清远市人民医院科普号

1.机制比较：氯氮平阻断D2受体、α1受体、激动M4受体、谷氨酸受体（短期）和γ-氨基丁酸A受体，经5条途径治疗阳性症状；奥氮平阻断D2受体、α1受体、激动谷氨酸受体和拟γ-氨基丁酸A受体，经4条途径治疗阳性症状，故氯氮平治疗阳性症状的功效优于奥氮平；利培酮、齐拉西酮和喹硫平则阻断D2受体和α1受体，经2条途径治疗阳性症状，故奥氮平治疗阳性症状的功效优于这3种药物，阻断D2受体由强到弱依次为利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平，阻断α1受体由强到弱依次为利培酮＞喹硫平＞齐拉西酮，阻断D2受体对治疗阳性症状比阻断α1受体重要得多，故治疗阳性症状的疗效利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平，阿立哌唑仅通过部分阻断D2受体治疗阳性症状，但占领D2受体率很高，故治疗阳性症状效果约等于喹硫平。所以临床经验表明，治疗阳性症状的效果是：氯氮平＞奥氮平＞利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平≈阿立哌唑。⒉选药参考：由于利培酮治疗阳性症状的效果与奋乃静等效，如果仅有阳性症状，又不伴行为紊乱，可首选奋乃静；如伴明显行为紊乱，可首选氯丙嗪；又不肯服药，可首选维思通口服液，等自知力恢复并肯服药时，改为维思通片剂，当阳性症状为主而阴性症状或认知障碍为次时，可首选利培酮片剂，无效可改为奥氮平，再无效可改为氯氮平。氯氮平不良反应较大不首选，齐拉西酮和奥氮平较贵不首选，喹硫平和阿立哌唑较弱不首选。⒊治疗剂量：抗D2受体的强度由强到弱依次为氟奋乃静、利培酮、氟哌啶醇、奥氮平、氯丙嗪、甲硫哒嗪、喹硫平和氯氮平，故这些药物的治疗量总趋势是由低到高，由于非典型抗精神病药是多受体作用，均应与典型抗精神病药分开比较。典型抗精神病药治疗量依次为氟奋乃静（5～20mg/d）、氟哌啶醇（5～20mg/d）、氯丙嗪（300～1000mg/d）和甲硫哒嗪（600～1000mg/d），非典型抗精神病药治疗量依次为利培酮（2～8mg/d）、奥氮平（10～30mg/d）、喹硫平（300～800mg/d）和氯氮平（150～600mg/d），其中氯氮平的受体作用（这里主要是指治疗机制）比喹硫平多，故治疗量反比喹硫平为低。

1.德克萨斯贯彻药物治疗的规则系统推荐：治疗双相Ⅰ型障碍的一线药物为碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪和奥氮平，二线药物为阿立哌唑。2.首发性急性躁狂和轻躁狂用碳酸锂联合氯丙嗪就已足够，如果病人有低血压或心肝疾病，可换为碳酸锂联合氟哌啶醇，仍难控制，添加丙戊酸钠，仍难控制，典型抗精神病药改为奥氮平或氯氮平，其中奥氮平价格昂贵，氯氮平不良反应大，不要轻易使用。3.如果是双相Ⅱ型障碍或快速循环性双相障碍，典型抗精神病药可改为非典型抗精神病药，以防止或推迟躁狂转抑郁，利培酮价位适中，疗效确切，可首选；齐拉西酮价位较高，临床经验正在积累中，奥氮平价位最高，疗效最好，利培酮无效或估计无效时可选，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首选。

1.氯氮平和奥氮平阻断多巴胺D2受体、去甲肾上腺素α1受体、组胺H1受体和拟γ-氨基丁酸A受体，经4条途径抗躁狂，故效果好，其中奥氮平比氯氮平安全，增量快，起效快，故效果更好。2.利培酮、喹硫平和齐拉西酮阻断D2、α2和H1受体，经3条途径抗躁狂，故效果稍次，其中阻断D2受体由强到弱依次为利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平，从这一角度看，3药中抗躁狂效果利培酮最好，喹硫平最差；阻断α1受体由强到弱依次为利培酮＞喹硫平＞齐拉西酮，从这一角度看，抗躁狂效果利培酮最好，齐拉西酮最差；阻断H1受体由强到弱依次为喹硫平＞利培酮＞齐拉西酮，从这一角度看，抗躁狂效果喹硫平最好，齐拉西酮最差。鉴于躁狂与多巴胺和去甲肾上腺素能增高相关联，故抗躁狂应以阻断D2和α1受体为主，故利培酮抗躁狂效果比齐拉西酮和喹硫平效果好，齐拉西酮阻断D2受体强于喹硫平，喹硫平阻断α1和H1受体强于齐拉西酮，抗躁狂效应孰强孰弱未见分晓。3.阿立哌唑仅部分阻断D2受体，仅经此径抗躁狂，效应可能最差。

