青岛市妇女儿童医院神经康复科科普号

调查性研究发现：语言发育迟缓的孩子启动干预治疗后，很多家长都希望由语言病理学专家（speech language pathologist，SLP）或言语治疗师（speech therapist，ST）直接给孩子实施治疗；虽然父母愿意参与治疗，但往往对自己缺乏自信、过于焦虑，不确定自己是否有能力在家里进行语言干预。我在门诊工作中遭遇的现象也的确如此，很多因为语言迟缓就诊的婴幼儿，在给予诊断、评估和家庭训练指导、苦口婆心交代家庭干预注意事项和复诊重要性之后，家长们仍然彷徨无助，出了医院门就到处找网课，或奔波于各种机构中去排队做感统训练或一对一语训之类，而将就诊时交代的家庭计划抛之脑后，不训练、不复诊，有错失良机之遗憾。今天咱们抽空普及一下，语言迟缓的婴幼儿父母和家人在语言干预中究竟该扮演什么样的角色。诚然，当医生让你进行家庭干预的时候，感到不安是完全正常的！你可能会说“我不是语言延迟方面的专家——我怎么可能像治疗师那样做治疗并确保有效呢？！”而事实上，你虽然没有正规学习过“语言发育学”，但你具备其他领域的知识和能力，这也是治疗师所缺乏的。比如：你是孩子的第一个也是最好的老师；日常生活中你是陪伴孩子最多的人；只有你有机会能够花更多的时间和孩子交流和互动，而SLP/ST则无法做到；你最了解孩子，知道他/她的“特点”是什么。对于大多数孩子来说，从训练时间上看，每日1次的SLP/ST并不足以发展语言技能。如果每星期只练习一小时，就很难学到任何新技能。但是如果你找到可以在家里做的目标和活动，这将对孩子的语言学习产生巨大的影响。最终，你可以天天提供语言干预，每天很多次，从事日常生活活动、洗澡、吃饭、开车兜风等，都可以成为练习交流的机会。父母如何参与语言干预呢？通过与医生和治疗师合作，让他们成为你的教练和顾问，帮助你提升水平、成为提供治疗的主要人员，这就是国际推荐的SLP指导下父母实施的干预（Parent-implemented naturalistic language interventions），是促进语言发展的有效性康复治疗方法。 具体内容如下：1．与医生和治疗师一起为孩子设定目标；2．描述日常活动和常规；3．学习你可以在家里用来培养孩子沟通技巧的策略；4．报告你在孩子身上看到的变化和进步；5．与SLP一起确定下一步干预目标和方案。针对这种方法你可能会质疑，“这是真正有效的吗?如果治疗师直接为孩子提供这种疗法，不是会学到更多吗？”除了前面提到你具有治疗师所缺乏的优势外，两项最新研究得出的结论是：父母可以学会在日常生活中使用策略来帮助孩子；当父母使用这些策略时，孩子的语言技能会得到改善；在家中，父母可以和言语治疗师一样进行有效的语言干预；一些研究甚至显示了父母实施干预对孩子语言技能的影响更大！所以，如果你对在孩子的治疗中占据一个前排座位感到不安，或者不确定你能不能帮助孩子，那就放心吧。上述研究已然表明，在为语言迟缓的孩子提供干预时，父母可以像SLP/ST一样有效（甚至更有效）。你和孩子每天的互动为语言学习提供了无数的机会。在这个过程中你不会孤单，SLP/ST会在那里指导你并提供建议，这样你就能确保孩子能达到其潜能！希望今天的短文能警醒执念的家长，有任何诊断和治疗指导需求，欢迎咨询和就诊。

家长的困惑在日常生活当中，很多宝妈宝爸经常会问：“我宝儿都五六个月了，怎么还不会翻身？在家里也给孩子训练翻身，但孩子就是不愿意，一个劲儿的哭闹反抗，全家人都折腾得够呛！”。另外，有的宝宝明明会翻身，但就是不喜欢翻身，躺着一动不动；有的宝宝只喜欢翻身到一侧，却拒绝翻身到另一侧。 翻身训练方法针对家长们困惑的问题，我们设计了几个训练翻身的方法，增加翻身的趣味性和主动性，让孩子们喜欢翻身，学会翻身这一技巧性运动。 1、家长让宝宝仰卧在垫子或床上，放置一个色彩鲜艳或有响声的玩具在宝宝一侧，吸引并鼓励宝宝用一侧手去抓对侧的玩具，然后家长去抓住宝宝的脚踝，让一侧脚越过对侧脚，引导宝宝翻身到侧卧，最后再把玩具放在宝宝前方，辅助并引导宝宝翻身至俯卧位。 2、宝宝仰卧于楔形垫的斜面上，左右肩处于不同的高度；在宝宝的下方，用玩具引导和斜面辅助促进躯干的旋转，家长一手扶住肩部一手扶住髋部，在斜坡上完成仰卧位至俯卧位的翻身动作，家长双手控制好孩子翻身的速度，避免速度太快。也可以在楔形垫上从俯卧翻身至仰卧。 3、让宝宝仰卧在巴士球上，家长在宝宝一侧，将宝宝对侧胳膊上举过头顶，家长一手放在同侧肩部，另一手放在同侧髋部，控制巴士球向对侧轻轻滚动，并在宝宝对侧放置玩具，辅助及引导宝宝翻身到侧卧，再将宝宝上方的胳膊向外向下轻轻牵拉，进一步翻身到俯卧位。也可以在巴士球上从俯卧翻身至仰卧。 4、让宝宝仰卧在一个有五颜六色图案的大圆筒里，家长扶住圆筒并和宝宝互动，轻轻往一侧滚动圆筒，辅助孩子翻身到俯卧位，也可以从俯卧位翻身至仰卧位，反复翻身或是连续翻身都可以进行，还可以训练宝宝的前庭感觉。 5、将宝宝仰卧放置于小被单里，小被单尽量厚实一些，宝爸和宝妈将被单抬离地面，两人配合着一侧高一侧低的交替提起被单，促进宝宝体干回旋，完成左右来回翻身。速度不宜过快，避免宝宝受惊。同时家长可以唱着儿歌或讲着故事来吸引宝宝，一家三口在做一个快乐的游戏。 翻身注意事项1.冬天的时候，在保证室温的前提下，家长不要给宝宝穿太多、太厚、太紧的衣服，阻碍孩子翻身及自由活动。 2.体重肥胖的宝宝翻身会困难一些，家长不用太着急，随着宝宝翻身训练的增加和身体的发育，慢慢就会翻身了。 3.宝宝只向一侧翻身，不一定是发育的问题，可能与宝宝的喜好和习惯以及家长的带养有关系。 4.宝宝翻身时应注意安全:一定不要喂完奶立即训练翻身，避免宝宝呕吐；一定不要放坚硬物品在床面训练翻身，避免宝宝受伤。另外，床上要装好护栏，看护好宝宝，防止出现意外。 5.训练时应该多鼓励和引导宝宝主动翻身，减少被动翻身；利用各种玩具和游戏来吸引，让宝宝愉快高兴地翻身，避免宝宝哭闹反抗。 6.刚开始训练宝宝翻身时，一个动作五分钟就可以，一次训练时间不要持续太久，避免宝宝过度疲劳，应循序渐进；一天可以多次训练，应持之以恒。 翻身是宝宝早期需要学会的运动技能。如果宝宝在相应月龄不会翻身、翻身不好、只翻一侧或不喜欢翻身，可能有运动发育的原因，也有引导不够或活动受限的问题。宝爸宝妈们一定要引起重视，尽早进行翻身训练。通过上面的训练方法，可以让宝宝很好的体验翻身的感觉和练习翻身的动作。

全面发育迟缓/智力障碍是一大类具有高度临床和遗传异质性的神经发育障碍性疾病，尽管有些1岁前发育迟缓的婴儿年长后可以恢复正常，但更多的婴儿期发育迟缓却是后期各种神经发育障碍性疾病的早期表现，如果得不到及时妥善处理，会转为不同程度地智力障碍、孤独症谱系障碍、学习困难、注意力缺陷多动障碍或感统失调等，甚至有些患儿逐渐出现多重残疾或共患病，这些共患障碍又互为因果互相干扰，进一步加重不良预后。国内外研究证实，尽管社会经济发展医疗保健水平提高，但智力障碍或全面发育迟缓仍然是全球儿童主要致残原因之一，其病因复杂，涉及遗传和环境等多种因素，临床表现复杂多样，异质性强。需要早识别、早诊断、早干预和系统管理才能最大程度的改善整体预后。本文就该病国内外的最新研究进展和应对方法进行全面介绍，内容包括智力障碍/全面性发育迟缓的最新定义、病因和发病机制、流行病学和预后、临床表现和共患病、治疗管理原则等，特别是DSM-V版不同程度智力障碍的分级表现和所需支持程度，可以给家长更多的指导意义。一、基本概念1.全面发育迟缓Global Developmental Delay，GDD）该术语通常应用于5岁以下儿童，是指神经功能发育的各个领域中，有至少2个能区（大运动或精细运动、语言、认知、社交和社会适应能力等）未能达到预期（适于年龄）的发育标志，通常伴有社会适应行为不良。由于婴幼儿智力测试和适应行为测试准确性、可靠性和可重复性较低，加之大脑成熟性改变、早期干预相关性大脑可塑性改变和疾病本身特点等，GDD儿童随着成长会出现各种不同的结局和转归，有些儿童发育可能逐渐趋于正常，有些儿童则逐渐表现出特定表现并符合某种神经发育障碍性疾病的诊断标准，如：不同程度智力障碍、社交沟通障碍、孤独症谱系障碍、其他特定性学习障碍等。因此，需要对GDD儿童定期再评估和再诊断。2.智力障碍 （Intellectual disability,ID） 即：智力发育障碍或精神发育迟滞（Mental retardation,MR），是对发育期 （<18 y） 出现的智力低于平均水平、伴有适应功能受损的一种描述性术语，通常应用于≥5岁的儿童。美国精神病学协会（the American Psychiatric Association）的《精神障碍的诊断和统计手册》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,DSM-5）将ID定义为一般智力缺陷，如：推理、解决问题、计划、抽象思维、判断、学校学习和从经验中学习等能力的缺陷，这些缺陷引起适应能力障碍，使个人在日常生活的一个或多个方面，包括沟通、社会参与、学业或职业功能以及家庭或社区环境中的个人独立性等，未能达到个人独立和社会责任的标准。