哈医大一院神经外科科普号

生长激素垂体腺瘤（Knosp2级）合并空蝶鞍。术中打开部分海绵窦前壁切除侵犯海绵窦内肿瘤，暴露海绵窦内颈内动脉。由于患者基础疾病较多，家属担心手术并发症，因此仅切除部分海绵窦后间隙肿瘤，术后症状改善明显。

女性，65岁。诊断：左侧额叶脑膜瘤继发癫痫。术中见病变侵入上矢状窦，结合分献分级为Ⅴ级，利用超声吸引切除上矢状窦内病变。术后第一天出现右侧上肢活动障碍和运动性失语，第二天逐渐恢复。术后第8天出院时，言语正常，右侧上肢肌力Ⅴ级弱。

中华医学会神经外科学分会第19次学术会议（2021年神经外科年会）于2021年5月21日-23日在上海召开，李力仙教授与北京301医院神经外科余新光主任、北京大学第三医院神经外科王振宇主任共同主持脊髓脊柱会场。哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科成立于1958年，一直致力于为广大患者提供优质医疗服务，在脊髓脊柱疾病、脑血管病、垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤和听神经瘤等领域的治疗达到了国内先进水平。此次学术盛会李力仙教授能够与著名神经外科医生共同主持脊髓脊柱会场，是国内神经外科界对哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科学术地位的肯定与认可，也是对李力仙教授积极参加脊髓脊柱学术活动，从医28年“零”医疗差错的支持和鼓励！

