发育异常、功能倒退或丧失及时看小儿康复科

癫痫是困扰患儿和家庭的慢性神经系统疾病，随着诊疗技术的提高，特别是病因学研究进展、抗癫痫发作新药不断上市、对癫痫发作和癫痫综合征分类和诊断水平的不断提升，已经可以帮助80%甚至更多的患儿有效控制发作。然而，依然有20%左右的药物难治性癫痫疗效不满意，其中的原因包括潜在基础脑结构异常、基因出现了致病性变异、退行性脑部疾病、免疫性或其他获得性脑损伤、原因不明的疾病等。癫痫性痉挛综合征就是其中之一，可以在婴儿期起病（通常3-8月龄，被称为婴儿痉挛症），也可以在幼儿期起病（1岁后，被称为晚发性癫痫性痉挛综合征）。临床表现为突然身体屈曲或伸直一下，或点头拥抱样动作，单下或呈串出现，伴惊吓、哭或不适感，睡前或醒后发作为主，而且这种发作类型尽管看上去程度不严重，但对脑发育影响巨大，反复发作促不仅影响孩子的精神状态，而且会阻碍脑功能发育，引起认知损伤或能力倒退。改善癫痫性痉挛预后的办法就是尽早确诊、及时启动合理化治疗，这样才可以帮助至少半数以上的患儿有效控制发作、改善脑电图放电保护和促进认知发展。对于不能有效控制发作的患者也不要放弃，需要耐心调整治疗，把发作减到最少、对孩子的伤害降到最低。最近一例接诊的5岁半儿童，从1岁多就开始出现呈串或单下的痉挛发作，各个地方调整药物治疗，时好时坏。来我院康复科就诊时正在服用的药物有3种，还是每天有发作，认知学习能力都严重受损，脑电图大家放电，监测到典型的痉挛发作。看的这样脑电图放电模式，结合发作表现和以往的治疗过程，给医生的印象想控制实在是太难了，侥幸的是，经过跟家长共同讨论重新调整治疗后，发作逐渐减少，3个月后基本不见发作，脑电图改善也出乎意料。看到这样的治疗结局无论家长还是医生都无比欣慰，更重要的是孩子获益。一旦控制发作，孩子的精神状态逐渐好转，下一步的认知康复也在指导家长进行中。这样的案例提示我们，尽管在治疗疾病方面医学还是有其局限性，但只要不放弃，总还是有希望。

癫痫是一种以神经元过度异常放电引起的反复性癫痫发作为特征的慢性神经系统疾病，婴幼儿期高发。病因涉及结构性、遗传性、免疫性、感染性、代谢性，当然，更多的是难以查到明确病因的，即：病因未明性。随着癫痫精准治疗进展，近年来特别强调病因的重要性，其中，结构性病因一旦明确并能有效治疗，可以缩短抗癫痫治疗周期甚至达到治愈。在此，跟大家分享一例我们医院内外科联合治疗的小朋友，经过半年多的随访后已经进入安全撤药中，运动、认知、语言等各项指标发育正常。该患儿系足月儿，顺产，没有围产期和新生儿期异常病史，也没有家族史。生后7个月开始出现不明原因抽搐，表现为突然眼发直、呆住不动、身体发软、口唇紫绀，有时伴有四肢抽搐，持续半分钟～3分钟不等，发作后疲劳无力进入睡眠，醒后恢复正常。家长很担心不知道孩子为啥会抽风，紧急去了当地住院治疗，脑电图检查发现有癫痫样放电，磁共振显示左颞部异常信号灶考虑脑发育不良，给予左乙拉西坦治疗，至此，似乎就是由于脑发育不良引起的癫痫，治疗观察就可以。然而，事情并非如此，3个月后宝宝不慎坠床，出现睡眠增多，一周后好转，当时复查脑CT未见异常。很快，再次出现癫痫发作，越来越频繁，从开始半个月或几天一次，到每日发作7-8次，表现为意识丧失、口唇青紫、吞咽动作、身体不动，10余秒缓解。