1.治疗精神分裂症的强迫症状Veznedaroglu等（2003）观察40例服利培酮2个月的精神分裂症的强迫症状病例，发现随着时间的延长，Y-BOCS分显著下降（P＜0.05）。⒊引起或诱发强迫症状①脑器质性疾病：Diler等（2003）报告1例注意缺陷和长期抽动障碍的8岁男孩，服利培酮0.5mg一日三次，2周内出现强迫症状，停药则症状消失，随访8个月未再现；另1例是伴攻击的精神发育迟滞11岁女孩，利培酮1mg/d治疗10天，突然出现强迫症状，停药3天内症状消失。②利培酮剂量大于3mg/d：Alevizos等（2002）报告6例服利培酮的病人（5例精神分裂症，1例伴有精神病性症状重度抑郁），4例引起和2例恶化强迫症状，都是在利培酮剂量大于3mg/d后短期内发生。Ke等（2004）描述3例氯氮平或利培酮治疗引起痛苦的强迫症状，服氟伏沙明、帕罗西汀或氯丙咪嗪有效。

糖尿病与性功能障碍 原创： 刘贵中咸水沽医院 刘贵中 前天 糖尿病是影响勃起功能障碍的最常见的内分泌疾病，主要表现在其对血管功能、内分泌系统和神经系统的影响，从而发生勃起功能障碍和射精异常。 一、糖尿病对勃起功能的影响 糖尿病患者勃起功能障碍发生率为30-75%，严重影响生活质量，性伴侣关系及家庭稳定，随着年龄增加，糖尿病发生勃起功能障碍成比例增加。 糖尿病影响神经系统，交感神经损害，表现为精囊、前列腺和输精管道收缩功能受损，发生泌精障碍；副交感神经受损，精囊腺和前列腺分泌功能受损，精液量减少。神经末梢释放NO减少，引起阴茎勃起的神经递质改变。 糖尿病影响阴茎血管功能，主要表现为海绵体-螺旋动脉粥样硬化、动脉管腔狭窄、微血管基膜增厚，海绵体缺血缺氧，导致海绵体供血不足，发生勃起不硬或坚而不久，甚至是不能勃起。 糖尿病影响平滑肌功能，糖尿病糖毒性及脂毒性使细胞内糖和游离脂肪酸超载，线粒体内氧化应激、超氧自由基过多与NO作用，形成细胞凋亡因子，内皮源性NO受损，阴茎海绵体平滑肌大量的糖基终产物影响平滑肌例子通道和受体，导致动脉血流减少，平滑肌松弛受损。 糖尿病影响内分泌系统，表现为性腺轴紊乱，雄激素减少，雌激素增高，雌雄激素比例异常，睾丸功能退化，垂体及下丘脑功能减退，性腺轴紊乱。 二、糖尿病患者易发生射精功能障碍 糖尿病患者血糖控制不平稳，影响勃起功能障碍同时，更易发生性欲减退、泌精障碍及射精无力。 坐骨海绵体肌、球海绵体肌和盆底肌收缩乏力，尿道括约肌松弛，发生泌精障碍；末梢神经损害严重，神经营养障碍，精囊腺、前列腺纤维化，精液量减少，发生射精无力；神经传导异常、感觉减退，随着糖尿病病程延长，神经损害进行性加重，阴茎背神经敏感性逐渐下降，导致不射精；膀胱颈关闭不全发生逆向射精。 三、糖尿病合并性功能障碍治疗 积极治疗原发病： 建议皮下注射胰岛素控制血糖水平，空腹6~7mmol/L以内，餐后血糖8~9mmol/L以内为宜。坚持运动、合理膳食、增加锻炼，减轻体重。 2.心理治疗与性治疗： 解除患者性交压力，提高对性反应的自身感觉，改善生活方式，加强性刺激，提高性兴奋性。盆底肌训练，调整性行为方式，夫妻同治，互相鼓励，促进性和谐。 3.药物治疗： 美多芭（0.25 Tid）提高中枢兴奋性，米多君（5mg Tid）提高精道收缩力，改善后尿道压力。 十一酸睾酮（80mgBid），适用于睾酮缺乏性勃起功能障碍。以生育需求就诊，建议补充内源性睾酮为主，推荐氯米芬（25~50mg Qd）、他莫昔芬（10~20mg Bid）或来曲唑（2.5 Qd）。 4.勃起功能障碍，建议伟哥治疗，希爱力 5mg Qd，万艾可100mg性生活前1小时。 5.不射精或逆向射精药物治疗效果不佳，建议前列腺输精管壶腹按摩留取精液行IVF或ICSI。 温馨提示：糖尿病影响程度不同，患者个体化差异大，建议糖尿病勃起功能障碍、射精功能障碍患者接受个体化治疗，调整药物用量及疗程。

