清远市人民医院心内科科普号

1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值：凝血酶原时间(pt)12--14 秒;活动度(pi)在80%以上。 抗凝正确的标准为pt为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(inr)在2.0--3.0。 为了正确抗凝，要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。3、用药剂量的调整: (1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素k1对抗。并立即与医院联系。 (4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。 (5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、 结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验5、影响药物用量及监测结果的因素: (1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下: a.使肠道产生的维生素k减少；广谱抗菌素。 b.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 c.使维生素k吸收减少；液体石腊等。 d.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 e.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。 f.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。 g.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 h.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的药物如下： a.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。 b.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。 c.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。 (2)食物的影响：含维生素k丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素k的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。 (3)疾病的影响 腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使v-k合成减少，使华法林用量减少。 (4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。 (5)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。 (6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。 如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理: (1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 (2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 (3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素k120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 (5)勿忘与手术医院联系。7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素k止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理： 以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。 (2)维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素k120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素k1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。 (4)暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。9、妊娠期： 华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8。10、围产期的抗凝： (1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。 (2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素k1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。 (3)剖腹产手术，方法同8（3）。

服药是缓解胃食管反流病症状，防止复发的关键。但服药的“学问”在于“服”和“药”两方面，本文将为大家介绍服什么样的“药”才最好。 1.胃食管反流病常用治疗药物有哪些？ 胃食管反流病的发生与胃内容物向上反流并对食管造成的刺激密切相关。因此，治疗胃食管反流病的药物一般包括以下三类： ①抑酸药物：反流至食管的胃内容物大多为酸性，这种酸性物质直接刺激食管导致烧心、反酸等症状，甚至造成食管损伤。抑酸药物可通过抑制胃酸分泌进而降低反流物酸性，减少食管受到的刺激。抑酸药物是目前治疗胃食管反流病最常用的药物； ②胃黏膜保护药物：胃黏膜保护药物有中和胃酸，保护胃黏膜的作用。但目前治疗胃食管反流病疗效有限； ③促动力药物：促动力药物用于胃食管反流病的疗效偏低，一般适用于胃排空延迟的患者。另外，未确诊的胃食管反流病患者不适用于促动力药物。 2.抑酸药物发展史 如上文所述，抑酸药物是临床上治疗胃食管反流病最常用的药物。近几十年来，抑酸药物不断更新换代，目前主要分为以下三类： ①H2受体拮抗剂：H2受体拮抗剂是最早出现的抑酸药物，第一代H2受体拮抗剂西咪替丁在1976年上市。H2受体拮抗剂可缓解烧心症状，但可能在服药几周后出现快速耐药现象而导致疗效不佳。 ②质子泵抑制剂：质子泵抑制剂是继H2受体拮抗剂之后研发出的新一代抑酸药物，第一代质子泵抑制剂奥美拉唑在1988年上市。质子泵抑制剂较H2受体拮抗剂抑酸作用更强，疗效更加持久。 ③钾泵抑制剂：钾泵抑制剂是最新一代抑酸药物，抑酸起效速度更快，作用更强，可弥补质子泵抑制剂未满足的治疗需求。第一代钾泵抑制剂沃诺拉赞在2014年于日本上市，并很快将在中国上市。 3.质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃食管反流病的首选药物 目前，质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃食管反流病的首选药物。常用的PPI有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。有研究显示，质子泵抑制剂治疗8周可使80%-90%的患者症状缓解和糜烂性食管炎得到愈合。所以为了达到理想的效果，质子泵抑制剂的治疗疗程至少为8周。标准的质子泵抑制剂服用频率为每天一次，如果疗效不佳或有夜间症状的患者可以调整为每天两次。另外，胃食管反流病是一种慢性疾病，容易复发。研究显示，存在食管炎的患者服用质子泵抑制剂6个月后，81%的患者可维持食管黏膜的愈合状态。 治疗胃食管反流病最常用的方式为抑酸治疗，质子泵抑制剂是首选药物，可有效缓解症状，促进食管黏膜愈合，并防止疾病复发