下面我们要介绍的这个病人非常特殊，因为她的脑内长了3个动脉瘤。病人首先表现为左侧眼睑下垂和左眼球固定，到医院检查后发现左侧后交通动脉瘤，右侧后交通动脉瘤和右侧大脑中动脉动脉瘤。左侧眼睑下垂和左眼球固定考虑是左侧后交通动脉瘤压迫左侧动眼神经造成的左侧动眼神经麻痹。虽然动脉瘤没有破裂，但产生了严重的颅神经症状，三个动脉瘤随时可能破裂出血，威胁病人的生命，因此应当尽早手术治疗。 病人术前的脑血管CTA片子，可见如图所示的三个动脉瘤如何治疗？三个动脉瘤，分属左右两侧不同的部位，最容易的办法就是介入栓塞治疗。但此例病人不适合介入栓塞治疗，原因如下：1、在《脑动脉瘤小科普》一文中已经说过右侧大脑中动脉瘤不适合介入栓塞治疗；2、介入栓塞治疗会加重对左侧动眼神经的压迫，无法解决动眼神经麻痹的问题；3、同时三个动脉瘤的介入栓塞术会伴有天文数字的治疗费，工薪阶层的病人无法负担。因此，动脉瘤夹闭术唯一的选择。但传统的翼点入路动脉瘤夹闭术可以首先夹闭左侧后交通动脉，切除瘤体，解除动脉瘤对左侧动眼神经的压迫，经验丰富的高水平医生有可能从左侧夹闭右侧颈内动脉后交通动脉瘤，但不可能从左侧夹闭右侧大脑中动脉动脉瘤。也就是说应用传统的翼点入路手术病人要经历两次手术，第一次从左侧夹闭左侧颈内动脉后交通动脉瘤，解除左侧动眼神经的压迫；第二次从右侧夹闭右侧后交通动脉瘤和右侧大脑中动脉动脉瘤。病人咨询过很多医院的医生都建议病人行两次手术治疗。但病人的难题是；1、家庭经济条件不好，无法负担两次大手术的费用，2、如果只做左侧的手术，术后右侧还有两个动脉瘤未处理，随时可能破裂出血，威胁病人的生命；3、病人本人强烈希望一次手术解决所有问题。病人家属辗转找到李力仙教授。在哈医大一院神经外科知名专家诊室李力仙教授经过细致的阅片、充分了解病人的症状、体征、病人的家庭情况和病人的诉求后，决定采用先进的微创额外侧入路为病人行动脉瘤夹闭术并承诺一次手术解决三个动脉瘤。李力仙教授为什么敢于挑战难题，对病人承诺一次手术可以解决分属左右两侧三个不同部位的动脉瘤呢？首先作为医生要想病人之所想，急病人之所急，病人的需要就是医生指挥棒，医生应尽最大努力为病人解除痛苦。其次李力仙教授从医27年，一直致力于神经外科手术的提高，2007年至2010年曾在西澳大利亚大学附属医院神经外科工作，学习了先进的手术技术和理念，2019年又赴美国，在美国哈佛大学附属 Brigham and woman's Hospital神经外科，华盛顿大学附属Harborview Medical Center 神经外科，约翰霍普金斯大学附属The Johns Hopkins Hospital神经外科，马里兰大学附属Joseph Medical Center神经外科，北京天坛医院神经外科，昆明军区总医院神经外科参观、交流。与国内外顶级医院的大牌医生的交流和对话过程是难得的学习机会，使李力仙教授能够了解和学习不同医院的手术技巧、运行机制、优良传统和病人管理经验。另一个重要原因是哈医大一院神经外科六病房具有国际先进水平的设备，荧光造影显微镜（价值五百万元），进口超声骨刀（价值二百万元），进口微创通道系统（价值一百五十万元），进口蛇牌动力系统（价值七十万元），进口显微器械（价值一百五十万元），进口最新型号的电生理监护仪（价值一百万元，能够进行头部和脊髓的电生理监护，极大提高了手术的安全性），完全与国际接轨，全方位开展神经外科疾病的微创手术治疗。 能够进行术中荧光造影的徕卡显微镜在李力仙教授的细致安排下病人住进神经外科六病房后3天（完成必要的术前检查）接受手术治疗。首先李力仙教授亲自行腰大池引流术。腰大池引流术的目的是：1、在术中放出脑脊液，避免术中牵拉脑组织，术后病人脑水肿轻；2、腰大池引流可以放出血性脑脊液，减轻术后脑血管痉挛和脑缺血；3、有利于显露动脉瘤，扩大操作空间。然后麻醉师麻醉，电生理监护师放置电生理监护电极，李力仙教授团队进行左侧额外侧入路微创手术。联合应用荧光造影显微镜和神经内窥镜顺利夹闭并切除左侧后交通动脉瘤，解除了动脉瘤对左侧动眼神经的压迫。然后打开右侧外侧裂，首先夹闭右侧大脑中动脉动脉瘤。在夹闭右侧颈内动脉后交通动脉瘤时遇到了困难。因为动脉瘤被前床突挡住了，显微镜和内镜都看不到。这时候精细磨钻就登场了，使用磨钻将右侧前床突的骨质磨除一部分，显露出瘤颈和瘤体，顺利夹闭。再次确认三个动脉瘤夹闭完全后使用止血材料对瘤颈再次包裹，防止形成新的动脉瘤。经过5小时45分钟的奋战顺利结束手术。术后病人麻醉清醒后四肢活动自如，语言流利，术后复查脑血管CTA，三个动脉瘤均已完全夹闭，脑血管通常，无狭窄。 术后复查脑血管CTA，可见三个动脉瘤夹，脑血管通畅，动脉瘤消失后记：术后2个月病人前来复查，除左侧动眼神经麻痹外，身体已经恢复正常。针灸治疗已经取得了一定的效果（动眼神经非常脆弱，一旦麻痹，即使压迫解除也很难在短期内恢复功能）。经过复查头部MRI，没有脑水肿和脑积水，没有脑组织的损伤。 术后2个月复查头部MRI，没有脑积水和脑水肿，没有脑组织的损伤。

脑动脉瘤是一种严重致死的疾病，平时没有任何症状，发病时表现为突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，昏迷，甚至死亡。存活下来的病人到医院后做头部CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，急诊入院治疗，给予止血药物，控制血压，严密观察病情变化，然后安排行脑血管CTA检查或DSA造影。约80%的蛛网膜下腔出血病人是动脉瘤破裂出血造成的，还有20%的蛛网膜下腔出血病人是由于脑血管畸形，烟雾病，血液系统疾病，肿瘤卒中，高血压病等原因造成的。发现动脉瘤的病人就要考虑行手术治疗了。手术治疗有两种方法：1、动脉瘤夹闭术；2、介入栓塞术。两种治疗方法现在都很成熟了，均可以取得非常好的疗效。但是不同部位的动脉瘤治疗方案还是不同的。比如前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤，后交通动脉瘤压迫动眼神经造成动眼神经麻痹的病人采取动脉瘤夹闭术会取得更好的治疗效果，而介入栓塞术就不是好的选择。其他部位的动脉瘤如何选择动脉瘤夹闭术还是介入栓塞术呢？权威的外科学第7版280页有关动脉瘤的治疗描述如下：“开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，为首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤”。显微手术夹闭动脉瘤死亡率全国平均水平低于2%，在大型医疗中心拥有经验丰富的神经外科医生，采用术中腰大池引流（放出脑脊液，降低颅内压，减少脑组织牵拉，有利于动脉瘤的显露，放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛）、吲哚菁绿造影（可评估显微手术中动脉瘤夹闭状态，及时调整动脉瘤夹不当位置，保持载瘤动脉通畅和动脉瘤夹闭完全）和术中电生理监护（实施监测病人的脑部功能），死亡率会降至1%以下，是非常安全的治疗措施。高龄，病情危重或不接受手术夹闭动脉瘤的病人可以选择介入栓塞治疗。