代谢综合征定义为腹围男性＞102厘米，女性＞88厘米，血压≥130/85mmHg，甘油三酯≥150mg/dl，高密度脂蛋白胆固醇男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl，和空腹血糖≥100mg/dl。女性比男性易感代谢综合征，非典型抗精神病药引起代谢综合征的危险性氯氮平和奥氮平最重，利培酮和喹硫平中等，阿立哌唑和齐拉西酮最轻。服非典型抗精神病药需监测：体重（体重指数）在疗前、疗后12周（记作3个月）内每4周（记作每月）测一次，以后每3个月测一次；腰围疗前和疗后每年测一次；血压、血糖和血脂疗前和疗后12周（记作3个月）测一次，以后每年测一次。㈠体重增加1.定义：美国食品药品管理局（FDA）定义体重增加为比原体重增加7%以上。当体重增至超重和肥胖时，才增加内科疾病发生率。超重和肥胖由体重指数算出，体重指数=体重（kg）÷身高(m)的平方，如体重为73公斤，身高为1.70，则体重指数=73÷1.702=25.3 kg/m2。体重指数在18.5～24.9kg/m2为正常，25～29.9 kg/m2为超重，30 kg/m2以上为肥胖，上例的25.3为超重。肥胖增加高血压、糖尿病、高血脂症、缺血性中风、冠心病和阻塞性睡眠暂停患病率，故需治疗。其中阻塞性睡眠暂停的夜间缺氧导致白天攻击行为，有报告精神分裂症伴未察觉到的阻塞性睡眠暂停病人有严重攻击性，一旦用持续性正压通气治疗，攻击倾向戏剧性缓解。2.比较：非典型抗精神病药比典型抗精神病药和心境稳定剂体重增加更多，非典型抗精神病药联合心境稳定及（如奥氮平联合丙戊酸钠）体重增加最明显。3.治疗：病人食欲一旦增加，就应立即干预，主要是行为治疗，不得已时换一种抗精神病药。当体重指数≥27kg/m2伴肥胖并发症，或体重指数≥30kg/m2时，才需用药物减肥。一旦用药物减肥，就需长期维持，停药则体重反弹，故宜慎用。⑴行为治疗：一是节食：限制能量摄入，低脂（＜25%的脂肪）、高纤维（叶菜类蔬菜）饮食；二是锻炼，每天上、下班各走20分钟。行为治疗有效，但难坚持，需要监督。⑵换药：一旦体重增加，可换成齐拉西酮或阿立哌唑。这两种药物基本不增加体重，或加用一种增加体重效应较轻的抗精神病药强化，如氯氮平减量并加用喹硫平强化，可减轻体重。⑶托吡酯：43例伴体重增加的心境或精神病性障碍女性服奥氮平，随机分配服托吡酯或安慰剂，治疗10周，托吡酯组比安慰剂组减轻的体重更多，生活质量改善较大。㈡糖尿病1.发生率：升高糖尿病机率氯氮平和奥氮平明显，利培酮和喹硫平结果不一致，阿立哌唑和齐拉西酮不明显。2.监测血糖：服氯氮平或奥氮平的病人应观察高血糖症状，如烦渴、贪食、虚弱和多尿，一旦出现，应测空腹血糖。3.诊断：符合下列一条就要考虑糖尿病。（1）空腹血糖≥126mg/dl，随机血糖≥200mg/dl或糖化血红蛋白增高；（2）出现酸中毒或酮症；（3）内科医生给病人使用了抗糖尿病药。4.处理：有的病人停用氯氮平以后，高血糖症消失，另一些病人停用氯氮平以后，仍需继续用抗糖尿病药治疗。㈢高血脂症1.易感：升高甘油三酯机率氯氮平和奥氮平明显，利培酮和喹硫平频度较低，甚至一些证据表明，利培酮和喹硫平还降低血脂。个别病人体重增加与高血脂不相称，体重中度增加，甘油三酯却极度升高（＞500mg/dl）。2.治疗：（1）行为治疗：甘油三酯边缘升高（150～199mg/dl）者应节食和锻炼；（2）药物治疗：甘油三酯升高（200～499mg/dl）者应服降血脂药；（3）换药：如果行为治疗和降血脂药无效，才考虑换用抗精神病药，如氯氮平换成利培酮，利培酮换成齐拉西酮。换药有复燃风险，故留作最后一招。

