申振宇医生的科普号

现代生活方式的显著变化，伴随着肥胖病的流行，与此同时，代谢功能障碍脂肪性肝病（MASLD）（非酒精性脂肪肝）发病率急剧上升，成为慢性肝病的主流，影响全球约1/3人口，遍及世界各大洲，其中发病率最高是南美洲（31%）和中东（32%），亚洲（27%）、美国（24%）和欧洲（23%）次之，非洲较低（14%）。MASLD全球发病率不断升高，肝脏相关结局如肝硬化和肝细胞癌也日渐增多，这些肝脏终末期病变将是美国未来10年肝移植的主要疾病。同时，MASLD对机体的危害远远超出了肝脏本身，与糖尿病、心血管疾病、高血压、结直肠癌症、慢性肾病、心理障碍等疾病的发生发展关系密切，已经发展成为典型的系统性疾病，而不是单纯的肝脏疾病，相关的肝外疾病如心血管疾病和肝外恶性肿瘤等已成为主要死亡病因。因此，做好体重管理及其相关的代谢功能障碍脂肪性肝病的个人及公共管理，对未来人群健康和医疗经济具有重大意义。肥胖发病率升高伴随着MASLD发病率升高，很明显，MASLD与肥胖密切相关，但并非肥胖者所特有。因此，经常会被问到，我不胖体重正常怎么也会有脂肪肝呢！的确，“瘦人”也会有脂肪肝，已被视为一个独立的疾病，称为瘦型（Lean）、非肥胖型（Non-obese）或健康体重（Healthyweight）-MASLD。该病最早是在亚洲被认识，现已得到全球认可，通过基因分析部分非肥胖与肥胖型MASLD可能是不同实体的二类疾病。非肥胖型（Lean型,L-）MASLD患者外表看似很健康，但是，与肥胖型MASLD具有相同的危害和结局，甚至更差。相对于肥胖MASLD，非肥胖患者早期病情较轻，各项检查指标如代谢特征、心血管风险、肝功能和组织病理学改变均比较良好。随着病情发展，非肥胖患者的临床进程明显加速，长期随访发现非肥胖患者具有相同的肝硬化、肝细胞癌、肝功能失代偿等肝脏相关结局，而全因死亡率和肝细胞癌和肝外癌症风险更高。非酒精性脂肪肝（NAFLD）和代谢相关性脂肪肝(MAFLD)的术语已由代谢功能障碍脂肪性肝病（MASLD）替代，与此相关的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)由代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）替代。一、瘦型-代谢功能障碍相关脂肪性肝病（L-MASLD）概念（一）定义身体质量指数（BMI）是正常体重或超重、肥胖的常用标准，L-MASLD是指正常BMI的MASLD。（二）正常BMI标准链接在“身体质量指数（BMI）由来和不足”文中我已谈及基于BMI的超重或肥胖标准，各国或不同人种间标准是不相同的：世界卫生组织标准：欧美正常范围18.50—24.99kg/m2，＞25kg/m2为超重或肥胖；亚裔正常范围18.50—22.99kg/m2，＞23kg/m2为超重或肥胖。我国卫健委标准：国人正常范围18.50—23.99kg/m2，＞24kg/m2为超重或肥胖。（三）超重或肥胖标准部分国家或组织关于超重、肥胖BMI及异常腰围标准见图1。腰围反映内脏肥胖程度，与MASLD关系密切，同样是一项重要的肥胖指标。二、L-MASLD发病率图2是文献报道的一些国家MASLD和L-MASLD发病率。L-MASLD发病率在3.2%-19.3%。因此，并不少见，尤其亚裔比较高发，其中我国的报道肥胖型MASLD和L-MASLD分别为72.90%和18.33%。我国报告数据来自哈尔滨一家医院体检中心，对象是随机选择参加年检的1779人，年龄20至70岁。结果发现非肥胖组即L-MASLD发病率为18.33%，肥胖组MASLD为72.90%，（图3）。说明MASLD与肥胖关系密切，肥胖人群中发病率极高，而正常体重MASLD也是常见的。三、L-MASLD临床特征L-MASLD可以没有症状或任何不适，常通过影像学或肝功能检查偶然发现。与肥胖型MASLD相比，L-MASLD患者体重较轻和腰围较小。L-MASLD年龄偏小，男性多见。血红蛋白水平较高，血压较低，空腹血糖和糖化血红蛋白水平较低。与肥胖正常人相比，L-MASLD患者胰岛素抵抗指数、糖化血红蛋白以及血脂异常和高甘油三酯血症水平相似。与健康对照组相比，L-MASLD常有代谢异常，表现为胰岛素抵抗指数、丙二醛水平、血压、BMI、空腹血糖和血脂水平通常较高。关于年龄和性别的关系报道不一。但是多数研究认为L-MASLD男性更为多见。血清铁蛋白、血红蛋白和甘油三酯水平升高与L-MASLD有关，是可以预测正常体重患者肝功能不全的标志物。四、发病机制（一）MASLD发病机制概述MASLD的病理生理学变化是复杂的和多因素造成的。脂肪在肝脏积聚是关键致病因子，多重打击学说是最普遍认可的机制假设。在外源性暴露（如多食少运动）、遗传易感性（基因突变）和肠道微生物组变化等风险因子作用下，促使内脏脂肪组织累积（内脏肥胖）、胰岛素抵抗增强（胰岛素减效或失效），引起外周脂肪分解，释放出游离脂肪酸。游离脂肪酸纷纷进入肝脏，形成肝脂肪变性。刺激肝细胞内质网的应激反应和线粒体的功能障碍，致使肝细胞损伤和炎症，引起脂肪性肝炎（MASH）。MASH可致肝细胞坏死和凋亡，以及肝星状细胞活化和胶原沉积，形成早期的肝纤维化并可进展为晚期的肝硬化或肝细胞癌。脂肪性肝炎（MASH）是脂肪肝肝病进展的关键，是肝硬化或肝细胞癌的最重要“引爆器”。不健康饮食等因素可引起肠道微生态失调，通过肠肝轴对疾病的发展起到推波助澜的作用。（二）L-MASLD发病机制1．L-MASLD诱发因素如图4所示，L-MASLD的诱因主要有：1遗传易感性；2食物因素：过多摄入果糖、大量摄入加工食品、饮酒、以及高脂肪饮食；3体育活动：缺乏定期锻炼和体育活动；4代谢因素：胰岛素抵抗、内脏肥胖和肌少症；5其他因素：慢性应激反应和肠道菌群紊乱。2．热卡摄入过多与运动缺乏在传统的印象中，正常体重常与平衡饮食和定期锻炼为特征的健康生活方式相关联。然而，在L-MASLD风险因素研究中，则发现了不一样的现实：正常体重患者倾向于摄入更多的添加糖（食品、饮料中糖）尤其是果糖，同时还可能摄入过多的胆固醇和比较少的多不饱和脂肪酸（ω-3、ω-6脂肪酸等）。不平衡的膳食结构导致能量的失衡，运动是能量消耗的重要途径，运动缺乏或强度不足，多余的热卡就会以脂肪形式（甘油三酯）储存于肝脏或内脏。正常体重者储存的脂肪易积聚在内脏周围，称为内脏肥胖，腰围是简易的内脏肥胖检测指标，异常腰围标准见图1。内脏肥胖与代谢紊乱、胰岛素抵抗和炎症有关。3．肌少症L-MAFLD身体成分结构的另一个变化是肌肉数量和质量的下降，形成肌少症。肌少症通常与L-MASLD共存，可存在肝病的早期，并随着肝病严重程度而进一步恶化。骨骼肌是一个重要的代谢器官，肌少症使得胰岛素介导的葡萄糖在肌肉摄取减少，加重胰岛素抵抗和血糖异常等代谢失平衡。此外，肌肉的减少直接影响运动能力，减少热卡的消耗。胰岛素抵抗和慢性炎症作为共同发病机制的背景下，肌少症和L-MASLD之间相互作用形成了一个恶性循环。4．遗传易感性与脂质代谢或转运相关基因的单基因突变，如醛缩酶B、载脂蛋白B和含α/β水解酶结构域蛋白，可能是L-MASLD病因。但是这些单基因突变并不常见，仅见于少数L-MASLD，大多数L-MASLD可能是单核苷酸多态性（SNP）多基因集合效应所致。PNPLA3和TM6SF2是L-MASLD研究最广泛的相关基因。PNPLA3基因（含patatin样磷脂酶结构域蛋白3基因）编码的蛋白质存在于脂肪细胞和肝细胞中，有助于调节脂肪细胞的发育以及肝细胞和脂肪细胞中的脂肪生成和脂肪分解。PNPLA3（rs738409；C/G）即PNPLA3基因的单核苷酸多态性（SNP）一个位点rs738409，存在两种碱基，即胞嘧啶（C）和鸟嘌呤（G）。这两种碱基的不同组合CG和GG，可产生纯合子（GG）或杂合子（CG）的错义变异。这种错义变异与瘦型和非瘦型MASLD的发生和肝脏相关并发症（尤其是肝硬化）的发展有关。TM6SF2（rs58542926；C/T）即跨膜6超家族成员2基因的SNP位点rs58542926，碱基C（胞嘧啶）和碱基T（胸腺嘧啶）变异是另一种缺失变异。携带TT基因型与CC或CT基因型个体相比，可能具有不同的肝脏脂肪含量、血脂水平以及脂肪肝病的风险。L-MASLD通常与疾病相关SNP的多基因有关，仅强调一种变异而忽略其他变异，不能全面阐述疾病的遗传基础。L-MASLD的基因研究尚处于初步阶段，这些SNP在发病机制中的确切作用有待证实。5．胰岛素抵抗的启动和炎症反应各种诱发因素可导致胰岛素抵抗，引起脂肪分解增加，游离脂肪酸从脂肪组织进入肝脏，这是肝脂肪增加的主要原因。与此同时，促进胰岛素抵抗的脂肪因子和炎性细胞因子（如IL-1、IL-6和TNF-a）水平增加。内脏脂肪组织还可通过提高C反应蛋白（CRP）和促炎细胞因子水平，以及抗炎细胞因子减少，形成了一个促炎环境，加剧了代谢紊乱，引起MASLD的发生和进展。除了肝脏之外，还可能导致全身慢性炎症，形成或加重多系统多器官疾病。总之，不可改变的遗传因素和可变的生活方式相关因素引起的代谢紊乱是L-MASLD主要的发病机制。