二、病因和病理生理学MR/ID 分为综合征性和非综合征性，前者常伴特殊面容或器官畸形，后者不伴特殊面容或器官畸形。MR/ID是许多中枢神经系统疾病的最终结果，功能障碍主要与皮质结构有关，包括海马和内侧颞叶皮层。大多数MR/ID并没有明显的脑结构异常。10%-15%的病例存在CNS畸形，包括神经管缺陷、水脑、小头畸形、神经元迁移障碍（巨脑回、多小脑回、灰质异位）、胼胝体发育不全。5%可能存在多种先天性异常综合征（表现为神经系统之外的畸形）；3%-7%的病例见于各种先天代谢病。1．遗传性因素：随着分子遗传学进展，对特定ID综合征的认识正在扩大。人类孟德尔遗传在线（the Online Mendelian Inheritance in Man OMIM）数据库中列出了 800 多个综合征均与ID相关联，反映了该领域的临床诊断进展。不明原因智力障碍中遗传性因素约占50%，特别是中重度智力障碍。遗传性因素包括染色体数目和结构异常、单基因病、线粒体病、多基因和（或）表观遗传异常等。遗传病因学检测阳性率：常规染色体核型分析为5%~10%；染色体微阵列芯片分析（CMA）为10%~19%；全外显子/基因组检测10%左右。尽管检测技术不断进展，仍有半数患儿找不到明确病因疾病、核黄疸、听力障碍、肿瘤以及社会文化经济心理因素等。2． 非遗传性因素非遗传性因素对轻度智力障碍或全面发育迟缓影响很大。产前常见的因素包括先天性感染、接触致畸物或环境毒物（如药物、酒精、铅、汞、辐射、化学致畸物）；产时因素包括早产、低出生体重、产伤、窒息、缺氧、颅内出血等；产后因素有中枢神经系统感染、低血糖、脑外伤、惊厥后脑损伤、佝偻病、甲状腺功能低下、碘缺乏、营养不良、脑血管病等。三、流行病学1. 患病率 MR/ID的患病率为普通人口的1%～3%，具体患病率取决于所采用的诊断标准、评定方法和采样时的年龄。大多数MR/ID为轻度、且患病率差异更大，重度MR/ID的患病率约为6‰。MR/ID与性别有关，男孩患病多于女孩（严重MR/ID中男女比例为1.2：1，而轻度MR/ID中男女比例2.2：1）。2. 死亡和致残 轻度MR/ID预期寿命同普通人群，重～极重度MR/ID预期寿命会有下降，与基础病因或伴发疾病（如：癫痫）有关。神经功能障碍导致的长期不活动、严重的口腔运动不协调、吞咽困难以及吸入性肺炎等比 MR/ID 本身导致过早死亡的风险更大，如果同时伴有其他器官系统异常，则预期寿命会进一步缩短。呼吸系统疾病特别是呼吸道感染是严重MR/ID最常见的死亡原因。四、临床表现MR/ID 的症状和体征通常包括各种技能的发育迟缓，如认知技能、语言和适应技能等。发育延迟因MR/ID水平和病因而异。例如，在轻度非综合征性MR/ID中，延迟可能直到学龄前才明显，而重度或极重度MR/ID往往与某些先天性综合征或极端早产有关，从出生起就出现各种里程碑的严重延迟。1. 语言发育迟缓 是MR/ID 的最初迹象之一，包括表达性语言（语音）和接受语言（理解）。预警指征包括12个月时不会说妈妈/爸爸/咿呀作语，2岁时还不会说2个词的短语，对言语指令反应迟钝或充耳不闻。2. 精细运动/适应性能力延迟自主进食、如厕、穿衣等日常生活能力发展延迟，因口腔运动不协调导致进食时间长、狼藉、手指喂食、严重流口水等。3. 认知发育落后 MR/ID儿童在记忆、解决问题和逻辑推理方面存在困难，早期可以表现为学龄前接受知识和学习新技巧困难、遵循指令（特别是多部指令）困难。4. 社会能力延迟 MR/ID儿童游戏（玩耍）的能力水平延迟，通常对适合年龄的玩具缺乏兴趣，不会玩想象性（假装性）游戏，不会跟同龄儿玩互动的游戏。5. 粗大运动落后 MR/ID患儿粗大运动发育水平与智力损伤程度有关，轻度患儿运动里程碑正常或仅轻度延迟或笨拙，中～重度患儿早期运动发育明显落后，后期运动笨拙、平衡协调不良。6. 行为障碍 婴幼儿期常出现脾气大、多动、睡眠紊乱和肠绞痛等早期症状；常见攻击、自残、违抗、注意力不集中、多动症、睡眠障碍和刻板行为。7. 神经系统和躯体异常 小头、大头、宫内或产后发育迟缓、早产和先天性异常等。8. 常有异常家族史，特别MR/ID、发育迟缓、近亲婚配、精神病、先天性畸形、流产、死产和家庭成员儿童早期死亡等家族史，当然，更多的患儿没有家族史。五、共患病MR/ID患者共患其他神经精神类疾病的频率高于普通人群，但常被漏诊或忽视。常见共患病包括：（1）注意力缺陷/多动障碍（Attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）：见于8%～15%的MR儿童和17%～52%的MR成人；（2）需要治疗的自残行为见于3%～15%，特别是严重MR/ID；（3）抑郁症、双相情感障碍、焦虑症和其他情绪障碍，是成人MR/ID的最主要精神共患病。强迫-冲动障碍（Obsessive-compulsive disorder）、品行障碍、抽动障碍和其他刻板行为也常见，精神分裂症共患率3%（一般人群为0.8%）；（4）情绪或行为障碍：见于30%的MR/ID儿童（而普通人群仅为6%），合并癫痫时风险更高；（5）视觉和听觉缺陷：见于50% 的MR/ID患者，尤其是屈光不正；（6）孤独症谱系障碍（ASD）：MR/ID 和孤独症谱系障碍的诊断经常重叠，大约50%～75%的ASD患者伴有MR/ID，有些早期诊断MR/ID的患儿后期转向ASD；（7）多达20%的MR/ID 的患者伴有脑瘫；（8）多达20%的MR/ID患者有癫痫发作；（9）胃肠道并发症：包括进食功能障碍、过量流口水、反流食道炎和便秘；（10）泌尿生殖系统并发症包括尿失禁和月经卫生不良；（11）严重的社会致残影响MR/ID 的个人及其家庭，包括工资损失、对社会服务的依赖、长期关系受损和情感痛苦；（12）MR/ID共患精神障碍的个体有自杀风险。六、诊断标准与严重程度分级1. 诊断标准 根据 DSM-5，诊断智力残疾必须满足以下三条标准：A．智力功能缺陷，如：推理、解决问题、计划、抽象思维、判断、学业学习和基于经验的学习等，经临床评估和个别化标准智力测试得到确认。B．适应功能缺陷，由于智力功能缺陷导致个体的适应功能未能达到保持个人独立性和完成社会责任所需的发育水平和社会文化标准，并需要持续支持。在没有持续支持的情况下，适应缺陷导致患儿一个或多个日常生活活动的受限，如沟通、社会参与和独立生活，且在多个环境中（如家庭、学校、工作和社区）。C．智力和适应性缺陷起病于发育期。2. 严重程度分级 与传统的智商分数分级标准不同，最新方案是根据适应功能障碍程度将MR/ID的严重性分为轻度、中度、重度或极重度，并根据个体的适应功能确定其所需提供的支持水平。适应功能障碍涉及3个领域（概念领域、社交领域和实用领域）（conceptual, social, and practical）。智力障碍分级标准见表1.表1 智力障碍分级标准从表1中可以了解不同严重程度级别MR/ID的能力表现和需要支持的情况，但要做到准确诊断和分级则有赖于功能评定，包括发育筛查、诊断性发育量表、智力测验和社会适应能力量表测评等。需要由具备一定专业基础并接受过专门培训的人员进行测试。切记短期内重复测评以免产生记忆影响更不能将评定内容当做训练内容和目标，从而影响测试结果的准确性和可信度。七、治疗性管理MR/ID 治疗的主流是制定个体化综合管理计划。需要多学科和服务领域人员的投入，包括专业医生、特殊教育工作者、语言治疗师、行为治疗师、职业治疗师和社区服务人员，为MR/ID 患儿和家庭提供社会支持和临时护理。1. 针对病因明确者可以提供相应地病因治疗，包括特殊饮食、补充营养素、酶替代、特定药物等治疗；针对共患病进行较早评估、诊断和管理，特别是共患癫痫者要及时规范抗癫痫治疗。2. 发育和教育服务 这是改善MR/ID 患儿预后的关键性支持治疗，其意义在于利用早期大脑可塑性和发育关键期原理，提供及早干预促进能力发展。其一，必须及早筛查并确诊发育迟缓的儿童；其二，积极启动0-3岁发育迟缓儿童早期发育促进性康复治疗，包括持续性指导和密集性康复服务，第三，针对3-5岁儿童幼儿则必须在康复指导的基础上进行强化的个别化教育、融合教育和社交参与等服务。3. 预防性护理 目前缺乏对MR/ID儿童和成人的常规预防性护理。需要适应性装置（例如，不能独走的患者）和额外时间（例如，双倍的时间）来容纳此类患者。此外，家庭成员或其他支持人员要乐于助人。由于MR/ID 患儿属于癫痫高风险人群，也容易合并其他器官系统疾病，需要家长慎重观察，发现问题及时寻求多学科转介会诊解决。4. 身体活动 肥胖影响MR/ID。目前很少有针对健康生活方式（营养/饮食、锻炼、自我护理、减压）的MR/ID患者计划，建议每年就这些问题向医生咨询，制定个体化身体活动、进食和营养计划，并适当调整抗精神病类药物，以减少肥胖和代谢问题的风险。参考文献：略。再次提醒！全面性发育迟缓是各种神经发育障碍性疾病早期共同表现，与智力障碍密切相关甚至就是早期智力障碍，想要改善预后最好的方法是早发现、早诊断、早康复、科学管理、持之以恒，管理过程中做好病因和综合征的正确识别、共患病的评定和治疗、进步情况监测和康复重点调整，只有基于病因/综合征的目标导向性的医教结合综合康复才能最大程度地改善预后。撰写此文的目的是普及科学知识、提升公众认知度、帮助有需求的家长朋友们，欢迎转发！正所谓“赠人玫瑰 手留余香”“有时是治愈、常常是帮助、总是去安慰”，医学是有边界的，但医者和家长的关爱是无边界的，希望我们一起努力，为孩子们尽心尽力！