抗抑郁药应用范围较为广泛。然而，除老人、儿童、孕妇等特殊人群外，一般人群在服用抗抑郁药时也常常出现包括不良反应在内的种种问题，但医师可能意识不到这些问题对治疗的潜在影响，如换药及治疗失败等，因此有必要就此话题进行探讨。一、抗抑郁药进展及药理机制抗抑郁药经历了数十年的发展历程，从上世纪50至60年代的非选择性三环抗抑郁药（TCA）、60至70年代的单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、80年代的选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）、90年代的去甲肾上腺及5-HT重吸收抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素及特异性5-HT重吸收抑制剂（NaSSA），到最近出现的褪黑素激动/5-HT拮抗剂。抗抑郁药主要药理机制包括：1、阻断转运体，抑制神经递质的再摄取，增加突触间隙内神经递质的含量；2、阻断突触前负反馈受体，如米氮平；3、抑制代谢酶等。除此之外，还包括5-HT2c受体拮抗作用，阿戈美拉汀、曲唑酮、氟西汀及部分非典型抗精神病药均具有此药理作用。二、当前抗抑郁治疗的主要问题尽管抗抑郁药物种类翻新，作用机制复杂，但目前的抗抑郁治疗仍存在很多问题，如疗效还不尽如人意。1、抗抑郁药起效滞后。抗抑郁药一般于服药两周左右起效，而抗抑郁药各种受体作用所造成的不良反应则先于抗抑郁疗效而出现。处方抗抑郁药时，临床医师可与病人就此现象进行沟通，告知其在前两周可能先出现不良反应，此后方可体会到疗效。2、抗抑郁药治疗有效率和痊愈率低。抗抑郁药仅对大约50%的患者起效，仅有30%的患者可获得痊愈。3、40-50%的患者为难治性抑郁症。4、治疗依从性差。国内的一项研究评估了1、3、6个月时抑郁症患者的服药依从性。事实上，抑郁症患者的治疗依从性远比精神分裂症患者差，平均治疗时间仅为1-3个月。5、频繁复发，复发率为40-89%。6、躯体状况及社会功能损害。抑郁症患者共病的情况较为严重，2010年全球疾病负担调查显示，单纯抑郁及各种躯体疾病共病所带来的负担在各种疾病中排名第一。就抗抑郁药治疗而言，我们目前所使用的是序贯疗法，本质上是试错法。我们根据临床及药物情况选择抗抑郁药，我们认为该药有效，但事实上并不能保证对患者一定有效；若6-8周效果欠佳，则需尝试换药。患者可能会感到自己像飞镖盘，医生希望能够射中，获得良好的疗效，但却并非总能如愿。我们期待新的抗抑郁疗法的出现，比如起效较快的氯胺酮。研究证实，该药可快速发挥抗抑郁效应，这一作用或经由mTOR蛋白介导；其他药物包括东莨菪碱，该药用于治疗晕动症，可阻止乙酰胆碱与受体的结合，起效较快。难治性抑郁症方面，特异性尼古丁受体拮抗剂TC-5214尚在开发中，神经营养因子也具有一定潜力。其他可能的治疗手段包括抗炎治疗，如依那西普、英夫利昔单抗等；基因靶向治疗，如（P11）；深部脑刺激等。上述治疗手段有望改变目前的治疗现状。三、抗抑郁药的不良反应抗抑郁药物作用机制复杂，可能造成多种效应，其中我们所需要的即为治疗作用，不需要的即为不良反应。如抗过敏药物扑尔敏可能导致嗜睡的副作用，对于不想服用苯二氮类药物的失眠患者而言，镇静作用并非不良反应。当前抗抑郁药物的主要不良反应包括：A型不良反应（剂量相关性不良反应）：由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强或持续所致。具有剂量依赖性和可预测性，发生率较高，但危险性小，病死率低，个体易感性差异大，与年龄、性别、病理状态等因素有关，包括药物副作用、毒性作用以及继发反应、首剂反应、后遗效应等。B型不良反应（剂量不相关的不良反应）：与药物固有的正常药理作用无关，而与药物变性和人体特异体质有关。发生率较低，危险性大，病死率高，无法预测。