辗转来到我处就诊，2小时视频脑电图监测到左侧颞枕区起源的局灶性意识障碍伴口咽自动症发作2次；头颅磁共振显示右颞叶病变考虑肿瘤的可能。看到以上影像学结果后，很果断地转至我院神经外科行手术治疗，术后病理证实为低级别胶质瘤。术后苯巴比妥联合左已拉西坦控制癫痫，半年不发作、2小时视频脑电图正常，给予逐渐减停抗癫痫药物，目前继续减药中，各项能力发展正常。由此可见，癫痫病因复杂、治疗和预后个体差异大。对于结构性病因应该及时联合评估，有适应症者及时手术。对于其他病因特别是遗传和代谢问题，也应该合理选择检测方法、仔细判读检测结果，尽可能参考国际抗癫痫联盟（ILAE)推荐的有关癫痫和癫痫综合征诊疗的相关建议和指南等，实现精准管理。​

国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases,ICD），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。2019年颁布的ICD-11版中对危害儿童未来健康和生存质量的“神经发育障碍性疾病”做了详细分类诊断，其中，发育性语言或言语障碍被列为最常见的神经发育障碍类型，可以单独诊断，也可以是发育迟缓/智力障碍、孤独症谱系障碍、脑瘫或其他疾病的早期表现或共患症状之一，无论从语言学的角度还是病因学角度，语言或言语障碍的早期识别、早期诊断和鉴别诊断、早期语言学和病因干预具有及其重要的临床意义。语言发育迟缓是用于早期语言能力落后的笼统术语，10-15%的2岁幼儿存在语言发育迟缓，特别是男孩。尽管半数儿童在4岁左右可以追赶上来，但另外半数存在持续性语言或言语障碍，从而影响语言相关性技能，包括认知、学习、社交参与、行为和情绪发展以及心理健康。目前国际上一致性观点认为，针对语言发育迟缓的儿童，不能够盲目“等等看”，而应该关注早期筛查、早期干预和纵向跟踪随访，如此才不至于延误病情坐失良机。本文带大家再次认识一下语言发育迟缓的临床表现和相关病因。以上病因需要康复科擅长语言病理学亚专科的专家帮助家长做出评定、诊断和治疗决策。有关语言发育的其他科普文章请关注侯梅好大夫公众号，任何语言或言语发育问题欢迎图文或电话问诊。

发育性语言或言语障碍是危害儿童未来健康和生存质量的主要神经发育障碍性疾病，不能坐视不管或无效干预！上一期文章带大家再次认识了语言发育迟缓的临床表现和相关病因，接下来跟大家分享一下如何才能做到语言发育迟缓儿童的有效性早期康复治疗。总有家长问究竟怎么治疗，请仔细阅读以上内容深刻体会。任何功能障碍都是疾病引起来的，不要忽视康复专科医生和治疗师团队的力量，基于正确诊断和评定、医生和治疗师指导下的“医院-机构-家庭-幼儿园或学校”四位一体团结协作才能真正体现干预的有效性和科学性。神经系统发育罕见病特别是需要基因检测或康复管理建议者，可以预约国际部小儿神经内科门诊。

