李晓平医生的科普号

患者A体检中发现肺部有个小结节，是癌的征兆吗？患者B发现以后，是立马手术还是先追踪观察？患者C如果做手术，是不是一定要在胸口开大刀？针对上述问题，小编给您请专家来啦，听听我们医院胸外科的专家怎么说~肺部结节，不用太担心，但也不能太忽视。正确诊断、积极应对即可。如果在体检中发现肺部长了一个小结节，先不要担心，它不一定是癌。即使是癌，也不用怕，因为它往往是极其早期的癌症，只要通过恰当的治疗，是可以痊愈的。临床上，早期肺癌指肿块直径不超过3cm的肺部恶性肿瘤。而小肺癌，则处于更早期。因为小，它对呼吸道几乎没影响，所以体检时，一般人们不会有不适的感觉。小肺癌和肺结节，并不对等，肺结节不一定就是小肺癌，但因为小肺癌总是以肺结节表现出来，因此两者有一定的关系。现在为什么查出有肺结节的人多起来？原因是多排螺旋CT被普遍应用。比如以往体检只拍X光，那么1000个拍片的人中，可能发现几个或十几个肺结节病人，而且结节比较大；而螺旋CT，则可以从同样这些人中发现几十人有肺结节的。如何再从这些有肺结节的人中，及时发现哪些人有小肺癌，哪些人没有？这十分关键，因为可以大大提高肺癌的治愈率。如果肺癌在中晚期才确诊，一般都会失去治疗的最佳时期。而早期肺癌平均5年的生存率有55%-70%，小肺癌则达到了75%-95%；再小的肺癌，可以治愈。所以，肿瘤一定要早发现。随着肿瘤的增大、转移，生存率越来越低。传统上，对于这类小结节，一直缺乏既安全又经济的诊疗方案。一方面，肺内结节只有取得肿瘤标本进行病理学检查后才能明确病变的性质；另一方面，传统诊疗方法，如纤维支气管镜或经皮肿物穿刺等，受穿刺、取材、制片、染色等各种技术的影响，明确诊断的几率不高。更加积极的办法就是开胸探查，但手术的巨大创伤常令许多患者望而却步。另有一种办法就是定期复查，密切观察。但常有患者在观察过程中发现肿瘤增大或胸腔转移，错过了早期手术的宝贵机会。可喜的是电视辅助胸腔镜（VATS）微创手术技术目前在我国部分医院部分胸外科得到发展和普及，并已成为解决这种两难局面的最佳选择。这一技术通过胸壁的2-3个1cm左右的小切口即可完成对胸腔内肺部结节的手术探查、切除和活检。在准确切除之后，如果是良性疾病，胸腔镜手术可将其完整切除，免去不必要的担心；如果是恶性疾病，早期肺癌患者可以采用胸腔镜肺叶（或肺段）切除术，既保证了肿瘤的早期根治，又最大限度的降低了手术创伤。转移癌患者则能够尽早的明确诊断，并进行后续的治疗。这样，才真正使健康体检起到它应有的作用。近两年，一中心胸外科团队对微创手术技术进行了一系列的改良，对部分肺癌、肺大疱患者仅仅采用单一约3cm操作孔手术治疗。手术后疼痛更轻、患者住院时间更短、恢复更快，切口更美观。胸科团队将其单孔胸腔镜下肺段切除经验在2014年度天津心胸外科顶级大会和2015年度第15次中华医学会全国胸心血管外科大会上进行了展示，强调了3cm孔足够进行常规的肺癌根治术和肺大疱切除术，并向与会人员介绍了相关手术操作经验。相关微创手术技术被美国SCI收录（IF=1.277）。出版杂志：《INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE》如下图所示：一篇肺癌临床英文报道被全国大会录取并做壁报展示，如下图所示：

双侧同时性自发性气胸，你见过吗？ 事件回顾近日，河北省一名高中16岁男生夜间看书自习，突发左胸痛，随后感觉双侧胸闷、憋气，晃动身体甚至能感觉肺在胸腔里边摆动。休息几分钟依然没有好转，家长急忙将孩子送往当地医院，接诊医师告诉家长，孩子1.83m,体重52公斤，胸片提示双侧同时性自发性气胸，左侧压缩约90%，右侧压缩约60%，需要做手术，家属随即转院奔赴天津市第一中心医院胸外科......该患者胸部CT入院专科查体：颈部气管右偏移，双侧胸廓饱满，肋间隙明显增宽，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，右侧呼吸音明显减低，左侧呼吸音基本消失。完善相关化验检查后，胸部薄层CT扫描提示肺大疱破裂、双侧同时自发性气胸。动脉血气：氧分压（PO2）降低，74.9mmHg，二氧化碳分压（PCO2）降低，32.6mmHg，碳氧Hb（FCOHb）升高，1.6%。生化检查：乳酸脱氢酶（LDH）升高，368.2U/L，心电图提示窦性心动过缓，心率56次/分，QRS波电压异常，V4、V5导联R波电压减低，R波递增不足，Rv4>Rv5。