弹力袜适合分级在C4级及以上的患者，这些患者往往水肿较重或者伴有血管畸形；四级压力的弹力袜是针对皮肤溃疡严重、水肿严重的患者（C5~C6级）。至于保健型弹力袜，则是针对静脉曲张的高危人群，通过穿弹力袜来预防静脉曲张的发生。不同的静脉曲张患者，所需要的弹力袜的种类是不一样的，具体穿长的还是短的，以及松紧程度，与患者的静脉曲张程度、范围有关系，都得需要医生检查后，由医生来确定。 还有些患者问，应该买进口的还是国产的，我个人推荐买进口的，比国产的效果要好。弹力袜应该在哪儿买？大多数医院都不卖弹力袜，但是医院可以给患者提供一些购买渠道，告诉患者在哪里可以买到，具体情况也需要咨询您的医生。拿北京朝阳医院血管外科举例，因为医院静脉曲张的患者数量比较多，所以有些弹力袜的厂家人员会长期在医院里，我们医院的厂家是一个瑞士品牌。但每个医院的情况不一样，医生手里、或者是周围药店可能也有其他的比较好的品牌，具体买哪个得问医生。当然，如果患者知道好的品牌也可以自己买。但现在网上购买弹力袜有一定的风险，我不太建议患者网购弹力袜，有些商家为了赚钱，把一级压力的弹力袜标为二级压力（压力越高越贵），买到这种弹力袜对患者是无益的。弹力袜应该穿多久？弹力袜对于静脉曲张患者的作用没有手术那么快，如果决定开始穿，就最好不要间断，每天除了睡觉时间，其他活动的时间都应该穿着弹力袜（至少8小时以上），大约3~4个月会有效果。如果患者穿弹力袜没有感到不适，建议患者长期穿，有些患者甚至需要终生穿。对于静脉曲张手术后的患者，我也建议他们穿一段时间的弹力袜，一般在朝阳医院手术的患者3天后就可以出院，此时会拆除手术后绑的弹力绷带，然后嘱咐患者穿上弹力袜，并且规定要穿3个月，对于已经有色素沉着、皮疹和溃疡的患者，我甚至建议他穿到这些症状好转为止（首先溃疡愈合，其次皮疹好转，最后色素沉着消失）。如果患者术前就有弹力袜，并且合适，那术后继续穿也没问题，如果没有，则需要咨询医生。 本文系李谈医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

● 下肢深静 脉血栓忍下去会有什么变化？下肢深静脉血栓分为急性期和慢性期，一般从感到腿疼、肿胀开始到14天之内都叫做急性期；14天~30天称为亚急性期，发病30天以后就是慢性期了。为什么要这么分期呢？这是因为下肢深静脉血栓急性期很危险，容易发生一种很严重的并发症——肺栓塞，引起呼吸困难甚至窒息，最终会要命的！那么腿上的栓子为什么会导致肺栓塞呢？首先认识一下人体的血液是怎么循环的。人体的血液循环系统分为动脉系统和静脉系统，动脉系统是心脏射出来的动脉血，通过主动脉到达全身各处，参与新陈代谢；静脉系统是全身的静脉血通过上、下腔静脉最终到达肺部血管，最终回到心脏。下肢深静脉血管里的血栓，不会只是乖乖的待在那里，它们很有可能脱落，顺着血流去溜达，最后堵到肺部的血管。比如病人下地活动的时候，血栓就容易脱落，一旦肺部血管被大面积的血栓堵住了，病人就会出现呼吸困难、咳嗽、胸痛的紧急症状，严重的导致死亡。有的病人疼了几天，没怎么处理，却发现不怎么疼了，以为这是自己好了。其实不是这样的，只要下肢深静脉有血栓，血栓每天都在蔓延的，医学上称作“正反馈”——血管壁长着血栓，会刺激更多的凝血因子在该处聚集，形成更多的血栓。可能今天做B超，血栓才一点点，过几天就长到10厘米、20厘米了，当血栓完全把血管堵死了，反倒不会特别疼了。此时已经过了急性期，在亚急性期以及慢性期的症状是不太一样的。● 为什么这个病泡脚、捶腿也不见好呢？其实，每天泡脚、揉腿对于预防下肢深静脉血栓有效，但是一旦长了血栓，按摩、捶腿不光不顶用，还容易引起血栓脱落呢。泡脚的时候下肢血管也会热胀冷缩，下肢静脉“淤血”的情况反而更严重。因此，急性期不要泡脚、捶腿、按摩；慢性期可以泡脚，但水温不要超过40℃，水温太高，容易加重病情。● 既然这么危险，那么一旦腿肿疼痛就要立即上医院吗？还是发现哪些具体的信号时再去医院？首先，腿肿、疼痛日常生活中比较常见，并不是一有风吹草动就要上医院，患者可以根据上面的2个小窍门（直腿伸踝试验和腓肠肌压痛）在家自己先看看，怀疑是血栓引起的就要尽快去医院了。其次，有一个Wells评分表，相应的症状如果有就积1分，没有就是0分，根据总分来判断下肢长血栓的可能性。近期有没有以下表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径（小腿最粗的地方）增大>75px1深静脉血栓（DVT）病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢深静脉血栓（DVT）相近或类似的诊断-2一般来说总分低于0的可能性不大；如果总分1~2分，说明有可能长血栓；如果总分≥3分，就比较危险了，要尽快去医院查血栓了。>>>点击查看系列文章：★突然腿肿疼痛，当心下肢深静脉血栓！★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞，真的会要命！★长了下肢静脉血栓，就要立马治疗吗？★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么？本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