女宝宝，8个月开始无明显诱因出现反复抽搐发作，表现为意识丧失、双眼上翻凝视、口唇发青、四肢屈曲抽动或全身无力，持续10余秒至1分钟缓解，之后疲乏无力进入睡眠，醒后恢复如初，连续2-3天内每日发作2-7次不等。间隔半月丛集性发作一轮。2022年5月2日外院初诊后服用开浦兰治疗，仍有发作。5月份来青岛新世纪妇儿医院国际部癫痫专科就诊，调整药物剂量20多天无发作，之后复发，十几日、数日或每日发作1-3次不等。就诊过程中现场发作1次，表现为眼左斜、眼球震颤、四肢强直继而屈曲抖动，持续1分钟缓解，之后疲劳入睡。2022年4月和5月先后两次视频脑电图均显示睡眠时可见少量棘尖慢复合波单发。颅脑磁共振未检测到结构异常。家长的疑虑：1）为什么发作这么频繁？用了足量药物还是控制不住？2）检查都做了，啥都正常，为什么会抽？3）家里面没有人得，孩子怎么会得这种病？4）每次抽后还有受打击挺大，家长很崩溃，怎么才能控制不住发作呢？面对这些疑问，医生如何做的？自然是从专科角度解释清楚疾病特点，打消家长顾虑，放松心情，配合治疗，进一步查找病因可以完善基因检测。还好，我们发现了宝宝确实存在钠离子通道基因亚单位（SCA8A）单核苷酸点突变，为新生杂合变异，尽管基因报告单给出的致病性等级为临床意义未明确。考虑到患儿癫痫起病年龄和发作特点，初步判断改变异跟宝宝的发病有关联，经过跟家长讨论后，放弃了原本外院给的治疗方案，给出了基因导向的精准抗发作药物～奥卡西平～治疗，果然不出所料，随着药物剂量滴定，1周后发作消失，4周后逐渐转换为单药治疗，如今已经半年不发作了，运动语言和认知发育一切正常。本例给大家的启示，癫痫是儿童常见神经系统慢性病，尽管临床症状五花八门、病因复杂多变、治疗难度高伤害性大，但还是要正确认识疾病特点、积极查找病因、提供基于病因的精准治疗。有关小儿癫痫诊治的其他知识点，可以关注我的个人网站阅读相关科普文章，有任何诊疗问题可以预约我的国际部癫痫专科门诊。如果需要基因检测和报告解读和癫痫诊疗的任何问题，可以预约就诊。

7岁女娃，32+5周早产儿。自幼各项运动里程碑发育明显落后，6个月抬头竖头，2岁才能独坐，3岁会手膝爬，一直在当地做康复，近来2年康复进步有限，姿势异常加重。观察娃的步态：佩戴动踝AFO牵手或扶走，呈不对称痉挛步态，躯干、扭髋代偿明显，高低肩，右侧负重不良、膝反张、马蹄内翻足，右侧跟腱挛缩趋势，双侧踝背曲差，双下肢为主四肢肌张力高且不稳定，伴有少许不随意运动。右侧明显，双膝腱反射亢进，踝阵挛阳性，巴氏征阳性。GMFM＋足部生物力学评估结果相当不理想，躯干核心肌群和骨盆带股四头肌肌力弱运动和姿势控制不良。X线检查显示脊柱轻度侧弯；左侧髋关节半脱位；扁平足。给予重新量身定做了动踝AFO＋鞋垫，收住院进行肉毒毒素注射配合系列石膏治疗，希望尽快恢复脊柱和下肢力线，减少继发性障碍。在此提醒，脑瘫儿童的康复需要技术，务必遵循循证医学管理指南，早期做好对线、对位等姿势管理，定期转诊脑瘫儿童康复专科及时处理痉挛，如此才能做好足-踝-膝-髋-脊柱异常姿势和变形的预防和监测。有关脑瘫和脑瘫高危儿的早期识别和早期干预、脑瘫痉挛状态的处理、科学规范治疗脑瘫、脑瘫病因学诊断和鉴别诊断等相关知识请关注我的科普公众号，相关问题可以电话咨询或图文问诊，记得上传运动录像和高清磁共振片子。

