刘晓剑医生的科普号

1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(pt)12--14 秒;活动度(pi)在80%以上。 抗凝正确的标准为pt为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(inr)在2.0--3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。3、用药剂量的调整: (1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素k1对抗。并立即与医院联系。 (4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。 (5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验5、影响药物用量及监测结果的因素: (1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下: a.使肠道产生的维生素k减少；广谱抗菌素。 b.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 c.使维生素k吸收减少；液体石腊等。 d.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 e.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 f.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 g.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 h.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的药物如下： a.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 b.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。 c.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。 (2)食物的影响：含维生素k丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素k的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。 (3)疾病的影响 腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使v-k合成减少，使华法林用量减少。 (4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。 (5)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。 (6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。 如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素k120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素k止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理： 以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素k120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素k1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。9、妊娠期： 华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。10、围产期的抗凝： (1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。 (2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素k1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。 (3)剖腹产手术，方法同8（3）。

茂名市中医院重症监护室（525000）刘晓剑 曾明 患者，男，70岁，因“持续上腹胀痛7小时”入院。患者于入院前7小时进餐后出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，无向腰背部、肩部放射，无心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹泻等不适，遂诊。门诊查血压200/100mmHg，以“腹痛查因，高血压病”收入院。既往无高血压病史。查体：T36.4℃ BP200/100mmHg P84bpm R20bpm 神清，急性面容，心肺未见明显异常。腹肌稍紧张，上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy′s（—），肠鸣音稍减弱。辅检：心电图：窦性心律，ST改变。X-光片：胸部正位及腹部平片未见异常。血淀粉酶128U。予以654-2、颅痛定、法莫替丁、颠茄合剂等，效果不佳。急查彩超示腹主动脉夹层（A06-2385）。予以硝普钠、度冷丁等对症处理，症状缓解。 患者，男，35岁，持续性腰背部疼痛2小时入院。缘于2小时前饮少量白酒后突感胸闷、腰背部疼痛，烦躁不安，大汗淋漓，无心悸、气喘、胸部压榨样痛及晕厥、黑蒙等，门诊查血压210/130mmHg，心电图示T波高尖，左室高电压，予以硝酸甘油、颅痛定处理后稍缓解，以“腰痛查因”收入院。既往无特殊病史，饮酒少许。查体：BP180/96mmHg P86bpm 心肺（—）。腹软，肝脾肋下未及，上腹中线处可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM杂音，肠鸣音正常。辅检：Urine-Rt（—） B超：肝胆胰腺未见异常回声，双侧肾上腺、肾、输尿管未见明显异常。结合患者症状、体征及检查结果，考虑主动脉夹层，查彩超确诊（A06-1583）。 A06-2385 A06-1583 讨论：主动脉夹层（aortic dissection）系指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层，由于血液流体力学的压力沿此层纵行剥离形成的壁内血肿。主动脉内膜撕裂血流进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”或主动脉瘤样扩张。其病因至今未明，目前认为主动脉夹层的发生与主动脉壁结构薄弱（主动脉中层弹力组织和平滑肌细胞退变）和某些促发生性相关(1)。本组2例均为主动脉夹层B型，临床表现均不典型。第1例患者表现为进餐后腹痛，体检腹肌紧张，上腹压痛阳性,临床易误诊为外科急腹症：胃肠穿孔？急性胰腺炎？但予以胃肠减压、制酸、解痉等效果不佳，辅检结果均不支持，而且血压高不能解释，应予彩色多普勒，排除腹主动脉夹层可能；第2例表现为持续腰背部疼痛、血压高，临床上易误诊为急性心肌梗死，而患者疼痛无持续加重，心电图无明显ST-T改变，心酶亦改变，不予支持；尿石症及椎间盘突出亦不支持，而体检上腹中线处可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM，考虑夹层形成后血管狭窄，血流通过时产生湍流音，为下一步诊治提供了思路。 主动脉夹层在临床上并不十分罕见，其自然病程1周死亡率为50%，1年病死率90%，是一种极为凶险的疾病，典型主动脉夹层不难诊断，但临床上发现血压增高，并出现持续胸痛、腰背部、颈、咽、额部疼痛，特别是疼痛呈游走性扩大时均要考虑主动脉夹层的可能。其漏诊及误诊率为1/3，近来随着各种影象技术的开展，误诊率、死亡率明显下降，早期的诊断和治疗有助于降低死亡率和改善预后。此2例提示我们，一旦出现不明原因疼痛及血压高，排除其他疾病后，应立即行彩色多普勒、CT或MRI，明确诊断，以免耽误病情。参考文献 雷娟 周淑娴等，主动脉夹层48例临床分析。新医学，2006，5，第37卷：307-309。