五、L-MASLD基因分型根据临床表型与基因组分析，L-MASLD可分为两型。L-MASLD1型：伴有内脏肥胖和腰围增加，常有典型的代谢异常。表现为常见的遗传基因变异，如PNPLA3和TM6SF2。L-MASLD2型：是少见单基因疾病。与已知或未知的单基因变异有关，可引起甘油三酯在肝细胞积聚。相比之下，此型L-MASLD没有内脏脂肪或典型的代谢异常特征。寻找发现变异基因，揭示潜在的更广泛新的分子机制，会提供精准的诊断和靶向治疗。六、肝纤维化风险分层任何MASLD患者应对肝纤维化风险进行分层分析，有助于判断预后和进一步随访。肝纤维化与肝硬化最常用的指标是纤维化-4（FIB-4）评分：[纤维化4指数(FIB-4）=(年龄（yr）×AST（U/L）)/(血小板计数（109/L）×√ALT（U/L)]低分（＜1.30）、中等分（1.30-2.66）和高分（≥2.67），分别提示肝纤维化低、中、高风险。中高分风险者应进一步检查评估，常用指标有增强型肝纤维化评分（ELF）或动态控制瞬时弹性成像（VCTE）。增强型肝纤维化评分（ELF）：ELF=2.278+0.851In(HA)+0.751In(PIIINP)+0.394In(TIMP-1)HA：透明质酸PIIINP：前胶原III氨基酸末端肽：TIMP-1组织金属蛋白酶抑制剂1。ELF≥9.8或VCTE（肝弹性）≥8.6表明肝纤维化高风险。七、治疗（一）体重降低3-5%体重与肝脂肪增减有密切的相关性，体重减轻是MASLD好转的强有力预测指标。现已证实，仅仅体重减轻3%即可改善肝功能检测的生物学标志物，体重减轻7-10%则可使MASLD肝脂肪减退，有效地缓解肝纤维化和脂肪性肝炎。相比肥胖型MASLD，L-MASLD体重下降轻微即会有较明显的肝脂肪减少。降体重不仅对L-MASLD有效，而且，与肥胖型MASLD相比，L-MASLD更易长期保持体重和维持肝脏指标的正常。总之，无论BMI高低，体重降低是任何MASLD治疗的关键，应作为治疗的努力目标。（二）生活方式改变生活方式主要包括运动和饮食二个方面，健康的生活方式，包括定期的体育活动和均衡的饮食，将会对代谢健康和肝脏功能产生深远的影响。生活方式改变是MASLD最重要的治疗，对于L-MASLD也是一样的，被认为是本病治疗的基石，也是目前唯一具有循证医学基础的治疗方法。也有证据表明，生活方式的改变后，即使体重没有变化，肝脏脂肪也会有所减少。1.定期运动定期运动包括耐力运动和阻力运动。积极的阻力运动和耐力运动都是有益的，无论体重是否减少，都可减少肝脏脂肪和改善机体代谢，可以改善L-MASLD的胰岛素抵抗，提高肝脏对胰岛素的敏感性，其影响程度比肥胖者更为明显。即便是低强度或体重没有改变，耐力运动也有助于改善MASLD。有研究发现一定强度的有氧运动8周肝脏脂肪减少2.4-2.6%。阻力运动可以减少肝脏脂肪和肥胖，增加肌量。肌少症是促进MASLD发展为肝纤维化、肝硬化的风险因素，阻力训练可以增肌减脂,是改善肌少症的针对性运动。久坐有严重的危害。一般来说，久坐的生活方式不仅仅是肝脏问题，还有明显的心血管疾病问题，因此，避免久坐对于L-MAFLD治疗至关重要。2.低热卡饮食和减少果糖摄入饮食和运动是治疗MASLD的一线干预措施。低热卡饮食是实现减肥和减少肝脏脂肪的另一种方法。（1）有关MASLD膳食结构的调整,文献中常会提及地中海饮食。它不仅是低热卡，还因为饮食结构的改变使肠道微生物菌群产生有益的变化。地中海饮食的特点是大量摄入Ω-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸，同时减少精制碳水化合物的摄入，这样，即使没有减肥，对于脂肪肝也有积极的作用。饱和脂肪酸是MASLD的诱发因素，可加重病情，应减少摄入。(2)果糖是比葡萄糖更强的脂肪生成因素，且与MASLD发生及脂肪性肝炎（MASH）进展密切相关。果糖的代谢方式与葡萄糖不同，在糖酵解途径之前，最初是由果糖激酶代谢。肝脏的这种磷酸化途径可使ATP耗竭，导致氧化应激和线粒体功能障碍。添加糖如高果糖玉米糖浆和蔗糖（体内迅速分解为葡萄糖和果糖）含有大量果糖，是诱发MASLD常见的重要因素，应减少或尽量避免摄入；果汁和软饮料中富含果糖是重要的致MASLD食品，应严格限制摄入，尤其是对儿童和青少年的危害更为严重；高糖和高盐饮食可产生内源性果糖，因此，应当低糖和低盐饮食。（3）另外，酒精是肝脏的有害因素，保护肝脏健康，戒酒至关重要。现已证实，饮酒没有安全阈值，应坚持零摄入量。尤其是晚期纤维化或肝硬化，完全戒酒是至关重要的。3.“美国胃肠病学会L-MASLD专家意见”生活方式和体重的最佳实践建议关于生活方式改变和体重管理，2022年美国胃肠病学会“L-MASLD诊断和管理专家意见”提出最佳实践建议：生活方式干预包括运动、膳食改善和避免果糖和添加糖饮料，以达到适度的3-5%体重下降为目标。（图5）（三）药物治疗目前药物研发主要是针对超重和肥胖MASLD的脂肪性肝炎（MASH），非肥胖患者则是被排除在外的。因此，L-MASLD的脂肪性肝炎（MASH）药物研究尚欠缺。1.吡格列酮、维生素E吡格列酮、维生素E可用于MASLD的脂肪性肝炎（MASH）治疗，2023年“美国肝病研究学会MASLD实践指南”推荐为可选择的一线治疗。（图6）在一项多中心随机对照试验中，每天30毫克吡格列酮或800国际单位天然维生素E治疗非糖尿病MASH96周（二年），观察到肝脏组织学改善和减轻炎症，表明吡格列酮、维生素E对MASH的治疗作用。但是，这项研究中正常体重患者被除外。2.用药指征和用量维生素E或吡格列酮仅限于活检确诊的MASH患者。维生素E应仅限于无2型糖尿病患者，具有抗氧化和组织学改善作用。推荐剂量天然维生素E每天800国际单位（536毫克）口服，吡格列酮每天30毫克口服。3.潜在副作用维生素E治疗存在可能的全因死亡率、出血尤其是出血性卒中和前列腺癌得风险增加，尤其是长期大剂量（如每天800IU）维生素E治疗，应进行充分的利益平衡。吡格列酮主要的不良反应有体重增加、外周水肿、心力衰竭和骨折。3.“美国胃肠病学会L-MASLD专家意见”吡格列酮、维生素E的最佳实践建议关于吡格列酮、维生素E，2022年美国胃肠病学会“L-MASLD诊断和管理专家意见”最佳实践建议：维生素E可用于非糖尿病、无肝硬化且活检证实的MASH。吡格列酮每天30毫克口服可用于无肝硬化活检证实的MASH。（图7）4.吡格列酮、维生素E没有抗纤维化作用2023年“美国肝病研究学会MASLD实践指南”认为，现有研究不能证实司美格鲁肽、维生素E和吡格列酮具有抗肝纤维化作用。（图8）（四）不建议用于L-MASLD和MASH的药物1.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂是治疗MASH有前景的药物。目前研究仅限于超重或肥胖患者，L-MASLD的应用为时过早，但对于合并糖尿病等代谢异常患者的管理中可以考虑。GLP-1RA有利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽等。SGLT2抑制剂包括卡格列净、达格列净、恩格列净和艾托格列净。2.针对肥胖型MASLD，二甲双胍、熊去氧胆酸、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀）、他汀类药物和水飞蓟素得到了很好的研究，这些药物没有改善肝组织学的作用，因此，“美国肝病研究学会MASLD实践指南”不建议用于MASH的治疗。（图9）八、L-MASLD管理治疗策略美国胃肠病学会“L-MASLD诊断和管理专家意见”L-MASLD管理和治疗策略建议（图10）：生化等检查发现疑似L-MASLD确诊后，应给于纤维化-4（FIB-4）评分进行风险分层、推荐给肝病医生或进一步检查。治疗包括降体重3%-5%、运动、避免果糖摄入；维生素E和吡格列酮药物治疗；以及随访监测。九、与MASLD治疗相关名词解释（一）耐力运动也称为有氧运动，是一种以长时间、低强度为特点的体育锻炼形式。如快走、慢跑、走跑交替、游泳、自行车、跳绳等。有氧运动主要依赖有氧代谢，通过氧气充分供应，将体内的碳水化合物、脂肪和少量蛋白质分解为二氧化碳和水，为身体提供能量，促进脂肪燃烧，有助于减肥和改善心血管健康。无氧运动则主要依赖无氧代谢，通过糖酵解途径在无氧条件下为身体提供能量，这种代谢方式适合短时间、高强度的运动，如举重、短跑等。无氧运动主要增强肌肉力量和爆发力，增加肌肉体积，提高基础代谢率，适合塑形和增肌。（二）阻力运动阻力运动是一种对抗阻力的运动，主要的目的就是训练人体的肌肉。抵抗自身阻力运动如仰卧起坐、两头起、俯卧撑、引体向上、蹲跳等，抵抗外界阻力运动如推举杠铃、哑铃,器械等负重运动。（三）地中海饮食（Mediterraneandiet）泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的欧洲国家的饮食风格，现也代指有利于健康的简单、清淡以及富含营养的饮食。