2020年7月在青岛市新世纪妇儿医院小儿神经内科门诊接诊的一位小朋友最近来复诊啦，一通对话和游戏下来，无论是安坐能力还是对视和对答都如此流畅，完全看不到曾经的疾病影子了，诊室里面洋溢着成功和喜悦，问了一下家长是怎么做到的？答曰：“就按您当时给的方案在家训练、上幼儿园！”翻一下就诊记录：男宝，2岁8个月初诊。主诉为“生后至今语言沟通不良”。家长表述的病情特点：14个月会走，1岁左右会称谓，现2岁8个月可简单日常交流，但是语言缺乏社交性，不符合场景，重复大人的语言，经常自言自语，喜欢旋转的物品、跑，跟小朋友合群程度欠佳，脾气大、任性，喜欢看手机，叫呼经常不应名，对亲人不依恋。现场观察：跟医生互动不良，对视少，应答性语言少，自我性语言偏多，但不符合场景。2020年7月初诊时儿心量表测试：发育商DQ80，大运动87，精细动作64，应物92，语言78，个人社交78，警示行为20；儿童期孤独症评定量表（CARS）30分。诊断：根据病史测试结果，结合年龄因素、语言能力水平和现场观察，诊断为边缘性孤独症谱系障碍。诊疗计划：1.指导家长家庭训练，主要针对核心问题进行执行指令、维持话题、对视和互动、模仿、认知、感统类小游戏；2.幼儿园融合教育；3.食物过敏原测试后暂停鸡蛋、牛奶和小麦。家庭干预半年后复诊：测试结果已经除了个人社交稍弱外，其他各项指标正常。本次复诊是因为抽动症状，前期测试结果完全正常，一如既往地给予了家庭指导和教育支持，复查了过敏原，等待结果中。门诊诊疗的类似恢复不错的小朋友还有很多，总的规律是年龄小（2岁但不要拖过3岁）、认知受累轻微、非综合征性、家长依从性坚持性好的孩子往往恢复良好，这些儿童特别适合医生指导下的家庭干预和早期幼儿园融合教育，所遵循的是符合儿童良好成长环境下自然主义干预原则。相反，年龄大、智力受累、综合征性、家长依从性坚持性差的孩子恢复会比较慢，提醒这部分儿童执行医教结合下的家庭干预和机构干预，应阶段性复诊监测疗效调整治疗方向和重点，及时发现和处理共患病。本例的诊疗情况分享给家长朋友们，希望能有所启示！

婴儿癫痫性痉挛发作综合征（ISs)是年龄依赖性癫痫性脑病，不仅发作控制困难，而且常导致发育停滞或倒退，导致不良预后。近年来的研究进展提示，合理化的病因诊断、精心调整抗发作治疗方案、早期发育评估和康复介入，半数以上的患儿可以控制发作、改善脑电、促进发育。患儿男宝，8月龄。自幼发育落后，至今仍竖头不稳、不会翻身和独坐、不会主动抓物，对视和互动少，极少能逗笑。生后5个月开始出现醒后发作性拥抱样动作，每日2～3次，每次10～20几下。宝宝系足月儿，生后有缺氧，新生儿1分钟阿氏评分2分，NICU住院治疗2周余。体格检查：表情淡漠，视听反应欠佳，运动认知符合2个月水平，右侧为主四肢肌张力增高伴不随意运动，腱反射亢进。颅脑磁共振检查：显示多发性脑软化灶伴局部萎缩胶质增生脑电图监测到醒睡各期多灶性放电，睡眠期高度失律。初步诊断：1.癫痛（痉挛发作，婴儿痉挛症，结构性）；2.脑瘫高危儿。治疗经过：初诊后收住院拟激素治疗，但因感染肺炎只能抗癫痫发作药物治疗，先后给予氨己烯酸、妥泰、硝西泮、德巴金等，发作减轻，每天3-4串，每串数1下至8左右不等。发病2个月后住院激素治疗，仍每日单下发作6-7次，精神状态见好，能逗笑和追视，进一步调整治疗方案，终于2022年12月24日至今未再发作，认知反应改善。目前指导下家庭康复中。复查2小时视频脑电图显示高度失律消失仅有睡眠期前头部偶发性尖慢波。希望通过这个案例增加癫痫治疗的信心，只要依从-坚持-耐心，总归能够增加可能控制的机会。治疗癫痫需要医患携手共同努力！更多癫痫相关信息请关注我的科普公众号，也欢迎大家问诊和就诊。

