曹煜东医生的科普号

临床上，很多前列腺癌患者看到病理报告上的Gleason评分都会满脑子疑问，“Gleason是谁？？为什么他要给我评分？？”所以这个Gleason评分到底是什么意思？下面我就来详细讲讲。 首先我们可以理解Gleason评分就是前列腺癌组织恶性程度的一个评分，也就是前列腺癌的分级。 前列腺癌是如何分级的？肿瘤的分级指的是肿瘤的分化程度，通俗讲就是肿瘤的恶性程度。我常常作这样的比喻：肿瘤好比是坏人，不同坏人坏的程度和破坏力也是有区别的，小偷小摸的小毛贼是坏人，江洋大盗是坏人，搞恐怖袭击的也是坏人；他们通通都叫坏人，但是坏的程度有所不同。 同理，同样是恶性肿瘤，不同分级的肿瘤恶性程度不同，它的生长速度，复发和转移的可能性也有很大差异。分化较好的恶性肿瘤可能一年才长几毫米，而分化较差的恶性程度高的肿瘤则有可能以肉眼可见的速度迅速增长，并且很快出现淋巴结转移和远处转移。 所以说肿瘤的分级是很重要的一个指标。不同类型肿瘤的分级方法不同，在前列腺癌中我们最常用的就是Gleason评分。它由Donald F. Gleason提出，根据病理学表现的不同，将前列腺癌分为5级，1级的恶性程度最低，5级恶性程度最高。 Gleason评分是怎么构成的？Gleason评分由两个数字相加的形式构成（A+B），第一个数字A表示的是在前列腺癌组织中最常见的癌结构的评分，第二数字B则表示该癌组织中次要结构的评分，每个数字为1-5级其中一个（1、2级极少见）。这两个数字加在一起的总和可以由2分到10分不等。 Gleason评分小于等于6分（也就是≦3+3）是恶性程度最低的前列腺癌，通常发展比较缓慢，呈惰性生长； Gleason评分等于7分（3+4或者4+3）是恶性程度中等的前列腺癌，其中“4+3”的主要癌细胞分级为4级，恶性程度要高于（3+4）； Gleason评分大于等于8分，甚至到10分的前列腺癌则是恶性程度较高的前列腺癌，很容易出现骨转移和其他远处转移。 事实上，我国很大一部分转移性前列腺癌（也就是晚期前列腺癌）以及部分局限性前列腺癌（也就是早期前列腺癌）都是Gleason评分8分或以上的，所以需要积极的治疗才能控制住肿瘤的发展。 看到这里的朋友可能对前列腺癌的Gleason评分有了一定的了解。临床上在前列腺癌的治疗中，我们泌尿外科医生需要综合判断肿瘤的分期、Gleason评分以及PSA（前列腺特异性抗原）等多个因素，对前列腺癌有一个综合的认识和判断，才能制定出合理的治疗方案，尽可能地杀伤肿瘤细胞，使患者获益。

对于癌症患者，最怕听见的就是“复发”“转移”两个词，做了前列腺癌根治术，把肿瘤都“根治”了，还会复发和转移吗? 一般情况下，手术可以把前列腺局部的肿瘤细胞切净，但恶性肿瘤本身都具有浸润生长和远处转移的风险，有可能身体中其他地方也生长了非常微量的肿瘤细胞，通过现有的影像学或血液学检测也不能发现它们。 在手术后一段时间里，这些溜出来的肿瘤细胞就有可能在某个时候死灰复燃，造成前列腺癌的复发。 这就是为什么医生们会督促患者要定期复查！ 前列腺癌术后怎么复查都查什么？请看下面的详细说明。 关于首次复查术后首次复查在门诊进行。应在术后2-4周左右（出院后1-3周左右）为宜，需提前预约患者手术医师的门诊号，可与拔除尿管同时进行。此次复查主要了解手术病理情况，并沟通尿管拔除后排尿情况（有无尿失禁、漏尿等）。 关于术后复查项目① PSA（前列腺特异性抗原） 术后首次PSA复查通常在术后6周-3个月进行，如PSA降至不可测水平（小于0.1ng/ml），则每3-6个月复查PSA即可，此后，可逐渐降低复查频率，术后5年内每6-12个月复查一次PSA； 如术后首次PSA复查未降至＜0.1ng/ml，需每1-2月复查一次，若3个月内仍未降到0.1ng/ml以下，需到门诊就诊决定是否做进一步检查或治疗； 如果术后复查出现PSA逐渐升高或已超过2ng/ml，需门诊就诊咨询医生是否做进一步治疗。 ② 直肠指诊 术后每年应行直肠指诊复查，如术后持续PSA处于不可测水平（＜0.1ng/ml），也可不做这项复查。 ③ 腹盆腔超声 术后首次复查需进行腹盆腔超声检查，了解有无腹盆腔积液等情况。 ④ 骨扫描、胸部及腹盆CT 如出现术后PSA的升高或骨痛症状，应尽早复查，了解有无远处转移。 术后辅助治疗除了定期复查以外，约三分之一到半数的患者术后可能需要进一步的辅助治疗，包括辅助放疗、内分泌治疗等，这一点也不可忽视。 术后辅助治疗方案需根据患者的一般情况、疾病状态和术后病理情况综合决定。 通常情况下，如存在手术切缘阳性、淋巴结转移或精囊腺侵犯这几类情况之一，需要配合术后辅助放疗来达到最佳疗效。术后放疗应在患者排尿、控尿功能已锻炼恢复良好后（一般在术后1年内）进行。 术后复查一定要遵医嘱定期做，不能给前列腺肿瘤卷土重来的机会。