● 下肢深静脉栓塞的慢性期要怎么治疗？慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓，还要用一些其他的辅助治疗，主要分为两部分：压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。压力治疗就是穿弹力袜，选择长达大腿的医用二级压力弹力袜，能有效治疗腿肿的问题。还能减少后遗症发生概率。由于血栓对静脉瓣膜有影响，改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性，减轻瓣膜的损伤，增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。另外还可以使用一些通血栓的中成药，对于恢复静脉的回流功能，减少后遗症有一定疗效。● 吃抗凝药会不会反倒使得血栓脱落？吃抗凝药来溶栓，老百姓担心血栓被“融开”了，不是更容易脱落了吗？其实所谓的溶栓，指药物作用到血栓的分子水平，让血栓从内部逐渐瓦解，并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过了急性期，血栓就不会再有脱落的风险了，因此不必担心。● 慢性期会影响日常活动吗，会不会出现后遗症？大家都很关心得了下肢深静脉血栓，会不会有后遗症，其实有一个名词——血栓后综合征，这类似脑梗塞，脑血管被堵住了，就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么下肢深静脉堵住了，就形成了血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了，下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上，日积月累，刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑，容易破溃，最终形成“老烂腿”。因此，为了避免出现血栓后综合征，急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。● 腿肿疼 痛消退之后可以停药吗？针对下肢深静脉血栓，足量、足疗程治疗最低期限是三个月。国外的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复，防止复发有很大作用。因此，并不是症状消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢？三个月是一个最低期限，如果病人配合延长抗凝治疗，根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超，如果静脉血栓已经通开了，那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。由于抗凝药物减量就起不到作用了，因此，抗凝药物要么继续吃，要么停药。改善静脉活性的药物可以适当考虑减量，直至停药。● 慢性期的体位活动有哪些要求，和急性期有什么不一样？急性期血栓可能脱落，引发肺栓塞，因此要绝对卧床7~10天。慢性期血栓基本比较稳定，就可以下地活动，日常的散步、慢跑这些都是可以的。患者进入慢性期，要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度，比如D-二聚体已经降到正常了，血栓也稳定了，彩超显示深静脉已经部分再通了，这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。● 弹力袜要穿多长时间？弹力袜要穿多久，没有明确规定，根据临床经验，一般至少穿一年以上，对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。● 长时间站立会不会加重病情，可以站多久？长时间站立会加重腿的肿胀，但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群，一般站半个小时，就要坐下来休息或者做踢腿动作。● 慢性期再次发生腿肿疼 痛是不是复发了，复发之后是不是再次去医院？慢性期再次腿肿并不一定是复发了，在血栓完全通开之前，站太久、走路太多，都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了，如果又疼又肿，就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了：凝血六项中看D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。● 下肢深静 脉血栓患者要注意什么？下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病，它分为急性期、亚急性期和慢性期，每个阶段治疗方案、处理原则是不一样的。针对急性期我们要严格卧床制动、尽早抗凝药物治疗稳定血栓；慢性期要坚持规范的抗凝治疗，同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜治疗及中医药的通栓治疗，让血栓最大程度上通开，不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战，起码三个月以上，因此患者要记住三点：治疗需要尽早、足量、足疗程。● 尹杰大夫出诊信息每周五上午，北京大学第一医院新门诊楼二层9诊室。>>>点击查看系列文章：★突然腿肿疼痛，当心下肢深静脉血栓！★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞，真的会要命！★长了下肢静脉血栓，就要立马治疗吗？★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么？本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