先天性肌性斜颈是由于胸锁乳突肌挛缩、变形导致头向患侧倾斜。然而，引起胸锁乳突肌变形的的病因仍不明确，有多种学说：如子宫内拥挤学说，宫内或围产期筋膜间室综合征后遗症学说，胸锁乳突肌胚胎发育异常学说等，比较明确的是先天性肌性斜颈多有胎位不正或难产病史。

药物治疗是目前治疗癫痫的主要方法，也是新诊断癫痫患者的首选，约70%左右的癫痫患者可以控制发作。癫痫的治疗强调个体化，需根据癫痫发作类型选择合适的抗癫痫药物，且抗癫痫药物必须长期、不间断、定时、按量服用，直至发作完全控制2-5年后，结合脑电图的结果方可考虑减量停药，减药过程一般需要0.5-1年。另有20-30%的癫痫患者，虽经过正规药物治疗，癫痫发作控制差，属于难治性癫痫。这部分患者还可通过生酮饮食疗法、迷走神经刺激术及癫痫手术等进行治疗。

王小平苑爱云体位矫正，贯穿日常生活，鼓励和指导家长调整护理和摆位方式促进宝宝姿势矫正。下面以右侧斜颈宝宝为例，看看照顾者该如何护理宝宝、怎样陪宝宝玩吧！1.睡姿和抱姿 仰卧位时，可在患侧颈部与肩之间塞一小荞麦枕；患侧卧位时垫枕；健侧卧位时去枕。侧抱时宝宝患侧枕在照顾者胳膊上。2．宝宝趴在照顾者的双腿或者肚子上，照顾者向右侧摇晃摇晃，跟坐小船似的，宝宝的脖子就向左边正了！3.照顾者抱着宝宝在半空中做飞机的游戏，让宝宝往右侧转方向，宝宝的脖子就正了！4.3个月的时候照顾者可竖抱宝宝，将宝宝的身体向右侧倾斜，宝宝的头就向左侧调正了！ 5.4个月宝宝练习翻身，照顾者让宝宝从右侧往左侧翻身，宝宝的头就会努力旋转向右侧了！6.5个月宝宝开始学坐了，照顾者让宝宝右手往右侧支撑着坐，宝宝的脖子就向左侧竖直了。7.宝宝骑坐在照顾者的双腿上，妈妈扶着宝宝向右侧倾斜，宝宝的头就会努力向左侧倾斜！ 8．照顾者让宝宝右侧侧躺着玩玩具，宝宝的头向左侧抬起来啦！9．照顾者扶着宝宝的身体保护着宝宝，向右侧滚动着大球，宝宝的头也摆正了，就是这么神奇！随诊及预后斜颈治疗过程中，应每隔2-4周复查一次。通过坚持专业有效的康复治疗，一般4-6个月包块可消退或减小。

沟通和语言技巧障碍是ASD患儿的核心症状之一，也是大多数患儿的早期诊断线索和干预焦点。研究发现，将儿童向某人发送信息所主动使用的有意义、一致性单词定义为“第一个词”（“mama”或“dada”的单词除外，且不包括孩子模仿说的词），那么，2岁前获得第一个单词的孩子，他们的语言和认知能力比那些没有达到这一里程碑的孩子更强；2岁后越早获得第一个单词则进步也会越好；ASD患儿语言发展最大改变的年龄是6岁之前。从这些研究结论中不难看出，及早关注和培养ASD患儿的沟通和语言技能对未来预后是何其重要！临床工作中经常会发现，有些孤独症谱系障碍（ASD）患儿的家长只是关注孩子的语言治疗，大量时间放在一对一语言训练、口肌训练和口舌操之类上，但语言迟迟不发展，即使是出现了语言，往往非常刻板、缺乏社交性和语用学意义。之所以会这样，读了下文之后你或许会恍然大悟。一、互动才是促进ASD患儿的沟通和语言技巧发展的基石和最佳途径婴幼儿学习语言、发展沟通技巧是在日常生活和活动中进行的，参与互动的能力越强，就越有机会交流和学习语言。众所周知，婴幼儿在说出第一个词之前，要首先通过早期互动学会言语对话的基本规则—— 例如：出生后不久，婴儿就会用声音、动作、眼神和面部表情进行交流。开始婴儿并不知道这些声音和行动有什么意义，随着看护人不断地对他们做出言语或非言语性反应，婴儿逐渐认识到自己发送的非言语信息会对其他人产生影响，于是他们开始有意识地发送这些信息，并对他人的反应做出回应，如此，互动就建立起来了。正是在这些早期的来回互动中，孩子们未来的轮流沟通和言语基础才逐渐建立起来。二、良好互动的关键技巧有哪些呢？良好互动需要双方来启动、发展和维持，涉及以下关键技巧：（1）发起与他人的互动；（2）对他人发起的话语做出回应；（3）在适当的时候轮流；（4）给他人轮流的机会；（5）注意看着说话者；（6）再次轮流，继续主题对话；（7）发送明确的消息；（8）通过重复所沟通的内容或以不同方式的沟通，来消除误解；（9）紧跟说话者；（10）在适当的时候启动一个新话题。ASD患儿的早期干预中，无论是治疗师还是家庭成员均应遵循互动的关键要素，扮演好各自的角色，通过丰富多彩的互动活动帮助孩子学会互动中的这些关键技巧，促进对非言语和言语信息的理解和表达。三、如何鼓励良好互动关系呢？首先要确保互动是有趣的、要孩子感兴趣。要善于仔细观察孩子，了解他在看什么、玩什么、想告诉你什么、最喜欢哪些活动或日常活动？根据观察到的信息和孩子的喜好来设计有趣的游戏，引导孩子互动和参与其中。其次，当孩子与你交流时，你要充满热情地及时回应，包括夸张的表情、语调、手势和肢体语言等，并通过及时回应来验证和鼓励孩子的交流，当孩子再次回应时，继续保持这种往来互动，互动的时间越长，孩子就越有机会练习交流，并从大人的话语中学会使用语言。互动过程中应重点关注眼神和表情、手指向和其他非言语沟通技巧的使用，建立共同注意力、培养模仿能力。四、父母在帮助早期发展ASD儿童沟通和语言技巧中该如何做呢？建议1——如果你对孩子的语言能力感到担忧/或出现了语言落后，请寻求帮助。 坚决反对 “等等看”的处理方式！如果孩子的语言落后了，请尽快找具有语言病理学专业擅长的医生就诊，确定是否需要帮助。建议2——要注意跟踪观察孩子的沟通技巧。注意孩子在家庭环境中的语言发展和社交技能信息。如：孩子是否习惯于使用语言向某人发送信息（陈述事件、表达需求、说感受等）？孩子只是在玩某些没有沟通意义的声音游戏或模仿他听到的东西吗？孩子是否会用眼神、手势和身体动作进行交流？家长应将这些信息提供给语言病理学专业医生，以便帮助决定孩子是否需要干预。建议3——要认识到，沟通不仅仅是言语。言语能力不应该是干预的唯一焦点。必须首先促进和建立非言语性沟通技巧，这些技巧是言语出现之前的基础技能，特别是互动和参与技巧。五、结语语言落后是ASD的早期症状之一，但并非所有说话晚的孩子都是ASD，鉴于早期诊断早期干预对未来学习和认识预后的重要性，首先应该给语言落后的儿童做出相对合理的语言病理学诊断、找出关键问题，有的放矢的进行干预，才会事半功倍！欢迎有需求的家长朋友们选择青岛市妇女儿童医院神经康复科侯梅医生网站（www.houmei.haodf.com）咨询或就诊。

前期曾发文提醒大家应重视婴幼儿早期癫痫性脑病的早期诊断和及时诊治，让家长获益良多。本文带大家全面认识一下婴儿起病的一种难治性癫痫——婴儿痉挛。该病发作形式特殊甚至表现轻微，但对孩子的伤害极大，并且常常被家长忽视或漏诊，特别是在一些脑瘫、发育迟缓或早期孤独症谱系高风险婴儿等发育性残疾中。婴儿痉挛症又称为West综合征，是一种年龄依赖的严重癫痫综合征，国际抗癫痫联盟（ILAE）于2010年发布的《癫痫发作和癫痫的修正分类和术语》将West综合征指定为在婴儿期发病的电临床综合征。该综合征由婴儿期痉挛发作、高度失律的脑电图（EEG）模式和智力低下三联征组成。婴儿痉挛一词用于描述癫痫发作类型、癫痫综合征或两者。该病于1841年首次由W J West博士报道，他在给《柳叶刀》编辑的信中描述了他自己的孩子患有一种特殊的发作性"摆动"，"头部完全向前、向膝盖倾倒、继而立即放松恢复到直立.，发作时出现这种每隔几秒的交替重复和放松动作，每次连续10至20下或更多，持续2-3分钟，有时在一天内有2-3次或更多的发作”。当时这种发作没有被确诊，在历经百年之后有学者证实该种发作形式会伴有特定脑电图改变，从而被认为是一种特殊的癫痫病。20世纪60年代初，为了纪念W JWest博士，Gastaut, Poirier 和Pampiglione博士将其命名为West综合征。一、病因学婴儿痉挛症的确切发病机制未明，可能是皮层和脑干结构之间的异常相互作用所致；生命早期的局灶病变先影响大脑某部位，而高度失律可能代表由多个大脑位点引起的异常活动；婴儿期痉挛的频繁出现表明不成熟的中枢神经系统（CNS）在发病机制中可能很重要；大脑肾上腺轴也可能受累及，一种理论认为，不同激发因素在未成熟大脑中的影响会产生皮质激素释放激素（CRH）的异常、过度分泌，导致痉挛发作，对促肾上腺皮质激素（ACTH）和糖皮质激素的临床疗效反应可以通过抑制CRH生产来解释。传统上，根据其疑似病因，婴儿痉挛症可以分类为症状性、隐源性、特发性、遗传性。国际抗癫痫联盟委员会的最新病因分类包括遗传性、结构性、代谢性和未知病因。仍按传统分类如下：1、症状性 如果可识别的因素导致该综合征，则患者被诊断为症状性婴儿痉挛。几乎任何能产生脑损伤的疾病都与婴儿痉挛有关，可细分为产前疾病、围产期疾病、产后疾病和遗传病。（1）产前疾病：包括各种先天性脑畸形、染色体病和微缺失综合征、感染、缺氧、脑损伤等，如：脑积水、水脑、神经元迁移异常性疾病（脑裂畸形、灰质异位症）、斯特格-韦伯综合征（Sturge-Weber综合征）、伊藤色素失禁、结节性硬化症、21三体综合征（先天愚型）、缺氧缺血性脑病、先天性感染、创伤等。