2010年11月，地中海饮食被联合国教科文组织列入了西班牙、希腊、意大利和摩洛哥联合拥有的非物质文化遗产。饮食结构丰富植物性食物：以种类丰富的植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子。对食物的加工尽量简单，并选用当地、应季的新鲜蔬果作为食材。优质油脂：烹饪时用植物油代替动物油以及各种人造黄油，尤其提倡用橄榄油。脂肪占膳食总能量的最多35%，饱和脂肪酸不到8%。适量蛋白质：适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品，最好选用低脂或者脱脂的。每周吃两次鱼或者禽类食品。一周吃不多于7个鸡蛋。每月最多吃几次红肉，总量不超过340到450克，而且尽量选用瘦肉。其他：用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品。（四）果糖果糖是一种最为常见的己酮糖，和葡萄糖结合构成日常食用的蔗糖。果糖中含6个碳原子，也是一种单糖，是葡萄糖的同分异构体。它以游离状态大量存在于水果的浆汁和蜂蜜中，天然存在的果糖是以游离的D-果糖形式存在，在自然条件下是以似油状的粘稠液形式存在，而不以晶体的形式存在。（五）添加糖添加糖是指在食品生产和制备过程中，人为添加到食品中的糖类，主要用于改善食品的口感和延长保质期。添加糖包括单糖（如葡萄糖、果糖）和双糖（如蔗糖、麦芽糖），常见的添加糖有白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖、果葡糖浆等。添加糖广泛存在于加工食品中，例如：含糖饮料（如碳酸饮料、果汁、奶茶）；甜点（如蛋糕、饼干、冰淇淋）；调味品（如果酱、番茄酱）；烹饪菜品（如糖醋里脊、红烧肉）。（六）Ω-3脂肪酸Ω-3脂肪酸为一组多元不饱和脂肪酸，常见于深海鱼类、海豹油和某些植物中，是一类不可或缺的不饱和脂肪酸，对人体健康具有重要作用。在化学结构上，Ω-3是一条由碳、氢原子相互连结而成的长链（18个碳原子以上），其间带有3-6个不饱和键（即双键）。因其第一个不饱和键位于甲基一端的第3个碳原子上，故名Ω-3。Ω-3多元不饱和脂肪酸是人体无法自行合成的脂肪酸，同时也是人体合成各种荷尔蒙及内生性物质必要的营养素，只有靠食物外来的补充这些油酸，才能让人体的生理机能得以正常运作。Ω-3脂肪酸它们主要包括α-亚麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。这些脂肪酸主要通过饮食摄入，如富含脂肪的鱼类（鲑鱼、鳟鱼、鲱鱼）、亚麻籽、藻类、核桃和大豆等。（七）不饱和脂肪酸脂肪酸包括饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，不含双键的脂肪酸称为饱和脂肪酸，除鱼油外，所有动物油的主要脂肪酸都是饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸是构成体内脂肪的一种脂肪酸，人体不可缺少的脂肪酸。不饱和脂肪酸根据双键个数的不同，分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸二种。食物脂肪中，单不饱和脂肪酸有油酸等，多不饱和脂肪酸有亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等。人体不能合成亚油酸和亚麻酸，必须从膳食中补充。根据双键的位置及功能又将多不饱和脂肪酸分为ω-6系列和ω-3系列。亚油酸和花生四烯酸属ω-6系列，亚麻酸、DHA、EPA属ω-3系列。不同于饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸在室温中是呈液态状态的，而冷藏或冷冻时仍然是液体的。单不饱和脂肪比如橄榄油在室温下为液体，冷藏时就会硬化。

血清胃蛋白酶原I、II和胃泌素检测的意义和评价（一）胃癌风险人群筛查“ABC”法2011年日本学者KazumasaMIKI报道“ABC”法[1]（血清胃蛋白酶原与幽门螺杆菌抗体联合法）用于筛选胃癌风险人群。血清胃蛋白酶原（PG）阳性（+）定义：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽门螺杆菌（HP）阳性（+）定义：血清HP抗体滴度≥30U/m。将筛查人群分为4个组别：A组［HP（-）PG（-）］；B组[HP（+）PG（-）］；C组［HP（+）PG（+）］；D组［HP（-）PG（+）］。从A组到D组胃癌风险逐渐升高。无需每年ABC法筛选，可以间隔5年左右筛选一次。根据胃癌风险分级，A级患者可不行内镜检查，B级患者至少每3年行1次内镜检查，C级患者至少每2年行1次内镜检查，D级患者应每年行1次内镜检查。2020年日本学者HiroshiKishikawa认为，在日本，99%胃癌与幽门螺杆菌相关，随着幽门螺杆菌感染率和胃癌发生率下降，未来“ABC”法的临床意义可能更为重要。最近，韩国专家评价认为，血清生物标志物有助于预判胃萎缩，但用于胃癌的诊断价值有限。因此，血清生物学标志物应该视为胃癌筛选的一种补充手段，而不能替代定期的内镜检查。（二）胃癌筛选专家共识关于血清生物标志物推荐强度和证据级别[2]“胃癌早诊早治中国专家共识（2023版）”由“中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组”撰写，有关血清生物标志物的推荐强度和证据级别（图1）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7-Ag和血清幽门螺杆菌-Ag等联合检测，配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查（强推荐，证据分级：极低级）（图1）”“本共识使用证据评价与推荐意见分级、制定和评价（GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级。证据级别分为4级：高级，即非常确信真实的效应值接近效应估计。中级，即对效应估计值有中等把握；真实值有可能接近估计值，但亦有可能差别很大。低级，即对效应估计值的把握有限；真实值可能与估计值有较大差别。极低级，即对效应估计值几乎无把握；真实值与估计值可能有极大差别。”血清生物学标志物用于胃癌筛选是强推荐，证据级别为极低级。（三）包括血清生物标志物的胃癌筛选全国多中心研究2018年中国胃肠道早癌防治联盟在“GUT”发表了“中国高危人群胃癌风险预测方案制定与验证：一项全国性多中心研究”[3]。⑴相关血清生物标志物在胃癌与非胃癌病例的结果（图2）⑵有关血清生物标志物检测结果讨论（摘译）（图3）“筛选需进一步筛查的胃癌高危人群时，全面理解胃癌的风险因素非常重要。在本研究中，多变量分析显示，年龄、性别、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17浓度、抗幽门螺杆菌IgG状态、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的独立预测因素，结果与以往研究中明确的因素一致。①大量证据表明，胃癌的发病率随着年龄增长而增加，尤其在40岁以后。②与女性相比，男性罹患胃癌的风险更高，造成这种差异的原因包括环境或职业暴露以及生理差异。③富含N-亚硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能会增加胃癌的风险和发病率。④此外，我们的数据还表明，血清生物标志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17浓度）对（非交界性）胃癌和（肠型）胃癌的预筛选有价值”。血清生物标志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指标；结合多种风险因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高对于胃癌风险人群筛选有一定价值。参考文献[1][2][3]