天津市第一中心医院胸外科目前倡导胸部手术快速康复理念（ERAS），出诊医师暂且给予患者行“双侧胸腔闭式引流”--科室自己发明的深静脉细管接持续负压吸引装置，改善患者症状，稳定血流动力。由于双侧同时性自发性气胸较单侧自发性气胸更凶险，此类患者常采用外科手术治疗，电视辅助胸腔镜手术（VATS）技术的推广，打破了传统剖胸手术多采用的标准后外侧切口，手术创伤大、切口长且术后常遗有胸痛及术侧上肢活动受影响等并发症。然而对于双侧同时性自发性气胸的外科治疗争论的焦点在于：① 选择胸腔镜分期手术还是同期手术；② 如果是同期手术，如何选择术式及切口。经过科室讨论，决定行胸腔镜下经剑突双侧多发肺大疱切除术，经剑突下同期双侧肺大泡切除术的优势在于：可避免分期手术患者住院周期长、费用高、反复麻醉插管损伤等问题。同期剑突下手术，术中不需要变化体位，节约手术时间和手术费用，且剑突下单孔不损伤肋间神经，术后切口疼痛轻微，这都为患者的快速康复奠定了基础，该患者术后恢复良好，第3天拔除引流管，第5天顺利出院。知识链接：气胸的分类依据脏层胸膜破口情况，气胸分三类：1.闭合性气胸（单纯性）在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。2.张力性气胸（高压性）胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，临床上属于危急症，属于胸痛常见四大致死性疾病之一，需要紧急手术。3.开放性气胸（交通性）因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。而根据病因，气胸又可分为以下类型：1.创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起；2.原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见3.继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿 、肺结核、肺癌等。 自发性气胸有何特殊之处？自发性气胸多为单侧，以瘦高体型的青少年男性多见，常由于肺大疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。双侧自发性气胸少见，约占自发性气胸的6%，双侧自发性气胸又可分为同时性和异时性两类。青少年双侧同时性自发性气胸更少见（有报道称20-30岁青年双侧同时性自发性气胸发生率0.35%）。双侧气胸特别是同时出现的双侧气胸症状重，呼吸困难明显、脸色苍白、紫绀，尤其是肺原有基础疾病的患者，如COPD患者双侧气胸时可明显加重原有的肺功能损害，导致呼吸功能不全或呼吸衰竭，并可导致循环功能障碍，诱发心脑并发症，死亡率达5 0 %，故对双侧气胸患者应给予足够的重视。气胸应如何防范？对于有过气胸或肺大疱病史的患者，日常生活中如过度劳累、夜生活频繁、精神压力过大、剧烈咳嗽、打喷嚏、弯腰提物、K歌等均会诱发自发性气胸，这些诱因可能无法避免，但合理膳食、增强自身抵抗力、加强有氧锻炼、避免呼吸道感染是尤其必要的。

医脉通导读2016年12月4日-7日，第17届世界肺癌大会（WCLC）在奥地利维也纳盛大召开。在当地时间12月6日上午的全体会议中，来自MD安德森癌症中心的Vassiliki Papadimitrakopoulou教授以“Randomised Phase III Study of Osimertinib vs Platinum–Pemetrexed for EGFR T790M–Positive Advanced NSCLC (AURA3)”为题，报告了对比奥希替尼 vs 铂类-培美曲塞化疗治疗NSCLC的随机III期临床研究（AURA3）。研究背景奥希替尼（Osimertinib）是一种强效、不可逆且具有中枢神经系统活性的表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI），选择性针对EGFR突变且伴T790M耐药突变。奥希替尼适用于局部晚期或转移性EGFR T790M阳性NSCLC。AURA3（NCT02151981）是一项Ⅲ期、开放标签的随机对照研究，在一线EGFR-TKI治疗失败后，EGFRT790M突变阳性的晚期NSCLC患者中，对比奥希替尼和含铂化疗联合培美曲塞的疗效和安全性。