多学科诊疗如何助力子宫内膜癌保留生育功能治疗
伴随不健康生活方式和高脂高热饮食方式的蔓延,子宫内膜癌的发病率不断上升,并呈年轻化趋势,成为威胁年轻妇女生命健康和生殖健康的重要妇科恶性肿瘤。许多年轻子宫内膜癌患者有迫切生育要求,全子宫切除作为子宫内膜癌的标准治疗术式,使妇女永久性丧失了生育能力,因此,年轻子宫内膜癌患者保留生育功能治疗成为肿瘤生殖领域的新焦点。然而,作为妇瘤和生殖的交叉医学领域,子宫内膜癌保留生育功能治疗不仅包括对恶性肿瘤的治疗,更涉及保留生育功能、辅助生殖和安全妊娠分娩等,涵盖了包括妇科肿瘤、生殖内分泌、影像、病理、产科、内分泌等多个学科,对医疗机构的综合诊治能力提出了更高的要求,也对参与子宫内膜癌保留生育功能治疗的多学科团队提出了更高的要求。目前子宫内膜癌保留生育功能治疗存在的痛点和卡点是什么?①缺乏专业化多学科协作团队,无法做到对逆转恶性肿瘤、保留生育功能、兼顾合并症治疗的一体化评估和系统诊治;②子宫内膜癌保留生育功能治疗手段单一,无法针对患者情况制定个体化优选方案;③肿瘤诊治和辅助生殖理念不能有机结合,肿瘤治疗中过度损伤子宫内膜无法有效妊娠或子宫内膜癌完全缓解后不能有效保护子宫内膜,促使子宫内膜癌短期内复发。这些问题都严重影响了子宫内膜癌保留生育功能的结局。怎样的团队才是高质量的子宫内膜癌保留生育功能多学科团队?为了开展高质量的子宫内膜癌保留生育功能治疗,多学科团队应该涵盖妇科恶性肿瘤、生殖内分泌、影像、病理、分子病理、产科、遗传、内分泌、营养、乳腺、心理,以及其他可能涉及的学科。应建立涵盖上述学科在内的稳定的多学科团队。团队要求如下:①各学科应由固定的在本学科具有较深造诣的1-2名专家参与;②多学科团队中各学科从本学科角度进行评估,结合多学科团队意见,经集体讨论后给出个体化诊疗意见;③各学科应以提升保留生育功能的安全性和有效性为宗旨,通过学科间充分沟通讨论,不断调整优化本学科评估诊疗方案,整体推进子宫内膜病变保育疗效。高质量的多学科团队如何提升内膜癌保留生育功能治疗效果?多学科诊疗贯穿子宫内膜病变保留生育功能全过程。其功能包括全面评估患者是否适合保留生育功能治疗、个体化治疗方案的制定、疑难病例治疗方案的制定、判断是否完全缓解、完全缓解后预防复发措施的制定及辅助生殖方案的制定等关键节点。l 妇科肿瘤科承担子宫内膜癌保留生育功能的全程诊疗管理,评估和筛选需要接受多学科评估的患者,并负责组织多学科会诊、综合各科意见制定诊疗方案和具体实施。利用宫腔镜可直视下评估和操作的优势对内膜情况进行全面评估、有的放矢地清除病灶,保留正常子宫内膜,从而尽量保护子宫的生育能力。同时通过在治疗过程中的定时评估动态判断治疗效果,从而指导治疗方案的动态调整。对完全缓解的患者或完成生育的患者,妇科肿瘤科提供有效的预防方案,并指导患者定期随访检查,预防肿瘤复发。l 病理科评估内膜癌病理类型是否适合保留生育功能治疗,并且动态评估疗效,为临床治疗方案的制定和调整提供重要指导性意见。l 分子病理与病理科合作对肿瘤组织进行基因检测,通过分析不同基因的表达、突变情况判断保留生育功能治疗是否安全,对哪种药物治疗方案更敏感。l 放射和核医学通过高质量的影像学评估判断肿瘤累及的范围,对可能存在肌层浸润的部位指导宫腔镜进行定位活检,结合病理判断有无肌层浸润,从而指导临床判断是否适合保留生育功能治疗以及复发风险。l 遗传学科年轻子宫内膜癌患者罹患遗传性子宫内膜癌风险超过5%。遗传性内膜癌除可能罹患其他系统肿瘤的风险外,还可能将致病基因遗传给下一代。因此需临床医生对患者进行遗传性肿瘤筛查,对可疑病例还需进行胚系检测。对明确诊断的遗传性子宫内膜癌患者,根据遗传突变分析制定个体化治疗方案。指导采用胚胎移植前基因检测技术阻断致病突变遗传给子代。l 内分泌、营养和心理学科子宫内膜癌患者多合并胰岛素抵抗、糖尿病、超重或肥胖症,还有相当一部分患者因为各种原因存在焦虑抑郁的状态。肥胖和胰岛素抵抗是导致子宫内膜癌保留生育功能疗效不佳的独立不良影响因素,也影响患者妊娠结局。因此,在子宫内膜癌保留生育功能治疗同时应积极治疗胰岛素抵抗和糖尿病,并进行积极的体质量管理。应综合内分泌、营养、心理科,以及运动医学科、普外科等对患者进行全面内科合并症和体质量管理,并进行心理干预,改善患者焦虑抑郁情绪。l 辅助生殖学科子宫内膜癌保留生育功能患者多存在内膜损伤、排卵功能障碍、合并肥胖症等影响妊娠的不良因素,完全缓解后自然妊娠率低,需要辅助生殖科进行积极辅助生殖治疗提升妊娠率。由于辅助生育治疗会导致体内雌激素水平增加,导致内膜癌复发风险增加,所以还需要有经验的辅助生殖医生采用有效的措施保护子宫内膜预防复发。l 产科子宫内膜癌保留生育功能完全缓解后妊娠存在诸多可能导致产科不良结局的高危因素,如肥胖症、高血压、糖尿病、前置胎盘、胎盘植入、宫颈松弛等,危及母儿生命安全,所以必须有经验的产科团队为孕妇提供全方位监护和及时妥善的处理,最大限度保障母儿安全。因此,子宫内膜癌保留生育功能治疗是一个系统工程,基于综合性医院高水平多学科平台建立的子宫内膜癌保留生育功能多学科团队将有极大程度上提升子宫内膜癌保留生育功能治疗效果。