（2）围产期疾病：包括新生儿缺氧缺血性脑病、脑膜炎、脑炎、创伤、颅内出血等。（3）产后疾病：包括吡哆醇（维生素B6）依赖症、先天代谢病（如非酮症性高血糖、枫糖浆尿病、苯丙酮尿症、生物素酶缺乏症、溶酶体疾病）、线粒体脑病、脑膜炎、脑炎、创伤等。（4）遗传性疾病：包括染色体病、染色体微缺失综合征、单基因突变、多基因病等。在婴儿痉挛患者中，70%-75%为症状性癫痫。值得重视的是结节性硬化症，占婴儿痉挛产前病例的10%-30%。是一种常染色体显性遗传病，具有可变表现，包括心脏肿瘤、肾肿瘤、皮肤病变（如：叶状色素脱失斑、面部皮脂腺瘤）和癫痫发作。2、隐源性 是指有可疑原因但尚未被查到，癫痫被推定为症状性的。隐源病例的比例占8%-42%不等。范围宽泛与术语"隐源"的定义和患者诊断年龄的变化有关，因为在婴儿早期很难评估发育水平。3、特发性 是指发病前患儿的精神运动发育正常，不存在潜在的疾病或明确的推定原因，并且不存在神经体征或神经放射学异常，则可被视为特发性婴儿痉挛症。特发性病例的百分比为9%-14%。4、遗传性 人们对遗传缺陷在婴儿痉挛症病因中的作用有了更多的了解。除了导致结节性硬化症的TSC1和TSC2的基因突变外，许多早期发病的婴儿痉挛患者中还发现了特定的遗传缺陷，包括X染色体短臂上基因ARX的突变（与各种结构性大脑异常相关）、CDKL5基因突变。二、流行病学美国：婴儿痉挛占所有儿童癫痫的2%，10岁或以下儿童中婴儿痉挛率的估计患病率为千分之0.15-0.2。其他国家占所有癫痫患儿的1.4%（爱沙尼亚）、4.2%（丹麦欧登塞）、7.6%（芬兰坦佩雷）；估计为活产婴儿的千分之0.05至0.41。虽然男性比女性更容易受累，但性别差异没有统计学意义。90%的婴儿痉挛1岁内发病，高峰发病年龄为生后4-7个月。三、临床表现1、痉挛发作 痉挛开始于躯干和肢体肌肉的突然、快速、强直收缩，持续0.5-2秒后逐渐放松。痉挛的强度可能会有所不同，从轻微点头到身体的强大收缩。通常成串发生，每个动作间隔5-30秒。睡前或觉醒时发作为主。很少数可以在睡眠期间观察到。痉挛发作的形势分为：屈曲、伸展、或屈曲-伸展混合型。（1）屈曲痉挛 包括颈部、躯干和四肢的屈肌短暂收缩，导致短暂的抽搐。可类似于拥抱动作，且常伴哭声。抽搐-放松-抽搐重复出现，持续时间从不到 1分钟到 10-15 分钟或更长。（2）伸展痉挛 包括伸展肌肉的收缩，颈部和躯干突然伸展、四肢伸直和内收。伸展痉挛、非对称性或单侧痉挛通常与症状性病例相关。（3）混合痉挛包括颈部和手臂弯曲、腿伸展，或腿部弯曲、手臂伸展。是最常见的类型。在不同的病历系列中，3种痉挛类型的频率为42%-50%混合痉挛、34%-42%屈曲痉挛，19%-23%伸展痉挛。2、发育异常和其他 见于症状性或隐源性的患儿，如：发病前可出现喂养困难、哭闹、睡眠障碍、发育落后或能力倒退、肌张力或异常姿势等基础疾病的症状；17% 的婴儿痉挛患者可能有癫痫的家族史。随着痉挛发作，70%-95%的患者出现精神运动发育的停止或倒退。四、体格检查包括一般性体格检查和神经系统专科检查。发病初期多数婴儿痉挛症患者缺乏异常体征，后期则逐渐表现出不同程度发育迟缓/智力障碍（反映了潜在的脑损伤，非特异性表现）；少数皮肤或眼底异常（例如，面部皮脂腺瘤、皮肤牛奶咖啡斑或叶状灰白斑、面部葡萄酒色班、视网膜或黄斑异常等）往往提示特定的病因或综合征。神经系统异常定位体征往往见于合并基础疾病者，如脑瘫患儿存在肌张力、反射和姿势异常等；线粒体疾病发育瘦小、多毛等，染色体或染色体微缺失患儿的特殊面容或特征性改变等。五、辅助检查1、血液检查 在开始治疗之前，请考虑进行以下部分或全部实验室检查：完整的血液计数（CBC），电解质和葡萄糖、肝肾功、钙、镁、磷和尿检；代谢性检查包括葡萄糖、血清乳酸和丙酮酸、血氨、血清和尿液氨基酸、尿液有机酸和血清生物素酶等；如果怀疑感染，血液、尿液和脑脊液培养等。少数患儿酌情腰椎穿刺脑脊液检查以除外感染或代谢异常。2、影像学检查 大约70%-80%的患者在神经成像研究中有异常发现。应在开始ACTH或类固醇治疗之前进行。结构性脑异常，如脑积水、脑积水、血吸虫病和血库的成因，可通过CT扫描轻松识别。此外，在结节性硬化症或先天性感染患者中，可以观察到脑钙化。MRI 扫描在检测皮质不良、神经元迁移障碍或骨髓紊乱方面优于 CT 扫描。除非指示CT来评估急性过程，否则MRI是首选，因为更详细和缺乏辐射暴露。3、脑电图检查 建议获取长时间的视频-EEG记录清醒和睡眠 EEG以帮助诊断和鉴别诊断。高度失律是典型的间期脑电图模式，由混乱、高到极高电压、多形态θ和δ节律之上叠加多灶性棘波放电组成。这种模式可有多种变异，包括局灶性或不对称性高度失律。发作期脑电图表现为11种不同模式类型，最常见的模式是高压、额叶占优势的广泛性慢波瞬态之后电压衰减，也称为电极发作，见于71%的痉挛发作。癫痫发作类型与脑电图模式之间不存在密切关联。六、治疗和管理婴儿痉挛症患者的治疗目标是生活质量最佳（无癫痫发作）、治疗不良反应最少、药物数量最少。诸如ACTH、口服皮质类固醇、维生素B6和常规抗癫痫药物（AEDs）等药物都用于婴儿痉挛。不幸的是，没有一种医疗能给所有婴儿痉挛症婴儿都带来令人满意的缓解，最佳治疗方案是一个争论不休和不断发展的话题。但随着精准诊断和精准治疗技术和经验推广，超过一半的婴儿痉挛症患儿早期可以完全控制发作，尽管复发者不在少数。早诊断、早治疗对于患者的整体预后至关重要。促肾上腺皮质激素 （ACTH）、皮质类固醇、吡哆醇和喜保宁（VGB）是婴儿痉挛症的一线治疗。ACTH没有独特的治疗方案，但大多数证据表明，低剂量短期治疗与高剂量一样有效，一般为2周，随后是剂量逐渐减少。VGB推荐剂量为50至150毫克/千克/天，但在治疗期超过6个月时最常观察到的副作用是视网膜毒性（发生在21%-34%的婴儿中）。口服泼尼松prednisolone被认为是有效和耐受性良好的治疗方案。二线治疗包括：苯二氮卓类、丙戊酸、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦。七、康复管理改善婴儿痉挛症预后的另一项重要举措是早期发育监测和早期康复介入。由于婴儿痉挛是年龄依赖性癫痫性脑病，全面性发育迟缓/智力障碍、孤独症谱系障碍、注意力缺陷多动障碍等的发生率高达90%，因此，应充分考虑早期神经可塑性特点，所有婴儿痉挛症的患儿均应该尽早评估发育，根据评估结果做出功能诊断、制定康复目标和计划，在有效规范化抗癫痫治疗的同时尽早康复，活动期以指导下的家庭康复为主，稳定期可以采取机构康复配合家庭康复，治疗过程中宜采用功能性促进训练，遵循任务/活动导向性、目标导向性、患儿和家庭为中心的康复治疗和纵向连续性神经康复管理方案。合并基础神经发育障碍的患儿，应及时诊断并有效控制癫痫，在此基础上才能确保康复治疗是有效的，应选择合理的、非侵袭性、无刺激性的康复项目，避免强烈情绪和精神紧张刺激性治疗，避免癫痫复发。八、预后1、婴儿痉挛症患者的长期总体预后较差，与病情控制和病因直接相关。特发性比症状性预后好，及早控制发作高度失律消失者预后较好。认知发育正常或边缘状态者见于14%的症状性和28-50%的特发性婴儿痉挛症患者；70%的患者最终智力严重障碍，并通常伴有精神问题，如自闭症特征或多动症。2、痉挛很少持续到成年，随着年龄增长多数转变为其他癫痫发作类型，18%-50%的患者将发展Lennox-Gastaut综合征或某种其他形式的症状性全面性癫痫综合征。3、个别群体似乎预后较好。一项对17名21-三体综合征伴婴儿痉挛症的儿童进行的回顾性研究发现，16名幸存者中13人无发作超过1年，10人安全撤药；另一项对15名1型神经纤维瘤病伴婴儿痉挛患儿的研究，也报告了相对良性的癫痫无发作和认知结果。4、有利的预后因素还包括：隐源性或特发性病因；发病年龄在4个月以后的；无非典型痉挛和部分性发作；不存在非对称性脑电图异常；从发病到治疗时间短；对治疗显示出早期且持续的有效反应。5、症状性婴儿比隐源性和特发性者患自闭症谱系障碍的风险更高。6、婴儿痉挛的死亡率在5%-31%之间。大多数死亡 （61%）发生在10岁或之前，而只有10%发生在20岁以后。最后，给大家一点儿信心！如果诊断及时方案正确合理，超过50%的婴儿痉挛可以完全实现无发作，加之发育监测和干预，正常认知预后的比例数明显提高！成功治疗婴儿痉挛，一半靠医生一半靠家长，医生的专业水平可以帮助早诊断早治疗少走弯路，家长对疾病的认知度、对医者的信任持之以恒的坚守可以帮助成功管理改善预后！有感于疫情肆虐的2020年春节期间收治的3位婴儿痉挛的初诊患儿，精心治疗后2例患儿已经达到无发作并顺利出院，最后一位发作减少至少75%，仍在方案调整中，窃喜于自以为了不起的专业水平，发布此文广而告之，欢迎选择青岛市妇女儿童医院神经康复科侯梅专家团队就诊！有时是治愈 常常是帮助 总是去安慰！虽然在癫痫预后中只是缓解而没有治愈，但能够把握时机规范管理挽救一部分孩子也是值得尝试和努力的。