“语言迟缓-社交不良-情绪行为问题”，乍一看很像是孤独症谱系障碍，而我为何不直接写孤独症谱系障碍呢？原因有几点：一是谱系障碍的严重程度太宽泛，症状表现并非一承不变，年龄越小诊断越有挑战性，不够精准，需要动态观察鉴别诊断的疾病太多；二是不建议过早地给孩子贴上终身性ASD标签，以免让家长和孩子过早体验负面影响，更加不利于问题的解决；三是担心家长过早过度把孩子至于质量不高的ASD机构中，非但不能保证最佳疗效，而且耳濡目染都是异常行为，须知不管孩子障碍如何都需要正常成长环境才能“塑形”良好行为、建立社交经验；四是低龄ASD或者高风险儿童能更多地从早期丹佛干预和家长介导的自然生态学干预中获益，家庭成员的积极参与开始的越早越密集，改善的可能性越大。小朋友2岁3月，男孩。2021年10月因“发现社交和语言能力发育不良1年”来青岛新世纪妇儿医院小儿神经内科就诊。病史提示，宝宝的运动里程碑发育正常，1岁可以独站独走，但语言发育明显落后，至今2岁3个月几乎无主动性和社交性语言表达，有需求时会主动叫妈妈或拉着大人的手达到目的，心情好的时候能理解和执行部分言语指令，不能指认图片。触觉敏感，不让别人碰触，喜欢来回推车、玩水龙头，物品不让别人打乱或拿走，性格执拗、情绪控制欠佳，不能按照指令一起看书和绘本。查体发现，孩子适应环境差，烦躁、易哭闹，对视少、不能共享自己的玩具和食物，理解和执行言语指令欠佳。发育测试结果显示：粗大运动96，精细动作80，应物能区75，语言能区53，个人-社交能区75。CHAT-23项筛查阳性。综合分析病情，尽管家长极度担心孤独症谱系障碍，症状表现和筛查也提示存在ASD的早期线索，但考虑年龄小、结合发育测试和家庭环境因素的影响，给予诊断“语言发育迟缓伴发育商临界偏低，社交沟通不良，孤独症谱系障碍高风险”。针对这类儿童，必须立即启动干预治疗，跟家庭沟通后，根据测试的主要问题给出了家庭强化训练指导方案，从家庭环境因素改良，到密集型亲子互动、游戏玩耍、社交参与、理解和执行指令、丰富语言刺激等等，除了家庭干预外，鼓励尝试逐渐适应正常幼儿园早期融入。很快，2个月后复诊，孩子已经不再抗拒陌生环境，触觉敏感性降低，开始能理解和执行2步指令，但语言进步仍然有限。继续前面的家庭干预方案，对语言相关的技巧学习给予再次指导。最近一次复诊大家的成就感无以言表，看看测试结果就明白了。一年多的家庭干预配合幼儿园融合教育，贵在对医生的信任和家长的坚持和付出，目前孩子的各项能力得到了长足发展，除了语言能力稍弱外，已经能胜任正常幼儿园融合教育。给家长的建议仍然要持之以恒，继续做孩子的教师、陪伴者和语言康复者，定期复诊监测直到升入小学！临床工作中成功恢复的案例还有很多，当然，每个孩子病情和严重程度不同，我们不能保证每个孩子都获得理想的结局，但科学诊断和早期科学干预总归是给孩子最好的帮助。更多相关知识可以关注我公众号里的科普文章，欢迎有问题及时咨询或就诊。