最近，我的“代谢障碍相关脂肪性肝病新进展”一文中，涉及身体质量指数(BMI)这一术语，对其中诸如24kg/m²、30kg/m²等数据的来源和含义有些困惑，为此，刨根问底地翻阅了一些较早的文献和出处，凭着自己的理解和体会，谈一些肤浅的见解。身体质量指数（BodyMassIndex，BMI）是衡量人体胖瘦程度的一个指标。计算公式为：BMI=体重（kg）/身高²（m²），比如身高1.77米，体重70公斤，BMI就是22.34kg/m²。1BMI的发现1835年比利时数学家、统计学家、社会学家和天文学家阿道夫·凯特勒（AdolpheQuetelet）研究发现人群整体水平体重增长与身高平方成正比，这是最初的身体质量指数，又称为凯特莱指数（Queteletindex）。  1940年，美国大都会保险公司首席保险精算师路易斯•都柏林（LouisDublin）提出用身高/体重比率，来显示肥胖程度和寿命间的相关性，这个公式也近似于BMI。  1972年，明尼苏达大学胆固醇和心脏病生理学研究员凯斯将BMI用来衡量人体胖瘦程度。   1995年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）确立BMI用于反映消瘦、超重指标。2最初WHO关于BMI与肥胖的阐述。为了准确理解概念的“原汁原味”，现将原文呈现给大家，出处见图1。2.1肥胖概念（图2）⑴肥胖是过多的能量以甘油三酯储存于脂肪组织，会增加疾病风险。⑵BMI只是粗略反映肥胖程度，不能精确计算人体脂肪量和分布。2.2BMI超重分类的切入点依据：BMI与死亡率的相关性（图3）正常范围：BMI18.50-24.99; 1级超重：BMI25.00-29.99; 2级超重：30.00-39.99； 3级超重：BMI≥40.00。解释BMI分类的切入点需要了解:⑴BMI切入点是根据死亡率来确定的，如图4所示，BMI与死亡率曲线呈U型，BMI18.50-24.99的死亡率较低，切入点30是曲线的拐点。因此，确定BMI切入点的方法很大程度上是随意的，从本质上讲，是基于对BMI和死亡率之间主观的目视观察。⑵个体的BMI某一范围内波动，并不意味着其疾病风险是一样的，体重与BMI的上升，相关疾病发病率和死亡率的风险是会增加的。BMI值的变化是continuum，某种角度讲，设定正常或超重的切入点是为了方便公众健康和临床使用，可以理解为即使在正常范围BMI的上升也会增加疾病的风险。⑶BMI不能孤立地用数字来解释，超重严重程度始终应结合其他疾病和死亡的相关因素综合分析。3我国BMI分类标准：国际生命科学学会中国办事处“中国肥胖问题工作组”自1990年开始，研究了239972名成人，111411人的腰围数据，8万余人的血脂和血糖数据，于2002年4月，在国际生命科学学会中国办事处召开的中国肥胖问题研讨班上，发表了《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，提出了我国BMI分类标准。结果表明：体重指数达到或大于24（BMI≥24kg/m2）者患高血压的危险是体重正常（BMI=18.5-23.9kg/m2）者的3-4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2-3倍，具有2项及2项以上危险因素（即危险因素聚集，主要的5个危险因素包括血压高、血糖高、血清总胆固醇高、血清甘油三酯高和高密度脂蛋白胆固醇降低）的危险是体重正常者的3-4倍。BMI≥28的肥胖者中90%以上患有上述疾病或有危险因素聚集。在10个地区对24，900名35-59岁人群的前瞻性调查中，冠心病事件、脑卒中和缺血性脑卒中事件对超重和肥胖的归因危险度分别为32.0%、30.6%和53.5%，即这些疾病的发病由超重和肥胖引起的可能性很大。据此，我国成人BMI正常范围在18.5-23.9kg/m2之间，超重＞24kg/m2，肥胖＞28kg/m2。男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。（图5）4最新BMI分类标准自BMI分类标准确立，已近30年过去了，社会、经济、生活习惯、饮食结构等发生了巨大变化，与此相关的BMI分类标准是否也会相应变化呢？新版国家卫健委制定的“肥胖症诊疗指南（2024年版）”推荐的基于BMI诊断标准与最初我国提出的标准相同，未做修改或变化。（图6）5超重或肥胖的危害（摘自国家卫健委“肥胖症诊疗指南（2024年版）”）⑴糖尿病前期和2型糖尿病的重要原因肥胖程度越高，发生糖尿病前期和2型糖尿病的风险越大。在肥胖症人群中糖尿病前期和2型糖尿病的患病率分别为43.1%和23.0%。⑵血脂异常肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关。此外，亦常见低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平增高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低。⑶高血压肥胖症患者常合并有高血压。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，52%在术前患有高血压。肥胖症患者合并的高血压，有可能表现为难治性高血压，较非肥胖个体往往需要使用更多的降压药物，且合并隐蔽性高血压和单纯舒张期高血压的比例高于正常体重人群。⑷代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）即非酒精性脂肪性肝病超重和肥胖症是脂肪性肝病重要病因和危险因素。⑸阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是指在睡眠期间反复发作上呼吸道阻塞/塌陷，从而引起的夜间通气障碍。除年龄因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是重要危险因素。在BMI超过30kg/m2的肥胖症人群中，患病率高达40%；且90%以上BMI超过40kg/m2的肥胖症患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。⑹生殖健康 多囊卵巢综合征是育龄女性最常见的代谢性生殖内分泌疾病，我国育龄女性患病率约为7.8%。在我国接受减重与代谢手术的育龄期女性中，患病率约为19%。此外，肥胖症会引起男性生殖内分泌功能异常。⑺心血管疾病 肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外风险显著增加。成年人中肥胖症使心房颤动发生风险增加49%。BMI每增加1kg/m2，房颤的发生风险增加4%-5%。⑻肿瘤研究表明，BMI异常增高与结直肠癌、食管腺癌、肾癌和胰腺癌风险呈强相关性；此外，男性甲状腺癌、女性胆囊癌、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的患病风险也随着BMI水平的增加而相应升高。⑼精神心理异常 肥胖症和精神心理健康状况密切相关，是精神心理健康状况恶化的一个危险因素，二者常相互影响。肥胖症引起的焦虑是最常见的行为特征，且肥胖症患者患抑郁症的风险显著增加。同时，在肥胖症患者中，饮食行为紊乱非常普遍，会显著增加进食障碍的风险，如暴食症与大量暴饮暴食有关，并伴有失控感，是最常见的一种进食障碍。此外，肥胖症与双相障碍密切相关，其发生率显著增加。⑽其他相关疾病中心性肥胖是胆石症的高风险因素。由于承重应力作用，肥胖症也是膝、骨关节炎、腰椎疾病等发病和疾病进展的主要风险因素。此外，高BMI水平累积风险及BMI变化与脑亚健康改变（包括大脑体积减少、白质微结构损伤以及白质病变的增多）显著相关。   肥胖10大危害中，脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、以及心血管疾病都是最常见的疾病和死亡病因。肥胖与肿瘤的关系比较陌生，而这也是常说的运动可以预防肿瘤的一个理由和根据。6BMI缺陷理论上肥胖的概念是过剩的脂肪储存而产生对机体的危害，因此，仅用BMI是不能全面衡量肥胖程度的。腰围及腰臀比是衡量腹型肥胖的重要指标，体脂率则是衡量肥胖更为客观准确的指标。梅奥大学心脏病学家和肥胖研究员FranciscoLopez-Jimenez就说：BMI是不能体现脂肪分布状况，实际上像女性就更健康，她们的脂肪倾向分布在臀部、胯部和大腿部，而男性通常会积聚腹部脂肪。下面是一些对BMI的负面意见：⑴有作者（2023年）meta分析结论是没有证据表明高BMI与高死亡率存在关联。（图7）⑵《自然》（Nature）杂志（2023年）新闻特写“为什么BMI是有缺陷的,肥胖又该如何重新定义”认为，体重指数，作为诊断肥胖的主要方法，仅涉及身高和体重的测量，却忽略了一系列影响机体脂肪代谢和健康的因素，并非所有BMI高的人都健康状况不佳或死亡风险增加。（图8）⑶相同的BMI，但是，体脂率却不同。（图9）这是发表于2004年《柳叶刀》（TheLancet）的图片报道，标题是“Y-Y二人（Yajnik和Yudkin）的悖论”。图片上的二位即是本文的作者，也是学者：左边是英国伦敦大学学院国际卫生和医学教育中心皇家医学院院士JSYudkin，右边是印度浦那拉斯塔·佩思KEM医院研究中心糖尿病科，医学博士CSYajnik。二人BMI几乎相同，都是22.3。但经双能X射线吸收法检测，印度学者体脂率略高于正常，达21.2%，而英国学者体脂率明显下降，仅9.1%。英国学者常跑马拉松，而印度学者的运动是清晨快跑入电梯。综上所述，BMI作为健康评价指标因方便易得而被长期广泛使用，可基本反映肥胖程度与死亡率和发病率风险，近30年来同样的标准用于超重、肥胖的诊断，超重和肥胖的危害是明确的、严重的，也是极其常见的。  