腰椎管狭窄和腰间盘突出是中老年人常见的疾病，以腰部腿痛和间歇性跛行为主要症状，严重影响中老年人的生活质量。传统的腰椎管狭窄和腰间盘突出手术经常由骨科医生来完成，切开皮肤，分离病变节段棘突和椎板两侧的肌肉，为了显露充分，病变上方1个节段和病变下方1个节段的肌肉也要剥离开（因此手术的切口就很长，损伤大，术后容易腰痛和退变加重）。然后使用咬骨钳将病变节段的椎板和棘突咬除，扩大椎管容积。为了维持脊柱的稳定性，需要行椎弓根螺钉内固定和植骨融合。优点：减压充分。缺点：1、内固定后病变节段丧失活动能力，不会再发生狭窄，但病变节段上下的间盘突出可能性增大，造成临近脊柱节段退行性病变加重，面临上下节段再次手术的可能；2、裸眼手术，对椎管狭窄严重的病人可能造成脊髓或马尾神经挤压，术后二便失禁，双下肢瘫痪；3、没有电生理监护，无法及时停止可能诱发神经损伤的操作，术后出现神经损伤的可能性大；4、手术切口长，手术时间长，术后感染和出血的风险高；5、手术损伤大，对脊柱的破坏多，脊柱退变会加速，造成术后更严重的腰椎退行性病变。为了解决传统手术存在的问题，神经外科六病房购置了目前功能最好的美敦力微创通道系统。使用微创通道系统进行腰椎管扩大成形术和腰间盘摘除术的优点是：1、手术经过直径只有2cm的通道，在显微镜和神经内镜下完成，切口小，但操作更精细，损伤脊髓和马尾神经的机会非常低；2、肌肉损伤小；3、对脊柱稳定性无影响，不需要内固定，体内没有金属异物残留，不影响磁共振和CT成像；4、不会造成临近节段的退行性病变；5、减压效果好；6、感染机会低；7、术后恢复快；8、比开放式手术更适合老年人；9、花费更低。哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科李力仙由于技术的进步腰椎间盘突出，颈椎病等的手术方式越来越多，除了上述提到的开放手术和经肌间隙入路微创通道手术外，还有椎间孔镜手术，介入射频手术等，许多病人又纠结如何选择微创手术方式了。那么这三种手术方式如何选择呢？由于三种手术方式各有优缺点，不存在那种手术方式更好的问题，我只是谈一下我自己的观点：1、对于椎间盘突出合并椎管狭窄的病人，选择经肌间隙入路微创通道手术，因其操作空间更大，灵活度更高，可以在切除间盘组织的同时进行有效的椎管减压和扩大椎管成形术；2、对单纯的椎间盘突出压迫神经，选择椎间孔镜（我们科室也有椎间孔镜）和经肌间隙入路微创通道手术均可，但个人认为经肌间隙入路微创通道手术减压效果更好，复发率更低；3、不建议轻易选择介入射频手术，因为它不是在直视下手术，手术效果一般，介入射频能够解决的问题，使用系统保守治疗就可以，不必手术。经肌间隙入路微创通道手术治疗腰椎管狭窄和腰间盘突出的开展为广大腰椎管狭窄和腰椎间盘突出的病人带来了福音。但由于经肌间隙入路微创通道手术治疗腰椎管狭窄和腰间盘突出的设备条件要求非常高，目前只有大型神经外科医疗中心能够开展。哈医大一院神经外科六病房花费巨资引进了德国徕卡显微镜（价值五百万元），德国Storz神经内镜和椎间孔镜（价值二百二拾万元），美国超声骨刀（价值二百万元），美国微创通道系统（价值一百五十万元），德国蛇牌动力系统（价值七十万元），德国显微器械（价值一百五十万元），美国最新型号的电生理监护仪（价值一百万元，能够进行头部和脊髓的电生理监护，极大提高了手术的安全性），完全与国际接轨，希望广大患者朋友能够充分利用。典型病例：病人1、男患60岁，体力劳动者，患有严重的腰椎管狭窄，有间歇性跛行，入院前一个月加重，走10米就出现严重腿痛，蹲下休息就能够缓解。病人在全麻下（安全，无痛苦，手术过程更平稳，防止老年人因术中剧烈疼痛，发生心脑血管意外或不能耐受手术的情况发生），在电生理监护下（可以有效防止术中的神经损伤，评估手术效果），在显微镜下或神经内镜下（两者均可以，清晰地看到椎间盘和增生骨化的韧带），经过肌间隙入路（不损伤肌肉），置入微创通道，切除突出的间盘和增生骨化的韧带，并行椎管扩大成形术。术后病人间歇性跛行小时，行走5公里也没有腰腿痛了。术前的磁共振片子术后磁共振片子 手术切口（可以2cm，但为了更好的椎管减压扩大为3cm）2、病人2，男患，49岁，突发腰腿剧烈疼痛，无法平卧，无法正常行走。腰椎磁共振检查见腰3椎体水平巨大的腰间盘脱出，压迫马尾神经。在完善术前检查后给予手术治疗。神经内镜下，经肌间隙微创通道到达病变区域，使用超声骨刀磨除椎板，取出椎管内脱出的髓核。术中电生理监护显示病人下肢的运动和感觉功能明显好转。为进一步防止椎间盘突出造成椎管狭窄，还为病人进行了椎管扩大成形术，减少再次手术的风险。术后病人腰腿疼消失，走路正常，术后5出院。术前磁共振轴位片术前磁共振矢状位片术后磁共振矢状位片目前世界上最先进的徕卡显微镜美敦力微创通道系统及支架德国蛇牌动力系统美国超声骨刀目前最新型号的Storz椎间孔镜目前最新型号的Storz内窥镜操作器械目前最新型号的Storz内窥镜操作器械