俗话说“民以食为天，食以安为先”，但很多胃食管反流病患者因反酸、烧心症状而不能安心吃饭，尤其是节假日来临或外出聚会应酬时。那么还能吃吃喝喝么，如何吃饭才能不再反酸、烧心呢？ 1、哪些食物可以吃，哪些最好不要吃？ 平时应尽量以高蛋白、高纤维、低脂肪，易消化的食物为主，例如瘦肉、牛奶、豆制品、鱼、虾等。适度补充新鲜的水果、蔬菜，保证维生素及纤维素的摄入，多食易消化、细软食物均有利于胃食管反流病的治疗及预防。最好不要吃一些可以诱发反流的食物或饮品，比如：油腻煎炸食物、腌制食物、高脂肪食物、酸辣刺激性食物、碳酸饮料、柑橘类饮料、咖啡、浓茶等。 2、吃多少合适？ 进食量要适当，避免过饱或饥饱无常，以七八分饱为宜，少食多餐，过量饮食会加重胃的负担。要注意规律饮食，按时进食三餐。为避免睡前饥饿，晚餐不宜吃的太早。睡觉前的三个小时，不要吃食物，也不能大量喝水。 3、饭后要注意什么？ 为减少反流，餐后尽量不要剧烈活动，尽量减少弯腰、下蹲、收腹等姿势，而选择放松、舒缓的活动方式，如散步等。也要避免餐后睡、卧，久坐等行为，因为这些都可以加重反流。实在条件不允许，可以轻轻按摩上腹部，以有助于胃内食物下行排空。

很多患者在初步诊断为胃食管反流病后被医生建议做胃镜检查，考虑到胃镜检查会带来一些不适，“胃镜检查能不能不做？”成为很多患者心中的疑问，那么医生究竟是如何诊断胃食管反流病，做胃镜检查又有什么作用呢？ 1. 诊断胃食管反流病需确定症状是由反流引起 一般存在频繁发生的烧心或反流症状并影响到日常生活即可怀疑为胃食管反流病。但症状毕竟是患者主观描述未必准确。同时，这些症状也不一定由胃食管反流引起。因此，后续的检查就很重要。24小时反流监测是真正能了解患者症状与反流关系的检查，但这类检查是一种侵入性检查且需要持续监测24小时，目前不是很普及。还有一种比较简单的方法叫做诊断性治疗。即首先每天服用质子泵抑制剂持续两周，如果症状改善则患者很可能患有胃食管反流病，后续可继续服药至8周，再视具体情况进行长期治疗。那么我们为什么要做胃镜检查呢？ 2. 胃镜检查作用之一：判断胃食管反流病的严重程度 其实胃食管反流病有两种类别，一种只有症状没有糜烂性食管炎，另一种存在糜烂性食管炎，也就是说食管在胃食管反流物的长期攻击下“受伤了”。而糜烂性食管炎也分为四种不同的严重程度，这些都需要进行胃镜检查才能观察到。比较严重糜烂性食管炎患者更易复发，需要更加积极的长期治疗。 3. 胃镜检查作用之二：找出潜在的食管癌患者 胃食管反流病可能发展为食管癌，但这需要经历几个阶段：首先从胃食管反流到糜烂性食管炎，然后从糜烂性食管炎到食管癌前病变，最后从食管癌前病变到食管癌。胃镜检查的作用就是找出在这个过程中正在走向或刚刚走到食管癌的患者，以尽早进行治疗。我国是食管癌和胃癌的高发国家。一项广州地区的研究显示，在469例存在典型反流症状的患者中进行胃镜检查，发现4例患有食管癌或胃癌的患者1。 总之，诊断胃食管反流病不能仅靠症状，诊断性治疗是一种简便的诊断方法。同时，胃镜检查在我国已广泛开展且花费较低，对于判断胃食管反流病的严重程度以及识别潜在的食管癌患者很重要。