肝弹性检测与肝纤维化、肝硬化瞬时弹性成像技术（transientelastography，TE）出现于上世纪90年代末，最初用于食品工业中奶酪硬度的评估。2001年，Echosens公司创始人LaurentSandrin博士在TE技术基础上创造了无创评估肝脏纤维化的新技术，称为“振动控制瞬时弹性成像（VCTE）”。2003年，首创测定肝组织弹性TE系统称为FibroScan。（2013年我国清华大学研发FibroTouch）基本原理是：振动器发出的50Hz低频振动经FibroScan探头超声换能器传向肝组织，引起瞬时弹性剪切波。超声换能器发射超声波追踪剪切波并测量其速度，肝脏硬度越大，速度越快，弹性数值越大，从而得到肝纤维化程度数据。4瞬时弹性成像技术E值与肝穿刺病理学分期对照如图所示，肝硬度E值＜7.3为F0，无纤维化，＞12.4为F3F4，早期肝硬化或称为进展期慢性肝病。

MASLD相关术语英文缩略语MASLD：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease)；ILS：孤立性肝脂肪变性(Isolatedliversteatosis)；MASL：代谢功能障碍相关性脂肪肝(Metabolicdysfunctionassociatedsteatoticliver）；NAFLD：非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholicfattyliverdisease)；MAFLD：代谢相关脂肪性肝病(Metabolicassociatedfattyliverdisease)；MASH：代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（Metabolicdysfunctionassociatedsteatohepatitis）；MetALD：MASLD及过量酒精摄入（MASLDandincreasedalcoholintake）；SLD：脂肪性肝病（Steatoticliverdisease）；ALD：酒精相关性肝病（Alcohol-relatedliverdisease)；BMI：身体质量指数(Bodymassindex）；WC：腰围（Waistcircumference）AF：进展期纤维化（Advancedfibrosis）指存在3/4期肝纤维化；cACLD：代偿性进展期慢性肝病（Compensatedadvancedchronicliverdisease）指进展期纤维化和肝硬化的无症状期；CSPH：临床意义门静脉高压(Clinicallysignificantportalhypertension)。肝静脉压力梯度＞5mmHg时，提示存在门脉高压，≥10mmHg提示CSPH。；LROs：肝脏相关结局（Liver-relatedoutcomes）,指慢性肝病各种最终不良结局如肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭及失代偿（静脉曲张出血、腹水、肝性脑病）肝细胞癌、肝移植或死亡；NPV：阴性预测值（Negativepredictivevalue），指检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例。阴性预测值高意味着筛检试验在阴性结果的人群中，真正未患病的比例较高，反映了诊断技术排除非患者的能力；PPV：阳性预测值（Positivepredictivevalue）；CAP:受控衰减参数(Controlledattenuationparameter)；MRI-PDFF：磁共振质子密度脂肪分数（Magneticresonanceimaging-protondensityfatfraction）；NITs：无创试验方法（Noninvasivetest）常用NITs：FIB-4：纤维化4指数（Fibrosis4Index）；NFS：NAFLD纤维化指数（Nonalcoholicfattyliverdiseasefibrosisscore）；ELF：增强肝纤维化（Enhancedliverfibrosis）；APRI：天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数(Aspartateaminotransferasetoplateletratioindex)；ADAPT:基于PRO-C3的纤维化算法，包括年龄、存在糖尿病、PRO-C3（III型胶原形成的标记物）和血小板计数（Pro-C3(N-terminaltypeIIIcollagenpropeptide)，age,diabetes,andplatelet）；LSM：肝脏硬度测量（Liverstiffnessmeasurement）；MRE:磁共振弹性成像(Magneticresonanceelastography)。美欧的医学学会：AASLD：美国肝病学会（Americanassociationforthestudyofliverdiseases）；AGA：美国胃肠病学会（Americangastroenterologicalassociation）；EASL：欧洲肝病研究学会（Europeanassociationforthestudyoftheliver）；EASD：欧洲糖尿病研究学会（Europeanassociationforthestudyofdiabetes）；EASO：欧洲肥胖研究学会（Europeanassociationforthestudyofobesity）；ALEH：拉丁美洲肝病学会（Asociaciónlatinoamericanaparaelestudiodelhígado）。小知识：“指导”与“指南”的不同（“Guidance”与“Guideline”）A“Guidance”differsfroma“Guideline”inthatitisnotboundbytheGradingofRecommendations,AssessmentDevelopmentandEvaluationsystem.Thus,actionablestatementsratherthanformalrecommendationsareprovidedherein。随着肥胖病、糖尿病等代谢性疾病的流行，作为全身代谢性疾病的肝脏表现，代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)(即非酒精性脂肪肝)已成为最常见的慢性肝病，发病率不断上升，患者群体亦越来越年轻化，更多的年轻人正在加入。全球约1/3成年人罹患，最新报道，我国城市中发病率为28.77%，其中约16.87%表现为有意义的肝纤维化，（图1）。MASLD并非良性疾病，可发展为肝纤维化、肝硬化以及肝细胞癌，同时，可增加心脑血管事件（冠心病、心肌梗塞、脑卒中等）、慢性肾病、肝外恶性肿瘤（如甲状腺癌和胃肠道癌等）的患病风险，非晚期纤维化（AF）的MASLD患者最常见死亡原因是心血管疾病和非肝恶性肿瘤，晚期纤维化则主要死于肝病。目前，MASLD是肝脏疾病最常见的病因，其危害严重，在美国可能是未来十年肝移植的主要疾病，尽早积极防治可改善预后。因此，提高对MASLD的认识，加强管理，已经势在必行。1脂肪性肝病和MASLD新更名和新概念、新分类美国（AASLD）、欧洲（EASL）以及拉丁美洲（ALEH）肝病学会共同撰写的“脂肪性肝病新命名多学会德尔菲共识声明”在2023年欧洲肝病年会正式发布，三大肝脏病学杂志（美国Hepatology、欧洲JournalofHepatology及拉丁美洲AnnalsofHepatology）同时在线发表，对脂肪性肝病和MASLD提出了新术语、概念和分类（图2）。1.1脂肪肝分类：1.1.1MASLD取代以往术语“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”和“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）”。MASLD包括：①孤立性肝脂肪变性（ILS）或代谢功能障碍相关性脂肪肝（MASL）②代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）以及相关的纤维化和肝硬化1.1.2脂肪性肝病（SLD）包括：①MASLD②MASLD及过量酒精摄入（MASLDandincreasedalcoholintake，MetALD）③酒精相关性肝病（ALD）④特定病因SLD(如药物诱导性或单基因疾病)⑤隐源性SLD脂肪性肝病分类见图2。1.2MASLD和脂肪肝定义：1.2.1MASLDMASLD是指过多的甘油三酯蓄积于肝脏，形成肝脂肪变性即孤立性脂肪肝（ILS）,这是MASLD基本特征。同时，还需存在至少一种心脏代谢风险因素，包括身体质量指数(BMI)和腰围、血糖、血压、甘油三酯及胆固醇,见图3。