在我国，随着PSA（前列腺特异性抗原）检查等早癌筛查项目的普及，更多早期前列腺癌被诊断，越来越多的患者有机会通过手术得到治愈。但是，约40%-50%的患者术后短期会出现尿失禁（漏尿）的现象，有的患者通过功能锻炼就能恢复，有的则需要进一步治疗，具体怎么应对？请看下面的讲解。 术后短期尿失禁一般术后2周左右需拔除尿管，有些患者会出现尿失禁，在做咳嗽、大笑、提重物等可能引起腹压增加的动作时会漏尿。但是随着患者尿道括约肌功能的恢复，大部分的患者会在3个月内，漏尿症状有所减轻或者消失。 A 如何应对短期尿失禁？ 通过规范的术后盆底肌肉功能锻炼，尿失禁完全可控。以下为盆底肌肉锻炼方法： 1. 找到盆底肌肉群，在小便时突然憋住，这时候有一个肌群在收缩，这个肌群就是盆底肌。需要慢慢体会并记住这个肌肉收缩的过程。 2. 排空膀胱。这一点非常重要，膀胱在充盈状态下做“凯格尔运动”，会对膀胱造成压力，容易损伤膀胱肌肉，所以在做运动前一定要先排尿。 3. 开始锻炼盆底肌，并且只锻炼盆底肌，这就要求我们放松其他肌肉，以免造成机体疲劳，做不了几次就停下来，达不到很好的效果。 4. 收缩盆底肌肉，每次收缩5-10秒，再放松5-10秒，反复15-20次算一组。 每天做3-4组，可在早中晚分时段做。 B 什么时候开始锻炼盆底肌？ 该锻炼建议一入院就开始做。前列腺癌手术后会带一根导尿管，需要保留约2周左右后拔除，盆底肌肉功能锻炼最好在手术前就开始，这样能在相对正常的生理情况下找到憋尿的肌肉并记住锻炼动作。 术后可在拔除尿管后进行锻炼（带尿管期间切勿锻炼）。 研究表明，只要通过规律的盆底肌肉功能锻炼，术后1年内超过90%的患者都可以做到控尿良好，摆脱尿失禁的困扰。 真性尿失禁术后1年尿失禁仍无好转迹象，且无法自主控尿，则考虑可能为真性尿失禁，即失去控尿功能。这样的患者占极少数，一般是因为前列腺肿瘤侵犯范围广，或者位置正好在前列腺的尖部，为尽可能把肿瘤切净，会切掉一些功能性前列腺尿道，导致尿失禁。 治疗方面，可以尝试生物反馈治疗，如电针刺激提肛肌促进恢复等，患者通过持续、坚持的治疗，能够逐渐恢复部分尿控功能。