虽然很多患者因胃部不适，胸痛，反酸等症状被医生诊断为疑似胃食管反流病，但究竟什么是胃食管反流病，又有哪些症状和危害呢，让我们一起来看看。 1. 什么是胃食管反流病？ 我们的胃就像热水袋，里面装着水（如胃酸），袋口没有筛子而是链接了一根管子（食管）。正常情况下，胃中的胃酸等物质可能偶尔会流入食管中，也就是反流（如吃饭或睡觉时）。这种反流不会导致持续、频发的症状，也不会损伤食管。但因为胃酸等物质具有腐蚀性同时食管表面缺少对胃酸的保护层，当反流次数增多或食管比较敏感时就可能导致一系列持续，频发的症状，甚至导致食管损伤，并严重影响日常生活与工作，这就是我们所说的胃食管反流病。 2. 胃食管反流病有哪些表现？ 胃食管反流病的典型症状为烧心和反流。比如胃或胸口火辣辣的感觉或像食物反流到嘴中产生的酸涩感等。症状常在餐后更加剧烈，半卧或仰卧位可使症状加重，直立位可有所缓解，所以症状不仅仅会发生在白天，也常发生在晚上。另外，胃食管反流病患者还可能存在非典型症状（如胸痛、嗳气、反胃、吞咽困难等）和食管外症状（如咽喉炎、声嘶、咽喉部异物、咽喉部堵塞感等）。很多患者会因食管外症状先去耳鼻喉科就诊，之后再辗转到消化科。 3. 胃食管反流病有哪些危害？ 胃食管反流病的危害是多方面的，首先因为胃食管反流病是一种慢性反复发作的疾病，其带来的身体不适感会影响正常生活（如饮食、社交、运动等）。同时降低工作效率甚至减少出勤天数。另外，胃食管反流病可能导致心理问题，很多患者因为长期经受症状的困扰而感到焦虑，这种焦虑会加重胃食管反流病。最后，胃食管反流病可能存在并发症或引发其他疾病，比如上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管等并发症，引发咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病，长期存在的食管损伤甚至可能发展为食管腺癌，危及生命。胃食管反流病是一种慢性疾病，危害严重，不容忽视。如果存在相关症状感到不适应及时就诊。

茂名市中医院重症监护室（525000）刘晓剑 曾明 患者，男，70岁，因“持续上腹胀痛7小时”入院。患者于入院前7小时进餐后出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，无向腰背部、肩部放射，无心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹泻等不适，遂诊。门诊查血压200/100mmHg，以“腹痛查因，高血压病”收入院。既往无高血压病史。查体：T36.4℃ BP200/100mmHg P84bpm R20bpm 神清，急性面容，心肺未见明显异常。腹肌稍紧张，上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy′s（—），肠鸣音稍减弱。辅检：心电图：窦性心律，ST改变。X-光片：胸部正位及腹部平片未见异常。血淀粉酶128U。予以654-2、颅痛定、法莫替丁、颠茄合剂等，效果不佳。急查彩超示腹主动脉夹层（A06-2385）。予以硝普钠、度冷丁等对症处理，症状缓解。 患者，男，35岁，持续性腰背部疼痛2小时入院。缘于2小时前饮少量白酒后突感胸闷、腰背部疼痛，烦躁不安，大汗淋漓，无心悸、气喘、胸部压榨样痛及晕厥、黑蒙等，门诊查血压210/130mmHg，心电图示T波高尖，左室高电压，予以硝酸甘油、颅痛定处理后稍缓解，以“腰痛查因”收入院。既往无特殊病史，饮酒少许。查体：BP180/96mmHg P86bpm 心肺（—）。腹软，肝脾肋下未及，上腹中线处可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM杂音，肠鸣音正常。辅检：Urine-Rt（—） B超：肝胆胰腺未见异常回声，双侧肾上腺、肾、输尿管未见明显异常。结合患者症状、体征及检查结果，考虑主动脉夹层，查彩超确诊（A06-1583）。 A06-2385 A06-1583 讨论：主动脉夹层（aortic dissection）系指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层，由于血液流体力学的压力沿此层纵行剥离形成的壁内血肿。主动脉内膜撕裂血流进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”或主动脉瘤样扩张。其病因至今未明，目前认为主动脉夹层的发生与主动脉壁结构薄弱（主动脉中层弹力组织和平滑肌细胞退变）和某些促发生性相关(1)。本组2例均为主动脉夹层B型，临床表现均不典型。第1例患者表现为进餐后腹痛，体检腹肌紧张，上腹压痛阳性,临床易误诊为外科急腹症：胃肠穿孔？急性胰腺炎？但予以胃肠减压、制酸、解痉等效果不佳，辅检结果均不支持，而且血压高不能解释，应予彩色多普勒，排除腹主动脉夹层可能；第2例表现为持续腰背部疼痛、血压高，临床上易误诊为急性心肌梗死，而患者疼痛无持续加重，心电图无明显ST-T改变，心酶亦改变，不予支持；尿石症及椎间盘突出亦不支持，而体检上腹中线处可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM，考虑夹层形成后血管狭窄，血流通过时产生湍流音，为下一步诊治提供了思路。 主动脉夹层在临床上并不十分罕见，其自然病程1周死亡率为50%，1年病死率90%，是一种极为凶险的疾病，典型主动脉夹层不难诊断，但临床上发现血压增高，并出现持续胸痛、腰背部、颈、咽、额部疼痛，特别是疼痛呈游走性扩大时均要考虑主动脉夹层的可能。其漏诊及误诊率为1/3，近来随着各种影象技术的开展，误诊率、死亡率明显下降，早期的诊断和治疗有助于降低死亡率和改善预后。此2例提示我们，一旦出现不明原因疼痛及血压高，排除其他疾病后，应立即行彩色多普勒、CT或MRI，明确诊断，以免耽误病情。参考文献 雷娟 周淑娴等，主动脉夹层48例临床分析。新医学，2006，5，第37卷：307-309。