肝脂肪含量分级：按照甘油三酯肝脏含量分为轻度、中度和重度。轻度：脂肪含量占肝脏重量的5%-10%；中度：占肝脏重量的10%-25%；重度：超过肝脏重量的25%。代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（MASH）组织学特征是肝细胞气球样变和小叶炎症。1.2.2MetALDMetALD是一个与MASLD不同的新分类。定义为饮酒量女性每天20-50克，男性30-60克，而不符合酒精性肝病的MASLD。研究表明，心脏代谢危险因素相同情况下，MetALD全因死亡率更高，提示MetALD不同于MASLD，是脂肪性肝病预后较差的一个独特亚类。1.2.3脂肪性肝病（SLD）：酒精性肝病（ALD）：女性每天酒精摄入量＞50克，男性＞60克时引起的脂肪性肝病。隐源性脂肪性肝病：无心脏代谢危险因素且原因不明的脂肪肝。其他原因脂肪性肝病：慢性丙型肝炎、药物性肝损伤、低β脂蛋白血症、脂肪代谢障碍、妊娠相关性、Wilson病、营养缺乏/营养不良、乳糜泻、内分泌疾病（甲减、多囊卵巢综合征、生长激素缺乏症、全垂体功能减退症）、其他遗传代谢性疾病。MASLD、MetALD和酒精性肝病是脂肪性肝病最常见原因。2MASLD病理生理机制（图4）MASLD基本病变是肝脏脂肪（甘油三酯）储存＞5%。约20%将会发生炎症，出现代谢障碍脂肪性肝炎，随着时间推移，其中20%可进展为肝纤维化，少数则可出现肝脏相关结局（LROs）如肝硬化、肝功能衰竭或肝细胞癌等。MASLD病理生理学变化和进程影响因素是多元化的，有遗传因素如含Patatin样磷脂酶域蛋白3(PNPLA3)基因、跨膜蛋白6超家族成员2（TM6SF2）、微粒体甘油三酯转移蛋白（MTTP）等；有表观遗传；或其他因素如肥胖、脂肪营养不良、胰岛素抵抗、脂肪因子状态等；它们之间可能是单独或共同发挥作用。因此，临床上的病例可以表现不一样：例如一种是肥胖，若机体不断脂肪累积，可超过皮下脂肪组织的储存能力。另一种是脂肪营养不良综合征，表现为脂肪组织部分或全部丢失，如获得性或先天性营养不良。这两种病例都可以在原本不应脂肪聚集的脏器，以非生理方式，蓄积过多的脂肪，尤其是肝脏等。这种脂肪蓄积除了皮下脂肪组织、肝脏外，还会发生在心脏、胰腺、血管、肾脏和肌肉等脏器及周围。在肝脏，来自脂肪细胞脂肪分解和食物脂肪等过量的游离脂肪酸以甘油三酯形式储存于肝细胞，形成肝内脂肪变性，这是一种“孤立性”脂肪变性（ILS）。脂肪变性可引起炎症和巨噬细胞集聚，机体把甘油三酯认作为“异物”试图来清除过多的脂肪，炎症的持续发展，则导致各种肝脏相关结局（LROs）。3影响MASLD进展的重要因素3.1血清肝酶（图5）血清肝酶异常，则肝脏相关死亡率增加。对于MASLD，血清丙氨酸氨基转移酶（GPT）通常的临床正常值不能认为是“正常”，MASLD“正常”值可能更低，男性＞33U/L，女性＞25U/L即认为是肝酶升高。另外，转氨酶正常的MASLD，或孤立性肝脂肪变性(ILS)也不能简单监测，有可能存在可发展为肝纤维化或肝硬化的脂肪性肝炎(MASH)。3.2肥胖和腰围身体质量指数(Bodymassindex,BMI）＝体重（千克）÷身高（米）2。非亚洲人BMI＞25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖；亚洲人BMI临界值较低，超重为24kg/m2，肥胖为≥28kg/m2。肥胖存在与否、持续时间和严重程度与MASLD进展关系密切。腰围可以反映腹部肥胖和内脏脂肪积累的粗略指标。欧美男性腰围≥94cm，女性≥80cm时，心血管疾病和MASLD的风险增加。3.32型糖尿病2型糖尿病及持续时间是MASLD发展为肝脏相关结局的重要因素。2型糖尿病和肥胖（尤其是腹部肥胖）是MASLD自然病程影响最大的代谢性疾病。因此，最近欧洲肝病学会（EASL）联合欧洲EASD和EASO共同发表临床实践指南（图5），多学科多管齐下，做好MASLD的管理。3.4其他大于50岁男性、绝经后妇女及具有多种心脏代谢危险因素的个体进展纤维化和肝硬化及其并发症的风险增加。MASLD合并酒精性肝病或慢性乙型肝炎等易造成多重肝脏损害，易加重病情。4MASLD严重程度评估4.1脂肪性肝炎(MASH)和晚期纤维化（AF）是二个关键指标MASLD常常是“静默无声”的，持续的肝脏炎症可没有症状，直至晚期肝纤维化、肝硬化发生，这一过程可能需要数年或数十年，才出现肝功能衰竭、门静脉高压或癌症等相关症状。MASLD导致肝损伤和炎症坏死(MASH)，产生纤维化（细胞外基质过度沉积，瘢痕），纤维化越严重，疤痕数量越多，晚期则发展为肝硬化（疤痕占据大部分肝脏组织）。所幸的是普遍存在的脂肪性肝病仅少数发展为晚期肝纤维化。纤维化严重程度以肝活检中0到4的5分法半定量量表进行分期：F0（无纤维化）、F1（轻度纤维化）、F2（中度纤维化）、F3（重度纤维化）和F4（肝硬化）。≥F2表示严重纤维化，而≥F3表示晚期纤维化（AF）。脂肪性肝炎(MASH)和晚期纤维化（AF）是MASLD自然病程进展的最大风险，MASLD早期风险分层和病情判断中，单纯脂肪肝（MASL）和脂肪性肝炎（MASH）的鉴别和进展期纤维化（AF）的识别尤为重要，成为二个关键的监测指标。肝纤维化分期是疾病进展的最强预测指标和肝脏相关结局（LROs）最好判断指标，因此，生物标志物研发一直集中在肝纤维化的分期上。4.2评估方法4.2.1肝活检肝活检是传统评估方法，也是金标准，可确定坏死性炎症的组织学分级和肝纤维化分期，优于无创方法（NITs）。肝活检可以准确评估肝细胞气球样变或小叶炎症。肝活检是有创的、取样误差较大、复查随访困难、偶发严重并发症等，限制了在临床上的应用。由此，促进了近几年来无创检测（NITs）的研究和应用。4.2.2无创检测（NITs）主要有两类方法：基于血清检测的生物标志物和基于成像技术的生物标志物。①基于血清检测的生物标志物㈠纤维化4指数(FIB-4）=(年龄（yr）×AST（U/L）)/(血小板计数（109/L）×√ALT（U/L)。㈡天冬氨酸氨基转氨酶(AST)与血小板比值指数(APRI)＝[AST（U/L））/AST正常值上限（U/L）]×100/血小板计数（109/L）。㈢增强肝纤维化评分(ELF)（透明质酸(HA)、前胶原III氨基酸末端肽（PIIINP）和组织金属蛋白酶抑制剂1（TIMP-1））ELF=2.278+0.851In(HA)+0.751In(PIIINP)+0.394In(TIMP-1)。㈣NAFLD纤维化评分(NFS)＝－1.675＋0.037×年龄（年）＋0.094×体重指数（kg/m2）＋1.13×空腹血糖受损/糖尿病（是＝1，否＝0）＋0.99×AST/ALT－0.013×血小板计数（109/L）－0.66×白蛋白（g/dl）。㈤基于PRO-C3的纤维化算法（ADAPT），包括年龄、存在糖尿病、PRO-C3（III型胶原形成的标记物）和血小板计数。㈥LiverRisk评分：年龄、性别和血糖、胆固醇、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和血小板计数。②基于成像技术的生物标志物肝硬度检测与肝纤维化振动控制瞬态弹性成像（Vibration-controlledTransientElastography，VCTE）超声剪切波弹性成像技术（shearwaveelastography,SWE）磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography,MRE）目前，纤维化和预后评估最常用的生物学标志物，见图6纤维化-4（FIB-4）是最常用的生物标志物，价格低廉，易于计算，尤其在风险分层中起到“红绿灯”的作用。FIB-4值小于1.3对晚期纤维化（AF）具有很高的敏感性和阴性预测值（NPV），并可提示肝脏相关事件（LROs）风险非常低，可用于排除晚期肝纤维化(AF)；若＞1.3则需进一步评估。FIB-4＞3.48和增强肝纤维化(ELF)值＞11.3提示肝硬化。振动控制瞬态弹性成像（VCTE）的肝脏硬度测定（LSM）能比较准确估计纤维化或肝硬化程度。有研究表明，振动控制瞬时弹性成像值＜10和＞15kPa临界值分别具有中等敏感性（75%）和非常高的特异性（96%）用于排除代偿性进展期慢性肝病（cACLD）和诊断cACLD。因此，建议用＜7和＞12kPa较低的双重临界值，得到分别为91%和92%排除和诊断cACLD特异性和最佳敏感性。也就是LSM＜8kPa可排除晚期纤维化，8-12kPa之间可能是MASH并纤维化，＞12kPa高度提示晚期纤维化。若＞25kPa或＞20kPa伴血小板减少则提示临床意义门静脉高压（CSPH），＜15kPa和血小板正常，基本可排除CSPH。磁共振弹性成像（MRE）的纤维化分期评估与超声弹性成像技术（VCTE）基本相同，但对于晚期纤维化具有优势。检测≥2期纤维化MRE比VCTE更敏感，被认为是MASLD纤维化最准确的无创基于成像的生物学标志物。