本文摘自：标准方案指南 中华儿科杂志, 2016年第12期 初为人母为人父的宝妈宝爸们常常为宝宝吃饭问题发愁，此文给出了科学育儿喂养方法和行为管理方面的建议，摘录给大家，特别是我患友群内的朋友们！<6月龄(一)喂养建议1．纯母乳喂养：产后尽早开奶，母乳是婴儿出生后最佳的食物来源。纯母乳喂养指除了必需的药物、维生素和矿物质补充剂外，母乳是婴儿唯一的食物来源，不进食任何其他的液体和固体食物，包括水。母乳含有88%的水，正确、充分的母乳喂养可以充分保证6月龄以内婴儿对水的需求，甚至在炎热的天气下只要母乳喂哺充分也无需额外补充水。2．配方奶喂养：当母亲由于各种原因无法给婴儿喂母乳时，可以采用配方奶按需喂养，逐渐增加，当摄入配方奶约20 g/(kg·d)或150 ml/(kg·d)时，可满足其能量需要。同时需注意同一婴儿摄入奶量每天可波动，不同个体也有一定差异。3．乳母营养：乳母应坚持平衡膳食，每天能量摄入应比平时增加，增加的量存在较大个体差异，一般每天增加2 092 kJ(相当于500 kcal，1 kcal＝4.184 0 kJ)的能量(相当于增加一餐)可以保证其产生足够乳汁喂哺婴儿。母乳喂养期间母亲应继续孕期的维生素和矿物质补充。母乳量及其中的蛋白质、脂肪和乳糖浓度受母亲膳食影响不大，但微量营养素及脂肪酸水平等则明显受母亲膳食影响。膳食均衡的健康母亲每周食用1～2次深海鱼可以基本保证乳汁中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)水平，不需要服用额外补充剂[4]。如果母亲有营养不良或为素食者，除补充多种维生素外，还需要额外补充DHA。为避免汞摄入过多，孕妇应避免摄入食肉的大型鱼类。素食的母亲还应补充维生素B12。婴儿可以通过乳汁感受到不同种食物的味道，因此母亲进食不同种类的食物有利于婴儿以后接受不同种类的固体食物。4．维生素与矿物质补充：(1)维生素D与钙：无论采用何种喂养方式，新生儿出院后建议开始补充维生素D，足月儿推荐的剂量为每天400 IU(10 μg)，无需补充钙剂[5]。(2)维生素K：出生后6 h以内，建议肌肉注射1.0 mg维生素K，以防止维生素K缺乏性出血症[4]。(二)进食行为建议1．母乳喂养技巧：产后应尽早开始母乳喂养(<1 h)，新生儿的第一口食物应该是母乳[6,7]。帮助母亲建立正确的哺乳姿势，每次哺乳前都应用肥皂清洁双手。喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论采用何种姿势，要让婴儿的头和身体呈一条直线，婴儿身体贴近母亲，头和颈部得到支撑，尽量贴近乳房，鼻子面向乳头。哺乳前，母亲可用干净手指帮助婴儿口张大含住乳头和乳晕，上嘴唇盖住的乳晕要少于下嘴唇，下唇应朝外突出、下颌接触乳房为正确的"乳房喂养" ，仅含住母亲的乳头，即上嘴唇盖住的乳晕大于或等于下嘴唇，下嘴唇向前或向口内缩，下颌远离乳房，为含吸不良，为"乳头喂养"。"乳头喂养"的情况可造成乳头咬破、乳汁吸入不足，因含大量乳汁的乳腺导管在乳晕下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂养习惯前，应避免让婴儿接触到奶瓶、安抚奶嘴及其他辅助喂哺装置。2．哺乳次数：鼓励按需哺乳，对早期建立和维持良好的母乳喂养习惯尤为重要。按需哺乳即在婴儿正确含吸乳房情况下，不限制母乳喂养的频率和持续时间。1～2月龄的婴儿日间<2 h哺乳一次，这一时期如睡眠时间>4 h，建议将婴儿唤醒喂哺，避免奶量摄入不足[8]。夜间哺乳间隔时间可延长，约3 h，或4～5 h。24 h母乳喂哺次数为8～10次。新生婴儿因尚不适应宫外生活，可有含乳头时间较长(喂哺>30 min/次)，或喂哺频率过多情况(1.0～1.5 h喂哺一次)，均属按需哺乳。一般2月龄后可逐渐规律哺乳，如生长不足需排除吸吮不当或疾病。3．奶瓶喂养姿势：奶瓶喂养婴儿时，应用上臂很好地支撑婴儿使其感觉舒适、安全，头和身体呈一直线，喂哺时应握住奶瓶并与婴儿有很好的眼神交流。避免在没有支撑情况下，让婴儿自己含着奶瓶喝奶，易发生呛咳、耳部感染，且在婴儿萌牙后易出现龋齿。4．奶瓶清洁、配方奶冲配及存放：每次使用后需彻底清洗并消毒奶瓶、奶嘴，可用专用消毒设备或者沸水中煮沸5 min消毒。冲配奶粉前需清洁相关区域并彻底用肥皂洗净双手。保证冲配奶的饮用水卫生，应用煮沸后冷却的水。严格按照说明冲配配方奶，冲配时先加水再加奶粉，用罐内配套的量勺称量奶粉，避免过稀或过浓造成婴儿营养不良或肾脏损伤。喂哺前先滴几滴在手腕内侧，确保奶液温度适宜。剩余液体奶液可存放入冰箱，下次食用时需温热后与新冲配的奶液混合食用。室温条件下放置超过1 h，或已经温热过一次的配方奶都应弃用。5．识别婴儿饥饿及饱腹信号：及时应答是早期建立良好进食习惯的关键。新生儿饥饿时可以出现觅食反射、吸吮动作或双手舞动；婴儿会出现把手放入嘴里吸吮、鬼脸、烦躁，大声哭吵是饥饿的最后信号。抚养人应该注意观察婴儿饥饿的早期信号，避免其哭闹后再喂哺，这会增加喂哺的困难，尤其是母乳喂养的婴儿，哭吵会影响含吸母亲乳头。婴儿停止吸吮、张嘴、头转开等往往代表饱腹感，不要再强迫进食。(三)常见问题与处理1．溢奶：喂奶间歇或喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起，轻拍背部，可帮助排出吞入的空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位，可预防睡眠时溢奶而致窒息。必要时可减少摄入奶量20～30 ml。若经指导后婴儿溢奶症状无改善或体重增长不良，应及时转诊做进一步诊断，排除器质性疾病。2．安抚奶嘴：1月龄以内的新生儿不建议使用安抚奶嘴，因可能会影响母乳喂养习惯的建立并导致过早断母乳。若之后使用安抚奶嘴，需避免奶嘴使用和入睡行为之间建立不良条件反射，夜间醒来后依赖奶嘴重新入睡，会影响婴儿良好睡眠习惯的养成，导致频繁夜醒。不建议在安抚奶嘴上涂抹糖浆或蜂蜜等以安抚婴儿。3．边吃边睡：初生的婴儿睡眠时间占比高，且昼夜节律尚未很好建立，因此大多会有边吃边睡的习惯。但是大多数婴儿3月龄始已经建立较为固定的昼夜规律，无论是母乳喂养还是配方奶喂养都应避免边睡边吃，喂奶的过程应是亲子互动的机会。可以适当提前喂奶时间，在婴儿相对较为清醒状态下喂奶，待吃奶结束婴儿出现思睡信号(揉眼睛、打哈欠等)但尚未睡着情况下，将其放在床上培养其独立入睡习惯。另外，边睡边吸奶还易发生窒息，也不利于婴儿口腔保健。4．母亲用药或烟酒摄入：母亲在服用大多数药物时，并不影响其继续母乳喂养婴儿。母亲服用安非他明、麦角胺、化疗药物、他汀类药物、镇静药、抗癫痫药等，建议暂不母乳喂养，具体可详见各种药物说明书。母亲应禁烟，吸烟可增加婴儿呼吸道过敏以及婴儿猝死综合征发生的危险，同时也影响乳汁分泌，致婴儿体重增加不良。酒精可降低婴儿对吸吮引发的"射乳反射"的敏感性，使泌乳下降，也对婴儿的运动发育产生不良影响，故建议母亲不饮酒或含酒精的饮料。母亲摄入含咖啡因的饮品(如咖啡、茶及咖啡因类饮料)每天应限制在2杯以内。5．母亲外出或开始上班后的喂养：鼓励外出或上班后的母亲坚持母乳喂养，每天哺乳不少于3次，在外出或上班时挤出母乳，以保持母乳的分泌量。母乳喂养过程中如乳汁过多，可用吸奶器吸出存放至特备的"乳袋"中。挤出后的母乳，应妥善保存在冰箱或冰包中，食用前用温水加热至40 ℃左右即可喂哺，避免用微波炉加热奶。6．母亲不宜哺乳情况[10]：(1)母亲进行化疗或放射治疗；(2)严重心脏、肾脏、肝脏疾病，高血压及糖尿病伴有重要器官功能损害者，严重精神病、反复发作癫痫；(3)患各型传染性肝炎的急性期、活动期肺结核、流行性传染病时，不宜哺乳。以配方奶代替喂哺，可定时用吸乳器吸出母乳以防回奶，待母亲病愈，传染期已过，可继续哺乳；(4)患乳房疱疹者不宜哺乳；(5)吸毒母亲未戒毒前不宜哺乳；(6)艾滋病或感染艾滋病病毒的母亲不宜哺乳。(四)营养评价1．喂养状况评价：生后前几周判断母乳喂养是否充足可以通过记录婴儿尿湿的尿布(尿不湿)数量评估，母乳充足的婴儿每日大约尿湿6～8张尿布(尿不湿)。早期婴儿的大便可每次换尿布时都有，也可2～3 d一次大便。通常，母乳喂养婴儿大便比较稀薄，黄色糊状，但是偶尔也会有奶瓣及颜色偏绿，均属正常现象，需与腹泻区别。出生后6周龄至3月龄，母乳喂养的婴儿大便次数开始减少，但排便次数差异很大，有的婴儿仍然是1 d多次，有的可能会间隔几日1次。2．出生后早期体重评价：新生儿出生后1周生理性体重下降大约6%～9%，通常在第7～10日回复到出生时体重。但是如果体重下降超过出生体重的10%，需密切随访，必要时转诊。3．应用生长曲线进行营养评价：学会使用生长曲线，并将每月测量的结果标注在生长曲线图上，通过与同年龄同性别婴儿生长数据比较监测婴儿的营养状况，重点关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标。