变态反应：药物过敏反应、由抗原抗体的相互作用引起。特异质反应：由于遗传因素机体产生的不良反应，为患者先天性代谢紊乱表现的特殊形式，即只有在给予药物后才表现出来的先天性代谢异常。阻断不同转运体及受体可能出现多种生理及心理效应。如下表：（一）治疗早期的不良反应及处理抗抑郁药起效较慢，患者往往首先体会到不良反应，然后体会到疗效。出现不良反应的原因在于药物阻断了5-HT、NE或DA转运体，升高突触间隙中神经递质的含量，增强了神经传递。治疗早期不良反应主要集中于中枢神经系统，如焦虑、失眠；以及消化系统，如恶心、呕吐、食欲下降等。症状总体比较轻微，且有逐渐耐受的过程。治疗早期的不良反应存在个体、疾病及药物差异：1、个体差异：部分个体对不良反应较其他个体敏感；2、疾病差异：伴有焦虑尤其是惊恐发作的个体对不良反应更为敏感；3、药物差异：如氟西汀，该药在美国的适应征包含惊恐障碍，但该药具有激活性，在早期引起焦虑失眠的可能性较大。处理方法包括：1、小剂量起始，如采用半片作为初始剂量。2、减缓药物的滴定速度：可与患者沟通，告知减缓滴定速度的目的在于减少不良反应。然而，这一方法可能对疗效发挥造成影响。国内的一项研究中，受试者分别直接服用帕罗西汀20mg，或首先服用10mg，加量至20mg。结果显示，滴定过程可明显降低治疗早期的不良反应，但与大剂量相比损失了部分疗效。3、短期合并苯二氮卓类药物：治疗前2周可合并苯二氮类药物，2周后逐渐减停。临床工作中，部分患者可能会长期应用苯二氮卓类药物。为避免形成依赖，处方此类药物时宜充分告知患者，嘱2周减量。（二）长期治疗的不良反应及处理抗抑郁药总体安全性良好，严重问题相对较少，但并非完全没有。常见表现包括性功能障碍、体重增加、心脏方面不良反应。与治疗早期不良反应类似，长期治疗过程中的不良反应同样具有个体及药物差异。有时，此类不良反应不太好处理，如性功能障碍和体重问题。鉴于患者接受长期治疗，病情相对稳定，可考虑以下应对方式：1、适当降低抗抑郁药剂量；2、对症处理：如针对体重增加患者，可加强锻炼，限制饮食；心脏不良反应方面，可定期监测；3、心理治疗：对于存在性功能障碍的患者而言，可予以心理治疗。（三）停药问题及处理需要指出，抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快可能会出现停药反应。抗抑郁药起效较为缓慢，其机制可能在于受体敏感性或活性的变化。与之类似，当患者病情稳定后，神经传导已恢复正常，药物减量也宜缓；突然停药相当于人力所施加的破坏性因素，不排除导致症状反跳的可能。临床中可能会遇到某些患者，自诉停用抗抑郁药后出现背部发紧、焦虑等不适。原因可能有二：患者病情并未完全稳定，所表现出的不适可能是病情的一部分；若病情确已稳定，上述不适可能是减药过快等原因所造成的停药反应。一般而言，我们需要对患者的上述不适加以甄别。停药反应常发生于长期治疗基础上突然停药甚至药物减量后1-2周内，持续时间较短，可能在1天-3周内消失，最长4周内即可消失。但此类症状常会引起患者的担心，因此需要处理。若确定是停药反应，可尽快恢复原来的剂量，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-3个月的停药过程。TCAs的撤药综合征多为胆碱能阻断作用导致的胆碱能反跳。这一现象不仅出现于抗抑郁药，也可见于抗精神病药。胆碱能阻断作用较强者发生风险最高，而氯氮平是抗精神病药中风险最高者。如前所述，TCAs中阿米替林的抗胆碱能作用较强。TCAs撤药反应发生率为16-100%，突然停药、药物剂量较高时发生率高。症状常在1-2天内出现，一般程度较为轻微，持续时间短（＜7天），主要表现为神经系统、胃肠道系统、心血管系统或神经精神症状，也包括睡眠障碍。（四）联合治疗问题及处理：中枢5-HT综合征（CCS）联合用药方面，很多医生对中枢5-HT综合征风险较为关切。