对于肾癌，穿刺活检是确诊的必需检查吗？  如果存在肾脏肿瘤，那是不是一定需要像其他癌种一样做穿刺活检来明确肿瘤的良恶性呢？答案是否定的。这是因为对于大多数典型肾癌病例，肾脏活检往往对患者获益较小，却存在一定的风险和后续问题。肾脏肿瘤通过增强CT/MRI的影像学检查判断良恶性的准确率很高，典型的恶性肿瘤和良性肿瘤在CT/MRI上通常可以区分。它并不像乳房、甲状腺等部位的肿瘤，影像学往往难以判断良性肿瘤和恶性肿瘤，需要做一个相对风险较小的活检就能明确是良性还是恶性，然后医生才能基于这个结果制定诊疗方案。根据既往的经验来看，肾肿瘤穿刺并不一定比CT/MRI的影像学诊断更准确。目前增强CT/MRI对于常见的肾癌诊断的准确率已经可以达到95%以上。而穿刺属于一种有创伤的检查手段，有一定的操作风险，如出血和脏器损伤。肾脏是一个血供很丰富的器官，用再细的针“扎”它一下都有可能引起大出血。此外，如果真的是恶性肿瘤，把肿瘤“扎破”以后存在一定的风险出现局部扩散和穿刺针道的种植转移，那就得不偿失了。  因此，对于大多数的患者而言，如果CT（计算机断层扫描）扫描提示肿瘤可能是恶性的，那么患者就应该按照恶性的标准来接受手术治疗。由于穿刺活检的准确性并不比CT或MRI（核磁共振成像）高，这也导致了目前医学上仍无法避免的客观不足，即在所有接受手术治疗的肾脏肿瘤患者中，至少有10%的患者最终的病理结果显示为良性肿瘤。 哪些情况下需要进行肾穿刺？  在某些特定的情况下，穿刺活检还是有一定的意义，比如患者有其他癌症病史，如肺癌或淋巴瘤，这时，活检可以提示肾肿瘤是否是另一个癌症病灶在肾脏上的转移灶，如果是转移肿瘤，则治疗策略完全不同。例如淋巴瘤完全可以通过化疗等全身治疗获得治愈，而不需要手术切除患肾脏。  当然，如果肾脏肿瘤已经非常晚期，出现远处转移，而且失去了切除原发肿瘤的机会（比如患者合并严重心肺疾病，一般情况很差，无法耐受手术等），就可以运用穿刺活检来取得病理诊断，再根据这一病理诊断进行具有针对性的全身系统性治疗。

很多肿瘤患者最常问到的一个问题就是“大夫，我这个病是早期还是晚期？”。可见，大家都知道肿瘤的分期是如此重要，只可惜医生无法通过“相面”就能判断出患者的分期，而是要通过一系列的检查来综合判断。那么肿瘤医生究竟是如何判断一个癌症患者的分期呢？到底什么算早期，什么是晚期呢？且听娓娓道来：事实上，我们肿瘤科医生判断所有恶性肿瘤的预后和严重程度时，都要主要考虑两个因素，那就是肿瘤的分期和分级。今天我们重点谈一谈分期。所谓分期，通常要考虑以下几个方面：肿瘤的大小、浸润深度、是否侵犯周围器官、是否有淋巴结转移和远处转移。我们可以理解患者的肿瘤发现得越晚、肿瘤在体内长得时间越长，那么分期也就越晚，相应肿瘤的预后就会越差，治愈几率也就会相应降低；而通过规律的体检，定期进行早癌筛查，在肿瘤处于“萌芽”阶段就及时发现它，那么相应分期也就越早，也更有可能通过手术或放化疗等方法彻底根治肿瘤。各个器官肿瘤最常用的分期是TNM分期，就是要综合判断肿瘤原发灶本身（T,Tumor），淋巴结转移情况（N,lymphNodes）以及远处转移情况（M,Metastasis），最终结合肿瘤的T、N、M分期得出最终的分期（I、II、III、IV期等）。前列腺癌常用的TNM分期也要综合考虑肿瘤的大小、是否侵犯两侧叶、是否突破前列腺被膜、是否侵犯精囊腺和其他周围脏器、是否有淋巴结转移、是否有骨转移以及其他脏器转移等。具体见下图： 根据这些情况综合判断的分期可以帮助医生了解病情，指导下一步的治疗。看到这里的小伙伴可能对前列腺癌的分期有了一定的了解。事实上，在前列腺癌的治疗中，我们泌尿外科医生需要综合判断肿瘤的分期、Gleason评分以及PSA（前列腺特异性抗原）等多个因素，对前列腺癌有一个综合的认识和判断，才能制定出合理的治疗方案，尽可能地杀伤肿瘤细胞，使患者获益。