MRE肝硬度≥5kPa提示肝硬化。③近年来还有一些血生化指标和影像学结合的综合评分用于纤维化的评估：MAST=MRE+MRI-PDFF+AST;FAST=VCTE（LSM，CAP）+AST;MEFIB=MRE+FIB-4。5肝脂肪含量定量分析肝脂肪含量的定量有助于肝脂肪变性的分级和监测干预效果。磁共振可量化肝脏中的甘油三酯含量（质子密度脂肪分数[PDFF]），是MASLD中肝脏脂质定量的无创金标准。相比中度或重度肝脂肪变性，对轻度脂肪变性的诊断敏感性更高，但对合并肝纤维化的脂肪含量往往被低估。基于超声的受控衰减参数（CAP）值可以很好地估计肝脏脂肪变性程度。CT扫描是粗略估计肝脏脂肪变性，不适合准确评估脂肪变性。6MASLD治疗健康饮食和有计划锻炼是大多数NAFLD最重要的基础治疗。即使无需减轻体重，改善饮食结构和增加运动，也有益于肝脏健康和代谢合并症，还能促进心血管系统的健康。持续的体重减轻可减轻脂肪组织应激并提高外周胰岛素敏感性。超重MASLD患者减少肝脏脂肪需体重下降≥5%，改善炎症（MASH）需体重下降7-10%，改善纤维化则需要下降≥10%。过量热卡饮食，尤其是过量饱和脂肪、精制碳水化合物和含糖饮料可引起肥胖和MASLD。特别是果糖摄入过多会加重MASLD、MASH。咖啡，无关咖啡因含量，可以改善肝损伤和降低肝脏相关事件（LROs）,没有禁忌情况下，建议每天饮用三杯或更多咖啡。（图7）有计划的运动不仅仅是减肥，对肝脏和肾脏功能以及心脏代谢也是有益的。每周至少5次定期的中度运动，每周总计150分钟，有助于预防或改善MASLD。也有建议需要更高强度的运动来改善MASH和减轻纤维化。维生素E是一种脂溶性维生素，过氧自由基清除剂，具有抗氧化、抗炎和抗凋亡特性。它减少了新的脂肪生成，有助于降低肝脏脂肪含量。至今规模最大的随机对照试验，每天800IU（约534mg）服用二年的大剂量维生素E，显示对脂肪肝和炎症有所改善。维生素E有一定的出血风险，特别是出血性卒中，有待于证实。美国（ASSLD）指南建议个性化选择非糖尿病患者的MASH应用维生素E。而欧洲（EASL、ASD、EASO）指南认为欠缺大规模研究的疗效和安全性观察以及三期临床试验，不建议用于MASH的靶向治疗。营养保健品如食品补充剂、草药、肠道微生物群调节剂等尚未证实对MASLD有效。司美格鲁肽、吡格列酮和维生素E、Ω-3多不饱和脂肪酸等现有研究，未发现抗纤维化作用。二甲双胍、熊去氧胆酸、二肽基肽酶-4类、他汀类药物和水飞蓟素等这些药物经过对脂肪性肝炎（MASH）的充分研究，没有实质性的组织学改善作用，不建议用于MASH的治疗。胰高血糖素样肽-1受体激动剂若能大幅下降体重，未来可期。格列吡酮可改善NASH，可考虑用于2型糖尿病的MASH患者。其他任何降血糖药物均没有足够的证据支持作为MASH的靶向治疗。7MASH治疗靶向药物唯一一款FDA批准的MASH靶向药物瑞司美替罗(Resmetirom)是甲状腺激素受体（THR）-β口服的选择性激动剂。THR-β在人体肝脏中的高表达，能够调节脂代谢，降低低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和致动脉粥样硬化性脂蛋白。THR-β还可以通过促进脂肪酸的分解和刺激线粒体的生物作用来减少脂肪毒性、改善肝功能，进而减少肝脏脂肪。因此，THR-β激动剂具备调控多种肝脏代谢通路来治疗MASH的潜力。瑞司美替罗，商品名瑞治法‌（Rezdiffra)，2024年3月获得美国FDA批准上市，成为第一个也是唯一一个获得FDA批准用于治疗MASH靶向药物。应结合饮食和运动治疗，用于成人≥2期肝纤维化的非肝硬化MASH患者。其长期疗效和安全性有待于进一步评估。

这是一张有趣的图片，查看文献时无意中发现的。是发表在2004年国际顶尖医学期刊《柳叶刀》（TheLancet）的图片报道。这是二位学者，也是这张图片报道的二位作者：左边是英国伦敦大学学院国际卫生和医学教育中心皇家医学院院士JSYudkin，右边是印度浦那拉斯塔·佩思KEM医院研究中心糖尿病科，医学博士CSYajnik。两位身体质量指数（BMI）几乎相同,但是经X射线骨密度仪图像显示，反映身体脂肪的体脂率指标就不一样了。同样BMI情况下，印度学者比英国学者体脂率高。（提示脂肪占比高，已经超过正常了）。这个可能与生活方式有关。英国学者常跑马拉松，而印度学者主要的运动是每天早上跑着敲开即将关闭的医院电梯门。基因与这种肥胖的关系尚未确定。这张图片形象地说明了BMI作为衡量肥胖的指标在不同种族间是不完美的。

慢性萎缩性胃炎临床很常见，现就相关进展做一简述。萎缩性胃炎(AtrophicgastritisAG)指在慢性炎症背景下，正常胃腺体结构减少消失，由结缔组织（非化生性萎缩）或一种非原生不同上皮（化生性萎缩）所替代。AG是一种与胃癌有关的癌前状况，在组织病理学上胃癌发生是一个不断发展演变的级联过程（见图1）：正常胃上皮→非萎缩性胃炎→多灶性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌。AG被认为是多阶段癌前病变级联的第一步。AG的发病机制涉及环境和遗传决定簇之间的相互作用，幽门螺杆菌慢性感染和自身免疫性胃炎是最常见的二个病因，AG病变部位的不同，取决于初期幽门螺杆菌感染（HP）或自身免疫性胃炎(AIG)二个触发因素。AG是一个缓慢发展过程。数年的粘膜炎症使胃泌酸腺逐渐减少，或完全消失，逐渐被结缔组织（非化生性萎缩，常称为萎缩）或不同的上皮（化生性萎缩即肠化生或假幽门腺化生）替代，胃粘膜的这类病理变化称之为AG。肠化生是AG最常见的组织病理学表现，肠化生的存在基本上就可以诊断AG。HP性AG起始于胃角切迹和窦体交界粘膜的腺体缺失和肠化生,呈多发小块病灶，而后，这些病灶在小弯侧和胃窦延伸并形成较大的萎缩或肠化生病灶，最终可以扩散到胃体、胃底，胃酸将减少或消失。AIG是自身免疫性疾病，与幽门螺杆菌性胃炎不同，主要累及胃体-胃底粘膜。AIG特征性标志是壁细胞抗体和内因子抗体的出现，壁细胞抗体是一种B淋巴细胞产生的针对胃壁细胞表面H+／K+ATP酶的免疫球蛋白。典型的组织学表现为病变以胃体-胃底为主，胃窦部不受影响，泌酸腺被自身抗体及T淋巴细胞介导引起的破坏而形成AG。若同时发现胃窦也出现萎缩，应考虑合并HP性AG。AG发展为高度异型增生或胃癌的风险评估各家报道差异很大，总的来说，仅有一小部分患者发生恶变。据估计胃癌风险大约0.1%到0.3%/每年，近似于非异型增生Barrett食道或低风险结直肠腺瘤的恶变率。风险评估或会更高一些，主要与AG严重程度、范围大小、发生部位，以及其他因素有关。AG的严重程度和部位分布是公认的风险决定因素,广泛的萎缩和肠化生风险将增加。2.1上消化道内镜及组织学检查AG的诊断只能通过组织学检查确诊，组织学检查是发现胃粘膜萎缩、炎症和损伤性病变的可靠方法。上消化道内镜是必不可少的检查方法，内镜直视下AG诊断有助于胃癌风险分层和个性化筛选，但是，传统白光内镜诊断AG的敏感性不高，病理活检的准确性很大程度决定于能否取得理想的标本。传统白光内镜和组织学诊断AG相互关系的研究发现，组织学确诊的AG，内镜诊断敏感性和特异性胃窦分别是61.5%和57.7%，胃体46.8%和76.4%。传统白光内镜不能准确诊断和鉴别癌前病变，作为癌前病变诊断和监测工具，传统白光内镜是远远不够的，仍需要基于靶向（标准化）病灶活检的组织学评价，而对于非靶向活检则应主要取材于胃窦、胃角以及胃体小弯。传统高清白光内镜显示了很好的前景，肠化生诊断总准确率达88%，敏感性74.6%，特异性94%。高清白光放大内镜可能效果更好。传统窄带放大内镜能够鉴别HP感染胃粘膜的形态学变化，从而可以估测AG的组织病理学严重程度。该内镜正常胃粘膜诊断率为87%，HP感染胃粘膜为65%，胃粘膜萎缩为88%。二代窄带内镜则比传统高清白光内镜更为优越，可以更准确地诊断进展期癌前病变（肠化、异型增生）和早期胃癌，显著提高了内镜的诊断价值。假定肠化生和胃癌的特异性相同，二代窄带内镜和白光内镜对肠化生的敏感性分别为92%和59%，对胃癌分别为100%和29%，二代窄带内镜具有明显的优势。窄带放大内镜还可以评估胃粘膜和微血管的类型，有助于诊断和鉴别胃粘膜局部病灶，有利于靶向活检部位的选择。2.2典型AG内镜下表现见图2。AG特征性征象包括粘膜苍白、皱褶消失、粘膜下血管突显，如图A（高清白光内镜）和B（窄带内镜）。图C-图G为肠化生图像。图C（高清白光内镜）肠化生区域可见轻微结节状典型变化；图D（放大窄带内镜）可见亮蓝嵴（白色箭头所示）和白色不透明物质（黄色箭头所示）；图E（非放大窄带内镜）可见扁平粘膜的肠化生；图F、图G（使用和未使用窄带内镜）为肠化生放大征象（图E,白色方框），图G同时可见许多亮蓝嵴。图G右上角可见亮蓝嵴的肠化生区域与非肠化生粘膜共存。图H（高清白光内镜）、图I（窄带成像近焦放大内镜）为胃神经内分泌肿瘤。胃蛋白酶原可分为PG1和PG2两个亚群，PG1由胃底体腺主细胞和黏液颈细胞分泌，PG2由所有胃腺和近端十二指肠腺体分泌，PG1和PG2分泌胃腔后，约1%进入循环血液系统而被测得。