神经外科病人深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗 哈医大一院神经外科 李力仙、金迪深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞，深静脉血栓形成与肺动脉栓塞统称为静脉血栓栓塞症，是同种疾病在不同阶段的表现形式。深静脉血栓形成的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征，可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。深静脉血栓形成病因和危险因素： 深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、 血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素（表 1）和继发性因素（表 2）。深静脉血栓形成多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 临床表现： 急性下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。辅助检查：1、血浆 D-二聚体测定： D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢 深静脉血栓形成时，血液中 D-二聚体的浓度升高2、彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是 深静脉血栓形诊断的首选方法，适用于筛查和监测。3、磁共振静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。4、静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”。 缺点是有创、造影剂过敏、 肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。治疗：深静脉血栓形成的早期治疗： 抗凝 抗凝是深静脉血栓形成的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞发生率和病死率。推荐一：早期 深静脉血栓形非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在 INR 达标且稳定 24 小时后，停用低分子肝素。推荐二：早期深静脉血栓形肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝， 也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物深静脉血栓形成的慢性期治疗 深静脉血栓形成患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。推荐一： 对于不伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发深静脉血栓形患者，抗凝治疗 3 个月；无诱因的首次近端深静脉血栓形成或肺栓塞、 复发的深静脉血栓形患者抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗。 推荐二：伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形或肺动脉栓塞，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗。深静脉血栓形成后除抗凝治疗外还应当采取如下措施：1.硫酸镁湿敷。下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者可用５０％硫酸镁溶液局部湿敷（５０％硫酸镁为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的）。使用时注意浓度配置正确；保持有效接触面积；观测肿胀消退情况；加强皮肤护理，湿敷完毕后及时清洗皮肤，避免局部刺激。2.患肢制动，避免进行挤压和按摩，预防血栓脱落。文献报道神经外科手术后深静脉血栓形成发生率高达 31.1%。神经外科术后3天内进行抗凝治疗存在相当大的出血风险，尤其是术后24小时内的抗凝治疗可能会诱发术区出血，甚至脑实质或脊髓的出血。一般而言神经外科术后常规应用止血药物预防可能发生的术区出血，一旦发现深静脉血栓形成，治疗上就存在相当大的矛盾：停用止血药物，使用抗凝药物会增加术区出血和实质脏器（包括脑，脊髓，肝脏等）出血的风险，出血可能会造成病人功能障碍、瘫痪、昏迷，甚至死亡；不用抗凝药物，深静脉血栓可能会进展，造成下肢肿胀，肺栓塞，病人短期内死亡。这时医生和家属都会左右为难，非常纠结。因此如果能够预防深静脉血栓形成是最好的办法。如何预防深静脉血栓形成？（１）勤翻身。长期卧床患者每２ｈ翻身１次。（２）保护血管。对深静脉血栓形成的高危病人而言，长期静点的最好使用锁骨下静脉穿刺或贵要静脉穿刺。（３）主动运动。对于可以自主活动患者，指导其进行踝泵运动，患者躺或坐在床上，下肢伸展，缓缓勾起脚尖，至踝关节极度足跖曲（向上勾脚，让脚尖朝向白己），幅度为０～２０度，维持１０秒；然后脚尖缓缓朝下至最大位置，幅度为０～４５度，维持１０秒；最后做绕环动作，以踝关节为中心，作３６０度绕环。每次做５分钟，６～８次／天。如病情允许可做膝关节屈伸运动，３０次／组，６组／天。指导术后患者行深呼吸，１０～２０次／小时，增加膈肌运动，促进血液回流。（４）被动运动。对于双下肢不能自主活动的患者，给予按摩比目鱼肌、腓肠肌，并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌（小腿后部肌肉最多部位）从足部到大腿由远到近被动按摩，５分钟／次，６～８次／天。（5）在神经外科重症患者护理干预中，联合开展气压治疗，可降低下肢深静脉血栓发生风险，同时减少下肢水肿，效果显著，建议推广。（6）穿弹力袜也可以预防深静脉血栓形成。需要指出的是上述这些预防措施只能降低神经外科手术后血栓形成的风险，而不能彻底防止血栓形成。参考文献1、中华医学会外科学分会血管外科学组，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第三版），《中国血管外科杂志（电子版）》2017 年 12 月第 9 卷第 4 期 P250-255。2、Natsumeda M, Uzuka T, Watanabe J, et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients[J]. World Neurosurg, 2018, 112: e103- e112.