研究内容入组患者主要条件为：◆年龄≥18岁◆携带EGFR突变◆一线EGFR-TKI治疗后影像学显示疾病进展◆组织活检确认为T790M阳性◆允许存在无症状或稳定的中枢神经系统转移按2:1比例将患者随机分配进奥希替尼治疗组（80mg，口服，每日一次）或铂类+培美曲塞化疗组（培美曲塞500mg/m，顺铂75mg/m或卡铂AUC5，每三周为一周期，最多六个周期）。培美曲塞可作为维持治疗。主要终点为研究者按RECIST v1.1评估的无进展生存期（PFS）。敏感性分析由盲化独立中心评审（BICR）完成。主要结果研究共纳入419例患者，随机分配到两个治疗组（奥希替尼组，n=279；铂类-培美曲塞组，n=140）。两组患者的基线特征平衡：女性占64%，亚裔占65%，不吸烟者占68%，CNS转移者34%，EGFR外显子19缺失者占66%。与铂类-培美曲塞组相比，奥希替尼组患者的中位无进展生存明显改善（HR=0.30），分别为4.4 vs 10.1个月。该结果与BICR的分析相一致。在BICR的分析中，奥希替尼组和铂类-培美曲塞化疗组患者的中位PFS分别为11.0 vs 4.2个月（HR=0.28）。奥希替尼组患者的客观缓解率也明显优于联合化疗组，分别为71% vs31%（OR=5.39）；中位缓解持续时间前者为9.7个月，而铂类-培美曲塞组仅为4.1个月。安全性方面，≥3级治疗相关不良事件（AEs）在奥希替尼组的发生率为6%（n=16），而铂类-培美曲塞化疗组为34%（n=46）。最常见的相关不良事件在奥希替尼组为腹泻（29%）和皮疹（28%）；在铂类-培美曲塞化疗组为恶心（47%）及食欲减退（32%）。结论对于一线EGFR-TKI 治疗失败疾病进展，且EGFR T790M突变阳性的晚期NSCLC患者，奥希替尼的临床疗效要比铂类-培美曲塞化疗更优，疾病进展风险降低了70%，安全性数据与既往临床试验保持一致，为此类患者建立了新的治疗标准。

纵隔气肿是纵隔内潴留气体的状态，无外伤或基础疾病的健康成人，发生原因不明的纵隔气肿称为特发性纵隔气肿。我科室于2015年收治一例16岁男性纵隔气肿患者，该患者病情危重，合并呼吸衰竭，经相关对症支持治疗病情仍持续进展，但通过早期行电视胸腔镜手术（VATS）治疗得到了快速痊愈出院。患者因“胸闷气短1天，加重4小时”由外院转入，胸CT提示广泛纵隔及皮下气肿，入院诊断为：纵隔气肿、皮下气肿，予患者急诊行双侧锁骨、胸骨上窝切开减张及左侧胸腔闭式引流，并予镇静、平喘等相关对症支持治疗，患者仍自觉喘憋症状明显，并逐渐出现濒死感，心电监护提示存在明显窦性心动过速，心率波动于150-180次/分，血液氧饱和度持续低于90%，血气分析提示2型呼吸衰竭，患者病情持续进展，临床考虑患者存在显著张力性纵隔气肿，且已按治疗原则及时给予了相关治疗措施，但患者仍持续存在大汗、生命体征不稳定，呼吸衰竭表现，经全科讨论后实施了该疾病国内外尚未有报道过的治疗方式，果断为患者施行了VATS手术，术中见患者纵隔胸膜及脏层胸膜下广泛气肿，予充分切开前纵隔及血管表面脏层胸膜以排出气体并减低张力，同时切开后纵隔胸膜探查中下段食管、隆突及双侧支气管，术中通过注水充气试验基本除外食管及大气道损伤，术中切开纵隔减张后患者生命体征立即恢复平稳，术后1小时即脱机拔管，术后1天下地活动，经持续胸腔引流，术后第5天复查胸CT提示纵隔及皮下气肿基本消失，术后行气管镜及胃镜检查进一步排除了气道及食管损伤可能，患者术后一周患者治愈出院。该例张力性纵隔气肿病因考虑为Macklin效应所致，Macklin效应是被人们所认可的描述纵隔气肿机理的理论，即肺泡压力短时间内快速增加使气道压力增高，先天脆弱的肺泡壁破裂引起肺血管鞘剥离，随后空气沿疏松的肺血管周围进入纵隔形成纵隔气肿。但查阅国内外文献尚未发现如此严重的病例报道，既往报道的病例均不合并呼吸衰竭，且均可经保守治疗所治愈，而我们创新性的采取了VATS治疗获得了满意的治疗效果，故本例患者无论其特殊的病情以及我们所采取的治疗手段国内外均尚无相关报道。近年来，随着VATS的快速发展，特别是单孔胸腔镜的临床应用，我们认为VATS手术完全可以应用于重症张力性纵隔气肿患者，并可逐步取代纵隔引流和胸骨上窝切开减张手术。通过VATS手术不仅可以切开纵隔胸膜充分引流，同时亦可探查支气管和食管以排除继发性纵隔气肿可能。而术中一旦发现患者存在支气管及食管损伤，便可做到早期发现、早期治疗，从而防止严重并发症的发生。而与胸骨上窝切口相比，单孔胸腔镜手术切口更加隐蔽，对于年轻人优势更加明显。因此，我们认为，严重的张力性纵隔气肿，尤其是伴有呼吸、循环障碍的患者，相对于传统治疗方法，早期行单孔VATS手术可使患者获得更多的利益。