5-HT综合征通常出现于MAOI与其他抗抑郁剂联合应用时：SSRIs抑制5-HT再摄取，而MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用，进而引发症状。该综合征较为罕见，但可危及生命。主要症状包括腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。所有相关药物的说明书中均提到，SSRI与SNRI严禁与MAOI联合使用；若确需使用，须停药超过5个半衰期方可换药。（五）其他不良反应：TCAs过量中毒在大城市中，新型抗抑郁药已占据主要位置；而在基层，阿米替林是自杀者经常使用的药物。该药可引起癫痫、心脏传导阻滞、癫痫等，进而危及生命。三环类药物的致死率高，治疗指数窄，急性中毒较为常见。过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用。一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童。急诊室相对多见，临床表现包括昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡。处理原则：关键在于预防，如一次门诊处方量不宜超过2周，并妥善保管。处理方法包括支持支持疗法和对症疗法。洗胃：此类药物在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要；毒扁豆碱：缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg；支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等；积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等；控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10-20mg缓慢静注。需要指出的是，TCAs脂溶性较高，可能在脏器内蓄积，有二次吸收的高峰，因此对症治疗的持续时间宜长。新型抗抑郁药过量致死风险显著降低。

美国健康和临床优化研究所的双相障碍和围产期指南警示：可能妊娠的妇女不推荐使用丙戊酸盐片剂或缓释片，优先选则抗精神病药。但典型的抗精神病药可恶化抑郁，不作为双相障碍的一线治疗 ，只能选非典型抗精神病药。喻东山认为，选择顺序为利培酮、奥氮平和氯氮平，因为这三种药物在妊娠期服用相对安全，而后两种药物易增加孕龄和出生体重。

由于多数精神障碍都是起病于青少年期的慢性精神障碍，其康复的最终目标是要达到正常同龄人心理发育水平和健康程度。只有达到这个目标，患者才有可能不需要服药也能保持正常状态。因此，长期坚持以下几点对实现这个目标具有至关重要的作用。一、保证合理的作息时间。由于人脑是在猿脑的基础上进化而来的，人脑残留了很多猿脑的特征，其发育也必须符合猿脑发育的规律。在古猿和类人猿生活的年代，它们必须终日奔忙才能采集到足够自己果腹的食物。在夜色降临时，他们一定要“归巢”——回到足够安全的地点休息，否则他们肯定会成为夜间活动野兽的食物。“归巢”后的时光可能最重要的活动就是睡眠了——没有娱乐活动、没有照明条件，睡眠似乎是顺理成章的主要生活内容。而由于他们日间采集的食物营养价值不高，一夜睡眠后就会饥肠辘辘，当第一缕晨光照射在它们的栖息地时，他们就会又投入到采集食物的活动中。这样周而复始的生活也塑造了相应的生物节律——夜间的规律性睡眠伴随着相应的神经内分泌活动，从而使大脑得到正常的发育。现代研究已经发现，过晚睡眠对青少年的认知功能有不利影响，特别是对记忆力有非常不利的影响。我们在自己的临床工作中也发现，同样的治疗措施、同样的药物剂量以及同样的服药依从性，在住院环境下作息时间规律，符合早睡早起、日出而作日落而息规律的患者比那些作息时间不规律的门诊患者疗效要好一些。