刘晓剑 曾明源 谭淑文 曾明（广东省茂名市中医院重症监护室525000 ）患者，男，63岁，因“全身皮肤黄染、小便黄10天”入院。10天前无明显诱因出现全身皮肤、粘膜黄染，小便色黄，呈橘黄，色鲜明，无畏寒、发热、咳嗽，无腹胀、腹痛等不适，曾于本院门诊就诊，肝胆彩超示：胰头区实性结节。上腹部CT示：胰头钩突部低密度结节影。肝功能：ALT 853U/LT-BIL 490.9umol/lD-BIL 271.8umol/lI-BIL 219.1umol/l 乙型肝炎两对半示阴性。肿瘤三项：AFP 91.4ng/mlCEA 17.7ng/mlCA-50234.9 u/ml ，未作任何诊治。近来黄染逐渐加深，复诊，门诊以“胰腺肿瘤？”收入院。起病以来，精神欠佳，饮食、睡眠尚可，体重无明显减轻。既往有“高血压”病史10年，间断服药。查体：T 36.4℃ P 64次/分 R 20 次/分BP170/70mmhg神清，态倦，体型偏瘦，自动体位，检查合作。全身皮肤及巩膜黄染，无紫绀、出血点，脐周未见静脉曲张，浅表淋巴结未及肿大，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音。心跳有力，律齐，主动脉听诊区可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM及DM杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，软，压痛及反跳痛阴性，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（—），Murphy’s （—），移动性浊音（—）。双下肢无水肿。入院后予以相关检查，CT增强示胰腺未见异常，结合患者症状及体征，彩超、CT结果，黄疸为阻塞性，考虑为“胰头癌”可能，虽CT增强胰腺未见异常，未能排除胆总管下段肿瘤、胆囊癌、弥漫性肝癌可能，遂行剖腹探查。术中见：腹腔极少量渗出液，腹腔各脏器均黄染；肝脏呈淤胆表现，黄绿色，轻度水肿，质软，无硬化，表面光滑，大小正常，右肝后叶扪及囊性病变（小），胆囊及周围粘连、水肿，呈慢性胆囊炎表现；胆总管、胰头、胆总管下段未扪及肿块；胆道镜探查胆总管及奥狄氏括约肌未见异常，左右肝管无扩张，胃脾肠均正常。术后考虑急性黄疸型肝炎。查戊肝IgM抗体（+），戊肝IgG抗体（—），庚肝IgG抗体（—），最后确诊：急性戊型肝炎（黄疸型）。给以茵栀黄、甘利欣、白蛋白、血浆、支链氨基酸等支持对症治疗3月，黄染较前明显减退，肝功能已趋正常。讨论戊型肝炎（Hepatitiv E）是一种经粪-口传播的急性传染病，发病高峰多在雨季或洪水后。潜伏期为2～11周，临床患者多为轻中型肝炎，常为自限性，不发展为慢性。主要为青壮年发病，儿童和老年人发病相对较少。该患者临床表现仅为全身黄染,根据肝功能中T-BIL、D-BIL、I-BIL值为混合性高胆红素血症，因无发热未考虑肝炎可能，此例的教训有：①术前检查不充分，对于黄疸患者在常规术前检查排除甲、乙型肝炎后，应加查戊肝抗体，完善相关检查。②术前讨论不仔细，患者虽胰腺CT、彩超提示胰头结节，但CT增强未见异常不能解释。③肿瘤三项的临床意义，AFP、CEA、CA50常见于肝细胞癌、大肠癌、肺癌、胰腺癌等，也见于良性肝病如肝炎，如无进行性升高、其他检查（如CT、B超、彩超等）无占位病变时对肿瘤的诊断上只有辅助价值而无特异性。老年戊肝发热少见，淤胆症状常见，肝功能改变中丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高值较低，但血清胆红素升高值较高，在未排除戊肝前，首先应完善相关检查，以免手术后对肝脏损害，影响预后。