如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数，或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线，需引起重视，必要时及时转诊。6～8月龄(一)喂养建议1．母乳喂养：母乳喂养辅以富含铁的固体食物仍是这一阶段婴儿最好的营养来源，应该鼓励继续坚持母乳喂养至2岁。这一阶段仍然应尽可能满足婴儿对母乳的需求，6～8月龄期间母乳应占婴儿每日能量供给的2/3。母乳喂养婴儿尤其需要注意铁营养状况。2．配方奶喂养：建议选择配方奶，奶量为700～ 900 ml/d。由于配方奶喂养的婴儿基础能量代谢率要高于母乳喂养，因此其能量需求要稍高于母乳喂养。24 h喂哺次数大约5～6次，在疾病状态及疾病恢复期，能量需求会增加，需要适当增加喂哺次数。配方奶喂养的婴儿相对母乳喂养需要更多地摄入额外的水分，尤其是在炎热的季节。3．固体食物添加：引入的食物应该以铁强化食物为主，铁强化谷物如米粉多为首先引入的食物，米粉可以用母乳或配方奶调配。早期开始加半固体或固体食物时，每新增一种食物需观察3～5 d，以了解婴儿是否适应。逐渐添加水果、蔬菜，肉类等，尤其是红肉类食物可以很好地补充婴儿需要的铁和锌。动物肝脏是良好的铁来源食物，但是由于肝脏是解毒器官，一些毒性物质容易在此积聚，因此不建议过多添加[8]。在无法获得铁强化谷类食物的地区，富含铁和锌的动物性食物(红肉类、禽蛋、鱼类)的添加尤为重要，可以从红肉泥开始添加。引入的固体食物避免放盐、糖及其他调味料。添加食物逐渐从泥糊状过渡到碎末状，以帮助婴儿学习咀嚼，并确保食物的能量密度。4．维生素与矿物质补充：(1)维生素D与钙：无论采用何种喂养方式，婴儿每天仍需补充400 IU(10 μg)维生素D，无需补充钙剂[5]。(2)铁：纯母乳喂养或母乳为主足月健康婴儿若固体食物添加合理(如每天30 g富含铁米粉)，一般情况下不需要额外添加铁剂。500 ml的铁强化配方奶即可以保证婴儿对铁的基本需求。(二)进食行为建议1．互动式喂养方式的建立：早期建立互动式喂养方式对于婴幼儿长期的进食行为都有重要的影响。喂哺固体食物时将婴儿置于安全、舒适的餐椅上，以保证其头部、躯干以及双足都有很好的支撑。双手应该可以自由活动，可与喂养者有很好的互动交流。喂哺的过程是一个亲子互动过程，喂养者积极响应婴儿的饥饱信号，喂养过程中积极鼓励婴儿进食。喂哺时应避免分散注意力，如看电视、玩玩具等。在喂养过程中与婴儿有充分的眼神交流和语言交流，促进情感。当婴儿拒绝一种新添加的食物时，不要强制其食用，可以再尝试，有时婴儿需要经过10～15次的体验尝试后才会接受一种新的食物。2．餐次：进食4～5次乳类以及1～2次谷类为主的固体食物。固体食物的频率可逐步增加，摄入固体食物的量有个体差异，每次食用量以不显著影响乳类摄入为原则。进餐的频率与食物能量密度有关，较稀薄的食物为主，频率就需要高些，反之进餐频率相对少些。通常情况下，固体食物的能量密度应高于母乳，以避免因为能量不足导致生长不良。3．食物准备清洁要求：保证食物准备过程的清洁是预防肠道感染的重要措施，包括事先用肥皂洗手，食物制作完成后尽快食用，使用清洁餐具，注意饮用水清洁。避免将接触过成人口腔唾液的食物喂哺给婴儿，避免成人口腔内细菌传播给婴儿，发生龋齿。(三)常见问题与处理1．建议逐渐停止夜间喂哺婴儿年龄：4～5月龄婴儿的消化道发育日渐成熟，日间可摄入保证其生长的足量乳汁，因此夜间不需要喂哺。多次夜间喂哺不仅影响日间规律进食，也影响婴儿睡眠质量。4～5月龄婴儿的依恋情绪发展，且已建立哺乳相关的条件反射(母亲的体味、乳味、声音等)，建议婴儿与成人分床睡，可淡化哺乳相关的条件。通过逐渐减少每次喂哺量，逐步推迟每次喂哺时间，最后停止夜间喂哺。2．糊状固体食物的添加方法：固体食物应用勺喂哺，而不用奶瓶喂，婴儿开始吃固体食物时会出现呛咳、作呕或伸舌，但是随着不断体验用勺进食，吞咽能力的提高，这种现象会逐渐减少。这一阶段还应让婴儿逐渐接触使用杯子，可通过评价婴儿的发育水平来逐步引入杯子。当婴儿会独坐且可以拇-掌抓物时，开始让婴儿用杯子尝试喝水；当婴儿开始拇食指抓物时，喜欢尝试着自己握杯子，尽管尚不能很好掌握用杯子喝奶或水的技巧，仍可以开始尝试用杯子喂哺婴儿少量母乳、配方奶或水。3．体重不增或增速明显减慢的原因：6月龄开始添加固体食物后，如果添加不当容易引起体重不增或增速明显减慢。最常见的原因是固体食物添加过多(包括量与次数)使奶量明显减少，且固体食物的能量密度不足(含水量过多)，导致婴儿体重增速不佳。因此，需要强调的是6月龄开始添加固体食物，是在基本保持原有奶量不变的情况下，通过固体食物添加补充能量不足的部分以及补充最容易缺乏的铁元素，同时训练婴儿咀嚼吞咽功能。4．添加调味料的年龄：为避免婴儿摄入过多盐(矿物质)增加肾脏负担，一般不建议1岁以内的婴儿食物制作过程添加糖、盐以及其他调味料。但如果食物以碳水化合物为主的贫困地区可加少量的油，以增加食物的能量来源。5．水果与果汁的区别：水果是膳食金字塔5种主要食物种类之一。6月龄可逐步开始添加水果，从果泥开始逐渐过渡到小果粒。2010年前的一些指南建议还有提及6个月以后可以少量添加鲜榨果汁、100%纯果汁。但是由于果汁不仅缺乏水果中富含的纤维素，同时过多果汁增加婴儿消化道负担影响乳类摄入、增加糖类摄入，因此近年许多国家的喂养指南都不建议1岁以内婴儿喂果汁[6,12]。(四)营养评价1．喂养状况评价：这一阶段开始引入固体食物，较易因喂养不当而出现体重增长不佳以及营养素缺乏，因此需要询问每天乳类摄入情况，了解固体食物添加情况，包括种类、质地、频率及喂养方式等。2．生长评价：这一阶段婴儿生长速度较<6月龄的小婴儿稍减慢。使用生长曲线图定期、动态了解婴儿生长水平、生长速度以及匀称度，如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数，或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线，需引起重视，必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法，可参见"中国儿童生长评价建议"[11]。3．贫血筛查：6月龄时进行血常规检查是否有贫血，此阶段喂养不当易发生铁缺乏和缺铁性贫血。9～11月龄(一)营养建议1．母乳喂养：母乳搭配其他固体食物是婴儿最好的营养配搭，鼓励有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。9～11月龄婴儿母乳摄入频次减少，但是由于每次摄入量增加，因此每天母乳摄入总量与6～8月龄接近。而随体重增加，需增加能量摄入部分应通过增加固体食物的能量密度和量来满足。2．配方奶喂养：这一阶段婴儿的奶量每天为700～900 ml，每24小时4次。配方奶喂养儿相对母乳喂养儿需要更多地摄入额外的水分，尤其是在炎热的季节，但以不明显影响奶量摄入为准。3．固体食物添加：各大类食物的种类应该较前一阶段更丰富。4．维生素与矿物质补充：(1)维生素D与钙：无论采用何种喂养方式，婴儿每天仍需补充400 IU(10 μg)维生素D，无需补充钙剂[5]。(2)铁：这一阶段仍然是缺铁性贫血的高发阶段，仍需重点关注铁营养状况。母乳喂养婴儿富含铁的固体食物添加充分或者进食配方奶500 ml以上的婴儿，一般情况下无需额外补充铁剂。(二)进食行为建议1．学习自我进食：不必要求正确使用餐具，允许主动抓握食物自我喂食，有助于更快掌握独立进食技能，培养自信。婴儿自我进食时家长应容忍洒落和狼藉，可事先在地上铺好相应的地垫以便于清洁。2．学习吞咽、咀嚼：这一年龄阶段是培养婴儿咀嚼功能的关键期，不同质地的食物(包括碎末状、颗粒状、块状等)可帮助婴儿逐步学习吞咽、咀嚼食物，有效减少幼儿阶段常见的进食问题(如食物长时间含于口中、吞咽纤维困难、进餐慢等)。分开进食不同质地食物，如饭、菜分开，避免汤饭，有助于帮助婴儿学习咀嚼不同质地食物。3．进餐安排：大多数9月龄的婴儿可以与家人的进餐时间相一致，即早、中、晚三顿主餐，以乳类为主，然后加2～3顿辅餐，主要以固体食物为主。婴儿每次进食的量可能不同，这样的进食安排可以让婴儿有机会接触不同种类的食物以保证充分的营养，辅餐是添加新食物的好机会，不必强求婴儿每次进食量一致，允许食量波动。帮助婴儿开始用杯子，12月龄婴儿可以用吸管杯喝水。(三)常见问题与处理1．固体食物添加与乳牙萌出关系：婴儿出牙早晚具有非常明显的个体差异，这一阶段添加固体食物，尤其是固体食物质地的转换不应以出牙作为食物质地转换的依据。因为，这一阶段婴儿通常使用下颌和舌头咀嚼并咬碎各种食物。食物质地的转换更多应该根据其实际月龄，同时可以参考其发育水平。6～8月龄阶段应该逐渐从糊状食物过渡到颗粒状食物，8月龄左右，大部分婴儿可以用手指自己抓起固体食物送入口中，可以喂块状食物，又称为指状食物(用手指可以拿起的食物)。12月龄左右应该逐步接近成人食物的质地了。2．患病婴儿的喂养：当婴儿患病时，喂养过程应注意适当增加液体摄入，给予易消化、吸收的食物。疾病恢复后应给予比平时更多的食物，以帮助补充因疾病过多消耗的能量。3．