这表明精神障碍患者，特别是青少年患者保持“早睡早起”的睡眠习惯对其病情有益，而且可能对其大脑功能恢复有益。因此，我们希望我们的患者首先要做到“日出而作、日落而息”的作息时间，保证晚上10点前睡觉，8点前起床，如果有需要加班的任务，也最好早睡，次日早起几小时完成这样的加班任务。同时，我们希望患者在睡前不喝可能导致中枢神经系统兴奋的饮料，如咖啡、茶等，也不要从事那些可能会增加大脑兴奋性的活动，如观看情节曲折或内容惊险的影视节目及阅读某些引起活跃联想的书刊。对于睡眠需要增加的患者（包括药物导致的过度镇静和思睡的患者），尽早就寝，尽早起床，醒后绝不能“赖床”，而是从事一些可以增加兴奋性的活动如体育锻炼等，这样既有利于良好作息习惯的培养，有减少了过多睡眠导致的体重增加。二、按时按量服药。在治疗精神疾病的所有治疗手段里，最重要的是药物治疗。可以这样比喻：患了精神疾病就像是一个人发生了下肢骨折，在下肢骨折的情况下，骨科医生会为患者打上夹板或石膏绷带，并为患者提供一支拐杖，这就为患者提供了行走的可能，待到骨折愈合，患者就可以拆下夹板或石膏，扔掉拐杖，恢复正常的行走功能。精神疾病患者服用治疗药物就相当于下肢骨折患者行走中需要有夹板、石膏绷带和拐杖的支撑一样，既要促使病情恢复，更要为参与正常的社会功能活动提供可能。待到病情恢复、社会功能与同龄健康人一样良好，患者就可能停用药物。可以这样认为：服药的最终目的是为了不服药，是为了让病人变成正常人。首先是要按时服药。无论是住院治疗患者，还是门诊治疗患者，一旦建立起较好的、规律性服药的习惯就应该保持，不要轻易改变。较好的服药习惯一般是两次服药时间间隔适当，如每天服用两次药物，早上7点、8点服用一次，晚上也是7点、8点这段时间服药，这样服药的时间才较为均衡。若每天需要三次服药，早餐后、午休后以及晚餐后服药时较为合理的，一则是时间间隔较为均匀，二则餐后服药也不易忘记。规律性服药的好处显而易见：首先，经过一定时间的适应，每个患者会建立起符合个人服药习惯的时间药理学规律和时间药物代谢规律，以保证体液中有足够平稳的药物浓度。这与一日三餐规律进食一样，在相应的时间，人体相应器官就会为进食作好准备，如消化液分泌、胃肠蠕动等。同样，在应该服药的时间服药，机体的相关器官也会有相应的功能调整，以适应服药这个治疗活动。其次是要按量服药。多数精神科药物都有所谓的“治疗窗”浓度，这个治疗窗浓度一般是介于最低与最高有效浓度之间。在治疗精神疾病过程中，医生会根据病人的当前病情分别确定相应的治疗剂量和对应的血药浓度（例如，丙戊酸的有效血浓度介于75-125μg/ml之间，碳酸锂的有效血药浓度是血锂介于0.8-1.4mmol/L之间），达不到相应血药浓度的药物往往也达不到相应的治疗效果，而高于这个浓度往往副反应就会增加。因此，医生会根据患者当前的治疗阶段（如急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期），选择适宜的药物种类和剂量。在患者社会功能完全恢复正常时，医生自然会考虑位患者减量并最终停药。需要强调的是，无论患者处于何种情况，都不可以骤然停药，这样的停药往往导致病情很短时间内复发。此外，若因躯体疾病需要服用其他药物时，请咨询经治医生，两类药物合用是否有不利的相互作用，如果医生肯定地告知有不利的相互作用，建议再咨询精神科医生后决定是否可以暂时停药。反之，如果医生不能肯定是否有这样的风险，我建议同时服用这些药物，尤其是治疗合并症的短期用药，不会对躯体构成损害。在治疗过程中，出现任何可能与服药有关的不适时，均应尽快就诊而非自行停药。因为，一则这样的不适很可能是由其他因素引起而非药物的副作用，只有医生有经验做出正确的判断；二则这种不适即使就是药物的副作用，也只有医生才能做出判断并进行处理、提供下一步治疗的指导，而避免自行停药导致病情复发的风险。可以这样说：不按时按量服药，保证不了疗效但却无法规避副作用，等于钱花了、药吃了，没有效。