颈椎病患者的保守治疗除了吃药，针灸，理疗，牵引，离子透入和按摩外，还应注意另外一个非常重要的细节，那就是枕头的选择。毫不夸张地说，找到了合适的枕头，颈椎病就治好了一半。那么颈椎病患者如何判断枕头是否合适呢？如果早晨起床时脖子是轻松的，从不落枕，一般而言这样的枕头是合适的。如果早晨起床后感觉颈椎病症状加重，经常落枕，可以基本断定枕头不合格，应当尽早更换枕头。如何选择合适的颈椎病专用枕头呢？在选购枕头时应注意如下事项（以哈尔滨为例）：1、购买的地点，包括远大，麦凯乐，道外靖宇大街两侧的药店，火车站前的药店：2、如何选择，要选择高度和曲度适合自己的枕头，而且枕头应有较大的承托力。同一个品牌，不同批次的记忆棉弹力枕承托力会有较大差异，简单说越硬越好。而且两到三年就需要更换新的枕头，因长时间使用后承托力会变差。3、枕头的选购不是越贵越好，以麦凯乐为例，颈椎枕的价格从几百到三千元都有，打折后三百到四百元就可买到质量较好的枕头。4、必须自己到现场试，首先要选硬的，软的再好也不要。然后就是高度和曲度，这个需要自己躺床上试至少半小时，要多找几个备选的枕头，总能找到一个最合适的，回家试用一周，如果颈椎病的症状减轻了，那么恭喜你，你己经找到合格的枕头了。否则重新寻找。

腰椎手术后的病人如何进行腰背部肌肉锻炼？ 李力仙腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强腰背部肌肉的锻炼有助于维持及增强腰椎的稳定性，延缓腰椎劳损退变的进程，有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。腰背部肌肉的锻炼对于 急性、亚急性或慢性腰腿痛的治疗都是非常有效和重要的。有些病人错误地认为腰椎手术以后应当减少运动，以免造成融合失败。同时长时间的佩戴腰围，造成腰背部肌肉萎缩，支撑力下降，反而加重病情。腰椎术后的病人早期就应当在医生指导下进行腰背部肌肉的锻炼。在腰背肌锻炼时能促进腰背肌的血液循环，增强局部氧供应量，减轻局部组织水肿，增强骶棘肌、韧带的力量，通过腰背肌的锻炼来稳定腰椎间盘的不稳，使脊柱获得相对稳定性和灵活性，同时能促进机体的新陈代谢增强腰背肌的肌力。术后的病人如何进行腰背部肌肉的锻炼呢？术后1-4天开始在非负重状态下进行腰背肌锻炼。术后2周内采用仰卧位背伸肌锻炼，即五点支撑法和三点支撑法。五点支撑法以头部、双肘及双足跟作为支撑点，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，撑起整个身体的重量，持续 3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。加强腰背肌的力量，待腰背肌力量加强后改用头部及双足跟为支撑点的三点支撑法。交替进行直腿抬高运动，预防神经根粘连和下肢静脉血栓形成。直腿抬高运动的要点是仰卧在床上，伸直膝盖，先将健侧足跟缓慢抬离床面，达到最大高度，维持3-5秒，缓慢放下。再将患侧膝盖伸直，足跟缓慢抬离床面，达到最大高度，维持3-5秒，缓慢放下。反复交替，每天可以进行3-4轮训练，每轮30-50次。术后2周后以加强腰背肌肌肉强度锻炼采取俯卧位背伸肌锻炼法：又称飞燕点水法。锻炼时嘱患者俯卧在硬板床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续 3～5秒，然后肌肉放松，休息3～5秒为一个周期。腰背肌锻炼幅度由小到大，早晚各锻炼一次，每次 20～30个周期，以松解腰背肌、臀肌的痉挛，增加腰背肌的抗力。