100%果汁与果汁类饮料区别：这一阶段还是建议给婴儿片状或块状的水果，即使给予婴儿少量果汁，也应该是鲜榨果汁或者100%果汁，而不是果汁类饮料。果汁类饮料是指果汁含量在10%～99%，并添加了甜味剂、香味剂的饮品，有时还强化了维生素C或钙，这些并不建议给婴幼儿饮用。同样，含有乳类或者益生菌成分的含糖饮料也不适合给婴幼儿饮用。(四)营养评价1．喂养状况评价：重点询问婴儿每天乳类以及固体食物摄入情况，食物质地转化、婴儿咀嚼食物和自我喂哺技能发育情况。2．生长评价：关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标，参见"中国儿童生长评价建议"[11]。使用生长曲线评估婴儿的生长水平、速度以及匀称度。如果生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数，或与前次评估相比指标向上或向下跨2条主要百分位曲线，需寻找原因，必要时及时转诊。3．贫血筛查：12月龄时进行血常规检查以了解铁缺乏情况，喂养不当容易发生铁缺乏和缺铁性贫血，治疗效果不佳者需转诊。12～36月龄(一)营养建议幼儿的生长速度相对婴儿期明显变慢，食欲波动很大，有时甚至比婴儿期进食量更少些，但摄入食物质地更厚实，能量密度较婴儿期更高。1．食物种类：幼儿阶段食物的能量供给结构发生明显变化，食物种类基本同成人，脂肪所供能量占比下降，而碳水化合物占比逐渐上升(谷类100～150 g/d、蔬菜200～250 g/d、水果100～150 g、肉类动物性食物50 g/d，乳类至少500 ml/d)。有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。不强求幼儿吃所有食物，但需保证每一大类食物的摄入量，如不一定吃各种绿叶蔬菜，但需摄入至少1～2种蔬菜。正常幼儿可偏好某一种或某几种食物，但要控制偏好食物的量，同时提供其他健康食物以保证幼儿营养平衡。如只提供偏好的食物，易形成儿童偏食挑食习惯。鼓励幼儿适当饮水，但不宜摄入饮料。2．食物质地：不同质地的食物可进一步训练幼儿吞咽、咀嚼能力。为防止幼儿窒息，避免进食坚果，或颗粒状、易发生误吸的食物，如花生、玉米、葡萄、果冻等。3．维生素和矿物质补充：(1)维生素D：2016年"全球营养性佝偻病防治循证指南"在荟萃了全球研究证据基础上，建议1岁以上儿童每天600 IU(15 μg)的维生素D以满足基本营养需要，这包括来自配方、其他强化维生素D食物以及维生素D补充剂来源[4]。如果食物来源无法满足，建议额外补充不足部分，尤其是有高危因素的幼儿(婴儿期有维生素D缺乏、皮肤颜色深或紫外线暴露不足、北方高纬度地区冬春季节等)。(2)钙：幼儿每天500 ml的奶量，能够保证钙营养的需求。但是一些幼儿奶量明显摄入不足，需要考虑钙营养状况。1～3岁儿童每天钙需求量为600 mg[17]。(3)铁：注意保证富含铁和锌的食物，幼儿若饮食均衡，一般不需要再额外添加其他维生素和矿物质。(二)进食行为建议1．餐次：与家人共进3顿主餐，2～3次营养丰富的辅餐(水果、牛奶、面包、饼干或自制小点心等)。进餐时间应在20～25 min/次，定时就餐，儿童食量可波动，不强求定量。2．饮食行为培养：幼儿与家人同食，有条件家庭可让儿童坐在儿童餐椅就餐，便于与家人互动交流。避免进食时看电视或玩玩具等，更不可追喂进食。幼儿应学习抓、用勺子，参与进餐过程，逐步学习自己进食。允许幼儿进食过程狼藉，在进食过程中熟练掌握进食技巧。培养幼儿规律的进食习惯，家长尽可能为儿童提供各种食物满足生长需要，不强迫进食。识别幼儿饱腹的信号，允许吃饱后离开餐桌。对较年长一些的幼儿，可适当参与食物的制作过程或者餐前准备餐具，提高其对进食过程的兴趣。3．弃用奶瓶：12月龄开始学习用吸管杯饮水，15月龄起应弃用奶瓶，用杯子饮奶或水。(三)常见问题与处理1．果汁摄入量的建议：1岁以上的幼儿鼓励摄入富含纤维的水果。即使摄入果汁，量也应控制在120 ml以下，且为100%果汁或适当水稀释的纯果汁，不应是含果汁的饮料。不建议用奶瓶摄入果汁，应使用杯子喝。2．进食鲜牛奶、蜂蜜等食物的年龄：因为新鲜牛奶未经过营养素强化，尤其是无法保证婴儿的铁营养的供给，因此其营养不能很好地保证1岁以内婴儿的营养需求。1岁以后幼儿可摄入新鲜牛奶。因脂肪仍是年幼儿童能量的重要来源，2岁以内的婴幼儿不建议喂哺低脂或脱脂牛奶。1岁以内婴儿都不建议使用蜂蜜，因其易被肉毒杆菌污染[6]。(四)营养评价1．喂养状况评价：询问儿童每天饮食及营养均衡情况，注意偏食挑食情况，重点评估饮食行为。2．生长评估：重点观察年龄的体重、年龄的身长、身长的体重，应用生长曲线进行营养评价[11]。动态观察幼儿的生长水平、速率和匀称度，及时发现偏离并查找原因。1～2岁幼儿采用身长的体重，2岁后计算体质指数。如生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数，或与前次评估相比指标向上升或向下跨2条主要百分位曲线，需寻找原因，必要时及时转诊。3．贫血筛查：1岁后每年血常规筛查铁缺乏，治疗效果不佳者转诊。

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP，简称脑瘫）是儿童时期最常见的运动残疾，全球范围内报道的患病率为1.5‰～4/‰，我国十二省市调查的脑瘫总体患病率为2.46‰。脑瘫作为“中枢性运动和姿势发育障碍”的“伞式”临床诊断术语已被广泛接受，但在病因诊断上始终带有神秘面纱，尽管早产和缺氧-缺血性脑损伤被公认为脑瘫的病因，但多达1/3的脑瘫患儿缺乏传统高危因素、潜在某些神经系统遗传病或代谢病，因此，针对脑瘫和与脑瘫表现及其相似的患儿，必须首先确保诊断的准确性才能确保后续的治疗。由于我国脑瘫工作尚在初级阶段，康复机构复杂多样，人员资质和诊疗技术水平参差不齐，特别是在脑瘫的临床规范化诊断及病因研究流程上存在较多问题。由中华医学会儿科分会儿童康复学组制定，候梅，孙克兴、江伟、孙殿荣、肖农执笔的中国脑瘫的病因学诊断策略专家共识，正式发表在《中华儿科杂志》2019年第10期，为规范脑瘫的诊断和鉴别诊断思路及相关医疗行为、避免漏诊和误诊、指导脑瘫和类脑瘫疾病的科学规范管理、预后评估及遗传咨询提供了重要指导。1.脑瘫的定义、分型及诊断信息脑瘫是一组由于发育中的胎儿或婴儿脑非进行性损伤所引起的持续存在的运动和姿势发育障碍症候群，导致活动受限，常伴有感觉、知觉、认知、沟通和行为障碍以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题[9]。临床上根据神经病理学特点将脑瘫分为以下类型：①痉挛型：占脑瘫人群的70%～80%，以速度依赖性肌张力增高、痉挛姿势、选择性运动受限和病理性反射为特点，病变位于锥体系统通路，根据受累肢体情况可进一步分为单侧性瘫（包括单肢瘫和偏瘫）和双侧性瘫（包括双瘫、三肢瘫、四肢瘫）；②不随意运动型：占10%～20%，以肌张力不稳定、非对称姿势和不随意运动为特点，可以表现为肌张力障碍、舞蹈-手足徐动，病变位于锥体外系的基底节区；③失调型：占5%左右，以肌张力低下、平衡和共济障碍、运动启动缓慢和协调不良为特点，病变位于小脑及其联络通路；④混合型脑瘫：可以是上述两种类型的混合出现。传统观念中，脑瘫确诊年龄通常为1～2岁，甚至5岁。近年来随着方法学的进展，可以在5个月矫正年龄之前做出脑瘫诊断或风险预测：纠正年龄5个月之前，预测脑瘫风险最有效的工具是纠正年龄满月时的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI，敏感度86%～89%）、Prechtl的全身性运动评估（General Movements Assessment，GMA，敏感性98%）和Hammersmith婴儿神经系统检查（the Hammersmith Infant Neurological Examination，HINE，敏感度90%）；纠正年龄5个月后，预测脑瘫风险最有效的工具是MRI（敏感度86%～89%）、HINE（敏感度90%）和幼儿发育评估（C指数83%）；脑瘫或脑瘫高风险患儿及时转介接受特异性早期干预，可以优化运动和认知可塑性、预防继发性并发症、改善预后。专家共识一：脑瘫是一组永久性运动和姿势发育障碍症候群，诊断脑瘫必须符合定义中的要素，而且要根据症状特点尽可能做到定位和分类诊断；采用颅脑MRI及标准化神经学和运动评估可以在5个月矫正年龄之前做出脑瘫诊断或风险预测。2. 脑瘫的常见病因及研究进展脑瘫的病因分为非遗传学和遗传学因素，涉及产前、产时和产后的单个或多个危险因素的相互作用。2.1 非遗传学因素主要包括产前、产时和产后的生物学和环境因素。宫内感染、宫内生长迟缓、绒毛膜羊膜炎、先天性脑发育畸形均为较明确的产前危险因素。早产和低出生体重是最主要产时因素，占脑瘫人群的35%，胎龄越小、脑瘫风险越大；产后因素包括新生儿缺氧缺血性脑病、败血症、胆红素脑病、胎儿/新生儿脑卒中等。婴儿时期各种脑炎或脑病、中毒、创伤、脑卒中等亦为常见的获得性病因。