新晚报2018-01-05女子患脑瘤，两年侵蚀半个大脑，连眼球也被完全吞没张新浩 新晚报记者 朱虹 文 / 摄48 岁的王女士来自建三江，2015 年王女士开始 " 闹眼睛 "，本以为是眼睛出了问题，没想到在医院拍片竟发现是脑瘤，但家里一时拿不出手术费，王女士仅在医院打了 9 天点滴就回家了。两年来，王女士备受脑瘤折磨，必须靠药物降颅压才能勉强维持，但逐渐对药物产生依赖，起初 6 天打一次的药物，后来 2 天打一次都不好使。王女士的母亲心疼女儿，她告诉记者，" 女儿头疼得饭也吃不下，还经常吐，她说‘妈，我不想活了，你让我死吧。’ "今年 3 月，受脑瘤压迫，王女士右眼失去了视力，7 月，脑瘤进展加速，侵蚀了右眼，王女士的右眼球完全融在了脑瘤中，并向外突出近 3 厘米。网络配图4 日，王女士在哈医大一院接受了手术治疗。" 上午 8 点就进去了，一直到第二天凌晨一点才出来。" 王女士的母亲在手术室外等待得十分焦急，但她清楚，这个手术难度非常大。王女士的主治医生神外二病房主任王宁介绍，虽然脑瘤常见，但如此严重的患者还是第一次见到，由于患者的眼眶里充满了肿瘤，需要眼科和脑外科医生联手完成手术。再加上王女士的肿瘤很大，前、中、后颅底和脑干均被占侵蚀，肿瘤与重要的血管神经包裹在一起，粘连严重，必须慢慢将其分离开。好在手术顺利，5 日，王女士术后神志清醒，四肢也能活动了。编辑 李洪霜相关文章习近平：团结就是力量ZAKER哈尔滨16小时前