血清胃蛋白酶原和PG比值（PGR）测定可以反映一定的胃粘膜功能和形态变化，可作为胃粘膜广泛萎缩的标志物。胃体严重萎缩时，通常PG1＜70ng/ml和PGR≤3.0，具有较高敏感性和特异性。壁细胞抗体是诊断AIG最敏感的血清学标志物，但也有一定的假阳性。内因子抗体特异性高但敏感性低。临床和内镜处理的目的在于减轻症状、根治幽门螺杆菌感染、通过内镜监测早期干预。AG最常见的症状是与消化不良有关，主要表现为早饱或餐后腹胀。当胃体泌酸腺广泛萎缩，胃酸分泌减少时，质子泵抑制剂无应用指征。消化不良与胃排空延迟有关，与病情严重程度关系不大，从理论上讲，动力药是可以使用的。有证据表明HP感染者根治HP是治疗消化不良症状最有效方法。HP感染慢性炎症可以引起AG和肠化生，根治HP可能会延缓这个过程。有些患者，尤其是没有肠化生者，甚至可以恢复正常。针对AG未见有确切疗效药物治疗的相关报道。欧洲内镜学会2019年指南(MAPSII)认为,根据胃萎缩和肠化不同部位和风险分层，对AG患者给与内镜监测。当AG或/和肠化生累及胃体和胃窦（广泛性AG/肠化生）患者每3年一次，而一级胃癌家族史患者每1-2年一次内镜检查。AG或/和肠化生仅累及胃体（AIG萎缩性胃炎）应当每3年一次。对于一级胃癌家族史、不完全肠化生、或持续HP感染患者，AG仅累及胃窦且伴有肠化生时应当每3年一次内镜检查。不伴肠化生的胃窦AG无需任何监测。AG是一种与胃癌有关的癌前状况，总的来说，仅有一小部分患者发生胃癌。未见疗效确切的AG药物治疗报道。HP感染者需根治HP，癌变高风险患者应给与定期内镜监测。

代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)新进展持续的体重减轻可减轻脂肪组织应激并提高外周胰岛素敏感性。超重的代谢障碍相关性脂肪肝（MASLD）即非酒精性脂肪肝患者减少肝脏脂肪需体重下降≥5%；改善代谢障碍相关性脂肪肝炎（MASH）需体重下降7-10%；改善纤维化则需要体重下降≥10%。​​​咖啡可以改善肝损伤和降低肝脏相关事件（LRO）,对于代谢障碍相关性脂肪肝(MASLD)即酒精性脂肪肝患者，建议每天饮用三杯或更多咖啡。​​​

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）新进展随着肥胖病、糖尿病等代谢性疾病的流行，作为全身代谢性疾病的肝脏表现，代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)(即非酒精性脂肪肝)已成为最常见的慢性肝病，发病率不断上升，患者群体亦越来越年轻化，更多的年轻人正在加入。全球约1/3成年人罹患，最新报道，我国城市中发病率为28.77%，其中约16.87%表现为有意义的肝纤维化，见图。MASLD并非良性疾病，可发展为肝纤维化、肝硬化以及肝细胞癌，同时，可增加心脑血管事件（冠心病、心肌梗塞、脑卒中等）、慢性肾病、肝外恶性肿瘤（如甲状腺癌和胃肠道癌等）的患病风险，非晚期纤维化（AF）的MASLD患者最常见死亡原因是心血管疾病和非肝恶性肿瘤，晚期纤维化则主要死于肝病。目前，MASLD是肝脏疾病最常见的病因，其危害严重，在美国可能是未来十年肝移植的主要疾病，尽早积极防治可改善预后。因此，提高对MASLD的认识，加强管理，已经势在必行。

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（非酒精性脂肪肝）新进展1脂肪性肝炎(MASH)和晚期纤维化（AF）是二个关键指标MASLD常常是“静默无声”的，持续的肝脏炎症可没有症状，直至晚期肝纤维化、肝硬化发生，这一过程可能需要数年或数十年，才出现肝功能衰竭、门静脉高压或癌症等相关症状。MASLD导致肝损伤和炎症坏死(MASH)，产生纤维化（细胞外基质过度沉积，瘢痕），纤维化越严重，疤痕数量越多，晚期则发展为肝硬化（疤痕占据大部分肝脏组织）。所幸的是普遍存在的脂肪性肝病仅少数发展为晚期肝纤维化。纤维化严重程度以肝活检中0到4的5分法半定量量表进行分期：F0（无纤维化）、F1（轻度纤维化）、F2（中度纤维化）、F3（重度纤维化）和F4（肝硬化）。≥F2表示严重纤维化，而≥F3表示晚期纤维化（AF）。脂肪性肝炎(MASH)和晚期纤维化（AF）是MASLD自然病程进展的最大风险，MASLD早期风险分层和病情判断中，单纯脂肪肝（MASL）和脂肪性肝炎（MASH）的鉴别和进展期纤维化（AF）的识别尤为重要，成为二个关键的监测指标。肝纤维化分期是疾病进展的最强预测指标和肝脏相关结局（LROs）最好判断指标，因此，生物标志物研发一直集中在肝纤维化的分期上。2评估方法2.1肝活检肝活检是传统评估方法，也是金标准，可确定坏死性炎症的组织学分级和肝纤维化分期，优于无创方法（NITs）。肝活检可以准确评估肝细胞气球样变或小叶炎症。肝活检是有创的、取样误差较大、复查随访困难、偶发严重并发症等，限制了在临床上的应用。由此，促进了近几年来无创检测（NITs）的研究和应用。2.2无创检测（NITs）主要有两类方法：基于血清检测的生物标志物和基于成像技术的生物标志物。①基于血清检测的生物标志物㈠纤维化4指数(FIB-4）=(年龄（yr）×AST（U/L）)/(血小板计数（109/L）×√ALT（U/L)。㈡天冬氨酸氨基转氨酶(AST)与血小板比值指数(APRI)＝[AST（U/L））/AST正常值上限（U/L）]×100/血小板计数（109/L）。㈢增强肝纤维化评分(ELF)（透明质酸(HA)、前胶原III氨基酸末端肽（PIIINP）和组织金属蛋白酶抑制剂1（TIMP-1））ELF=2.278+0.851In(HA)+0.751In(PIIINP)+0.394In(TIMP-1)。㈣NAFLD纤维化评分(NFS)＝－1.675＋0.037×年龄（年）＋0.094×体重指数（kg/m2）＋1.13×空腹血糖受损/糖尿病（是＝1，否＝0）＋0.99×AST/ALT－0.013×血小板计数（109/L）－0.66×白蛋白（g/dl）。㈤基于PRO-C3的纤维化算法（ADAPT），包括年龄、存在糖尿病、PRO-C3（III型胶原形成的标记物）和血小板计数。㈥LiverRisk评分：年龄、性别和血糖、胆固醇、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和血小板计数。②基于成像技术的生物标志物肝弹性检测振动控制瞬态弹性成像（Vibration-controlledTransientElastography，VCTE）超声剪切波弹性成像技术（shearwaveelastography,SWE）磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography,MRE）目前，纤维化和预后评估最常用的生物学标志物，见图。纤维化-4（FIB-4）是最常用的生物标志物，价格低廉，易于计算，尤其在风险分层中起到“红绿灯”的作用。FIB-4值小于1.3对晚期纤维化（AF）具有很高的敏感性和阴性预测值（NPV），并可提示肝脏相关事件（LROs）风险非常低，可用于排除晚期肝纤维化(AF)；若＞1.3则需进一步评估。FIB-4＞3.48和增强肝纤维化(ELF)值＞11.3提示肝硬化。振动控制瞬态弹性成像（VCTE）的肝脏硬度测定（LSM）能比较准确估计纤维化或肝硬化程度。有研究表明，振动控制瞬时弹性成像值＜10和＞15kPa临界值分别具有中等敏感性（75%）和非常高的特异性（96%）用于排除代偿性进展期慢性肝病（cACLD）和诊断cACLD。因此，建议用＜7和＞12kPa较低的双重临界值，得到分别为91%和92%排除和诊断cACLD特异性和最佳敏感性。也就是LSM＜8kPa可排除晚期纤维化，8-12kPa之间可能是MASH并纤维化，＞12kPa高度提示晚期纤维化。若＞25kPa或＞20kPa伴血小板减少则提示临床意义门静脉高压（CSPH），＜15kPa和血小板正常，基本可排除CSPH。磁共振弹性成像（MRE）的纤维化分期评估与超声弹性成像技术（VCTE）基本相同，但对于晚期纤维化具有优势。检测≥2期纤维化MRE比VCTE更敏感，被认为是MASLD纤维化最准确的无创基于成像的生物学标志物。MRE肝硬度≥5kPa提示肝硬化。③近年来还有一些血生化指标和影像学结合的综合评分用于纤维化的评估：MAST=MRE+MRI-PDFF+AST;FAST=VCTE（LSM，CAP）+AST;MEFIB=MRE+FIB-4。3肝脂肪含量定量分析肝脂肪含量的定量有助于肝脂肪变性的分级和监测干预效果。磁共振可量化肝脏中的甘油三酯含量（质子密度脂肪分数[PDFF]），是MASLD中肝脏脂质定量的无创金标准。相比中度或重度肝脂肪变性，对轻度脂肪变性的诊断敏感性更高，但对合并肝纤维化的脂肪含量往往被低估。基于超声的受控衰减参数（CAP）值可以很好地估计肝脏脂肪变性程度。CT扫描是粗略估计肝脏脂肪变性，不适合准确评估脂肪变性。