腰背肌锻炼的次数和强度因人而异每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。锻炼应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度或停止锻炼，以免加重症状[1]。对于术后2个月以上，经医生复查，术后效果良好的病人可以进行徒步快走或慢跑，逐步恢复以往的日常生活和工作。并应学习“腰椎间盘突出症或腰椎退行性病变患者医疗体操”具体如下：本医疗体操适用于腰椎间盘退变或腰椎退行性变或腰肌劳损患者。但对于下列情况的患者禁忌使用：重度腰椎间盘突出伴有马尾症状、腰椎肿瘤、结核及重度腰椎椎体骨质疏松者。操作方法与步骤：正确的姿势（卧姿、坐姿、站姿等）、搬运重物的动作可以减轻腰椎的载荷，防止腰椎间盘突出的发生，并有效维持腰椎的稳定性。增强腰椎周围肌群肌力仰卧位挺胸仰卧于床上，抬起胸部和肩部，吸气，放下，呼气。半桥式运动仰卧于床上，双腿伸直并拢抬起臀部，挺腰，吸气，放下，呼气。桥式运动仰卧于床上，两腿屈曲，抬起臀部同时挺胸挺腰，吸气，放下，呼气。抬头挺胸俯卧下用双臂撑起上身，抬头，臀部不离床面。 挺身运动俯卧，抬起上身，两臂及两腿伸直。增强腹肌肌力抬单腿膝部伸直，轮流抬起一腿和放下。抬双腿两腿伸直并拢抬起，呼气，放下时吸气。仰卧起坐仰卧位抬头或坐起手触足尖。增强臀肌及下肢肌群肌力俯卧抬腿俯卧，两腿伸直，轮流抬高。侧卧抬腿侧卧，一腿伸直尽量抬高，先自左侧卧再向右侧卧。靠墙下蹲背靠墙站立，向前走30 cm。在收紧腹肌的同时缓慢屈膝45°，保持5秒，缓慢回到站立姿势。增加腰背活动度上肢平举双手前平举，侧平举放下。屈伸运动双手叉腰，先弓背后挺胸。弓背时两肘向前、挺胸时肘向后。叉腰转体左手经前方，侧方向后斜上举，目视左手向左转腰，还原两侧轮流。侧弯运动双手叉腰，向左弯腰，左手垂直下伸，右手沿胸壁向上滑移，还原，两侧交替。抱膝弯腰弯腰抱住，左小腿拉向胸部，还原，两侧交替。弯腰转体两手侧平举，两腿伸直分开；弯腰以右手触左足，左手右上举还原，两侧交替。前抬腿站立位，双足分开，与肩同宽，双手叉腰，拇指在前，左腿抬起向前踢出，尽量抬高伸直，还原，两侧交替。后伸腿站立位，双足分开，与肩同宽，两手垂于体侧，左腿尽量直腿后伸，同时双臂上扬，头尽量后仰，还原，两侧交替。弓步运动直立，左腿前迈一步成弓步，双手扶在左膝上，双臂伸直，两肘弯曲，上身随之向下摆动，贴近左膝，还原，两侧交替。磨腰双手叉腰，1、2、3、4依次向左、右、右前方弯腰，5、6、 7、8方向相反。放松腰微屈，两手在身前交叉；两手上举过头，同时抬头吸气；两手分开，放下同时弯腰呼气。注意事项每天的锻炼次数根据个人情况而不同，一般情况下为每节8～10 次，每天3次。以锻炼后不引起疼痛和原有疼痛不加重为宜。腰椎向前滑脱和腰椎管狭窄症患者，避免做腰椎过度后伸练习。对有腰椎陈旧性压缩性骨折尤其伴有骨质疏松的患者，不宜做向前弯腰动作。对因外伤而引起腰椎不稳者，做操时髋关节屈曲不宜超过90 °。医疗体操锻炼有较好的远期疗效。多节段腰椎间盘突出是长期不平衡运动所至，医疗体操更适合于多节段突出的治疗，矫正椎体的位置。长期坚持医疗体操锻炼，有助于改善临床症状。参考文献1、周 玲，腰背肌锻炼在腰椎退变性疾病术后护理中对腰痛的治疗作用，中国全科医学，2010,13，2C,640-641。2、中华人民共和国卫生部，腰椎间盘突出症或腰椎退行性病变患者医疗体操，中国社区医师，2012，9，12。3、贾黎明，刘桂英，李秋敏，赵序利，医疗体操配合无创疗法治疗腰椎间盘突出症，中国康复理论与实践，2007，13（6），520-521。