近来朋友转介了一位特殊学校的小朋友就诊，家长描述孩子从小发育迟缓，1岁半会走，2岁会说，如今8岁了，只能说4-5个字的简单句，社交、学习和自理能力差，一直在社会机构和特殊学校训练，进步有限。一个月前感冒一次后出现走不稳、经常摔跤，进食吞咽不如以前，喜欢躺着、睡觉偏多。曾经查过头颅磁共振怀疑髓鞘化发育不良。想收住院再全面检查一下限于家长原因暂时拒绝，只好门诊检查，血常规生化全套乳酸和羟丁酸测定结果正常，视频脑电图少量癫痫样放电，没有发现跟肌阵挛、失张力和痉挛发作等导致跌倒发作的放电模式，磁共振片子改变似乎也没有疾病指向性。到底是啥病？幸亏初诊时凭医生的第六感（潜意识里的经验和知识点）在生化检查里面增增选了同型半胱氨酸测定，好家伙！报告单里面的数值高达208umol/L(正常范围0-15)，当机立断做了血尿代谢筛查，正如所想，各项指标改变均支持“甲基丙二酸血症并高同型半胱氨酸血症”的诊断。接下来的诊疗方案一下变得明朗，基因诊断、启动治疗方案、监测代谢指标改变和症状改善情况、遗传咨询，一系列的系统化管理希望孩子能好起来。病因和机制甲基丙二酸血症是先天性代谢病中最常见类型，部分患儿合并高同型半胱氨酸血症。病因涉及多种基因突变，包括：MMACHC,MMADHC,LMBRD1,ABCD4或HCFC1，分别引起cblC,cblD,cblF,cblJ,和cblX型临床表型。这些基因皆参与维生素B12的代谢。当这些基因发生突变时，会影响体内制造维生素B12的过程，导致腺苷钴胺素（AdoCbl）或甲基钴胺素（MeCbl）缺乏。若没有腺苷钴胺素（AdoCbl），则蛋白质和脂质无法正确地被分解，这种缺陷会导致有毒化合物质在身体内的器官和组织中累积，最后导致甲基丙二酸血症。若没有甲基钴胺素（MeCbl），高半胱胺酸无法转变成甲硫胺酸，最后高半胱胺酸就会在体内累积，而甲硫胺酸会耗尽。有些过量的高半胱胺酸会在尿液中排出，就变成高胱胺酸尿症（Homocystinuria）。其它和维生素B12的制造有关的基因若发生突变，同样也会引起相关症状。若这些突变只影响腺苷钴胺素（AdoCbl）的产生，会造成甲基丙二酸血症；而只影响甲基钴胺素（MeCbl）的产生，则导致高同型半胱氨酸血症。研究已发现MMACHC基因突变会阻碍腺苷钴胺素（AdoCbl）及甲基钴胺素（MeCbl）的产生，使这两种辅酶都缺乏，进而无法正常发挥作用，造成甲基丙二酸血症并高胱胺酸血症cblC型，会导致发育迟缓、眼睛缺陷、神经系统问题、血液中异常等临床症状。甲基丙二酸血症并高胱胺酸血症通常为常染色体隐性遗传模式，通常父母均为无症状携带者，各自有一个突变基因，每次怀孕有25%机率子代成为隐性遗传疾病的患者。可以通过产前诊断确保再生育子代为正常儿童。需要注意的是，HCFC1基因位于X染色体上，发生突变时会形成性染色体隐性遗传模式。因此，所有此病患儿基因诊断很重要，相关产前诊断问题务必咨询遗传专科。临床表现涉及多系统受累和年龄相关性症状。婴儿期：喂食困难，皮肤苍白，肌张力低下、癫痫发作、小头、发育迟缓、智能障碍等神经系统表现。少见的症状为渐进式视网膜病变及巨母红血球性贫血，眼球转动异常。若症状恶化无进行治疗，病情可能危及生命。青春期或成年后：会出现为精神行为、认知及个性异常，较少社交、出现幻觉或精神错乱等。可能会失去以前的精神和动作能力，导致于学校或工作表现下降、运动困难、记忆衰退、言语困难、智能下降或极度缺乏精神而昏睡。治疗方法此病需要长期治疗：注射维生素B12（羟钴胺），口服甜菜碱、叶酸或亚叶酸、左卡尼汀。同时应该重视神经功能发育监测，及早康复医学科协助提升功能水平。