2.2遗传因素 脑瘫遗传学病因涉及多种复杂机制，包括易感基因多态性、单基因突变、拷贝数变异等。2.2.1易感基因 脑瘫易感基因核苷酸多态性研究涉及的因子和文献较多，然而，这些易感基因多态性研究的结果相互矛盾、无法得出一致性结论，有些研究结果有待于重复实验验证。2.2.2单基因突变 脑瘫患儿携带基因突变的病例比预想的要多，所发现的基因变异与脑瘫关键神经通路的发育过程有关。尽管检测到这些与脑瘫相关的基因变异，但要确定其致病性还需要功能验证和进一步追踪研究。日本学者采用三人全外显子组测序和比较基因组杂交技术，对正常或非特异性颅脑MRI表现的足月儿（胎龄≧37周）进行研究，17个家系9例患者检测到致病/可能致病性变异(阳性率为52.9%) ，包括3个遗传痉挛性截瘫基因(CYP2U1, SPAST, AMPD2)；4个与早期婴儿癫痫性脑病和神经发育疾病相关的基因(SCN2A,CACNA1A, GNAO1, STXBP1) ；1个新发现的基因(CTNNB1)，并未检出致病性CNVs。作者对AMPD2和CTNNB1分别进行了剪接位点变异分析和功能验证，均显示终止密码子及转录产物异常，为致病性变异。2.2.3 拷贝数变异（CNVs） 可解释大约10%～20%的不明病因的CP病例，结构性重排致病性较强，少见或新发的CNVs看起来和更严重的功能障碍相关。染色体异常如2p25.3缺失，22q11.2缺失\重复，Xp单体等可见于CP。2.2.4 候选基因 最近的全外显子组测序研究发现，在非选择的脑瘫队列中， 14%的患儿检测到致病性突变，还发现了多个新的脑瘫候选基因，这些候选基因在脑瘫致病性和发病机制中的作用有待于进一步证实。专家共识二：脑瘫的病因高度复杂，早产和低出生体重是脑瘫的主要患病群体；足月儿脑瘫大多数以产前因素为主；遗传因素占脑瘫病因的20%～30%，但遗传变异在脑瘫发病中的致病性和机制需要谨慎判断、进一步功能验证或研究证实。 3. 脑瘫的病因学评估方法与推荐3.1 临床评估在脑瘫病因学诊断中的价值众所周知，脑发育成熟过程具有阶段性和锁时关系，不同发育阶段的病因引起不同的脑部病理学异常和临床表现型。若能根据患儿的运动和姿势特点、神经系统体征和受累肢体情况进行脑瘫分类诊断，结合相应的危险因素，则可以推测出脑瘫的病因。例如：痉挛型四肢瘫见于足月儿严重窒息、早产儿重度脑病、双侧弥漫性巨脑回或多小脑回畸形；痉挛型双瘫是早产儿缺氧缺血或出血性脑损伤后的经典脑瘫类型；上肢优势型偏瘫见于足月儿脑卒中或单侧先天性脑畸形；下肢优势型偏瘫见于非对称性或单侧早产儿脑室周围白质软化；不随意运动型脑瘫见于足月或早产儿胆红素脑病、足月儿严重缺氧缺血性脑病，少数见于双侧基底节发育异常；伴有小头的痉挛型四肢瘫往往见于重度窒息、宫内感染或先天性脑畸形；失调性脑瘫大多数为遗传因素，包括Joubert综合征、Dandy-Walker畸形综合征、小脑半球发育不全。痉挛和不随意运动的混合型脑瘫，常伴有癫痫、小头畸形、视觉障碍和智力障碍等多重残疾，见于足月儿或极度未成熟儿严重缺氧缺血性脑损。3.2颅脑MRI特点在脑瘫病因诊断中的价值颅脑MRI检查可以很好地显示脑结构形成、髓鞘化进程和灰白质损伤情况，具有良好定位和定性作用，有助于脑瘫诊断与分型以及预后预测，因此，脑瘫诊断中首选头颅MRI检查，CT可作为MRI检查存在禁忌时的替代方案，或作为脑内钙化或出血急性期的补充检查手段。MRI弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）和弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tractography，DTT）可更敏锐发现神经传导束的病变，对于认知、运动能力等发育情况具有更好的预测价值。脑瘫患儿颅脑MRI异常率高达86%，且具有脑瘫特异性。这些异常改变有助于推测脑瘫的致病因素和脑损伤时期。例如：全前脑畸形提示胎儿4～6周神经前体细胞增殖期的损伤；无脑回、多细小脑回、灰质异位等提示胎儿20周前神经元移行和皮层构筑阶段的病损；脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）或脑室周围-脑室内出血后遗改变提示致病因素发生在孕后期病损，是早产儿痉挛型脑瘫的特征性改变；壳核、丘脑损伤提示足月儿重度窒息；对称性苍白球T2加权高信号提示新生儿核黄疸。3.3 非遗传性病因的实验室检测及推荐病史中提供的高危因素结合脑瘫类型特点和头颅MRI特点，可以帮助明确大多数脑瘫非遗传性病因。考虑到鉴别诊断的必要性和少数患儿非遗传学病因的实验室支持证据，推荐脑瘫患儿进行下列实验室检测：（1）常规性实验室检查，包括：血尿常规、生化、心肌酶谱、乳酸、血氨、酮体、甲状腺功能测定等，适合所有脑瘫患儿，特别是早期低张力伴有全面性发育迟缓的患儿；（2）病毒学检测，适用于合并先天性肝脾肿大、皮疹、小头畸形、颅内钙化、视听觉障碍，怀疑TORCH感染者，推荐生后6个月内尽早进行病原体抗原或IgM/IgG抗体检测，可疑宫内巨细胞病毒感染者应在出生后3周内采集尿液、唾液或血液进行实时PCR检测；（3）尿有机酸、氨基酸、脂肪酸分析及血串联质谱分析：适用于伴有新生儿期喂养困难、代谢紊乱、肝功异常或其他脏器受累、特殊气味、皮肤和毛发异常、特殊面容的患儿，推荐用于病因学鉴别诊断。专家共识三：致病因素作用于不同脑发育阶段时，可以引起特征性脑损伤病理学和症状学类型，脑瘫特异性颅脑MRI异常可以预测脑损伤时间和性质，因此，脑瘫病因学检测策略的首要推荐是根据脑瘫的临床分型、颅脑影像学特点结合脑损伤高危因素推测病因，少数提示宫内感染或可疑代谢性病因者，需要进行相关的实验室检测明确病因；首要推荐适合于大多数脑瘫患儿。3.4 遗传学病因检测及推荐脑瘫遗传学病因分为两种情况：(1)遗传性病因导致非进行性脑发育异常从而表现为脑瘫；(2）遗传性易感性导致患儿更容易在特定情况下出现脑损伤从而表现为脑瘫。遗传性病因及易感性与类型脑瘫密切相关。尽管遗传学检测在脑瘫病因诊断的地位和价值越来越受到重视，但脑瘫诊断评估指南不推荐常规进行遗传检测。表1列举了常用遗传学检测方法及检测范围，临床医生需要根据患儿的表型特点选择适当的检测方法。如：头颅影像学显示先天脑发育畸形者推荐脑畸形基因包的检测；共患智力障碍、小头和多发畸形时推荐选择CNVs检测有利于提高诊断率；具有家族史、缺乏高危因素、正常或非特异性MRI改变的脑瘫患儿，推荐送检特定的单基因病检测或三人全外显子二代测序。推荐小尺度变异的检测采用家系WES。而WGS检测数据量巨大且数据注释不成熟，不作为优先推荐，可应用于研究目的或具有强烈寻因需求的患者。一旦发现可疑的易感或致病基因，需要根据遗传模式、对蛋白翻译的作用结合计算机生物学预测工具等测量基因和变异位点的保守性和功能缺失，依照ACMG指南进行致病性分析；并进行 OMIM、Decipher、PubMed等数据库的检索，进一步进行Sanger测序的验证，根据临床表型和基因型高度吻合的原则谨慎确定脑瘫的致病或可能致病基因，必要时需要进一步进行功能验证或更深入研究。专家共识四：首要推荐无法明确病因的脑瘫患儿需积极寻找遗传学病因。推荐以下患儿应进行遗传学检测：存在脑瘫家族史、不明原因死胎或流产史，多系统受累，特殊面容，家长有强烈遗传检测意愿，颅脑MRI无异常，缺乏明确危险因素者；需根据临床表型选择适当的遗传学检测方法，遗传学检测结果的解释必须结合临床资料综合分析。4.类脑瘫疾病的识别脑瘫病因学诊断中的一大挑战是如何识别类脑瘫疾病(masqueraders of CP)[40、41]，这些早期起病的神经系统遗传病和代谢病症状学特点酷似脑瘫，但病因、病程特点、治疗和预后方面均与脑瘫不同[42,43]。有些类脑瘫疾病是可以治疗的，一旦确诊及时治疗可以阻断疾病进展、改善预后，有些虽然是不能治疗的，但早期确诊有利于了解疾病状况、预测预后、制定科学合理的管理方案，避免盲目治疗和不必要的花费，更有利于遗传咨询和优生优育。因此，脑瘫诊疗过程中类脑瘫疾病的识别至关重要。常见类脑瘫疾病的警示线索包括 [40-42]：①颅脑MRI正常；②影像学显示孤立的苍白球异常；③非特征性的典型的脑瘫颅脑MRI病变；④缺乏围产期脑损伤病史的严重临床症状；⑤疾病的遗传家族史阳性/近亲婚育史；⑥神经发育倒退/临床症状进展性恶化；⑦除了中枢神经系统外，一个或更多器官的先天异常；⑧孤立的肌肉张力降低；⑨查体发现强直、僵硬；⑩截瘫。脑瘫诊断中一旦发现以上线索，则需进一步的遗传代谢评估和（或）基因组/染色体组评估或实验性治疗以明确诊断。上述脑瘫病因学诊断流程同样适合类脑瘫疾病的病因学诊断。最后的建议：之所以强调类脑瘫疾病的识别，是因为一部分类脑瘫疾病是可以治疗的，比如酷似不随意运动型脑瘫的多巴反应性肌张力障碍，一旦诊断，药物治疗可以逆转严重的运动异常。而不管是哪一种类型的脑瘫，只要病因未明确，都要积极查找病因。值得一提的是在进行遗传病因检测时，一定要谨慎选择所要查的疾病方向、所采用的方法和技术平台，而最终确诊需要临床医生对临床疾病的掌握和对检测结果的解读，因此，脑瘫诊断一项技术要求极高的事情，普及和推广还需要时间和过程。