刘晓剑 曾明源 谭淑文 曾明（广东省茂名市中医院重症监护室525000 ）患者，男，63岁，因“全身皮肤黄染、小便黄10天”入院。10天前无明显诱因出现全身皮肤、粘膜黄染，小便色黄，呈橘黄，色鲜明，无畏寒、发热、咳嗽，无腹胀、腹痛等不适，曾于本院门诊就诊，肝胆彩超示：胰头区实性结节。上腹部CT示：胰头钩突部低密度结节影。肝功能：ALT 853U/LT-BIL 490.9umol/lD-BIL 271.8umol/lI-BIL 219.1umol/l 乙型肝炎两对半示阴性。肿瘤三项：AFP 91.4ng/mlCEA 17.7ng/mlCA-50234.9 u/ml ，未作任何诊治。近来黄染逐渐加深，复诊，门诊以“胰腺肿瘤？”收入院。起病以来，精神欠佳，饮食、睡眠尚可，体重无明显减轻。既往有“高血压”病史10年，间断服药。查体：T 36.4℃ P 64次/分 R 20 次/分BP170/70mmhg神清，态倦，体型偏瘦，自动体位，检查合作。全身皮肤及巩膜黄染，无紫绀、出血点，脐周未见静脉曲张，浅表淋巴结未及肿大，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音。心跳有力，律齐，主动脉听诊区可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM及DM杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，软，压痛及反跳痛阴性，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（—），Murphy’s （—），移动性浊音（—）。双下肢无水肿。入院后予以相关检查，CT增强示胰腺未见异常，结合患者症状及体征，彩超、CT结果，黄疸为阻塞性，考虑为“胰头癌”可能，虽CT增强胰腺未见异常，未能排除胆总管下段肿瘤、胆囊癌、弥漫性肝癌可能，遂行剖腹探查。术中见：腹腔极少量渗出液，腹腔各脏器均黄染；肝脏呈淤胆表现，黄绿色，轻度水肿，质软，无硬化，表面光滑，大小正常，右肝后叶扪及囊性病变（小），胆囊及周围粘连、水肿，呈慢性胆囊炎表现；胆总管、胰头、胆总管下段未扪及肿块；胆道镜探查胆总管及奥狄氏括约肌未见异常，左右肝管无扩张，胃脾肠均正常。术后考虑急性黄疸型肝炎。查戊肝IgM抗体（+），戊肝IgG抗体（—），庚肝IgG抗体（—），最后确诊：急性戊型肝炎（黄疸型）。给以茵栀黄、甘利欣、白蛋白、血浆、支链氨基酸等支持对症治疗3月，黄染较前明显减退，肝功能已趋正常。讨论戊型肝炎（Hepatitiv E）是一种经粪-口传播的急性传染病，发病高峰多在雨季或洪水后。潜伏期为2～11周，临床患者多为轻中型肝炎，常为自限性，不发展为慢性。主要为青壮年发病，儿童和老年人发病相对较少。该患者临床表现仅为全身黄染,根据肝功能中T-BIL、D-BIL、I-BIL值为混合性高胆红素血症，因无发热未考虑肝炎可能，此例的教训有：①术前检查不充分，对于黄疸患者在常规术前检查排除甲、乙型肝炎后，应加查戊肝抗体，完善相关检查。②术前讨论不仔细，患者虽胰腺CT、彩超提示胰头结节，但CT增强未见异常不能解释。③肿瘤三项的临床意义，AFP、CEA、CA50常见于肝细胞癌、大肠癌、肺癌、胰腺癌等，也见于良性肝病如肝炎，如无进行性升高、其他检查（如CT、B超、彩超等）无占位病变时对肿瘤的诊断上只有辅助价值而无特异性。老年戊肝发热少见，淤胆症状常见，肝功能改变中丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高值较低，但血清胆红素升高值较高，在未排除戊肝前，首先应完善相关检查，以免手术后对肝脏损害，影响预后。