当然，按时到医院找熟悉自己病情的经治医生就诊是保证正确药物治疗的前提。三、积极参与各种社交活动，促进社会功能恢复。如前所述，精神障碍患者需要药物治疗，而治疗的最终目的是为了患者不需要再服药。精神障碍患者，特别是青少年期甚至儿童期起病的患者往往具有一个极其相似的特点，即心理成熟程度与同龄正常人相比有较大差距，简言之，就是心理成熟度不够。心理成熟度不够的最直接后果就是对精神应激、压力或刺激的应付方式不健康、承受能力不足。同样的精神应激或压力对于健康的同龄人可能并不构成很大的挫折反应，但对于心理成熟度不够的人则会导致较大的挫折反应，出现我们俗语说的“钻牛角尖”的反应方式，或者是禅宗理念的“放不下”心理反应，最终导致心理自我调节能力的失效，进而发生精神异常。因此，若想患者在患病后不再复发或尽可能少复发，除了合理恰当的药物治疗之外，在治疗过程中促进患者社会功能恢复、心理功能进一步发育成熟，达到同龄健康人的标准则是最终不用服药的不二法门。无论是在住院的急性治疗期，还是在门诊维持期，我们都特别强调上述恢复功能、回归社会与人群的重要性。此外，多数青少年期起病的患者往往还有另外一个缺陷，即兴趣爱好相对不足。在中国现阶段的教育制度下，很多青少年在学校里可能是成绩优异或出色的学生，因为他们的兴趣爱好集中在读书考试的受教育模式中，以考试成绩论英雄。在其状态良好的情况下，父母和教师往往不能发现此期间患者可能出现的心理和情绪问题，一旦状态变差，特别是让他们引为自豪的学习成绩落后，患者就不能够走出失败的感受、情绪，以致成为发病的潜在诱发因素。而此时患者再建立新的心趣爱好几乎不可能，只能钻在失败的牛角尖里沉沦、崩溃。因此，鼓励患者在病情开始康复时就开始逐渐建立新的兴趣爱好，包括对美丽的大自然、快乐的交友活动等产生兴趣，最终使自己融入正常人生活模式，进入正常的人生轨道。若想达到上述目的，积极参与各种形式的社交活动，建立和形成能够使患者寻求丰富快乐资源的兴趣爱好，使其成为与社会有足够充分联系、社会功能完全正常的社会人，是唯一正确的选择。从这个角度来看，若患者达到这样的功能状态，停药并保持完全正常的状态是完全可能的。四、充分适量的体育运动和健康的饮食规律。人类是动物，自然状态的人一定是有足够充分运动的高级动物。尽管人类已经不需要忙忙碌碌地为觅食奔忙，但运动仍然是人类最必要的活动之一。运动不仅为人类提供了最基本的保持体能的方式，而且也是人类社交活动的基本形式。真正有众多拥趸或粉丝的运动是多人参与、竞争充分的体育运动，例如足球、篮球、排球等。因此，我们建议精神障碍患者应尽可能地参与这类有多人参与的集体运动。这样既解决了社交活动的需要，也满足了体育锻炼的需要。此外，患者在服用精神科药物治疗期间，体重会有所增加。这一方面是由于药物本身的副作用导致皮下脂肪的蓄积，另一方面则是患者在病后以及服药后不愿从事体力活动有关。因此，增加体育活动也有助于减轻体重、改善体质。当然有效地控制饮食特别是高碳水化合物的摄入量也有重要作用。因为酒精会引起肝脏药酶活性的改变，特别是增加药酶活性，导致药效降低，因此我们反对患者在治疗期间饮酒，以免影响疗效。而且，酒精还可能增加某些具有镇静作用的精神科药物的镇静作用，导致过度镇静的副作用。特别值得强调的是，酒精具有所谓“去心境稳定”作用，在治疗期间还可能导致病情的波动，因饮酒导致病情反复的例子已经屡见不鲜。

1.氯丙嗪：氯氮平主要经1A2酶代谢，氯丙嗪明显抑制1A2酶，从而抑制氯氮平代谢，理论上增加氯氮平血浓度。喻东山报告，氯丙嗪明显增加氯氮平血浓度【由（302±125）μg/L增至（527±300）μg/L】。已有氯丙嗪（150～300）mg/d联合氯氮平（100～200）mg/d引起心力衰竭的报告。2.利培酮：在治疗剂量，氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑和帕利哌酮看来不影响其他药物代谢。但两篇病例报告表明，利培酮（1和2mg/d）大幅增加氯氮平血浓度，机制不清。